循證醫(yī)學(xué)中普通外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)
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摘要:目的探討循證醫(yī)學(xué)在普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的認(rèn)知程度與應(yīng)用價值。方法對參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷內(nèi)容主要集中在對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度、運用循證醫(yī)學(xué)的能力、在學(xué)習(xí)中遇到的障礙等方面。結(jié)果55%的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)在本科階段開始接觸循證醫(yī)學(xué)，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中得到進(jìn)一步提高;59%的被調(diào)查者能夠以他們自身的能力，利用循證醫(yī)學(xué)幫助他們做出臨床決策。結(jié)論循證醫(yī)學(xué)在普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中具有重要的作用，將其科學(xué)合理地融入到該培訓(xùn)的教學(xué)實踐中，會提高教學(xué)質(zhì)量。
關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師培訓(xùn);教學(xué)效果
循證醫(yī)學(xué)目前是為病人診斷和治療決策制定提供最有效、最直接、最顯著作用的一門學(xué)科，是將一些臨床證據(jù)和有利于病人的醫(yī)療決策進(jìn)行有效的一體化連接。越來越多的研究表明在住院醫(yī)師培訓(xùn)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是非常重要的［1］。而在大多數(shù)的住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃中，并沒有設(shè)置相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，即使有也是局限于理論課的講授，只是給住院醫(yī)師一種基本的概念認(rèn)識，對于提高循證醫(yī)學(xué)技能，加強臨床決策能力培養(yǎng)的作用是有限的［2］。有研究顯示，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的實施過程中存在教學(xué)時間安排不足、可利用查閱的資源匱乏、師資力量短缺等情況，這些障礙在外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中顯得更加突出［3］。通過了解普通外科住院醫(yī)師對于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可態(tài)度和掌握程度，達(dá)到為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的課程結(jié)構(gòu)設(shè)計和具體實施計劃制定有效方案。
1對象與方法
選擇25名在三甲醫(yī)院普通外科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，采用調(diào)查問卷的方式來進(jìn)行。調(diào)查的內(nèi)容主要集中在被調(diào)查者對于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度、態(tài)度，應(yīng)用的經(jīng)驗和具體操作知識。具體包括調(diào)查了解住院醫(yī)師理解分析概念的能力，對于循證醫(yī)學(xué)資源的認(rèn)知程度，如何更好的將循證醫(yī)學(xué)和各自的住院醫(yī)師培訓(xùn)課程相結(jié)合等等。調(diào)查包括16個封閉型問題，利用5個回應(yīng)等級的利克特量表去測定循證醫(yī)學(xué)教育在整個培訓(xùn)體系中的狀況;利用四等量表去評價住院醫(yī)師對于循證醫(yī)學(xué)概念的知識和理解程度;一個開放式的問題列表來確定將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)課程有哪些障礙。
2結(jié)果
2．1將循證醫(yī)學(xué)和普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合的態(tài)度和經(jīng)驗
結(jié)果顯示，55%的被調(diào)查者同意或強烈同意在醫(yī)學(xué)院本科學(xué)習(xí)時接觸循證醫(yī)學(xué);然而大多數(shù)認(rèn)為應(yīng)該在住院醫(yī)師培訓(xùn)期間接觸和運用循證醫(yī)學(xué)，62%的被調(diào)查者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為住院醫(yī)師培訓(xùn)的必修課。同時，何時開始接觸和學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)兩種觀點并沒有統(tǒng)計學(xué)差異。28%的被調(diào)查者認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)不應(yīng)該成為一門獨立的學(xué)科，而是應(yīng)該整合到外科的臨床教育當(dāng)中。
2．2循證醫(yī)學(xué)在普通外科教學(xué)的方法和評價調(diào)查
問卷中包括被調(diào)查者是否及如何有效的在相關(guān)課程中獲取有用的知識。結(jié)果顯示，45%的被調(diào)查者認(rèn)為能夠有效的獲取已發(fā)表文獻(xiàn)中的醫(yī)學(xué)信息，59%的被調(diào)查者認(rèn)為能夠以他們自身的能力，將最有效的信息應(yīng)用到一些較困難的臨床課題上，進(jìn)而幫助他們做出臨床決策。在哪些恰當(dāng)?shù)臋C制能夠幫助將循證醫(yī)學(xué)整合到住院醫(yī)師培訓(xùn)中來這個問題上，76%的被調(diào)查者認(rèn)為課程安排應(yīng)該是正式的和獨立的，58%的被調(diào)查者認(rèn)為為更加方便快捷的利用好的臨床證據(jù)，進(jìn)行諸如學(xué)科間聯(lián)合的方式可能會更有益處。
2．3循證醫(yī)學(xué)術(shù)語的理解在評價被調(diào)查者對循證
醫(yī)學(xué)相關(guān)統(tǒng)計學(xué)及分析術(shù)語的理解程度上，與其他學(xué)者調(diào)查結(jié)果相一致。
2．4循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用有哪些困難
結(jié)果顯示，52%的被調(diào)查者認(rèn)為學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識缺乏時間，69%的被調(diào)查者認(rèn)為其循證醫(yī)學(xué)課程缺乏合格的指導(dǎo)教師，33%的被調(diào)查者認(rèn)為個人及相關(guān)組織態(tài)度不積極，23%的被調(diào)查者認(rèn)為衛(wèi)生主管部門投入不夠，31%的被調(diào)查者認(rèn)為在普通外科工作實踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)存在困難，17%的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)不會產(chǎn)生經(jīng)濟效益，10%的被調(diào)查者認(rèn)為可利用的循證醫(yī)學(xué)信息不能滿足需要，34%的被調(diào)查者認(rèn)為需要和病人或家屬進(jìn)行大量的討論，26%的被調(diào)查者認(rèn)為同事或醫(yī)學(xué)前輩對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度不積極，19%的被調(diào)查者認(rèn)為缺乏關(guān)鍵的臨床評估技巧。
3討論
近年來隨著網(wǎng)絡(luò)科技不斷發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用也日益廣泛。在應(yīng)用過程中，人們越來越認(rèn)識到將循證醫(yī)學(xué)的概念融入到醫(yī)療實踐中是十分必要的［4］。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在我國全面展開，然而如何將循證醫(yī)學(xué)更好的落實到住院醫(yī)師培訓(xùn)的課程中還存在著很多爭論。在課程的設(shè)置方面，有的認(rèn)為應(yīng)該加強住院醫(yī)師獨立進(jìn)行對先前研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧的能力，還有的認(rèn)為只需要加強住院醫(yī)師如何利用已經(jīng)有的研究成果和治療指南的能力。通過對住院醫(yī)師關(guān)于循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到普通外科培訓(xùn)課程的態(tài)度、經(jīng)驗和知識的調(diào)查，結(jié)果顯示，絕大多數(shù)住院醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)在住院醫(yī)生培訓(xùn)中的作用是持積極態(tài)度的，大多數(shù)認(rèn)為，正式的循證醫(yī)學(xué)課程在普通外科培訓(xùn)中應(yīng)被列為必修課。目前，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中還是缺乏規(guī)范的、與實際應(yīng)用關(guān)系密切的循證醫(yī)學(xué)教育。雖然有90%的被調(diào)查者認(rèn)為，他們能夠理解循證醫(yī)學(xué)的常見重要概念，如相對風(fēng)險、絕對風(fēng)險和Meta－分析等，但只有50%左右的住院醫(yī)師認(rèn)為，他們可以向其他人解釋這些概念。這些結(jié)果與近期其他學(xué)科的住院醫(yī)師調(diào)查結(jié)果相似［5］，對這些概念的理解水平和經(jīng)過正式培訓(xùn)的相比還是偏低的。在循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用中，普通外科有其自身不同于其他學(xué)科的特點，更需要著重培養(yǎng)實際應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)來進(jìn)行臨床決策的能力。根據(jù)每一位病人的病情來進(jìn)行外科決策通常是很復(fù)雜的，造成這種復(fù)雜情況的原因很多，比如病人可能有多個系統(tǒng)疾病，或者有復(fù)雜的外科既往病史，這使得病人的診斷可能并不明確，外科醫(yī)生將決定是否需要手術(shù)來確診和治療這個病人。即使對于一個診斷治療非常清晰、一目了然的病例，通常也有很多的臨床決策包含其中［6］，隨著病人疾病復(fù)雜程度的提高，對其治療環(huán)節(jié)的增多，需要作出的臨床決策會更多、更復(fù)雜。這就需要有較好的分析評價能力，尋找到并充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來解決身邊的實際問題。提高外科醫(yī)生這方面的能力是擺在住院醫(yī)師培訓(xùn)教育中的一個很重要的課題，同時也是一個不小的挑戰(zhàn)。此次研究的目的是了解住院醫(yī)師對循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可態(tài)度和掌握程度，但是存在著一定的局限性，首先，研究結(jié)果是一項自我調(diào)查報告，而且樣本數(shù)量有限，導(dǎo)致結(jié)果的代表性有限。另外，此次調(diào)查的時間是在集中考核期間，可能影響到對概念的判斷結(jié)果。因此，在以后的研究中，還要擴大被調(diào)查人員的數(shù)量和類別，以便使調(diào)查結(jié)果更加準(zhǔn)確和更具代表性，為我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)更好、更快的發(fā)展做出積極的理論及實踐依據(jù)。
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作者:鄧放 肖福斌 趙不非 王宏升 單位:北華大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽胰外科
