血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)對(duì)出院患者管理效果

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摘要：目的探討血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診對(duì)出院糖尿病患者的管理效果。方法選擇2018年1月至2018年6月醫(yī)院收治的180例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組90例。對(duì)照組接受常規(guī)電話隨訪式延續(xù)護(hù)理，試驗(yàn)組采用血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診管理為患者提供為期一年的健康管理措施。比較兩組患者1年再入院率、血糖水平及自我管理能力評(píng)分。結(jié)果試驗(yàn)組的再入院率為4.88%，明顯低于對(duì)照組的17.72%（P<0.05）。試驗(yàn)組出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。出院后1年，試驗(yàn)組自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)及協(xié)作性門診的聯(lián)合應(yīng)用，能夠降低出院糖尿病患者的再入院率，有效鞏固治療效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。

關(guān)鍵詞：協(xié)作性門診；血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)；糖尿病

隨著我國(guó)城市化進(jìn)程加快、生活方式改變及人口老齡化，糖尿病的患病率呈快速上升趨勢(shì)，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的第八版全球糖尿病概覽顯示，2017年中國(guó)糖尿病患者人數(shù)（1.144億）位居全球第一[1]。糖尿病的治療是隨病情進(jìn)展逐步調(diào)整的長(zhǎng)期管理過(guò)程，而大部分患者出院后自我管理不足，導(dǎo)致病情控制差[2]。在已接受治療的糖尿病患者中，僅約39.7%的患者能夠完全控制血糖[3]，因此出院后的患者管理至關(guān)重要。為提高糖尿病患者的院外管理效率和質(zhì)量，減少再住院率，筆者所在科室決定利用智能血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)及協(xié)作性門診的方式，對(duì)出院糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)地管理，具體方法報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年1月至2018年6月醫(yī)院收治的180例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確糖尿病診斷，符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②糖化血紅蛋白>7%；③無(wú)溝通和理解障礙；④會(huì)使用手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法使用智能血糖儀者；②拒絕參與本研究者；③有威脅生命的嚴(yán)重合并癥，預(yù)期壽命短于1年者；④入組后再入院者。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有參與患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組90例。兩組患者的社會(huì)人口學(xué)資料（年齡、性別、受教育水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病程等）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

出院前1d，對(duì)照組患者接受常規(guī)的出院健康教育，出院1個(gè)月后，內(nèi)分泌科護(hù)士電話隨訪1次，詢問(wèn)血糖情況，進(jìn)行飲食及用藥等指導(dǎo)。其余時(shí)間應(yīng)用遠(yuǎn)程微信平臺(tái)，建立微信群，將出院的患者加入微信群，進(jìn)行群內(nèi)咨詢答疑。試驗(yàn)組患者采用血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診管理模式，具體內(nèi)容如下。①協(xié)作性門診組成。來(lái)自醫(yī)院多個(gè)學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員———內(nèi)分泌科護(hù)士、心血管、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、眼科醫(yī)師、康復(fù)師，每周六早晨共同上門診，為預(yù)約的患者進(jìn)行診療，指導(dǎo)。②血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)。血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)由智能血糖儀、血糖管家APP及遠(yuǎn)程信息分析系統(tǒng)三部分組成?；颊叱鲈簳r(shí)學(xué)會(huì)使用智能血糖儀，此血糖儀在患者測(cè)血糖后可自動(dòng)上傳血糖數(shù)值至醫(yī)院的血糖信息系統(tǒng)、主管醫(yī)生、隨訪護(hù)士及患者或家屬手機(jī)端。信息系統(tǒng)可統(tǒng)計(jì)分析患者的血糖，主管醫(yī)生及隨訪護(hù)士可隨時(shí)查看患者血糖變化趨勢(shì)。對(duì)于過(guò)高或過(guò)低血糖進(jìn)行報(bào)警，患者血糖儀手機(jī)端可顯示報(bào)警信息及低血糖和高血糖的處理措施。③干預(yù)流程。患者出院時(shí)，學(xué)會(huì)使用智能血糖儀，下載血糖管理APP，主管醫(yī)生及隨訪護(hù)士根據(jù)患者用藥種類及病情為患者制定血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，進(jìn)行出院指導(dǎo)。患者出院后使用智能血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，所測(cè)結(jié)果可自動(dòng)上傳至血糖管家APP及遠(yuǎn)程血糖信息系統(tǒng)，對(duì)于未按計(jì)劃監(jiān)測(cè)血糖的患者及血糖值過(guò)高或過(guò)低時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示隨訪護(hù)士進(jìn)行關(guān)注，每周隨訪護(hù)士會(huì)對(duì)出現(xiàn)異常情況的患者進(jìn)行電話隨訪，督促患者按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)過(guò)高或過(guò)低血糖發(fā)生原因進(jìn)行調(diào)查，并給予指導(dǎo)。對(duì)于血糖未出現(xiàn)報(bào)警信息的患者，系統(tǒng)常規(guī)設(shè)定每月一次隨訪提醒，隨訪護(hù)士在收到提醒后，對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，直至滿12個(gè)月。隨訪內(nèi)容主要包括患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、血糖控制的情況、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及用藥后的不良反應(yīng)等。遇到護(hù)士無(wú)法解決的問(wèn)題時(shí)，可將患者轉(zhuǎn)給主管醫(yī)生，由醫(yī)生通過(guò)APP與患者或患者家屬進(jìn)行聯(lián)系，進(jìn)行答疑處理，情況嚴(yán)重的無(wú)法通過(guò)遠(yuǎn)程解決的問(wèn)題隨訪護(hù)士可為患者預(yù)約協(xié)作性門診。以內(nèi)分泌科?？浦髦吾t(yī)師和糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的協(xié)作門診，每周六早晨接診，患者均為在出院隨訪中預(yù)約而來(lái)的疑難復(fù)雜病例，或是專科門診無(wú)法獨(dú)立完成診療需多科合作診治的患者，通過(guò)多科協(xié)作門診可一次解決患者的多系統(tǒng)問(wèn)題，以減少患者的就診次數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①比較兩組患者出院1年內(nèi)再入院情況。以因血糖控制差或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥而再入院情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。②比較兩組患者出院前和出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平。③比較兩組患者出院前和出院后1年的自我管理能力評(píng)分。應(yīng)用《糖尿病患者自我管理行為量表》在患者出院前和出院后1年進(jìn)行調(diào)查。此量表是1998年由學(xué)者王璟璇等[4]（中國(guó)臺(tái)灣）編制，專用于評(píng)價(jià)糖尿病患者的自我管理能力，內(nèi)容包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、用藥及血糖監(jiān)測(cè)依從性、足部管理以及高、低血糖處理等維度。每個(gè)小項(xiàng)采用Likert五級(jí)評(píng)分，“完全沒(méi)有做到”為1分，“很少做到”為2分，“有時(shí)做到”為3分，“經(jīng)常做到”為4分，“完全做到”為5分。此量表具有很好的信度及效度，其內(nèi)容效度為0.89，Cronbach's系數(shù)為0.86。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n/%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x軃±s表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者出院1年內(nèi)再入院情況比較

研究結(jié)束時(shí)，共計(jì)失訪19例，總失訪率為10.56%，其中試驗(yàn)組失訪率為8.89%（8/90），對(duì)照組失訪率為12.22%（11/90）。失訪病例中，因電話錯(cuò)誤不能聯(lián)系者10例，中途退出9例。出院1年內(nèi)，兩組患者中因血糖控制差或出現(xiàn)并發(fā)癥再住院18例，其中試驗(yàn)組4例，對(duì)照組14例；試驗(yàn)組的再入院率為4.88%（4/82），明顯低于對(duì)照組的17.72%（14/79），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.684，P=0.0097）。

2.2兩組患者出院前和出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平比較

出院前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3兩組患者出院前和出院后1年的自我管理能力評(píng)分比較

出院前，兩組患者自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院后1年，試驗(yàn)組自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

隨著分級(jí)診療制度的推進(jìn)，三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)診療資源主要用于急危重癥及疑難復(fù)雜病例的診治。糖尿病屬于慢性病，已不作為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療重點(diǎn)，因此，臨床應(yīng)探索綜合管理服務(wù)模式，來(lái)減少慢性病的住院及復(fù)診率。為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策，筆者所在的三級(jí)醫(yī)院首先對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合試點(diǎn)管理。

3.1血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診可降低患者1年內(nèi)的再住院率

糖尿病患者多次住院治療的原因主要為依從性差，不能按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，不能按時(shí)正確用藥，導(dǎo)致血糖長(zhǎng)期過(guò)高或過(guò)低進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)用血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)后，對(duì)于不能按計(jì)劃監(jiān)測(cè)血糖的患者，系統(tǒng)會(huì)每日自動(dòng)發(fā)送監(jiān)測(cè)提醒至患者及其家屬手機(jī)端，督促患者按計(jì)劃頻率監(jiān)測(cè)血糖。隨訪護(hù)士的定期跟進(jìn)可進(jìn)一步提高患者在家庭中處理常見(jiàn)問(wèn)題的能力，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，減少患者到醫(yī)院的診治次數(shù)。遇到護(hù)士無(wú)法處理的問(wèn)題時(shí)，?？漆t(yī)生的遠(yuǎn)程指導(dǎo)也能有效解決患者的問(wèn)題，若?？漆t(yī)生無(wú)法解決患者問(wèn)題，需要多科合作進(jìn)行診療時(shí)，隨訪護(hù)士會(huì)為患者預(yù)約協(xié)作性門診，多科聯(lián)合門診的形式可高效、準(zhǔn)確、全面地為患者進(jìn)行診斷、治療，使患者的大部分問(wèn)題都能在門診解決，極大減少了患者診療時(shí)間及住院次數(shù)。

3.2血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診可改善患者出院后的血糖控制水平

本研究結(jié)果顯示，出院前，兩組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明經(jīng)過(guò)正規(guī)的住院治療后，試驗(yàn)組與對(duì)照組患者空腹血糖水平均達(dá)到接近正常的水平。試驗(yàn)組出院后1年的空腹血糖水平與出院前比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），表明試驗(yàn)組患者治療效果維持較好，而對(duì)照組患者出院后1年的空腹血糖水平較出院前升高（P<0.05），說(shuō)明良好的治療效果未能持續(xù)。試驗(yàn)組患者出院后1年的糖化血紅蛋白、空腹血糖水平均低于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步表明聯(lián)合應(yīng)用血糖監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)及協(xié)作性門診管理出院糖尿病患者，能夠幫助患者較好地維持血糖水平，鞏固治療效果。分析原因如下。一方面，智能血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)可及時(shí)督促患者監(jiān)測(cè)血糖，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，對(duì)高低血糖進(jìn)行報(bào)警并提供處理措施，醫(yī)生和隨訪護(hù)士可通過(guò)系統(tǒng)與患者遠(yuǎn)程互動(dòng)，指導(dǎo)患者合理控制血糖，減少過(guò)高和過(guò)低血糖的出現(xiàn)頻率。另一方面，患者在協(xié)作性門診就診時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員能根據(jù)患者出院后血糖的實(shí)際波動(dòng)情況，及時(shí)為患者調(diào)整飲食和治療方案，促進(jìn)患者生活方式的改善，最終合理安全地控制血糖。

3.3血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診可提高出院患者的自我管理能力

本研究中，出院后1年，試驗(yàn)組自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明糖尿病患者必須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥治療、改變生活方式、長(zhǎng)期進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)[5]，但研究證實(shí)，出院后患者治療依從性呈現(xiàn)逐漸變差的趨勢(shì)[6]。血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，智能血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)設(shè)置測(cè)血糖提醒，患者及家屬手機(jī)端能看到提醒，可及時(shí)督促患者按計(jì)劃監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于不能按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的患者，護(hù)士每周電話指導(dǎo)提醒。對(duì)長(zhǎng)期依從性差、出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，隨訪護(hù)士會(huì)安排主管醫(yī)生跟進(jìn)或?yàn)榛颊哳A(yù)約協(xié)作性門診。不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員從不同角度為患者提供幫助，可使患者深刻認(rèn)識(shí)到糖尿病的危害，認(rèn)識(shí)到血糖控制對(duì)預(yù)后的重要性，意識(shí)到自我管理的重要性，從而糾正不良行為，提高管理依從性。綜上所述，采用血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)聯(lián)合協(xié)作性門診模式對(duì)出院糖尿病患者進(jìn)行管理，能夠降低患者的再入院率，有效鞏固治療效果、控制血糖，提高患者的自我管理能力。由于筆者所在醫(yī)院人力資源有限，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)通與共享，故對(duì)出院1年以上的患者無(wú)法繼續(xù)隨訪管理，亦無(wú)法將患者數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)交基層衛(wèi)生服務(wù)部門管理，未來(lái)將探索與社區(qū)實(shí)現(xiàn)患者資源共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合管理模式。

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作者：鄒湘君 袁艷琦 王琳 單位：陜西省第四人民醫(yī)院