?？茖哟闻R床醫(yī)學論文
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1資料與方法
1．1一般資料
其中2012級臨床醫(yī)學1班（平行班）學生43人、臨床醫(yī)學（院校結(jié)合班）學生37人、臨床醫(yī)學（系統(tǒng)化教改班）42人，3個班級的學生各方面資料（性別、年齡、入學成績、家庭環(huán)境等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2方法
1．2．1調(diào)查方法根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學期末（2014年6月）同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫(yī)學綜合題50題分布：解剖學（n＝10）、組織胚胎學（n＝2）、生理學（n＝10）、生化學（n＝3）、病理生理學（n＝5）、藥理學（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學（n＝5）。臨床醫(yī)學綜合題100題分布：預防醫(yī)學（n＝9）、傳染?。╪＝5）、流行病學（n＝5）、內(nèi)科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產(chǎn)科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學（n＝9）。
1．2．2教改方法臨床醫(yī)學專業(yè)學生入校時自然分班，臨床醫(yī)學4班為院校結(jié)合班、臨床醫(yī)學5班為系統(tǒng)化教改班、臨床醫(yī)學1班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養(yǎng)模式。
1．2．2．1院校結(jié)合班人才培養(yǎng)模式院校結(jié)合班實施“1＋1＋1”（即1年學校教育、1年醫(yī)院教育、1年醫(yī)院實習）人才培養(yǎng)模式。第1學年的基礎課程在校由學校老師統(tǒng)一授課；第2學年的專業(yè)課程采用院校結(jié)合模式，教學任務主要由教學醫(yī)院臨床師資承擔，在進行課堂理論教學的基礎上，臨床醫(yī)生可根據(jù)實際需要將能夠采用臨床實踐教學的內(nèi)容盡量在臨床上進行教學，并安排學生每學期每周不少于2學時的臨床實踐，其中教學查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術、社會實踐不少于1次；第3學年進入醫(yī)院實習。
1．2．2．2系統(tǒng)化教改班人才培養(yǎng)模式采用“2＋1”校企合作人才培養(yǎng)模式，2年在校學習，1年臨床實習。構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系：
（1）將基礎醫(yī)學中的解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床醫(yī)學中的內(nèi)科學、外科學、兒科學、婦產(chǎn)科學、五官科學按人體8大器官系統(tǒng)進行了內(nèi)容的整合，將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機的整合為一個整體，形成消化系統(tǒng)疾病診療技術、呼吸系統(tǒng)疾病診療技術、循環(huán)系統(tǒng)疾病診療技術、泌尿生殖系統(tǒng)疾病診療技術、血液系統(tǒng)疾病診療技術、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診療技術、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療技術、運動系統(tǒng)疾病診療技術8門專業(yè)核心課程。
（2）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的基礎醫(yī)學知識（解剖學、生理學、病理學、病理生理學）整合為一門新的課程－醫(yī)學基礎。（3）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的臨床實踐內(nèi)容整合為一門新的課程－臨床基本技能。
1．3統(tǒng)計學處理
采用Epidata3．02進行雙人雙錄入計算機，建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS8．2版本進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。
2結(jié)果
2．1平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學生基礎醫(yī)學考試正確應答率比較
3個班級學生在解剖學、生化學、藥理學3門基礎醫(yī)學課程考試正確應答率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），在組胚學、生理學、病理生理學、微生物與免疫、病理學5門基礎醫(yī)學課程考試正確應答率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
2．2平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學生臨床醫(yī)學考試正確應答率比較
3個班級學生在外科學、兒科學、全科醫(yī)學3門臨床醫(yī)學課程考試正確應答率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），在預防醫(yī)學、傳染病學、流行病學、內(nèi)科學、婦產(chǎn)科學、診斷學6門臨床醫(yī)學課程考試正確應答率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
3討論
3．1平行班與院校結(jié)合班學生考試正確應答率比較
從平行班與院校結(jié)合班學生基礎醫(yī)學課程考試正確應答率比較發(fā)現(xiàn)，8門基礎醫(yī)學課程，平行班與院校結(jié)合班均在學校由學校老師統(tǒng)一授課，故大多數(shù)課程2個班級學生的考試正確應答率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。但在第2學年進入臨床醫(yī)學課程學習后，院校結(jié)合班的學生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現(xiàn)、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細的了解，學生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現(xiàn)出這些臨床征象，什么樣的解剖結(jié)構(gòu)、生理特征、病理改變決定了患者的發(fā)病特點，這在無形中增加了學生的學習興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學生對基礎醫(yī)學知識的掌握，故解剖學和生化學兩門課程的考試正確應答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。從平行班與院校結(jié)合班學生臨床醫(yī)學課程考試正確應答率比較結(jié)果可以看出，
（1）預防醫(yī)學、傳染病學、流行病學、診斷學屬于專業(yè)基礎課程，平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班教學方式基本一致，依靠學校實訓基地或醫(yī)院較為完善的模擬操作設備，學生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故3個班級考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。
（2）外科學、兒科學這樣的臨床專業(yè)課程，知識點繁多，在有限的課堂教學時間里學生不可能學完每個疾病，院校結(jié)合的人才培養(yǎng)模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經(jīng)驗十分豐富的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現(xiàn)場教學，學生更易學習和理解。而且像外科學、兒科學這樣臨床操作較多，需培養(yǎng)學生較強動手能力的課程，在醫(yī)院學習的學生可以直接在教師的指導下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養(yǎng)自學能力，故這兩門課程考試正確應答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。
3．2平行班與系統(tǒng)化教改班學生考試正確應答率比較
平行班與系統(tǒng)化教改班的區(qū)別在于，前者采用“以學科為中心”的傳統(tǒng)教學模式，后者采用“以器官系統(tǒng)為中心”教學模式。“以學科為中心”的教學模式中各學科的知識有著較強的學科系統(tǒng)性和完整性，但仍存在學科之間內(nèi)容交叉、重復（如腎臟的結(jié)構(gòu)特點，解剖學、組胚學中，生理學腎臟排泄機制中，藥理學利尿藥物的作用部位中均會重復講解）；基礎與臨床脫節(jié)等問題。這樣的教學對三年制?？?/a>層次的醫(yī)學生來說一是加重了課時負擔，二是從橋梁課到專業(yè)課再到臨床實習時間跨度大，難以將理論學習印證到臨床實際問題中，增加了學習難度。本?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的教學改革是將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機的整合為一個整體，從形態(tài)、結(jié)構(gòu)、發(fā)生、功能、生理、病理到臨床有機的串聯(lián)起來，形成8大系統(tǒng)疾病診療技術。例如學生學習消化系統(tǒng)疾病診療技術時，從學習正常的消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，到了解正常的生理功能，進而學習病理改變，最后依次學習有關消化系統(tǒng)內(nèi)科、外科、兒科疾病的臨床表現(xiàn)、治療方法等。這樣的整合，一是減少了課程重復，縮短總學時數(shù)，增加了學生的臨床實踐或自主學習的時間（8大系統(tǒng)要求掌握知識點只需790學時完成，而按以學科為中心的課程體系，講述相同的知識點需要988學時完成，節(jié)省198學時）；二是可有效避免學生學前忘后的現(xiàn)象，從基礎到臨床到見習的連貫式學習可以使理論知識系統(tǒng)融合在某一疾病的診治過程中，使理論知識形象化，也可達到“早臨床、多臨床”的目的。從平行班與系統(tǒng)化教改班學生考試正確應答率比較結(jié)果來看，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學改革并不會影響學生對臨床專業(yè)核心知識點的掌握，在解剖學和外科學這兩門課程中學生考試正確應答率系統(tǒng)化教改班還優(yōu)于平行班。當然，?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)模式改革也存在一定的問題和困難。比如“院校結(jié)合”模式改革中存在學生由學校輾轉(zhuǎn)到醫(yī)院學習的心理變化影響學習效果；醫(yī)院醫(yī)生臨床工作經(jīng)驗豐富但缺乏教學經(jīng)驗等問題?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”教學改革中也可能遇到各器官系統(tǒng)課程知識融合不夠、配套教材缺乏、跨學科、跨系統(tǒng)教學師資缺乏等困難。
作者：劉彥 何坪 鄧宇 李曼霞 單位：重慶醫(yī)藥高等專科學校 重慶市全科醫(yī)學教育中心
