居民醫(yī)療保險(xiǎn)在生育意愿的影響

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引言

2007年7月，國(guó)務(wù)院試點(diǎn)意見(jiàn)，開(kāi)始試點(diǎn)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為城市中的無(wú)業(yè)人群、學(xué)生以及兒童提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)。至2009年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)已基本覆蓋中國(guó)80%以上的城市區(qū)域。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是中國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療體系建設(shè)的重要一環(huán)。2018年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到了8.97億人，是中國(guó)目前規(guī)模最大的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性對(duì)生育的影響是多重性的。本文旨在檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)城市居民生育意愿的影響。其目的，首先在于為公共醫(yī)療保險(xiǎn)提高生育率提供新的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。不同于當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究對(duì)樣本的總體刻畫(huà)，我們更多地從異質(zhì)性的角度對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)做出分析。其次，本文是少數(shù)以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為研究對(duì)象，分析醫(yī)療保險(xiǎn)政策沖擊對(duì)人口生育意愿影響的文章。已有文獻(xiàn)大多探究醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)健康、醫(yī)療服務(wù)、勞動(dòng)力市場(chǎng)等領(lǐng)域的影響，而本文涵蓋了關(guān)于人口生育變化的內(nèi)容。這為醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引入和推進(jìn)提供了考慮生育意愿變化的新角度。

數(shù)據(jù)

本文使用的數(shù)據(jù)來(lái)自中國(guó)健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（CHNS）1997年至2011年的調(diào)查，以雙重差分方法探究城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)生育意愿的影響。該調(diào)查由北卡羅萊納州立大學(xué)人口中心與中國(guó)疾病控制和預(yù)防中心的國(guó)家營(yíng)養(yǎng)和食品安全所合作建立。CHNS數(shù)據(jù)庫(kù)包含了個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)層面的調(diào)查數(shù)據(jù)。調(diào)查范圍包括遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和貴州以及在2011年新加入的上海、北京和重慶。在本文所討論的研究期間，調(diào)查年份為1997年、2000年、2004年、2006年、2009年和2011年。CHNS的被訪者詳細(xì)回答了關(guān)于教育、就業(yè)、健康、婚姻、生育及家庭關(guān)系等問(wèn)題，為后續(xù)研究提供了關(guān)于生育意愿、戶口狀態(tài)、健康情況等重要變量的來(lái)源。本文關(guān)注的是生育意愿在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策下的變化。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象是擁有城市居民身份的個(gè)體。因此，我們以個(gè)體的戶口狀態(tài)作為區(qū)分控制組和實(shí)驗(yàn)組的標(biāo)準(zhǔn)。若戶口為城市，則認(rèn)為該個(gè)體擁有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保資格，歸入實(shí)驗(yàn)組個(gè)體；若戶口為農(nóng)村，則認(rèn)為該個(gè)體無(wú)法參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，歸入控制組個(gè)體。我們使用城市調(diào)查點(diǎn)18至52周歲的女性樣本數(shù)據(jù)。樣本避免了因地域差異和社會(huì)發(fā)展水平差距而產(chǎn)生的樣本選擇性偏誤。本文的被解釋變量和所使用的控制變量的描述性統(tǒng)計(jì)如表1所示。

模型分析

使用城市調(diào)查點(diǎn)的數(shù)據(jù)，本文試圖比較在政策沖擊前后，城市戶籍人口和農(nóng)村戶籍人口在生育意愿上的差異。我們將生育意愿作為被解釋變量，將城市戶籍人口作為實(shí)驗(yàn)組，而農(nóng)村戶籍人口作為控制組，用雙重差分法探究城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于生育意愿的影響。若城市戶籍和農(nóng)村戶籍的個(gè)體在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施前在生育意愿上沒(méi)有明顯差異，則雙重差分模型中的交叉項(xiàng)系數(shù)反映城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)城市戶籍人口生育意愿的影響。本文設(shè)定的模型如下：其中，Yit代表婦女的生育意愿，包括是否（還）想要孩子和（還）想要幾個(gè)孩子。URBMIi代表個(gè)體是否擁有參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的資格，1代表有，0代表沒(méi)有。Postt代表政策變量，當(dāng)年份大于等于2009年則取1，當(dāng)年份小于2009年則取0。Xit為控制變量組成的向量，所含控制變量包括受教育年數(shù)、年齡、健康情況、是否就業(yè)、家庭收入對(duì)數(shù)、家中老人數(shù)量、已有孩子數(shù)量、兄弟姐妹數(shù)量和丈夫兄弟姐妹數(shù)量。Wt是各年份的虛擬變量，用以控制生育率自身隨年份的變化。μi為不隨時(shí)間變化的個(gè)體特征。最后，εit是標(biāo)準(zhǔn)殘差項(xiàng)，用以刻畫(huà)無(wú)法觀測(cè)的影響。我們最關(guān)心的是交叉項(xiàng)Postt×URBMIi的系數(shù)β1。如果城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策使女性生育意愿上升，那么交叉項(xiàng)系數(shù)β1應(yīng)為正數(shù)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策沖擊的收入效應(yīng)顯著。反之，若城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策使女性生育意愿下降，則交叉項(xiàng)系數(shù)β1顯著為負(fù)，說(shuō)明政策沖擊的擠出效應(yīng)顯著?；貧w結(jié)果如表2所示。前三列的回歸以是否（還）想要孩子為被解釋變量。表2第（1）列匯報(bào)了不含控制變量的初始回歸結(jié)果。相對(duì)于城市居民中的農(nóng)村戶籍人口，城市居民中的城市戶籍人口在政策前后的生育意愿變化高出0.7個(gè)百分點(diǎn)。表2第2列增加了個(gè)人特征方面的控制變量，估計(jì)結(jié)果沒(méi)有明顯變化。在第3列中，我們加入了家庭特征變量，生育意愿變化的參數(shù)估計(jì)結(jié)果為1%左右，且在1%的顯著性水平下顯著。同時(shí)，家庭特征變量均對(duì)個(gè)體生育意愿存在影響。由此可知，除了政策效應(yīng)，生育意愿主要基于個(gè)體所在家庭的人口和收入情況。表2第（4）列到第（6）列是以（還）想要孩子的數(shù)量為被解釋變量，對(duì)生育意愿的集約邊際回歸結(jié)果。初始回歸結(jié)果表明，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策促進(jìn)生育意愿的上升約0.8%。在加入了個(gè)人特征變量后，這一結(jié)果并不顯著。而在將家庭特征引入回歸后，政策沖擊對(duì)生育意愿的影響為1.1%且顯著。這說(shuō)明在集約邊際上城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)促進(jìn)個(gè)體想要生育的孩子數(shù)量。接下來(lái)，我們進(jìn)行了穩(wěn)健性檢驗(yàn)，并從異質(zhì)性分析的角度對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策在城市地區(qū)的收入效應(yīng)和擠出效應(yīng)做出驗(yàn)證和分離，以此解釋城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的影響機(jī)制。我們假設(shè)收入效應(yīng)主要由個(gè)人和家庭的健康情況引起，而擠出效應(yīng)則來(lái)自個(gè)人所在家庭目前的生育情況和生育觀念。具體而言，我們提出了以下四個(gè)假設(shè)：假設(shè)1：個(gè)人健康情況影響收入效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)健康狀況不佳的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設(shè)2：家庭健康情況影響收入效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)家庭健康負(fù)擔(dān)高的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿上升。假設(shè)3：個(gè)人是否已有孩子影響擠出效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)無(wú)孩子的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。假設(shè)4：原生家庭生育觀念影響擠出效應(yīng)的大小，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)有兄弟姐妹的個(gè)體產(chǎn)生顯著的生育意愿減少。通過(guò)異質(zhì)性分析對(duì)兩者進(jìn)行了檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要以收入效應(yīng)為主導(dǎo)，從而對(duì)城市人口的總體生育意愿產(chǎn)生正向影響。

結(jié)論建議

本文實(shí)證檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革對(duì)城市地區(qū)的居民生育意愿產(chǎn)生了約1%的正向影響，與大部分關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與生育率的研究結(jié)果相一致。我們以個(gè)人健康情況、家庭成員健康負(fù)擔(dān)、是否已有孩子以及是否有兄弟姐妹作為分類依據(jù)，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)做了異質(zhì)性檢驗(yàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效應(yīng)由擠出效應(yīng)和收入效應(yīng)組成。其中收入效應(yīng)的來(lái)源主要在于個(gè)體和家庭的健康費(fèi)用支出下降，而擠出效應(yīng)的來(lái)源則主要為醫(yī)療保險(xiǎn)供給對(duì)個(gè)體養(yǎng)兒防老需求和生育觀念的影響?？偟膩?lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的收入效應(yīng)占主導(dǎo)，可有效提高城市居民的生育意愿。雖然歷來(lái)研究中的大多數(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于生育率的正向影響上都有所發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障中比較特殊的組成部分，其政策效應(yīng)的分解與本地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況更為相關(guān)。主要的原因在于，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策優(yōu)惠可在短期內(nèi)就產(chǎn)生增加可支配收入的預(yù)期，這與養(yǎng)老保險(xiǎn)等需在生命歷程中長(zhǎng)期貼現(xiàn)的政策有所不同。醫(yī)療保險(xiǎn)的收入效應(yīng)在研究其對(duì)生育的影響時(shí)是不可忽視的。綜上所述，在政策制定時(shí)更需要切實(shí)考慮政策覆蓋區(qū)的人口結(jié)構(gòu)和人口特征。對(duì)于政策制定者來(lái)說(shuō)，了解醫(yī)療保險(xiǎn)的推行需要考慮隨之產(chǎn)生的生育率提高以及生育成本下降，這對(duì)未來(lái)相關(guān)政策的制定是有幫助的。

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作者：梅奕欣 曾常林 單位：上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院