生育保險及醫(yī)療保險整合思考探析

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【摘要】生育保險的實(shí)施是促進(jìn)婦女平等就業(yè)和社會進(jìn)步、維護(hù)婦女的合法權(quán)益的需要。然而在我國生育保險的實(shí)際運(yùn)行中，存在著法律缺失、主體負(fù)擔(dān)不公平、覆蓋群體不公平等問題。因此本文基于社會保障公平性的視角出發(fā)，探討將生育保險與醫(yī)療保險整合的優(yōu)勢，并提出了整合中需要注意的問題，從而達(dá)到兩險整合后公平有序運(yùn)行的目的，最大程度地保證國民公平享受到基本醫(yī)療保險和生育保險的權(quán)益。

【關(guān)鍵詞】生育保險；醫(yī)療保險；公平性；整合

一、問題的提出

根據(jù)十三五規(guī)劃中提到的要建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度，將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的政策，人社部最近也表示，將在包括邯鄲、鄭州等全國12個城市現(xiàn)行試點(diǎn)。將暫時調(diào)整實(shí)施《社會保險法》關(guān)于生育保險基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將其并入職工基本醫(yī)療保險基金中征繳管理，即將生育保險和醫(yī)保合并實(shí)施。國務(wù)院及其人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生等部門要遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，加強(qiáng)對試點(diǎn)工作指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。那么為什么要將這兩個險種合并？“五險”變“四險”后原先生育保險的保障待遇會不會降低？整合中會出現(xiàn)哪些實(shí)操性的問題等？以上這些問題都是涉及群體所關(guān)注的焦點(diǎn)。兩險整合是指以基本醫(yī)療保險制度為依托，采用基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺和較完善的生育保險運(yùn)行機(jī)制，在對參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費(fèi)用水平以及醫(yī)療保險、生育保險基金運(yùn)行結(jié)余情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，整合原醫(yī)療保險和生育保險為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和操作流程，實(shí)現(xiàn)參加一個保險即可享受生育保險和醫(yī)療保險雙重待遇。即兩險統(tǒng)一參保，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理。值得注意的一點(diǎn)是，社會保障的根本理念就是實(shí)現(xiàn)國家、社會的公平正義，此外根據(jù)羅爾斯在《正義論》中闡述的平等原則和差別原則，社會分配的制度只有體現(xiàn)一定的公平性，其分配結(jié)果才會是公平正義的。因此無論是生育保險制度，還是醫(yī)療保險制度，都是作為社會制度中的一種，也就必然要求其公平性地存在，這種公平也是社會正義的體現(xiàn)。因此本文將從公平性的視角出發(fā)，近一步對生育保險與醫(yī)療保險的整合進(jìn)行思考。

二、生育保險中存在的問題

從公平性的角度出發(fā)，我國目前的生育保險制度主要存在著以下幾個問題：

（一）主體負(fù)擔(dān)的不公平

在我國生育保險主要是由企業(yè)為員工繳費(fèi)，員工個人是不需繳費(fèi)的。一方面相對于國家、企業(yè)和員工三方負(fù)擔(dān)的繳費(fèi)機(jī)制，企業(yè)單方面繳費(fèi)無形中加重了企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在社會保險繳費(fèi)水平不斷提高的環(huán)境下，參保企業(yè)承擔(dān)著較高的保險費(fèi)率，并且又將這種負(fù)擔(dān)無形中轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，企業(yè)的產(chǎn)品價格提升，從而降低了在市場中的競爭力，這對于企業(yè)長遠(yuǎn)的發(fā)展是不公平的；另一方面，單方繳費(fèi)且繳納費(fèi)率過高，會降低企業(yè)的參保積極性，進(jìn)而侵害到女性職工公平地享受生育保險的權(quán)益。女性就業(yè)不公平、享受福利不公平等許多不公平的現(xiàn)象時有發(fā)生。這種繳費(fèi)機(jī)制對于企業(yè)而言顯然是不公平的。此外政府責(zé)任的缺失，其中包括頂層制度的設(shè)計與規(guī)范的缺失，實(shí)施責(zé)任的缺失以及監(jiān)管責(zé)任的缺失等，也是造成以上不公平現(xiàn)象出現(xiàn)的原因。

（二）覆蓋群體的不公平

我國生育保險的對象為城鎮(zhèn)企業(yè)已婚女性職工，不包括農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等。而且目前參加生育保險的主要是以國有企業(yè)為主，各種非公有制企業(yè)、集體企業(yè)參加的較少。而這些未被覆蓋的群體卻占據(jù)著生育人口的大部分比例。此外在我國五大險種中，生育保險的參保率是最低。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國越來越多的人有著生育保險的需求。相比于國外一些國家基于公民權(quán)和身份權(quán)的生育保險，我國的生育保險不足以覆蓋生育所涉及的廣大人群，無法保證利益相關(guān)體的相對公平，進(jìn)而造成覆蓋群體的不公平。

（三）輻射區(qū)域的不公平

一方面體現(xiàn)在生育保險制度地區(qū)發(fā)展的不平衡性，我國幅員遼闊，東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度有較大差異。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的東部地區(qū)，大多數(shù)的省市生育保險實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，生育保險社會統(tǒng)籌覆蓋面較大、參保人數(shù)多，更能較好地保障女性的生育權(quán)益；而經(jīng)濟(jì)相對落后的西部地區(qū)基本上未進(jìn)行生育保險制度改革，也沒有實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌，覆蓋參保人數(shù)較少，這種差異明顯損害了婦女合法的生育權(quán)益，進(jìn)而不利于社會保障公平性地運(yùn)行；另一方面各地待遇標(biāo)準(zhǔn)、保障程度差異大。在基金征繳、支付水平、享受條件等方面存在很大差異。但是無論是在東部地區(qū)還是中西部地區(qū)都沒有實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，生育保險的舉辦還處于碎片化的境地。缺乏全國統(tǒng)一的一致性管理，致使生育保險制度的“不平衡”發(fā)展，造成了區(qū)域的不公平性。

（四）資源的不公平

一方面目前實(shí)行生育保險社會統(tǒng)籌的地區(qū)主要實(shí)行縣（市）級統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，基金籌集渠道窄，造成基金調(diào)劑功能差，基金無法在大范圍調(diào)劑的狀況，使生育保險難以起到互助互濟(jì)、均衡負(fù)擔(dān)的作用，進(jìn)而難以實(shí)現(xiàn)公平性的社會統(tǒng)籌。另一方面，生育保險基金結(jié)余率過高，生育保險制度實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付制度，當(dāng)年的收入應(yīng)該全部用于當(dāng)年的支出，大量的結(jié)余表明我國生育保險基金運(yùn)用的不夠充分。社保部門擔(dān)心收不抵支而削減生育保險支付項(xiàng)目，降低支付水平。而企業(yè)在繳納了生育保險費(fèi)后，還要負(fù)擔(dān)生育女工的相關(guān)費(fèi)用，負(fù)擔(dān)未減輕反而加重。大量的結(jié)余得不到解決，必將阻礙我國生育保險制度的健康發(fā)展與公平運(yùn)行。

三、兩險整合的優(yōu)勢

鑒于生育保險存在以上幾個方面的問題，且與醫(yī)療保險之間存在著諸多關(guān)聯(lián)性，因此以下將從公平性的角度分析兩險整合的優(yōu)勢。

（一）機(jī)會公平—整合利于擴(kuò)大生育保險覆蓋面，避免選擇性參保的問題

一方面，當(dāng)前我國已經(jīng)有成熟的三大基本醫(yī)療保險，在制度設(shè)計上是基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。如果將生育保險納入基本醫(yī)療保險之中，就可以讓所有參加基本醫(yī)療保險的人員都可以享受到生育保險的待遇，從而好地擴(kuò)大了生育保險的覆蓋面。這樣以往被生育保險制度忽視的人群，農(nóng)村婦女、城鎮(zhèn)自由職業(yè)女性、在校女大學(xué)生以及二胎媽媽、男性等都可以公平地享受基本生育保障權(quán)利。另一方面，擴(kuò)大生育保險的覆蓋范圍是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的具體體現(xiàn)，有利于打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)壁壘，保障民生底線公平，讓更多的人享受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。目前，我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)保和城居保的合并，新農(nóng)合也開始已經(jīng)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險合并的試點(diǎn)。在多地相繼調(diào)整城鄉(xiāng)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)低保標(biāo)準(zhǔn)的“并軌”大環(huán)境中，在推動城鄉(xiāng)服務(wù)公平目標(biāo)下，將非城鎮(zhèn)職工納入生育保險，有助于社會不同工作群體公平地同等享受生育保險帶來的平等服務(wù)。

（二）程序公平—解決兩險之間的競合問題；統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)；提高保險制度管理效率

1.解決兩險之間的競合問題：這兩個險種，在服務(wù)項(xiàng)目和待遇上，均有共同之處，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性。管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，使用統(tǒng)一信息系統(tǒng)平臺。通常情況下，女性參保人生育過程中的檢查、手術(shù)、住院以及部分藥費(fèi)由生育保險基金支付；超出生育險范圍而被醫(yī)保覆蓋的，則要到醫(yī)保窗口報銷，但使用的都是同一張“社?？ā?。將生育保險納入醫(yī)療保險，可以有效化解生育與基本醫(yī)療保險有交叉的情況，人社部門經(jīng)辦時就不用再判斷是屬于生育保險還是醫(yī)療保險的范疇，只需正常結(jié)算、正常報銷即可。這樣不僅可以提高管理的效率、有效地緩解醫(yī)院、患者、政府三方的矛盾，還可以促進(jìn)社會關(guān)系的和諧發(fā)展。2.統(tǒng)籌籌措兩險的基金、減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)：一方面生育保險和基本醫(yī)療保險整合后，兩個險種的費(fèi)用歸到同一個部門管理，統(tǒng)籌層次提高，管理效率提高的同時也降低了人力和物力的成本。且更便于審計監(jiān)察，有利于抑制醫(yī)療保險費(fèi)用的過度支出，防止出現(xiàn)騙保、基金挪用等現(xiàn)象出現(xiàn)，減少了基金虧空的風(fēng)險，使更多的育齡婦女受惠，同時避免基金結(jié)余過多，產(chǎn)生貶值或者挪用的現(xiàn)象。另一方面兩種保險制度合并之后，取消生育保險的繳費(fèi)，將合并后的籌資模式沿用醫(yī)療保險的籌資模式，同時加大政府財政補(bǔ)貼，這意味著減少了我國企業(yè)的社會保險繳費(fèi)率，使其能夠?qū)⒏嗟馁Y金投入到生產(chǎn)中。既可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也可以減輕女職工對其單位的依賴程度。3.提高保險制度管理效率。合并實(shí)施，對參保人來說會簡化報銷過程；對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，則降低了運(yùn)作成本。生育里面重要的待遇之一就是住院待遇，和醫(yī)療保險的待遇性質(zhì)是一致的，但由于是兩個基金，結(jié)算的時候就涉及醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)該是醫(yī)保支付，還是應(yīng)該生育險支付？這就是算賬存在著交叉與不明晰。合并實(shí)施就降低運(yùn)作成本，減少環(huán)節(jié)，也減少一些經(jīng)費(fèi)的支出，基金利用率會提高。生育保險籌集的資金有限，針對的是特定群體，支出量也不是很大，有些地方基金存在一些結(jié)余。兩項(xiàng)合并，會提高基金的使用效率，進(jìn)一步增強(qiáng)整個醫(yī)療資金的支出能力。

（三）結(jié)果公平—充分利用基本醫(yī)療保險資源

一方面，基本醫(yī)療保險的高覆蓋及保險基金科學(xué)管理是生育保險需要依托的資源優(yōu)勢。醫(yī)療保險體系建設(shè)比較完善，針對不同群體建立不同類型的參保項(xiàng)目，做到了應(yīng)保盡保，不同的人群可以根據(jù)自己的需要選擇適合自己醫(yī)療保險，高覆蓋率是建立全面生育保險的基礎(chǔ)。最重要的一點(diǎn)是響應(yīng)十八屆五中全會提出的全面放開二孩政策，將生育保險與醫(yī)療保險整合，體現(xiàn)出國家充分滿足廣大群體對于生育保障權(quán)利的訴求，開展行動保護(hù)所有婦女的公平地享受到生育權(quán)利，更好地實(shí)現(xiàn)生育保險保障廣大女性生育權(quán)益最初目的，以此來更好地應(yīng)對人口老齡化；同時體現(xiàn)出國家、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)公平、權(quán)利義務(wù)對等，避免道德風(fēng)險現(xiàn)象的發(fā)生，最終實(shí)現(xiàn)整個社會的公平正義。

四、兩險整合需注意的問題

（一）完善法律法規(guī)及相關(guān)政策

在兩險的整合構(gòu)建中，最重要的就是有相關(guān)法律法規(guī)的政策支持。而在我國還沒有專門和具體的法律來對生育保險制度進(jìn)行指導(dǎo)和規(guī)范。雖然有一些地區(qū)已經(jīng)開始先行開展對兩險整合的試點(diǎn)工作，并且嘗試建立根據(jù)本地區(qū)的規(guī)章制度，但是缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)制度會對以后保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移和社會統(tǒng)籌產(chǎn)生阻礙。國家制定標(biāo)準(zhǔn)的政策體系，規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，然后再由各市根據(jù)不同的經(jīng)濟(jì)狀況制定出詳細(xì)的規(guī)定，才能做到社會保障體系的法制化建設(shè)，才能在全國范圍內(nèi)做到兩險的最終整合，才能達(dá)到頂層設(shè)計的公平運(yùn)行。

（二）確定合理的繳費(fèi)比例和適當(dāng)?shù)幕I資模式

將生育保險納入醫(yī)療保險一定會增加基本醫(yī)療基金的支付壓力，為了使制度具有可持續(xù)性并且保證基本醫(yī)療保險可以同時支付醫(yī)療和生育的費(fèi)用，就應(yīng)該適當(dāng)提高基本醫(yī)療保險的單位和個人的繳費(fèi)比例。合適的繳費(fèi)比例應(yīng)該根據(jù)各地的基金結(jié)余情況及對生育費(fèi)用的遠(yuǎn)期測評情況進(jìn)行合理的測算，從而制定出切實(shí)可行的繳費(fèi)比例，從而制定出切實(shí)可行的籌資模式。建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統(tǒng)一的繳費(fèi)籌資模式。最終達(dá)成國家、企業(yè)和個人三方合理分擔(dān)的運(yùn)行模式，使制度更加公平地運(yùn)行。

（三）制定適當(dāng)?shù)谋ｋU待遇發(fā)放模式

在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面要按照兩項(xiàng)保險與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的需求和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險的三個目錄，不能人為擴(kuò)大生育保險醫(yī)療服務(wù)服務(wù)項(xiàng)目。生育保險與基本醫(yī)療保險整合之后，參加基本醫(yī)療保險的生育婦女，有關(guān)生育涉及支出的一切相關(guān)費(fèi)用，都可以由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。這樣就可以省去之前存在的兩險之間結(jié)算報銷的問題，即無法確定一些費(fèi)用到底是應(yīng)該有生育保險結(jié)算，還是有醫(yī)療保險結(jié)算，極大地便利了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作，也解決了涉及人群由于缺乏相關(guān)知識，而不能享受到國家保險政策待遇的問題；此外合理的保險待遇發(fā)放模式，也可以充分利用保險基金，從而最大化地保障婦女公平性享受生育權(quán)利。

（四）合理確定管理模式，加大監(jiān)督管理力度

通常而言，不同的保險制度都分別有不同的管理體系和籌資模式等。生育保險基金與基本醫(yī)療保險基金大都是由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收，然后由醫(yī)療保險局負(fù)責(zé)兩項(xiàng)基金的管理和使用，財政部門、審計部門等負(fù)責(zé)監(jiān)督和審計。兩險整合之后，可以選擇并入到同一個部門之中進(jìn)行統(tǒng)一管理，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付。這樣可以提升兩險的部門管理效率，節(jié)省了多余的人力、物力和財力，降低管理成本。同時也可以也可以更加充分地發(fā)揮社?；鸬墓δ芎妥饔?。另一方面，兩險之間的融合必然會引發(fā)一些例如待遇的發(fā)放、籌資比例的確定等問題，設(shè)立專門的管理機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督保險的運(yùn)行過程。加大對未按照規(guī)定合法執(zhí)行的企事業(yè)單位的懲罰力度，從而從實(shí)質(zhì)上實(shí)現(xiàn)生育婦女的權(quán)益保護(hù)。

（五）合理確定協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合理保留延伸生育保險服務(wù)項(xiàng)目

兩險種的服務(wù)重點(diǎn)有所差別，生育保險享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測為主，而醫(yī)療保險享受者的醫(yī)療服務(wù)則主要以治療康復(fù)為主。因此對于兩險的整合不是簡單地合并，而是應(yīng)該突出保留兩個險種的特色，在不降低生育保險待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，保留和延伸生育保險相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目；另一方面，兩險合并后，由于基金的承受能力和抗風(fēng)險能力進(jìn)一步提高，可以考慮將一些生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入到定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，擴(kuò)大生育保障范圍。在對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評估的基礎(chǔ)上，選擇適合生育醫(yī)療保險要求的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。

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作者:董艾軒 單位:吉林大學(xué)哲學(xué)社會學(xué)院