公立醫(yī)院全面預(yù)算管理研究
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(一)財務(wù)預(yù)算與業(yè)務(wù)活動脫節(jié)，預(yù)算管理與實(shí)際執(zhí)行分離
醫(yī)院全面預(yù)算分為業(yè)務(wù)預(yù)算和財務(wù)預(yù)算，財務(wù)預(yù)算是以其業(yè)務(wù)活動為基礎(chǔ)的，業(yè)務(wù)預(yù)算是編制財務(wù)預(yù)算的依據(jù)。目前，公立醫(yī)院存在財務(wù)預(yù)算與業(yè)務(wù)活動脫節(jié)、預(yù)算管理與實(shí)際執(zhí)行分離的情況。醫(yī)院預(yù)算的編制往往由財務(wù)部門牽頭，各業(yè)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)將上年預(yù)算數(shù)與實(shí)際發(fā)生數(shù)簡單比較，適當(dāng)加減，就作為下年預(yù)算數(shù)上報，沒有進(jìn)行可行性科學(xué)論證，導(dǎo)致預(yù)算指標(biāo)與實(shí)際支出數(shù)嚴(yán)重脫離。
(二)預(yù)算編制缺乏科學(xué)依據(jù)
常用的預(yù)算編制方法有定期預(yù)算法、滾動預(yù)算法、增量預(yù)算法、零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法等。公立醫(yī)院多采用增量預(yù)算法編制預(yù)算，預(yù)算編制缺乏科學(xué)依據(jù)，就是在上年實(shí)際數(shù)基礎(chǔ)上確定增減百分比，即當(dāng)年預(yù)算數(shù)=上年實(shí)際數(shù)×(1+預(yù)計增長率)。以這種方法編制預(yù)算，支出規(guī)模會逐步增大，可能會造成預(yù)算松弛及資源浪費(fèi)。
(三)預(yù)算管理以財務(wù)預(yù)算為主，缺乏系統(tǒng)的預(yù)算管理體系
醫(yī)院管理者只對運(yùn)營活動的實(shí)際數(shù)據(jù)感興趣，只關(guān)注醫(yī)療、藥品收入及業(yè)務(wù)支出等大類財務(wù)指標(biāo)，對資本支出、現(xiàn)金流量等精細(xì)化指標(biāo)認(rèn)知不足，業(yè)務(wù)活動中的非量化指標(biāo)基本不被關(guān)注;僅通過財務(wù)核算軟件定期取數(shù)，生成預(yù)算執(zhí)行情況收支對比表，進(jìn)行形式上的執(zhí)行情況分析，沒有結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的控制。預(yù)算執(zhí)行部門從自身利益出發(fā)，放寬預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整剛性預(yù)算指標(biāo)時沒有經(jīng)過必要的審計程序，在業(yè)務(wù)部門無預(yù)算或超預(yù)算的情況下，分管領(lǐng)導(dǎo)簽字后財務(wù)部門仍可以報賬，使得預(yù)算在醫(yī)院日常工作中沒有真正發(fā)揮內(nèi)部控制的作用。醫(yī)院預(yù)算管理以短期預(yù)算為主，通常一年一編，缺乏中長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃。由于醫(yī)療資源配置不平衡，為解決眼前的業(yè)務(wù)瓶頸，醫(yī)院管理層的短期目標(biāo)行為明顯，預(yù)算層層被突破。
(四)存在較大數(shù)額的資金管理盲點(diǎn)
醫(yī)院作為有國家財政專項資金補(bǔ)助的公益性事業(yè)單位，每年會獲得相當(dāng)數(shù)量的財政專項撥款和科研發(fā)展基金，這些撥款及經(jīng)費(fèi)往往是體外循環(huán)，未納入預(yù)算管理，形成較大數(shù)額的資金管理盲點(diǎn)，不利于財務(wù)管理的精細(xì)化和效益的最大化。
(五)財務(wù)部門孤軍作戰(zhàn)，且對全面預(yù)算的重要性認(rèn)識不清
現(xiàn)行的公立醫(yī)院存在兩種預(yù)算管理模式，即對財政部編制的部門預(yù)算和醫(yī)院自身的全面預(yù)算。醫(yī)院要以部門預(yù)算為基礎(chǔ)，全面預(yù)算為核心，樹立全面預(yù)算的管理理念。但包括管理者在內(nèi)的醫(yī)院人士普遍認(rèn)為，全面預(yù)算管理只是財務(wù)部門的管理行為，致使財務(wù)部門孤軍作戰(zhàn)，勢單力薄，進(jìn)而使得醫(yī)院全面預(yù)算管理成為水中月、鏡中花;部門預(yù)算與醫(yī)院全面預(yù)算混合編制，以部門預(yù)算上報完成為終點(diǎn)，為完成上級任務(wù)僅重視預(yù)算編制過程，將全面預(yù)算當(dāng)成下年度申請財政專項補(bǔ)助的工具，沒有認(rèn)識到全面預(yù)算是醫(yī)院內(nèi)部控制的需要。
(六)預(yù)算目標(biāo)與績效分配沒有有效掛鉤，缺乏預(yù)算考評系統(tǒng)
醫(yī)院對預(yù)算執(zhí)行過程和結(jié)果疏于管理，沒有有效的預(yù)算評價和監(jiān)督機(jī)制，在考核和評價上缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，沒有獎懲措施，業(yè)務(wù)預(yù)算績效考核近乎空白，使得醫(yī)院全面預(yù)算績效考核管理形同虛設(shè)。醫(yī)院的預(yù)算管理以財務(wù)部門及相關(guān)職能科室為中心，沒有真正將預(yù)算總體指標(biāo)分解到最小責(zé)任單元，認(rèn)為預(yù)算完成情況與各部門、各科室及全體員工關(guān)系不大，既不利于醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，也無法調(diào)動全院職工的積極性和主動性，造成一線科室在確定年度業(yè)務(wù)指標(biāo)時，不愿接受有效的增長，而在爭取人、財、物等資源投入方面則更為積極。
(七)缺乏具有專業(yè)技能和組織協(xié)調(diào)能力的預(yù)算管理人才和完整的組織構(gòu)架
醫(yī)院的全面預(yù)算管理缺乏具有專業(yè)技能和組織協(xié)調(diào)能力的預(yù)算管理人才，缺乏完整的組織構(gòu)架。預(yù)算編制和執(zhí)行由會計人員兼職，而有的會計人員身兼數(shù)職，沒有將全面預(yù)算管理提升到戰(zhàn)略管理高度，直接導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算管理的有效性不高，影響預(yù)算控制作用的發(fā)揮。
二、解決公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題的對策
(一)以科學(xué)化、精細(xì)化視角制訂醫(yī)院全面預(yù)算管理制度及組織構(gòu)架
一套行之有效的預(yù)算管理制度是由多種條件下的多種因素磨合而成的，與其他內(nèi)部控制制度相輔相成，與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相得益彰。全面預(yù)算是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分。要充分發(fā)揮預(yù)算的控制作用，使各部門協(xié)調(diào)配合，建立健全有效的全面預(yù)算組織構(gòu)架是必要的。應(yīng)對預(yù)算執(zhí)行過程進(jìn)行全面控制，將實(shí)際執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)不斷對照，分析偏差，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展中的短板，調(diào)整醫(yī)院營運(yùn)活動，幫助醫(yī)院管理者更加有效地實(shí)施管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。
(二)培養(yǎng)人才
內(nèi)部控制部門要從各部門中吸收熟悉醫(yī)院發(fā)展總體戰(zhàn)略規(guī)劃和業(yè)務(wù)范疇的專業(yè)人員。培養(yǎng)具有溝通、協(xié)調(diào)、規(guī)劃與統(tǒng)馭能力及設(shè)計技能和技術(shù)技能的專業(yè)人員，科學(xué)合理地制訂全面預(yù)算管理制度，保證預(yù)算實(shí)施順利有效。
(三)根據(jù)項目情況，有針對性地采用不同的預(yù)算方法
對基建工程項目等固定資產(chǎn)投資預(yù)算及財務(wù)預(yù)算中收入等相對穩(wěn)定增長的項目采用增量預(yù)算編制法，以減少大量繁雜工作，提高效率;對成本、費(fèi)用數(shù)額變化較大的項目及新開展項目、特殊業(yè)務(wù)等進(jìn)行精細(xì)化管理，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和外部環(huán)境變化情況，采用零基預(yù)算法和彈性預(yù)算法，以減少醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中的資源浪費(fèi)和低效行為;對國家財政專項資金補(bǔ)助專項撥款和科研經(jīng)費(fèi)實(shí)行項目預(yù)算管理，有針對性地進(jìn)行核算，以提高效率。
(四)以服務(wù)病人為中心，將自身戰(zhàn)略發(fā)展置于整個社會環(huán)境中
公立醫(yī)院具有公益性，不能簡單地推向市場。醫(yī)院要將自身戰(zhàn)略發(fā)展置于整個社會環(huán)境中，以服務(wù)病人為中心。以醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)為起點(diǎn)，以醫(yī)療計劃和事業(yè)發(fā)展計劃為依據(jù)，以資金流為主線，以預(yù)算控制為主導(dǎo)，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性、指導(dǎo)性，使預(yù)算指標(biāo)經(jīng)得起社會的檢驗(yàn)。醫(yī)院要樹立“服務(wù)社會”的理念。醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的基礎(chǔ)是對外部環(huán)境的預(yù)測與分析。只有能滿足社會公眾的需求，醫(yī)院各項預(yù)算指標(biāo)才經(jīng)得起推敲。
(五)建設(shè)全面預(yù)算信息系統(tǒng)
公立醫(yī)院的現(xiàn)代化技術(shù)水平和專業(yè)化程度越來越高，全面預(yù)算信息系統(tǒng)建設(shè)迫在眉睫。應(yīng)利用現(xiàn)代信息技術(shù)將醫(yī)院的人力資源、資產(chǎn)設(shè)備、成本績效和預(yù)算管理全覆蓋，通過信息技術(shù)整合，將醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)資源系統(tǒng)化、精細(xì)化，建立高效的內(nèi)部管理模式和智能化的預(yù)算分析系統(tǒng)，挖掘醫(yī)院的營運(yùn)潛力，提高醫(yī)院的核心競爭力。
(六)建立業(yè)績評價指標(biāo)體系
公立醫(yī)院要結(jié)合歷史標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和外部標(biāo)準(zhǔn)，兼顧財務(wù)指標(biāo)與業(yè)務(wù)指標(biāo)、領(lǐng)先指標(biāo)與滯后指標(biāo)、短期指標(biāo)與長期指標(biāo)、內(nèi)部指標(biāo)與外部指標(biāo)的平衡。通過多重指標(biāo)分析醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r，建立業(yè)績評價指標(biāo)體系，在考核醫(yī)療收入、藥品收入和各項業(yè)務(wù)支出的同時，建立病床周轉(zhuǎn)率、平均住院日、床位使用率等效率指標(biāo)，平均每門診人次診療費(fèi)用、藥品費(fèi)占醫(yī)療收入的比例等指標(biāo)及人均業(yè)務(wù)收入、人均人員經(jīng)費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出與業(yè)務(wù)收入之比、資產(chǎn)負(fù)債率、藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)等經(jīng)營狀況指標(biāo)，用精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)反映預(yù)算控制的方方面面。
三、結(jié)語
公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理是大勢所趨。只有抓住機(jī)遇，適應(yīng)內(nèi)外部環(huán)境的變化，走上健康可持續(xù)發(fā)展的道路，才能實(shí)現(xiàn)自身發(fā)展，并更好地為社會公眾服務(wù)。
作者：鈕新宇 單位：江蘇省腫瘤醫(yī)院