公立醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題及對(duì)策

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【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；問題；探索；路徑

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是全面建成小康社會(huì)的重要內(nèi)容[1]。為了貫徹落實(shí)省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》、運(yùn)城市市政府《關(guān)于印發(fā)運(yùn)城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“六統(tǒng)一”工作，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)金額和財(cái)政配套資金不同，在報(bào)銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享受國(guó)家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年，國(guó)務(wù)院將運(yùn)城市轄區(qū)內(nèi)河津市確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣市，至2007年，運(yùn)城市全面推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，新農(nóng)合基金實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。同年，我院開設(shè)新農(nóng)合結(jié)算窗口，為住院參?；颊咿k理直報(bào)工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，同年我院開設(shè)醫(yī)保結(jié)算窗口，開始參保患者住院直報(bào)工作。2018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療同人力資源與社會(huì)保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我院逐步實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)現(xiàn)了“收支兩條線管理”，獨(dú)立核算、專戶管理，有效維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

2市級(jí)公立醫(yī)院的局限性

所謂的市級(jí)公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不屬于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按衛(wèi)生部門醫(yī)院等級(jí)劃分，我市市級(jí)公立醫(yī)院等級(jí)跨度較大、級(jí)別繁多，既有三級(jí)甲等又有二級(jí)乙等。種類繁多的市級(jí)公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施帶來阻力。

3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問題

3.1對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)新形勢(shì)認(rèn)識(shí)的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺少了解，法制意識(shí)淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益。

3.2醫(yī)保實(shí)際支付與醫(yī)院支付金額差距過大

3.2.1醫(yī)保預(yù)付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報(bào)銷模式沿用居民醫(yī)保與新農(nóng)合的項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算模式，報(bào)銷方案采用兩者報(bào)銷方案中“就高不就低”的政策，例如報(bào)銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗(yàn)等納入比例大幅提升，導(dǎo)致患者實(shí)際報(bào)銷比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實(shí)際支付金額急劇增加，造成醫(yī)?；饓毫^大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門針對(duì)所有醫(yī)院采取總額預(yù)付支付方式，但醫(yī)保報(bào)銷政策卻未改變，造成我院實(shí)際報(bào)銷費(fèi)用與醫(yī)保支付金額差距過大。

3.2.2分級(jí)診療制度落實(shí)不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)?？傤~預(yù)付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)常發(fā)生推諉患者，導(dǎo)致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量浪費(fèi)，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。

3.2.3落實(shí)省政府精準(zhǔn)扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶患者過度醫(yī)療、過度保障等問題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽(yáng)光平臺(tái)招標(biāo)采購(gòu)，但藥品和耗材實(shí)際采購(gòu)價(jià)格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價(jià)格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點(diǎn)監(jiān)控藥品以及進(jìn)口高值耗材，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過大。

4對(duì)策及建議

4.1建章立制，強(qiáng)化監(jiān)督管理針對(duì)上述問題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并出臺(tái)《運(yùn)城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》以及《運(yùn)城市建檔立卡貧困戶醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責(zé)。院內(nèi)藥事委員會(huì)及時(shí)調(diào)整、補(bǔ)充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內(nèi)藥品采購(gòu)，剔除自費(fèi)藥品和重點(diǎn)監(jiān)控藥品，落實(shí)“4+7”藥品帶量采購(gòu)工作，極大地壓縮了藥品價(jià)格水分。針對(duì)高值耗材，展開院內(nèi)招標(biāo)，努力擠壓價(jià)格水分，鼓勵(lì)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國(guó)產(chǎn)耗材。完善科室協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進(jìn)的工作格局。

4.2內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為醫(yī)保局密切配合，針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、醫(yī)?；饓毫^大等問題，對(duì)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談、問責(zé)，深入查擺醫(yī)院存在的突出問題。在醫(yī)院內(nèi)部加強(qiáng)對(duì)高值耗材的監(jiān)管，出臺(tái)高值耗材管理辦法；實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師積分制度，規(guī)范醫(yī)師日常醫(yī)療行為；探索和實(shí)行單病種付費(fèi)，日間手術(shù)付費(fèi)，開展DRGS支付方式改革的前期工作等。通過這些手段，抑制醫(yī)療次均費(fèi)用過快增長(zhǎng)，減輕參保患者負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保基金壓力。

4.3層層推進(jìn)，落實(shí)分級(jí)診療建議相關(guān)行政部門積極落實(shí)分級(jí)診療政策，嚴(yán)格按照衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)院級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)診療工作，發(fā)揮市級(jí)醫(yī)院在轉(zhuǎn)診中的承上啟下作用，完善與分級(jí)診療相適應(yīng)的醫(yī)保政策，鼓勵(lì)患者在基層醫(yī)院就診，實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診患者不設(shè)起付線，對(duì)無轉(zhuǎn)診患者，降低報(bào)銷比例，充分發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是社會(huì)保險(xiǎn)體系的一項(xiàng)重要內(nèi)容，事關(guān)人民群眾的切身利益，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中處于核心地位。在醫(yī)保改革過程中，需要有序推進(jìn)、不斷摸索和完善，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓廣大居民享受到醫(yī)改的紅利，看病不再難、不再貴。

參考文獻(xiàn)

[1]高連歡.抓著關(guān)鍵、精準(zhǔn)發(fā)力、信息化助推城鄉(xiāng)醫(yī)保高水平發(fā)展[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（8）：23-25.

[2]林燕華.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理難點(diǎn)與對(duì)策研究———以福建省龍巖市為例[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2019（16）：480-481.

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作者：張霞 單位：運(yùn)城市中心醫(yī)院