循證醫(yī)學(xué)的心理治療關(guān)系探究

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摘要：本研究主要對循證醫(yī)學(xué)與心理治療的關(guān)系進(jìn)行研究探討，以不斷推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)與心理治療的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)模式；臨床心理治療；最佳證據(jù)；展望

0引言

循證醫(yī)學(xué)在20世紀(jì)七、八十年代引領(lǐng)一場潮流，在那次潮流中也涉及了有醫(yī)學(xué)性質(zhì)的臨床心理治療。早在1952年，艾森克就給出過這樣的結(jié)論：心理治療的實(shí)施無效，如果患者多次接受心理治療，則其治愈率越處于低水平狀態(tài)。自那時(shí)起，學(xué)術(shù)界就對心理治療的應(yīng)用效果產(chǎn)生的質(zhì)疑。不過，Lambert&Berlin在1994年通過進(jìn)行相關(guān)的研究得出了與之不一樣的結(jié)論：心理治療的實(shí)施是有效的。本文對此將循證醫(yī)學(xué)與心理治療的關(guān)系進(jìn)行研究[1-3]。

1循證醫(yī)學(xué)

1.1循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用和心理治療的理念

循證醫(yī)學(xué)模式是一種新穎的醫(yī)學(xué)理念，這種理念不同于傳統(tǒng)的治療理念，在循證醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下醫(yī)生在對患者實(shí)施診斷的時(shí)候要結(jié)合如下幾點(diǎn)進(jìn)行：（1）醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對和疾病存在關(guān)聯(lián)性的前沿科學(xué)研究結(jié)果進(jìn)行搜集和分析，以為對疾病進(jìn)行治療提供可靠的參考依據(jù)。（2）應(yīng)當(dāng)將“一切為了患者，為了患者的一切”、“以人為本”的觀念貫徹在醫(yī)療活動(dòng)中，對患者的切身利益和自身醫(yī)院加以充分的尊重。（3）充分結(jié)合醫(yī)生與專家的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生要根據(jù)患者的實(shí)際情況為患者制定有針對性的診療方案。

1.2循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于心理治療的步驟

主要過程包括：（1）根據(jù)患者的病情提出具體、詳細(xì)的臨床問題。（2）獲取可能的最佳證據(jù)。（3）對于檢索到的研究證據(jù)要仔細(xì)分析，客觀評(píng)價(jià)，所篩選出的依據(jù)不僅是最佳的還應(yīng)當(dāng)是有可行性的。（4）要明確能否在真實(shí)的臨床實(shí)踐中應(yīng)用到所篩選出的最佳證據(jù)。（5）在充分掌握所篩選出的最佳依據(jù)的基礎(chǔ)上實(shí)施對應(yīng)的治療。（6）完成對應(yīng)治療后，積極進(jìn)行概括總結(jié)，為進(jìn)行下次治療積累經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)教訓(xùn)。

2循證醫(yī)學(xué)思維模式在臨床心理治療中的應(yīng)用

2.1循證醫(yī)學(xué)模式應(yīng)用于臨床心理治療診斷

目前臨床上雖然對治療的基本階段定義有所差異，但是大體上是一樣的，心理咨詢與治療中包括幾個(gè)階段，即對患者實(shí)施心理診斷的階段，幫助與改變患者的階段，治療結(jié)束的階段。其中在心理診斷階段，需要對患者的相關(guān)信息進(jìn)行收集，對其進(jìn)行心理診斷，完成信息反饋，明確患者的治療目標(biāo)；在幫助與改變患者的階段中包括領(lǐng)悟階段、修通階段兩個(gè)階段。循證醫(yī)學(xué)模式在指導(dǎo)心理治療過程中主要包括這幾個(gè)方面：醫(yī)生自身的專業(yè)知識(shí)水平和所具有的操作技術(shù)水平；具有可行性的最佳研究證據(jù)；患者所呈現(xiàn)的人格特點(diǎn)和文化水平等。行為療法、森田療法、認(rèn)知療法等心理治療措施在國外的臨床實(shí)踐中時(shí)常被應(yīng)用。以針對神經(jīng)癥治療為例，當(dāng)前在臨床中最常用到的方法為行為療法和森田療法。

2.2對搜集到的證據(jù)進(jìn)行批判評(píng)價(jià)

2.2.1最佳證據(jù)的搜集

在搜集證據(jù)的時(shí)候我們應(yīng)用的方法為實(shí)驗(yàn)法，嚴(yán)格在實(shí)驗(yàn)條件下進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT），這是證據(jù)搜集的主要來源，通常是將研究資料進(jìn)行分組：試驗(yàn)組（實(shí)施治療）與對照組（不進(jìn)行治療或以安慰劑進(jìn)行治療），若對比試驗(yàn)組和對照組的結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)在治療效果上試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，則表明對試驗(yàn)組應(yīng)用的治療模式有效，具有進(jìn)一步應(yīng)用和推廣的價(jià)值。在心理治療中使用的測量量表的概率是頻繁的，以此可以對患者的心理變量實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的衡量，進(jìn)而借此了解所獲得的治療效果。為了確保和實(shí)驗(yàn)要求相符，常模取樣一定要是隨機(jī)的、有代表性的，且是大樣本。不過常模也會(huì)表現(xiàn)出局限性，因?yàn)殡S著社會(huì)的變化，人的心理不可能是一成不變的，但是相對來說在某段時(shí)間內(nèi)的穩(wěn)定性還是較好的。

2.2.2心理治療搜集最佳證據(jù)的局限

心理治療是一種特殊的治療方法，區(qū)別于臨床中其他的常規(guī)治療措施。對患者進(jìn)行分組對比研究在一定程度上也是有局限性的。例如為患者應(yīng)用“安慰劑”治療，有些研究已經(jīng)證實(shí)了心理治療是有效的，并將心理治療應(yīng)用于各種患者中，表明所達(dá)到的效果具有有效性，但與隨機(jī)對照試驗(yàn)中設(shè)立“安慰劑”的最初目的背道而馳。再者，RCTs有這樣的要求：所設(shè)立的兩個(gè)組別的同質(zhì)要具有高度性，但這一點(diǎn)往往容易被忽略。此外，RCTs中的樣本有一定的偏倚性?；颊邥?huì)傾向于選擇某種治療措施，會(huì)想要自行選擇對自己進(jìn)行治療的醫(yī)生，這樣就在一定程度上對某些治療措施在臨床上的應(yīng)用和推廣造成限制。除此之外，“雙盲實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)”在心理治療中的應(yīng)用也有一些局限性，并且有很多人對RCTs中的金標(biāo)準(zhǔn)也持質(zhì)疑的態(tài)度，這是因?yàn)樾睦碇委煹膶?shí)施基于特殊的人際關(guān)系的建立，存在移情與反移情的可能性偏大。故有的研究人員給出“使用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究的措施”這樣的建議，不過這個(gè)建議同樣存在弊端，若可以聯(lián)合使用兩者，則能夠達(dá)到理想的效果[5-7]。

2.2.3將時(shí)間因素納入證據(jù)系統(tǒng)

大部分心理治療研究中所采取的方法為對比研究方法，不過這存在一定的復(fù)雜性和難度，對研究造成一定局限性。若需要進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，則既要對資料的全面性加以考慮，還要對資料的可靠性加以考慮。對于一些患者可以結(jié)合橫向研究和縱向研究，也可以理解為對心理治療的研究過程予以研究和重視。在實(shí)際的研究過程中，操作者要注重現(xiàn)實(shí)情況，并根據(jù)實(shí)際情況作出反應(yīng)，對具體的進(jìn)展實(shí)施可靠的監(jiān)督和控制，善于根據(jù)實(shí)際變化及時(shí)調(diào)整方案，促使所采取的治療措施更加具有可行性，使其應(yīng)用效果得到進(jìn)一步的提高。

3評(píng)價(jià)與展望

在為患者實(shí)施心理治療的過程中要遵循循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)的原則，以有效實(shí)施各種心理治療措施，提高心理治療的有效性。在心理治療研究中應(yīng)用循證思維模式后，專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)量增加得極其明顯，對心理學(xué)實(shí)踐的不斷進(jìn)步與成熟起到了積極的促進(jìn)作用[8，9]。循證醫(yī)學(xué)模式在心理治療的研究過程中為研究者提供了較多的依據(jù)與幫助，使研究者在研究的過程中更加具有目的性[10]。另外，對研究資源配置進(jìn)行高效的調(diào)節(jié)，引導(dǎo)研究者對研究資源進(jìn)行積極高效的處理，以將在實(shí)踐中遇到和急需解決的問題進(jìn)行有效處理，以促使研究有效性的提高，獲得更加真實(shí)具體的研究結(jié)果。在心理治療中加入循證醫(yī)學(xué)，使醫(yī)生的服務(wù)積極性顯著增強(qiáng)，治療變得更加科學(xué)、有效，患者的滿意度顯著提升[11，12]?？傊?，循證醫(yī)學(xué)模式的應(yīng)用凸顯了現(xiàn)代科學(xué)精神的引領(lǐng)和落實(shí)，有助于進(jìn)一步拓展人文社會(huì)科學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域[13]。我相信，這種醫(yī)學(xué)理論會(huì)指引心理治療，使心理治療具有更廣闊的前景，為更多的患者造福[14，15]。

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作者:王金朋 單位:開灤精神衛(wèi)生中心