公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)探索

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摘要：隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院的政策和市場環(huán)境發(fā)生重大變化，如何通過內(nèi)控建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)成為當(dāng)前公立醫(yī)院共同探討的話題。本文首先闡述了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)涵、目標(biāo)和建設(shè)原則，并從COSO五要素著手，結(jié)合行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范要求，分析公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)存在的問題，提出建議針對(duì)性優(yōu)化內(nèi)控體系建設(shè)，以促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)控質(zhì)量的有效提升。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；體系建設(shè)

近年來財(cái)政部相繼印發(fā)規(guī)范行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的系列文件，要求包含公立醫(yī)院在內(nèi)的所有行政事業(yè)單位全面實(shí)施內(nèi)部控制，為公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)提供了制度引領(lǐng)，促使公立醫(yī)院探索建立有效的內(nèi)部控制體系，以更好地防范經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制內(nèi)涵、目標(biāo)及建設(shè)原則

公立醫(yī)院作為非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其內(nèi)部控制內(nèi)涵可概括為：公立醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)而實(shí)施的一系列規(guī)范經(jīng)營管理、防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、履行社會(huì)責(zé)任的方法和手段的總稱。公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)可歸納為以下五個(gè)方面：經(jīng)營活動(dòng)的合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)信息真實(shí)完整、防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果。公立醫(yī)院開展內(nèi)部控制建設(shè)應(yīng)遵循全面性原則、風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則、標(biāo)準(zhǔn)化原則、專業(yè)化原則、協(xié)同性原則和適應(yīng)性原則。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問題

內(nèi)控體系建設(shè)是需要不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)和完善的過程，在評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)控體系建設(shè)存在的缺陷十分重要。本部分將結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)實(shí)踐，從COSO五要素著手，結(jié)合內(nèi)控規(guī)范要求，分析公立醫(yī)院在建立內(nèi)控體系過程中存在的突出問題。

（一）控制環(huán)境方面存在的問題公立醫(yī)院控制環(huán)境建設(shè)包括組織架構(gòu)及決策機(jī)制、人力資源政策、文化建設(shè)等方面，目前這些方面均存在一些不容忽視的問題。首先，內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)科學(xué)性、權(quán)責(zé)分配合理性欠缺，導(dǎo)致各部門無法做到各司其職，也難以發(fā)揮協(xié)同作用。未建立科學(xué)的決策機(jī)制，或“三重一大”制度執(zhí)行不嚴(yán)格，出現(xiàn)“一支筆”、“一言堂”。其次，人力資源政策和醫(yī)院業(yè)務(wù)需要銜接不緊密，沒有注重關(guān)鍵崗位的識(shí)別及建立輪崗機(jī)制，也未充分發(fā)揮績效考核對(duì)員工的激勵(lì)作用。再次，未能有效開展醫(yī)院內(nèi)控文化建設(shè)，沒有形成良好的內(nèi)控文化氛圍。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面存在的問題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為內(nèi)控體系建設(shè)的重要環(huán)節(jié)，多數(shù)公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)施與運(yùn)用方面較為薄弱。第一，醫(yī)院未建立有效風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)構(gòu)，無法組織各部門有效開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作；第二，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過程中沒有明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)用適當(dāng)?shù)脑u(píng)估方法，導(dǎo)致未能識(shí)別醫(yī)院運(yùn)營管理重要風(fēng)險(xiǎn)；第三，未能根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果并結(jié)合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)偏好制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略及管控方案，導(dǎo)致關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效控制。

（三）控制活動(dòng)方面存在的問題醫(yī)院實(shí)施有效的控制活動(dòng)應(yīng)涵蓋全部經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，只有運(yùn)用合適的內(nèi)控方法，才能確保業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)部控制的有效性。醫(yī)院在實(shí)際控制活動(dòng)中往往沒有根據(jù)自身風(fēng)險(xiǎn)承受能力，未能綜合運(yùn)用幾種控制方法來建立囊括事前、事中、事后的全方位控制活動(dòng)。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，涉及較多部門，在控制活動(dòng)中依然存在不相容崗位沒有嚴(yán)格分離、授權(quán)審批控制執(zhí)行超越授權(quán)范圍、歸口管理沒有落到實(shí)處等現(xiàn)象。

（四）信息與溝通方面存在的問題信息與溝通是實(shí)施內(nèi)部控制的重要條件。但現(xiàn)實(shí)中公立醫(yī)院信息系統(tǒng)與內(nèi)部報(bào)告并不完善，存在諸多問題。第一，內(nèi)部報(bào)告體系不完善，造成信息收集不充分、流轉(zhuǎn)不及時(shí)，未能為醫(yī)院管理層決策提供信息支持；第二，信息系統(tǒng)開發(fā)與使用不合理、維護(hù)與變更程序不規(guī)范、審批超越授權(quán)等，容易出現(xiàn)因重大差錯(cuò)、舞弊、欺詐而導(dǎo)致?lián)p失；第三，信息系統(tǒng)安全保密措施未落實(shí)到位，容易造成醫(yī)院內(nèi)部重要信息泄露。

（五）內(nèi)部監(jiān)督方面存在的問題內(nèi)部監(jiān)督是確保內(nèi)控效果的重要手段，但公立醫(yī)院普遍存在內(nèi)部監(jiān)督力度不夠的問題。第一，未建立反舞弊機(jī)制，導(dǎo)致無法對(duì)可能存在的舞弊事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行識(shí)別和處理；第二，內(nèi)控建設(shè)評(píng)價(jià)機(jī)制不夠完善，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在管理制度建立、內(nèi)部控制執(zhí)行、關(guān)鍵崗位及人員設(shè)置等方面存在的問題，導(dǎo)致內(nèi)控目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的對(duì)策

公立醫(yī)院在內(nèi)控體系建設(shè)過程中，要注意內(nèi)控每個(gè)要素都要兼顧內(nèi)控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院所有科室需要通過實(shí)施與內(nèi)控要素相應(yīng)的管理要求來確保內(nèi)控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）營造良好內(nèi)部控制環(huán)境良好的控制環(huán)境能夠幫助公立醫(yī)院更有效地應(yīng)對(duì)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)控環(huán)境可以從以下三方面進(jìn)行營造：1.完善機(jī)構(gòu)設(shè)置，充分發(fā)揮決策機(jī)制首先，合理設(shè)置內(nèi)部職能機(jī)構(gòu)，明確組織內(nèi)各部門及崗位的權(quán)責(zé)分配。其次，完善決策機(jī)制，明確“三重一大”事項(xiàng)的范圍和議事流程，確保重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)由領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。再次，監(jiān)督部門須對(duì)決策事項(xiàng)進(jìn)行檢查，對(duì)決策效率和效果進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。2.建立輪崗機(jī)制，發(fā)揮績效激勵(lì)作用一是人力資源部門應(yīng)識(shí)別出關(guān)鍵崗位，并建立重點(diǎn)崗位輪崗機(jī)制，不具備輪崗條件的可采取專項(xiàng)審計(jì)、檢查等替代控制措施。二是應(yīng)建立科學(xué)有效的績效考核體系，合理設(shè)定考核指標(biāo)，重視績效考核反饋，充分發(fā)揮績效考核的內(nèi)部激勵(lì)作用。3.制定內(nèi)控手冊(cè)，營造內(nèi)控文化氛圍第一，管理層要帶頭遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，建立良好的內(nèi)控管理基調(diào)；第二，醫(yī)院應(yīng)有計(jì)劃、有針對(duì)性地開展內(nèi)控文化建設(shè)并定期進(jìn)行文化評(píng)估；第三，醫(yī)院需制定內(nèi)控手冊(cè)，并通過有效途徑，加強(qiáng)內(nèi)控文化宣貫。

（二）充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)管理是內(nèi)控體系建設(shè)開展的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí),要重點(diǎn)關(guān)注以下兩方面：1.明確牽頭部門，建立風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估牽頭責(zé)任部門，并在制度中明確其職責(zé)權(quán)限。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估牽頭責(zé)任部門應(yīng)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理前沿理論，設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，相關(guān)文件包括但不限于風(fēng)險(xiǎn)框架、風(fēng)險(xiǎn)清單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程及標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案等。2.開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，強(qiáng)化評(píng)估結(jié)果運(yùn)用第一，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估牽頭責(zé)任部門應(yīng)定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，評(píng)估范圍應(yīng)覆蓋全院所有業(yè)務(wù)流程；第二，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果應(yīng)向醫(yī)院的風(fēng)控委員會(huì)報(bào)送，經(jīng)審核后確定本院風(fēng)險(xiǎn)管控重點(diǎn)領(lǐng)域。第三，重大風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的各業(yè)務(wù)部門應(yīng)全面審視本院風(fēng)險(xiǎn)管控情況，并擬定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，經(jīng)風(fēng)控委員會(huì)審核后執(zhí)行。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估牽頭責(zé)任部門應(yīng)定期跟進(jìn)應(yīng)對(duì)方案執(zhí)行情況。

（三）強(qiáng)化各項(xiàng)業(yè)務(wù)控制活動(dòng)針對(duì)控制活動(dòng)存在的問題，以預(yù)算、收入、支出、資產(chǎn)管理四方面為例，主要運(yùn)用不相容崗位相分離、授權(quán)審批控制、歸口管理等方法來強(qiáng)化控制活動(dòng)。1.預(yù)算業(yè)務(wù)控制改進(jìn)建立完整、高效的預(yù)算管理組織架構(gòu)，確保各預(yù)算環(huán)節(jié)職責(zé)權(quán)限分配清晰明確且協(xié)調(diào)一致。藥劑管理處、設(shè)備管理處、人力資源處等行政部門作為預(yù)算的歸口管理部門，對(duì)藥品、設(shè)備及耗材、人力成本預(yù)算進(jìn)行匯總和審核，負(fù)責(zé)監(jiān)督各部門預(yù)算執(zhí)行情況等工作。2.收入業(yè)務(wù)控制改進(jìn)對(duì)收入業(yè)務(wù)實(shí)施歸口管理，明確各項(xiàng)醫(yī)療收入款項(xiàng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一收取、統(tǒng)一管理，其他任何個(gè)人和科室不得收取款項(xiàng)。合理設(shè)置結(jié)算崗位，確保收入經(jīng)辦與稽核等不相容崗位相互分離。規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)退費(fèi)管理，嚴(yán)格退費(fèi)審批，稽核會(huì)計(jì)應(yīng)做好退費(fèi)復(fù)核工作，確保每筆退費(fèi)符合流程規(guī)范及制度要求。3.支出業(yè)務(wù)控制改進(jìn)建立健全經(jīng)費(fèi)支出管理制度，建立授權(quán)審批體系，明確各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出開支范圍、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、審批權(quán)限、相關(guān)表單等。審批人應(yīng)當(dāng)在授權(quán)范圍內(nèi)審批，不得越權(quán)審批。要確保支出權(quán)限的合理性，應(yīng)定期梳理全院的支出事項(xiàng)，對(duì)支出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估并視需要更新權(quán)限。保障關(guān)鍵、重大事項(xiàng)由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)把控，而金額小、風(fēng)險(xiǎn)低的事項(xiàng)可由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)處理。只有權(quán)限與業(yè)務(wù)需要相匹配，支出風(fēng)險(xiǎn)才能得到有效控制。4.資產(chǎn)管理控制改進(jìn)建立并完善資產(chǎn)管理制度，資產(chǎn)歸口管理部門應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)資產(chǎn)新增需求合理性進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)資產(chǎn)價(jià)值報(bào)相應(yīng)權(quán)限人審批后，方可執(zhí)行相關(guān)業(yè)務(wù)。資產(chǎn)歸口管理部門應(yīng)組織財(cái)務(wù)部門與資產(chǎn)使用部門共同進(jìn)行資產(chǎn)盤點(diǎn)清查，明確資產(chǎn)使用情況，確保實(shí)物、資產(chǎn)卡片、財(cái)務(wù)賬目信息一致。

（四）加強(qiáng)信息化建設(shè)及內(nèi)部溝通醫(yī)院在建立與實(shí)施信息與溝通內(nèi)部控制時(shí),要充分發(fā)揮信息傳遞與溝通的作用，促進(jìn)信息在各個(gè)層級(jí)及時(shí)傳遞、有效溝通和正確使用。1.建立信息傳遞機(jī)制，發(fā)揮內(nèi)部報(bào)告作用建立科學(xué)的內(nèi)部報(bào)告?zhèn)鬟f機(jī)制，明確內(nèi)部報(bào)告?zhèn)鬟f方式、范圍及各管理層的職責(zé)權(quán)限。在信息傳遞過程中，縱向傳遞應(yīng)確保醫(yī)院管理層下發(fā)的任務(wù)能及時(shí)明確地傳達(dá)至相關(guān)責(zé)任人，橫向傳遞應(yīng)確保部門、崗位間信息傳遞通暢。2.嚴(yán)格信息系統(tǒng)管理，強(qiáng)化信息保密措施一方面，信息系統(tǒng)開發(fā)前須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捻?xiàng)目評(píng)估及方案設(shè)計(jì)，系統(tǒng)運(yùn)行后歸口管理部門須定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和測試；另一方面，應(yīng)合理設(shè)置用戶操作權(quán)限，根據(jù)業(yè)務(wù)性質(zhì)、重要程度、涉密情況等要素建立不同等級(jí)的信息授權(quán)審批制度，并避免將不相容職責(zé)處理權(quán)限授予同一用戶，保證信息系統(tǒng)運(yùn)行安全有序。

（五）完善內(nèi)控監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督是內(nèi)控建設(shè)不斷完善并有效實(shí)施的重要保障，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督對(duì)內(nèi)控設(shè)計(jì)和執(zhí)行情況的評(píng)價(jià)與監(jiān)督作用，促進(jìn)內(nèi)控缺陷的完善及改進(jìn)。1.重視反舞弊機(jī)制建設(shè)，暢通舉報(bào)投訴方式醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門須建立舉報(bào)人保護(hù)機(jī)制，對(duì)信訪舉報(bào)渠道收集的信息進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并做好投訴記錄保存工作。發(fā)現(xiàn)有舞弊嫌疑的，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)線索反饋給決策層。2.定期開展內(nèi)控評(píng)價(jià)監(jiān)督，促進(jìn)內(nèi)控體系改進(jìn)提升醫(yī)院應(yīng)建立內(nèi)控評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制，內(nèi)控評(píng)價(jià)監(jiān)督可由內(nèi)審部門負(fù)責(zé)，通過開展財(cái)務(wù)審計(jì)或?qū)ｍ?xiàng)審計(jì)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)控體系運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià),發(fā)揮對(duì)內(nèi)控體系的獨(dú)立監(jiān)督作用。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院內(nèi)控質(zhì)量直接決定著公立醫(yī)院的健康穩(wěn)定發(fā)展。本文通過運(yùn)用COSO五要素并結(jié)合內(nèi)控規(guī)范要求，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)控存在問題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)針對(duì)五要素進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)可有效完善公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)。本文研究結(jié)論豐富了公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)域的文獻(xiàn)，為解決公立醫(yī)院如何進(jìn)行內(nèi)控體系建設(shè)提供了重要的參考價(jià)值。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)，不斷完善內(nèi)控體系，推動(dòng)整體運(yùn)營效率提升。

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作者：王慶慶 單位：溫嶺市第一人民醫(yī)院