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基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療,而不能滿足病人的全部醫(yī)療需求由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?;鹗罩胶獾脑瓌t給定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo),醫(yī)院必然要對病人的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制,醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍,也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣,控制費(fèi)用就容易得罪病人,引起糾紛。對于醫(yī)院自身來講,既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求,還要增加醫(yī)院收入,其經(jīng)營管理難度加大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參保病人無限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外,還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。
醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作面臨的難點(diǎn)
(一)參?;颊邔︶t(yī)療保險(xiǎn)政策知曉率普遍較低,甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解,一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議,未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院,這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。
(二)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全,應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受,造成患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解;或者因信息錯(cuò)誤,造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間,加劇了醫(yī)患之間的矛盾,同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外,由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則,讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從,還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰。
(三)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者,大多數(shù)是危、急、重癥患者,如果不能得到及時(shí)有效的救治,很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮,就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍,臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段,這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中,給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。
完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策
(一)轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險(xiǎn)制度給醫(yī)院帶來了機(jī)遇,同時(shí)也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的場所,又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體,還是直接與參保人員溝通、交流、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機(jī)制、規(guī)則下,創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價(jià)值,取得更大的社會(huì)效益,建立誠信醫(yī)院體系,架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。
(二)抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作,新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái),而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié),這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作,使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì),耐心細(xì)致地向患者做解釋工作,化解矛盾,解決問題,平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢,分析原因,及時(shí)協(xié)調(diào)解決,樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展,醫(yī)保病人對醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握,就可以做到明明白白消費(fèi)。比如病人非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分,對此經(jīng)常提出質(zhì)疑,甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠信意識(shí),維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)病人的知情權(quán)、健康權(quán),向病人解釋清楚,向他們提供費(fèi)用明細(xì),以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對參?;颊哚t(yī)保政策的宣傳,讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中“基本”的含義,降低患者對基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。
(三)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,降低醫(yī)療成本醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性,加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),對醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤,自覺規(guī)范其醫(yī)療行為:注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系,嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則,減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,樹立誠信形象,為醫(yī)院贏得更大市場,創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn),建立完善的管理制度和考核評價(jià)制度。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè),制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng);建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤,及時(shí)反饋,指導(dǎo)整改,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí),形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。
(四)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的聯(lián)系與溝通醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系,增進(jìn)與社會(huì)的溝通,醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理,在做到對內(nèi)控制的同時(shí),需要做到對外開拓,以取得醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的支持,以利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院,了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢,了解醫(yī)院收治病種的特點(diǎn)以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素,用數(shù)據(jù)和事實(shí)說話,爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持。(本文作者:張君 單位:天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)