基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化研究
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摘要：自市場(chǎng)機(jī)制被引入我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域以來(lái)，市場(chǎng)環(huán)境中效率至上的偏好在很大程度上影響著我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展方向和發(fā)展水平，為我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展帶來(lái)了一系列不平等問(wèn)題?；诖?，本文選擇從公共價(jià)值理論的三個(gè)方面對(duì)我國(guó)當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行考量，挖掘其存在的問(wèn)題，旨在為實(shí)現(xiàn)我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化找到合適路徑。
關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；均等化；公共價(jià)值
2015年國(guó)務(wù)院工作報(bào)告中指出：“加快健全城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，爭(zhēng)取到2020年建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！彼^城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是指城鄉(xiāng)居民在不考慮性別、年齡、種族、社會(huì)地位等因素下，根據(jù)自身需求由政府根據(jù)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平而提供機(jī)會(huì)均等、結(jié)果大體相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本文正是基于這樣的概念理解下，以公共價(jià)值為研究視角，對(duì)我國(guó)當(dāng)前現(xiàn)狀和路徑進(jìn)行研究。
一、公共價(jià)值理論的基本內(nèi)容
1995年，美國(guó)哈佛大學(xué)資深教授馬克?莫爾在《創(chuàng)造公共價(jià)值：公共部門戰(zhàn)略管理》一書中首先提出了公共價(jià)值的概念。他認(rèn)為政府管理的目的是通過(guò)公眾集體表達(dá)的呼聲和期望的反映，為社會(huì)創(chuàng)造新的公共價(jià)值。公共價(jià)值理論的基本內(nèi)容包括：
第一，強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造公共價(jià)值。主張政府行為應(yīng)該以公共價(jià)值的尋求和創(chuàng)造作為出發(fā)點(diǎn)，能夠根據(jù)環(huán)境的變化及時(shí)對(duì)公眾最關(guān)心的問(wèn)題作出回應(yīng)，并最大限度地滿足公眾的基本需求。
第二，拓展公眾參與，完善參與渠道。公共價(jià)值作為公眾集體偏好的集中反映，公眾的參與度將直接影響到公共價(jià)值的合理定位。同時(shí)，管理者需要不斷完善參與途徑，精確公眾偏好。
第三，建立開(kāi)放、靈活的服務(wù)供給機(jī)制。主張管理者根據(jù)實(shí)際情況選擇最佳的服務(wù)供給者，不管它是公共部門、私人部門還是其他任何部門，不考慮意識(shí)形態(tài)，而是通過(guò)公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的方式以達(dá)到服務(wù)供給的最佳效果。
二、我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀分析
1.我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化已經(jīng)取得的成績(jī)。首先，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系日趨完善。
第一，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資方面。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2011年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用24345.91億元，比2009年高出6803.99億元，而到了2013年，國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入總費(fèi)用則達(dá)到31868.95億元。短短5年間，政府對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入將近翻了一番。
第二，從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的可及性方面。表現(xiàn)在兩方面：
一是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員的總量持續(xù)增長(zhǎng)，人員結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員總數(shù)達(dá)979萬(wàn)人，同比2011、2012分別增長(zhǎng)9萬(wàn)和6萬(wàn)人。在人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化方面，2013年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備的研究生、大學(xué)生、大專生分別比2010年提高了1%、2.7%、2.5%。
二是城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量持續(xù)增加，分工更加明確。截止2013年底，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)97.4萬(wàn)個(gè)。其中綜合性醫(yī)院15887個(gè)、專科醫(yī)院5127個(gè)、婦產(chǎn)科醫(yī)院558個(gè)。在辦醫(yī)模式上，社會(huì)辦醫(yī)、個(gè)人辦醫(yī)、私營(yíng)辦醫(yī)都相繼出現(xiàn)，并不斷發(fā)展壯大。其次，公眾利益表達(dá)渠道日益完善。公眾利益表達(dá)渠道是公眾利益訴求的重要載體，公眾通過(guò)合理的表達(dá)渠道形成正確的公眾偏好，政府根據(jù)公眾的集中偏好最大程度地定義和實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值。當(dāng)前，我國(guó)主要的表達(dá)渠道有人民代表大會(huì)、聽(tīng)證會(huì)、大眾媒體、信訪等多種形式，他們?cè)趶V搜民意、傾聽(tīng)民聲，滿足公眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求方面各自發(fā)揮著不可替代的作用。
最后，社會(huì)資本辦醫(yī)踴躍進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。隨著醫(yī)療體制改革深入，社會(huì)資本的地位和作用日益受到重視，政府先后出臺(tái)政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，2005年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)約18703個(gè)，其中公立醫(yī)院15483個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院3220個(gè)。到2013年，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)發(fā)展到了24709個(gè)，其中公立醫(yī)院13396個(gè)，民營(yíng)醫(yī)院11313個(gè)。8年間，民營(yíng)企業(yè)增加近8000多個(gè)，其數(shù)量幾乎與公立醫(yī)院有齊頭并進(jìn)的趨勢(shì)。
2.我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化存在的問(wèn)題。
首先，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置不均等。
第一，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不均。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國(guó)城市衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)約13535.61億元，農(nóng)村4001億元，城市高出農(nóng)村9529.3億元。到2013年，城市衛(wèi)生費(fèi)用約23644.95億元，農(nóng)村8024億元，城市高出農(nóng)村15620.95億元。通過(guò)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，雖然城鄉(xiāng)經(jīng)費(fèi)都有所增長(zhǎng)，但城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的實(shí)際差距卻越來(lái)越大。
第二，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置不均。當(dāng)下，我國(guó)大部分的人才都主要集中在東部沿海發(fā)達(dá)城市，而西部及大部分農(nóng)村地區(qū)人力資源匱乏。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年?yáng)|部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)護(hù)人員約422萬(wàn)，像廣東這種典型的發(fā)達(dá)城市醫(yī)護(hù)人員高達(dá)79萬(wàn)人。而西部落后地區(qū)醫(yī)護(hù)總?cè)藬?shù)才260萬(wàn)，像西藏、青海這些地區(qū)的醫(yī)護(hù)總?cè)藬?shù)加起來(lái)還達(dá)不到我國(guó)發(fā)達(dá)城市中一個(gè)城市的衛(wèi)生人員數(shù)量。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生物力資源配置不均。除了在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位上差距頗大以外，在醫(yī)療設(shè)備配備方面，農(nóng)村由于資金缺乏也是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市的。
其次，公眾參與意識(shí)差異。
第一，公眾受教育程度不同。農(nóng)民通常受教育程度不高，加上信息閉塞，當(dāng)?shù)厝狈^好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，很難形成正確的健康觀念，他們往往是自感身體不適時(shí)才會(huì)考慮參與其中。而城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件較好，醫(yī)療設(shè)施齊全，因而在對(duì)待健康方面城市居民更容易形成正確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而自愿參與的人數(shù)較多，維護(hù)自己權(quán)利的意識(shí)更強(qiáng)。
第二，公眾利益受溝通渠道影響。在我國(guó)，農(nóng)民作為整個(gè)社會(huì)的弱勢(shì)群體，話語(yǔ)權(quán)很弱，其利益訴求及其容易遭到忽視，甚至是損害。雖然我國(guó)利益表達(dá)渠道形式上日益豐富，但農(nóng)民能真正利用的卻很少。就人大而已，農(nóng)村和城市的人大代表相差懸殊，而我國(guó)農(nóng)村人口基數(shù)較大，有限的農(nóng)村人大代表是無(wú)法有效表達(dá)農(nóng)民利益訴求的。
最后，社會(huì)資本辦醫(yī)分配不均。在我國(guó)，由于城鄉(xiāng)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異大，而社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)往往又是逐利性組織，所以他們更愿意設(shè)立在發(fā)達(dá)的城市，經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村則少有設(shè)立。據(jù)衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)總數(shù)約24709個(gè)，城市8997個(gè)，農(nóng)村2316個(gè)。其中營(yíng)利性質(zhì)的社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)約17269個(gè)，城市占了74%。因此，單從數(shù)據(jù)顯示城鄉(xiāng)社會(huì)辦醫(yī)分配差異已顯而易見(jiàn)。
三、公共價(jià)值理論下，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化路徑思考
1.強(qiáng)化政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)公共價(jià)值最大化。首先，轉(zhuǎn)變政府職能，確立其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主導(dǎo)地位。一方面，政府應(yīng)加快實(shí)現(xiàn)由經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府向公共服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變，按照公共服務(wù)型政府的要求把實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生均等化納入其職責(zé)中。另一方面，由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療信息不對(duì)稱，醫(yī)療市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈，僅靠市場(chǎng)力量難以做到城鄉(xiāng)間醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置。而且過(guò)度的依賴市場(chǎng)來(lái)籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和提供服務(wù)不僅不能使農(nóng)民充分的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，還會(huì)加大城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距。所以，政府應(yīng)該迅速確立其在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的主導(dǎo)地位，轉(zhuǎn)變過(guò)去以市場(chǎng)為主導(dǎo)的供給模式，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共品平等的向城鄉(xiāng)居民供給。其次，優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)上、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員配備上、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的供給上。因此，我們應(yīng)該對(duì)癥下藥，分別從以下三個(gè)方面進(jìn)行著手。
第一，加大農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入，把有限的資源合理配置到最需要的地方去，做到統(tǒng)籌兼顧，縮小城鄉(xiāng)差距。
第二，在人員素質(zhì)方面，通過(guò)優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村基層就業(yè)，建立專門的農(nóng)村輸入醫(yī)學(xué)人才學(xué)校；在人員數(shù)量上，通過(guò)提高福利待遇鼓勵(lì)城市閑置衛(wèi)生人員去農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。
第三，加大農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施的投入，同時(shí)可以將城市閑置的機(jī)器設(shè)備轉(zhuǎn)移到農(nóng)村基層醫(yī)院，提高其利用率。
2.暢通公眾參與渠道，實(shí)現(xiàn)公眾廣泛參與。
首先，加強(qiáng)健康教育宣傳，鼓勵(lì)公眾廣泛參與。健康意識(shí)的培養(yǎng)是促進(jìn)公眾參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的首要環(huán)節(jié)。一方面，政府應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，有組織地向農(nóng)民普及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)，讓他們了解，體會(huì)到參與其中的好處。另一方面，農(nóng)民要積極配合，樹(shù)立正確的健康觀念，主動(dòng)參與其中。其次，建立農(nóng)民利益表達(dá)機(jī)制。實(shí)現(xiàn)農(nóng)民利益訴求的有效表達(dá)，滿足農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本需求，是縮小城鄉(xiāng)差距的有效途徑。一方面，重視基礎(chǔ)組織作用。農(nóng)民作為一個(gè)龐大的弱勢(shì)群體，他們很多時(shí)候不能有效地表達(dá)自己的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，這就需要發(fā)揮民間組織、基層組織的作用，幫助他們向上級(jí)政府有效地表達(dá)村民集體意見(jiàn)。同時(shí)，完善利益表達(dá)渠道。除了充分利用人大、信訪等一些傳統(tǒng)的表達(dá)渠道，還要學(xué)習(xí)當(dāng)下最流行的網(wǎng)絡(luò)渠道。另一方面，建立政府和農(nóng)民平等的對(duì)話機(jī)制。要求政府與農(nóng)民群眾平等、直接、公開(kāi)地進(jìn)行對(duì)，面對(duì)面的聽(tīng)取群眾意見(jiàn)，回答群眾問(wèn)題，及時(shí)有效地為群眾解決問(wèn)題和提供幫助。
3.鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源供給充足。
首先，完善國(guó)家政策支持，鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入。
第一，實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬發(fā)展”的準(zhǔn)入機(jī)制。社會(huì)資本辦醫(yī)作為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要補(bǔ)充，國(guó)家是持鼓勵(lì)、支持、積極引進(jìn)的態(tài)度。但對(duì)于要進(jìn)入的資金形式需要充分的論證、調(diào)查，確保其資金雄厚和技術(shù)過(guò)硬；對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入的辦醫(yī)機(jī)構(gòu)則要給予充分的支持，為其營(yíng)造良好的辦醫(yī)環(huán)境，以此作為我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化發(fā)展的有力支撐。
第二，公平稅收，適度的價(jià)格自主權(quán)。政府作為社會(huì)管理的制定者和監(jiān)管者，需要給辦醫(yī)主體營(yíng)造一個(gè)公平的辦醫(yī)環(huán)境。在建立征稅標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要以盈利性與否作為是否征稅的標(biāo)準(zhǔn)而不是是否公立。
其次，加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的財(cái)政投入，為社會(huì)資本辦醫(yī)奠定物資基礎(chǔ)。社會(huì)資本辦醫(yī)雖然能在一定程度上彌補(bǔ)政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的財(cái)政不足，但并不能解決所有的問(wèn)題。關(guān)鍵還在于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的自身發(fā)展。因此，只有加大我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的財(cái)政投入，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展體系，社會(huì)資本辦醫(yī)的補(bǔ)充作用才可能得到最大效用的發(fā)揮。
最后，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域時(shí)需要考慮到我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的特殊性。對(duì)于社會(huì)資本而言，必須認(rèn)識(shí)到我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的公益性和我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差異性。在面對(duì)一些重大災(zāi)情疫情發(fā)生時(shí)，能積極響應(yīng)政府號(hào)召，做好政府安排的公共衛(wèi)生服務(wù)工作，對(duì)貧困的危重病人能本著先治療，再收錢的人道主義精神進(jìn)行醫(yī)療救助；在面對(duì)我國(guó)落后的農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件比較落后，需要社會(huì)資本到一些偏遠(yuǎn)的、落后的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，彌補(bǔ)落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，實(shí)現(xiàn)其基本的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給。對(duì)于政府而言，在對(duì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行論證和審查時(shí)，必須兼顧到人民群眾對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求程度，不能盲目引入社會(huì)資本，而應(yīng)本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，以求最終實(shí)現(xiàn)我國(guó)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。
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作者:陳鐘予 單位:重慶大學(xué)公共管理學(xué)院