異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

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1醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人員的概念

所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長(zhǎng)，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達(dá)到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級(jí)醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費(fèi)用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用占上海市醫(yī)療總費(fèi)用16.4%。其中門診費(fèi)用占比8.0%，住院費(fèi)用占比為24%。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費(fèi)用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級(jí)醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級(jí)醫(yī)院［5］。由此可見，三級(jí)醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

3醫(yī)保異地就醫(yī)對(duì)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟(jì)3個(gè)方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級(jí)甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點(diǎn)學(xué)科和特色學(xué)科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對(duì)于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴(kuò)展醫(yī)學(xué)知識(shí)、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點(diǎn)特色學(xué)科所占的比例甚至高達(dá)50%以上。

4研究對(duì)象及方法

本文根據(jù)問卷內(nèi)容對(duì)上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查。隨機(jī)發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對(duì)問卷中的個(gè)人信息、醫(yī)療就診、個(gè)人期望與滿意度情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)。

5分析及討論

5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》?？梢钥吹?，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實(shí)證分析提供了有力的支持依據(jù)。

5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會(huì)通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學(xué)生醫(yī)保等）占比9.25%。

5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對(duì)醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對(duì)當(dāng)?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對(duì)醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對(duì)異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報(bào)銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時(shí)，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對(duì)長(zhǎng)三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議的方式來進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進(jìn)行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長(zhǎng)三角16個(gè)城市簽訂了異地就醫(yī)委托報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個(gè)城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當(dāng)?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應(yīng)讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時(shí)方便地了解政策規(guī)定。

5.4醫(yī)保異地就診集團(tuán)化管理

問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團(tuán)分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級(jí)中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時(shí)部分重點(diǎn)學(xué)科與上海部分二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院科室共建集團(tuán)分院。2013年某三級(jí)甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院雖然沒有考慮到病人病情的復(fù)雜性，但其門診、住院均次費(fèi)用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團(tuán)分院分布在較市中心較遠(yuǎn)的位置，同時(shí)部分醫(yī)院為二級(jí)中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時(shí)間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對(duì)寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)分院就診，患者不僅可以享受某三級(jí)甲等醫(yī)院的教授資源，同時(shí)可快速入院，且醫(yī)療費(fèi)用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。

5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題

5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項(xiàng)目等，導(dǎo)致患者許多費(fèi)用無法報(bào)銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認(rèn)為“操作口徑不一，對(duì)接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，以及對(duì)藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在給患者報(bào)銷時(shí)，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個(gè)地區(qū)都有自己的相應(yīng)辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報(bào)銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導(dǎo)致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報(bào)銷程序中遭遇了很多的障礙。同時(shí)，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報(bào)銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對(duì)異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報(bào)銷范圍的不同，導(dǎo)致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報(bào)銷”的方式進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷，造成了他們報(bào)銷的不便。正是因?yàn)獒t(yī)院與當(dāng)?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實(shí)質(zhì)上的進(jìn)展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進(jìn)行報(bào)銷。

5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠(yuǎn)，專家號(hào)難求”、“住院等待時(shí)間較長(zhǎng)”是異地就診患者認(rèn)為就診不方便的重要原因。部分重點(diǎn)科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長(zhǎng)的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

5.5.4對(duì)異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們?cè)诓』缄P(guān)系中處于主體地位，因?yàn)槠湔莆罩饕尼t(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識(shí)，但同時(shí)病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識(shí)，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險(xiǎn)金利益。冒名頂替騙取保險(xiǎn)金、報(bào)銷過高的醫(yī)療費(fèi)用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點(diǎn)場(chǎng)所。醫(yī)院可以在治病救人的同時(shí)，提醒患者異地報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準(zhǔn)確了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護(hù)士在出院前做好醫(yī)保異地人員費(fèi)用報(bào)銷的告知工作，提醒患者做好異地報(bào)銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

6.2建立標(biāo)準(zhǔn)化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應(yīng)給予異地醫(yī)保對(duì)象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時(shí)，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保異地就診進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)管。

（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強(qiáng)異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通患者信息，對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，強(qiáng)化事后監(jiān)管。

6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺(tái)

目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，只能依各地具體的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況進(jìn)行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測(cè)算當(dāng)年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預(yù)付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，對(duì)在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對(duì)費(fèi)用進(jìn)行審核報(bào)銷。

6.4推行醫(yī)院集團(tuán)化管理，有效實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

醫(yī)院為更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院組建集團(tuán)分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團(tuán)分院的對(duì)醫(yī)保異地就診的優(yōu)點(diǎn)有以下幾方面：

（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時(shí)間；

（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費(fèi)用；

（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

（4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；

（5）使醫(yī)保異地就醫(yī)人員能夠支付二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用，享受三級(jí)醫(yī)院服務(wù)。集團(tuán)對(duì)不同成員的定位是，重點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)疑難雜癥、危機(jī)重癥的診治、科研和教學(xué)任務(wù)；二級(jí)醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院承擔(dān)康復(fù)理療等診治任務(wù)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)作分工中，核心醫(yī)院派專家到合作?？漆t(yī)院及社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的一部分拍片、檢查業(yè)務(wù)，或出現(xiàn)復(fù)雜情況一時(shí)無法診斷，則有核心醫(yī)院專家在線或事后進(jìn)行分析和診斷。多急危病重患者，醫(yī)院轉(zhuǎn)診開通綠色通道。

作者：程沛然 陳澍 陳英耀 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院