循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力研究

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［摘要］目的：探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的效果。方法：選取2014－2018級(jí)在校全部醫(yī)學(xué)本科生，采用批判性思維能力測量表和方差分析、配對(duì)t檢驗(yàn)等對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：各年級(jí)、各專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)前批判性思維能力得分均比較低，臨床本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)后批判性思維能力得分有明顯提高，特別是2016級(jí)臨床本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)前后的批判性思維能力各項(xiàng)得分比較，差異均有顯著性意義（P＜0．001）。結(jié)論：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力有明顯效果，建議在其他專業(yè)也相應(yīng)開展。

［關(guān)鍵詞］循證醫(yī)學(xué)；批判性思維；教學(xué)研究

國外很多國家，特別是歐美一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)把培養(yǎng)批判性思維能力的課程作為大學(xué)必修公共學(xué)科［1－2］。2002的《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》明確指出：“醫(yī)學(xué)生對(duì)現(xiàn)有的知識(shí)、技術(shù)和信息進(jìn)行批判性的評(píng)價(jià)，是解決問題所必須具備的能力”。循證醫(yī)學(xué)（Evidence－BasedMedicine，EBM）是20世紀(jì)末發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，通過選擇性、批判性地評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和綜合臨床研究獲得最佳證據(jù)，在醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研中具有非常重要的地位。本研究旨在探討循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的效果，為循證醫(yī)學(xué)課程的開展及教學(xué)價(jià)值提供理論及實(shí)踐參考。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象。選取韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院2014－2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生和2016－2018級(jí)檢驗(yàn)和護(hù)理醫(yī)學(xué)本科生（共1605名學(xué)生，中專升本科學(xué)生除外），其中2014級(jí)臨床本科生為316人，2015級(jí)臨床本科生為248人，2016級(jí)臨床本科生為293人，2016級(jí)護(hù)理本科生為70人，2016級(jí)檢驗(yàn)本科生為47人，2017級(jí)臨床本科生為197人，2017級(jí)護(hù)理本科生為39人，2017級(jí)檢驗(yàn)本科生為35人，2018級(jí)臨床本科生為259人，2018級(jí)護(hù)理本科生為48人，2018級(jí)檢驗(yàn)本科生為53人。

（二）研究方法。采用統(tǒng)一問卷，由16級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科班學(xué)習(xí)委員（共8名學(xué)生）作為協(xié)助員（預(yù)先統(tǒng)一培訓(xùn)）組織集中發(fā)放，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并解釋本次研究的目的和意義，每名被調(diào)查者大約用20min匿名填寫后統(tǒng)一收回。主要調(diào)查內(nèi)容包括：（1）學(xué)生的一般情況；（2）中文批判性思維能力測量表；（3）循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)后學(xué)生對(duì)此門課程開展必要性的認(rèn)識(shí)。采用2004年經(jīng)香港理工大學(xué)彭美慈等學(xué)者共同對(duì)Facione等研制的California版批判性思維量表在信度和效度評(píng)價(jià)后形成的中文版批判性思維能力量表（CTDI－CV）［3－4］，調(diào)查學(xué)生七方面特質(zhì)，即尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維與自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度。測量采用Likert6分制，1＝非常贊同，6＝非常不贊同；共有70個(gè)條目，其中正性30題，負(fù)性40題；每個(gè)特質(zhì)有10個(gè)條目，分值在10－60分之間。特質(zhì)得分≤30分，表明沒有相應(yīng)批判性思維能力；各特質(zhì)最小認(rèn)可分為40分；＞50分表明相應(yīng)批判性思維能力強(qiáng)。CTDI－CV總分為70－420分，得分＞280分，表明有正性批判性思維；得分＞350分，表明批判性思維能力強(qiáng)。2016級(jí)臨床本科班同學(xué)分別于循證醫(yī)學(xué)課程開設(shè)前一周及課程結(jié)束后一周發(fā)放CTDI－CV測量表各調(diào)查一次。循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)在傳統(tǒng)課堂講授的基礎(chǔ)上，采用以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的PBL教學(xué)法［5］。

（三）統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建立數(shù)據(jù)庫、及時(shí)錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示；不同專業(yè)、不同年級(jí)之間批判性思維能力得分比較采用方差分析，16級(jí)臨床本科生前后批判性思維能力得分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）一般情況。調(diào)查共發(fā)放測量表1605份，收回有效測量表1541份，有效測量表回收率為96．01％，其中16級(jí)臨床本科生共293人，循證醫(yī)學(xué)開展前后有效測量表回收率均為100％。調(diào)查大學(xué)生平均年齡為（21．44±1．781）歲，男生有726（47．1％）人，女生有815（52．9％）人。

（二）同專業(yè)、不同年級(jí)間循證醫(yī)學(xué)開展前批判性思維得分比較情況。同專業(yè)、不同年級(jí)批判性思維能力得分均比較低，只有護(hù)理專業(yè)在尋找真相、認(rèn)知成熟度兩特質(zhì)方面得分高于40分；臨床本科各年級(jí)之間得分除系統(tǒng)化能力，其他各項(xiàng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

（三）臨床醫(yī)學(xué)本科生不同學(xué)習(xí)階段開展循證醫(yī)學(xué)后的批判性思維得分情況。在實(shí)習(xí)前進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)并已參加實(shí)習(xí)的2015級(jí)臨床本科生各項(xiàng)得分均比較高，在實(shí)習(xí)后進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的2014級(jí)臨床本科生在分析能力、求知欲、認(rèn)知成熟度等方面得分高于2016級(jí)臨床本科生（見表2）。從總分看，2014級(jí)超過280分為140（44．3％），2015級(jí)超過280分的為98（53．3％），2016級(jí)超過280分的為119（40．6％），經(jīng)卡方檢驗(yàn)得χ2＝7．412，P＝0．025。（四）2016級(jí)臨床本科生開展循證醫(yī)學(xué)前后批判性思維各項(xiàng)特質(zhì)得分比較。2016級(jí)臨床本科生循證醫(yī)學(xué)課前批判性思維各項(xiàng)特質(zhì)得分均比較低，課后有明顯提高，特別是尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心和認(rèn)知成熟度均達(dá)到了40分以上，各項(xiàng)特質(zhì)得分課前課后比較均存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表3）。而且，課前總分超過280分的僅為28（9．6％），課后總分超過280分的達(dá)到了119（40．6％），正性批判性思維能力比例有明顯提高。

三、討論

為了適應(yīng)21世紀(jì)信息化對(duì)教育教學(xué)的要求，世界不同國家、地區(qū)、國際組織和專業(yè)機(jī)構(gòu)一直在研究信息化時(shí)代高等教育的核心。荷學(xué)者JokeVoogt經(jīng)過研究提出了教育的核心素養(yǎng)這個(gè)概念，達(dá)成了信息時(shí)代人類共同追求的核心素養(yǎng)的共識(shí)：協(xié)作、交往、信息通信技術(shù)素養(yǎng)、社會(huì)和（或）文化技能、公民素養(yǎng)、創(chuàng)造性、批判性思維、問題解決、開發(fā)高質(zhì)量產(chǎn)品的能力或生產(chǎn)性［6］。其中就把批判性思維能力的培養(yǎng)作為教育的核心素養(yǎng)［7－9］。美國學(xué)者Broenr和Keeley在著作Askingtherightquestions－aguidetocriticalthinking中指出：“與諸多思維方式一樣，批判思維始于好奇”［10］。醫(yī)學(xué)教育需要批判性思維，本科生教育是醫(yī)學(xué)教育的重要階段，為適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的需求，必須要求培養(yǎng)具有臨床思維能力的醫(yī)務(wù)人員。2008年，我國衛(wèi)生部的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維能力提出了要求，而且認(rèn)為醫(yī)生的臨床思維即批判性思維。我院從2011年起開始在臨床醫(yī)學(xué)本科生將循證醫(yī)學(xué)作為必修課程列入教學(xué)計(jì)劃，安排36學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)間不定，有的設(shè)置在五年級(jí)第二學(xué)期（已完成臨床實(shí)習(xí)），有的設(shè)置在臨床實(shí)習(xí)前一個(gè)學(xué)期；從2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生開始循證醫(yī)學(xué)課程與臨床流行病學(xué)整合為一本書，安排54學(xué)時(shí)，學(xué)習(xí)時(shí)間為三年級(jí)第二學(xué)期（到臨床見習(xí)前一學(xué)期）。筆者2012調(diào)查［11］顯示，學(xué)生希望在臨床實(shí)習(xí)前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，這樣可以鼓勵(lì)學(xué)生很早地養(yǎng)成批判性地考慮未來在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)所進(jìn)行的治療和臨床決策，本次調(diào)查同時(shí)也證明學(xué)習(xí)完循證醫(yī)學(xué)處在實(shí)習(xí)階段的2015級(jí)臨床本科生在各項(xiàng)特質(zhì)得分均高于40分，特別是開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲等特質(zhì)方面及總分超過280分的比例與14級(jí)、16級(jí)臨床本科生比較均存在顯著性差異（見表2）。本文調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，不同年級(jí)、不同專業(yè)在未開展循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)前批判性思維的各項(xiàng)特質(zhì)得分均非常低（見表1），在同一年級(jí)不同專業(yè)未開展循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，護(hù)理本科班各項(xiàng)特質(zhì)得分相對(duì)比較高，特別是認(rèn)知成熟度高于40分，可能與護(hù)理本科班絕大多數(shù)是女生有關(guān)；在同一專業(yè)不同年級(jí)未開展循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中，2016級(jí)、2017級(jí)、2018級(jí)臨床本科班各項(xiàng)特質(zhì)得分除系統(tǒng)化能力，其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明我校醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力相對(duì)較差，迫切需要通過課程設(shè)置及采取有效方法提高本科生的批判思維能力。通過對(duì)16級(jí)臨床本科生實(shí)施以PBL教學(xué)法［5］的循證醫(yī)學(xué)，在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)前后對(duì)其批判性思維能力進(jìn)行調(diào)查顯示，實(shí)施后批判性思維能力各項(xiàng)特質(zhì)得分均有明顯提高，與實(shí)施前存在顯著的統(tǒng)計(jì)性差異，特別是在尋找真相、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、認(rèn)知成熟度等特質(zhì)方面得分突破40分，課后總分超過280分的學(xué)生有了大幅度的提高，與某些高校的調(diào)查結(jié)果相似［6，13］，說明循證醫(yī)學(xué)的開展對(duì)醫(yī)學(xué)本科生正性批判性思維能力的培養(yǎng)有非常重要的作用，建議各高校能在其他專業(yè)本科生中同時(shí)開展循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)［12］?？傊?，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)在臨床診療過程中正確評(píng)估和應(yīng)用各種客觀證據(jù)，而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的思維方法提供了科學(xué)的邏輯思維方式，對(duì)醫(yī)學(xué)本科生批判性思維能力的培養(yǎng)有著積極的作用，值得我們?cè)谝院筢t(yī)學(xué)教育教學(xué)中不斷探索和應(yīng)用。

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作者：郜文秀 戴朝福 夏海月 張桂娣 黃旭琳 單位：韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院