醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)學(xué)生考核新理念分析

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摘要：學(xué)生考核是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進全球標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂版）》中學(xué)生考核標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了新的評價理念，即以結(jié)果為導(dǎo)向的學(xué)生考核、廣泛多樣性考核方法、形成性和終結(jié)性考核之間均衡、建立學(xué)業(yè)幫助進展考核制度、實施考核結(jié)果學(xué)生申訴制度等理念。介紹了美國名校如何采用新的考核理念。2016年，我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中已經(jīng)融入了學(xué)生考核標(biāo)準(zhǔn)的新理念，但是目前的現(xiàn)實狀況與國外相比差距還很大，需要認(rèn)真理解與加快運用新理念的考核方式，大力推進我國醫(yī)學(xué)教育評價制度改革，為健康中國戰(zhàn)略培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。

關(guān)鍵詞：學(xué)生考核，醫(yī)學(xué)教育，全球標(biāo)準(zhǔn)

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WorldFederationofMedicalEducation，WFME）2015年公布了《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進全球標(biāo)準(zhǔn)（2015年修訂版）》（以下簡稱《全球標(biāo)準(zhǔn)》）以后，中國教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會參照并于2016年也公布了《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（2016版）》，新的標(biāo)準(zhǔn)進一步融入世界醫(yī)學(xué)教育改革的新趨勢，對我國的醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)揮了引導(dǎo)作用。其中第三項標(biāo)準(zhǔn)“學(xué)生考核”中提出了學(xué)生考核評價的新理念，值得進一步理解與運用。正如《中國教育現(xiàn)代化2035》指出的“積極參與全球教育治理，深度參與國際教育規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)、評價體系的研究制定”［1］，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀，積極參與全球醫(yī)學(xué)教育治理，對健康中國建設(shè)培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才非常有意義。

1學(xué)生考核的內(nèi)涵

1．1考核的定義

《全球標(biāo)準(zhǔn)》第三條，英文為“assessmentofstudents”，中文版翻譯為“學(xué)生考核”［2］?？己艘辉~多指對個人的評價，判斷一種情景，也包括所有的通用分析，包含財務(wù)分析等，對學(xué)生的考核、考試、評價等常用考核。英國醫(yī)學(xué)總會2009年頒布《明日醫(yī)生》綱領(lǐng)補充文檔，對考核這一詞條專門定義為“考核是指所有旨在判斷學(xué)生是否達到課程成果的活動，無論是為了總結(jié)性目的（確定進度）還是形成性目的（給予反饋）。其中有考試涵義，是一種個人評估測試”［3］。

1．2學(xué)生考核

對大學(xué)生的考核可以說是教師最重要的任務(wù)。學(xué)生可以逃避糟糕的教學(xué)，但他們無法避免糟糕的考核［4］。因此，可以說考核是大學(xué)教育教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。我國教育部2017年頒布的《普通高等學(xué)校學(xué)生管理規(guī)定》第十三條規(guī)定：“學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加學(xué)校教育教學(xué)計劃規(guī)定的課程和各種教育教學(xué)的環(huán)節(jié)的考核，考核成績計入成績冊，考核分為考試，考查兩種?！钡谑臈l規(guī)定了“學(xué)生思想品德的考核、鑒定，學(xué)生體育成績的評定”［5］。由此可以理解，學(xué)生考核既包括對學(xué)業(yè)成績的考試、考查，也包括對學(xué)生的德、智、體、美、勞的各方面表現(xiàn)的評價，以考查、鑒定、評定等多種方式進行的。正如《全球標(biāo)準(zhǔn)》中提出的確保考核覆蓋知識、技能和態(tài)度各個方面［2］。

2《全球標(biāo)準(zhǔn)》中的學(xué)生考核新理念及美國名校的經(jīng)驗

2．1以結(jié)果為導(dǎo)向的學(xué)生考核理念

《全球標(biāo)準(zhǔn)》中提到：學(xué)生考核設(shè)計要與預(yù)期的教育結(jié)果相匹配［2］。這一標(biāo)準(zhǔn)提出學(xué)生考核使用的評價原則、方法和實踐要明顯符合預(yù)期的教育結(jié)果和教學(xué)方法。歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會也提出“結(jié)果導(dǎo)向教育的一個關(guān)鍵特征是，考核與指定的學(xué)習(xí)結(jié)果密切相關(guān)。這被稱為基于能力的評估”［3］。人們選擇醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方案中考核的內(nèi)容往往反映了所重視的教學(xué)內(nèi)容，考核的內(nèi)容也是課程目標(biāo)的體現(xiàn)。傳統(tǒng)的學(xué)生考核評估的重點往往是知識領(lǐng)域，對技能和態(tài)度領(lǐng)域考核的較少。原因有很多，其中認(rèn)為掌握知識比培養(yǎng)態(tài)度更重要，或者知識比其他領(lǐng)域更容易評估一些，一種自然的傾向是考核容易評估的內(nèi)容，而回避評估有爭議或困難的領(lǐng)域。因此，筆試、問答題、多選題等知識導(dǎo)向的考核形式主導(dǎo)了傳統(tǒng)的學(xué)生考核。然而實踐證明，知識考核優(yōu)秀的學(xué)生不一定會是一名好醫(yī)生，“考核決定學(xué)習(xí)者是否適合目標(biāo)。學(xué)生是否已圓滿完成培訓(xùn)課程并達到公眾及專業(yè)團體所期望的標(biāo)準(zhǔn)，成為某一醫(yī)學(xué)范疇的見習(xí)醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生”［4］。美國哈佛醫(yī)學(xué)院提出，實施持續(xù)的、動態(tài)的、關(guān)鍵的努力，使得學(xué)生考核在醫(yī)學(xué)教育中起著至關(guān)重要的作用。它確保學(xué)生進步并最終達到哈佛醫(yī)學(xué)院所要求的核心勝任力。這些核心勝任力包括：醫(yī)學(xué)知識、批判性思維和探究、病人護理、專業(yè)、人際關(guān)系和溝通技巧，以及衛(wèi)生保健的組織和社會決定因素。課程考核評估策略和哈佛醫(yī)學(xué)院的教育理念是一致的，即考核以學(xué)生成長／發(fā)展為導(dǎo)向，而不是績效導(dǎo)向［6］。

2．2廣泛多樣的考核方式方法的理念

《全球標(biāo)準(zhǔn)》中提到：根據(jù)不同的“考核效用”，采用廣泛多樣的考核方法和方式。考核效用是評價方法和形式的有效性、可靠性、教育影響、可接受性和效率的綜合［2］。美國醫(yī)學(xué)院校目前普遍采用廣泛多樣的考核方法，具體方法如下。2．2．1臨床前期的考核方式關(guān)于臨床前期考核形式，斯坦福醫(yī)學(xué)院采用的形式多樣，如小測驗（quizzes）、短文（shortpapers）、實驗練習(xí)（laboratoryexercises）、問題集（problemsets）、報告展示（presentations）和小組討論（groupdiscussions）等［7］，值得借鑒。2．2．2臨床期的考核方式臨床期的考核方式包括微型臨床演練、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試、臨床操作觀察、臨床虛擬模擬考核等。例如，斯坦福醫(yī)學(xué)院采用臨床操作考試（clinicalperformanceexamination，CPX）。臨床前期課程接近尾聲時進行的一項5小時的小型臨床操作考試（mini－CPX），它由標(biāo)準(zhǔn)化病人考核和基于計算機的測驗組成。這項評估的目的是評估采集病史和體格檢查技能、患者互動技能、溝通（口頭陳述）、臨床推理和整體知識。這是進入臨床實習(xí)之前的考核手段，成功完成mini－CPX是學(xué)生注冊臨床實習(xí)的必要條件。沒有在考試中獲得總及格分?jǐn)?shù)的學(xué)生將被確定為補考和參加學(xué)生指導(dǎo)計劃。進入臨床實習(xí)期進行完整臨床操作考試，考核學(xué)生實習(xí)后臨床能力評價［7］。

2．2．3定性考核新方式目前，美國醫(yī)學(xué)院校流行一種新型的定性考核方式，即敘述考核（narrativeassessment）。例如，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用臨床前期評論（pre－clinicalcommentar－ies）。評論（commentaries）是一種敘事性的描述，通常是一個簡短的文字?jǐn)⑹?。為學(xué)生提供關(guān)于他們表現(xiàn)的評價反饋的描述，為支持學(xué)生學(xué)術(shù)和專業(yè)成長以及發(fā)展的機會。學(xué)生的學(xué)術(shù)導(dǎo)師將審查這些評論，并在需要改進的地方幫助學(xué)生改進。據(jù)學(xué)生的評估將基于臨床前期基礎(chǔ)課程和臨床見習(xí)學(xué)生表現(xiàn)，以及學(xué)生在小組教學(xué)或?qū)嶒炇抑械膮⑴c程度和表現(xiàn)。評論考核的領(lǐng)域包括：（1）協(xié)作：與同事、教師和員工一起工作的能力。（2）尊重：尊重不同的觀點，不主導(dǎo)討論，授權(quán)并鼓勵他人參與討論。（3）準(zhǔn)備：能夠深入地討論和應(yīng)用材料，表現(xiàn)出對材料來源的熟悉，甚至對閱讀材料之外的證據(jù)的熟悉。利用額外的外部資源，主動補充團體的活動和討論。（4）專業(yè)：表現(xiàn)出學(xué)習(xí)的熱情，定期參加會議，并有能力接受和建設(shè)性地反饋。（5）溝通：口頭和書面溝通技巧，展示清晰的組織能力［8］。哈佛醫(yī)學(xué)院規(guī)定所有為期四周或以上，主要教學(xué)模式為臨床沉浸式和床邊教學(xué)的見習(xí)／臨床選修課程，在見習(xí)結(jié)束時為每位學(xué)生提供“書面的總結(jié)性敘述性考核”（summativenarrativeassessment）。在大多數(shù)情況下，這種敘述性評估是由個體教員和實習(xí)醫(yī)師提交的多種敘述的綜合，包括有助于敘述性評價的其他國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目、口語考試、臨床評估練習(xí)，也包括置信臨床行為的評價，敘述在可信賴性行為方面的進展［6］。

2．3形成性和終結(jié)性考核之間均衡的理念

《全球標(biāo)準(zhǔn)》中提到的理念為：選用考核方法時需考慮到形成性評價和終結(jié)性評價之間的均衡［2］。

2．3．1形成性考核形成性評價目的是為學(xué)生提供考核后的反饋，強調(diào)優(yōu)勢領(lǐng)域，確定需要改進的領(lǐng)域，并為提高和保持課程或見習(xí)的目標(biāo)提供建議。形成性評估可以包括筆試測驗或形成性客觀結(jié)構(gòu)化考試，也可以通過與學(xué)生面對面的討論或書面形式進行。這些評估在課程或見習(xí)期間的適當(dāng)時間進行，以使學(xué)生有足夠的時間確定需要改進的所有方面，并有足夠的時間圓滿地實現(xiàn)所述的目標(biāo)。例如，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床考核政策規(guī)定醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)期間有中期反饋（mid－rotationfeedback）［7］。所有要求的臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)必須在中期為學(xué)生提供正式的實習(xí)考核，并盡早提供反饋，讓學(xué)生有機會在臨床實習(xí)結(jié)束前提高自己的能力表現(xiàn)。必須保留書面的考核文件，以便向每個學(xué)生提供輪轉(zhuǎn)中期的反饋。哈佛醫(yī)學(xué)院規(guī)定：所有必修課程（包括臨床課程）和臨床選修課在課程的中間階段都為每個學(xué)生提供正式的形成性評估。根據(jù)具體的課程或教師職位，這種形成性反饋可能采取一種或多種形式：教師和學(xué)生之間的單獨會議，會上審查課程進展，并對補習(xí)、充實或修改學(xué)習(xí)策略提出任何必要的建議；教員以書面形式向個別學(xué)生提供敘述性反饋，并對補救、充實或修改學(xué)習(xí)策略提出任何必要的建議；在客觀衡量學(xué)生的知識獲取情況（如選擇題考試）后，向每個學(xué)生提供個人成績和班級范圍的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，并針對不同表現(xiàn)水平的學(xué)生提出相應(yīng)的建議。特別規(guī)定“形成性考核”包括口頭和書面的反饋都不計入畢業(yè)時的總結(jié)性考核評價結(jié)論，也不進入每位畢業(yè)生的院長推薦信中［6］。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院有一個傳統(tǒng)，那就是學(xué)生在他們的基礎(chǔ)科學(xué)課程上得不到分?jǐn)?shù)。然而，一直以來，教師們通過小組討論和研討會互動的方式，努力地去認(rèn)識優(yōu)秀的學(xué)生，相反地，也努力去發(fā)現(xiàn)有學(xué)術(shù)困難的學(xué)生，這樣他們就能得到特殊的幫助。耶魯大學(xué)也規(guī)定“形成性考核”不包括在最終的學(xué)生考核評價中，也不包括在院長推薦信中［8］。

2．3．2總結(jié)性考核總結(jié)性評價提供課程結(jié)束或?qū)嵙?xí)結(jié)束時對學(xué)生整體表現(xiàn)的評估，除了在教室、學(xué)習(xí)工作室或?qū)嶒炇疫M行的觀察考試分?jǐn)?shù)記載外，還可以包括臨床實習(xí)醫(yī)師的觀察和評論，作為實習(xí)結(jié)束時總結(jié)性評估的重要部分。仔細(xì)關(guān)注學(xué)生是否完成了規(guī)定的課程／臨床實習(xí)學(xué)習(xí)目標(biāo)，這些目標(biāo)是為了支持學(xué)生達到或保持核心能力而制定的。更重要的是，提供一份書面敘述評價報告，陳述學(xué)生的信息、觀察結(jié)果和對學(xué)生表現(xiàn)的評估。美國醫(yī)學(xué)院校都為每位畢業(yè)生最終提供“醫(yī)學(xué)生績效考試”（medicalstudentperformanceexam，MSPE），也被稱為院長推薦信，將由教學(xué)院長負(fù)責(zé)編寫，并作為醫(yī)學(xué)生申請畢業(yè)后住院醫(yī)師培訓(xùn)的一份最重要材料，發(fā)送給申請的全國各個教學(xué)醫(yī)院的住培項目主任。這封信是對學(xué)生在醫(yī)學(xué)博士項目中成績的敘述性評價。在臨床見習(xí)期間的表現(xiàn)和作為住院醫(yī)師和醫(yī)師的潛在特質(zhì)是考點。對于在科學(xué)研究、教學(xué)和社區(qū)服務(wù)方面取得的成就，信中都有所體現(xiàn)。

2．4建立幫助學(xué)習(xí)和學(xué)業(yè)進展制度的考核理念

《全球標(biāo)準(zhǔn)》中提到的考核理念為：促進學(xué)生學(xué)習(xí)；就學(xué)業(yè)進展做出決策，要求制定有關(guān)學(xué)生學(xué)業(yè)進程的規(guī)則，闡明這些規(guī)則與評價過程的關(guān)系［2］。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院有常設(shè)機構(gòu)———學(xué)業(yè)進展委員會來審查每個學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，以確定是否適合繼續(xù)推進課程和畢業(yè)。這一審查包括關(guān)于畢業(yè)、晉升、請假、特別學(xué)習(xí)、補習(xí)、留校察看、停職和解雇的決定。耶魯規(guī)定：未能通過資格考試的學(xué)生必須在張貼考試成績后7天內(nèi)向課程主任報告，討論補救（remediation）過程。課程主任必須在兩個工作日內(nèi)通知學(xué)生補課的詳情，補救工作的完成期限一般為10天，補救不是一個懲罰性的過程。在任何時候，重點是支持學(xué)生，讓學(xué)生學(xué)習(xí)到什么是成為一個成功的醫(yī)生所必需的。學(xué)術(shù)導(dǎo)師將與學(xué)生會面，討論可能阻礙學(xué)生順利通過考試的障礙，以及如何幫助學(xué)生作出決策。如果該學(xué)生第一次不及格，將報告給進展委員會；如果第二次不及格，學(xué)生將收到委員會的通知信件；如果第三次不及格，委員會將酌情建議采取進一步行動，從追加補習(xí)或者學(xué)業(yè)察看；如果第四次不及格，學(xué)生將留校察看。而只要學(xué)生取得了進步，他們就會得到很大的自由。學(xué)校會有同伴學(xué)習(xí)輔導(dǎo)計劃旨在通過同伴輔導(dǎo)幫助學(xué)生取得成功。輔導(dǎo)教師努力找出改善學(xué)習(xí)的策略，以增加對特定學(xué)習(xí)領(lǐng)域的知識和信心。耶魯大學(xué)醫(yī)院還有一個“為次優(yōu)的學(xué)生行為或表現(xiàn)的信息流通程序”，具體幫助有困難的學(xué)生進步［8］。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)有學(xué)業(yè)成績、職業(yè)精神和促進委員會”（CommitteeonPerformance，ProfessionalismandPromotion，CP3），CP3的目的是為所有醫(yī)科學(xué)生提供定期和系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，以了解他們完成醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的整體進展，并按需要進行復(fù)習(xí)。委員會將監(jiān)督學(xué)生的發(fā)展，并提供指導(dǎo)、建議和適當(dāng)?shù)难a救措施［7］。2．5以學(xué)生為中心考核結(jié)果學(xué)生申訴的理念《全球標(biāo)準(zhǔn)》中提到：建立和實施考核結(jié)果學(xué)生申訴制度［3］。美國醫(yī)學(xué)院一般都有學(xué)生考核結(jié)果申訴制度，“學(xué)生有權(quán)對見習(xí)、選修課或?qū)嵙?xí)分科的最終成績和敘述性評論提出上訴”［7］。申訴有一個詳細(xì)規(guī)定的過程，一般經(jīng)過一系列的程序。體現(xiàn)以學(xué)生為中心考核結(jié)果申訴的理念。

3對我國的啟示及借鑒

我國醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)改革在教育部領(lǐng)導(dǎo)下持續(xù)多年，醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的改革取得很大成績。在課程整合、教育方法和技術(shù)方面的改革花樣翻新，但是在學(xué)生考核方面和《全球標(biāo)準(zhǔn)》，以及美國名校比較，目前還是存在較大的差距。

3．1重視基于知識導(dǎo)向考核，忽視結(jié)果導(dǎo)向的考核

《全球標(biāo)準(zhǔn)》中指出：“調(diào)整考核次數(shù)和方式要避免對學(xué)習(xí)產(chǎn)生負(fù)面影響，這也意味著避免學(xué)生學(xué)習(xí)和記憶過量的信息?！保?］目前，我國還是以考核學(xué)生記憶過量知識為主，在基礎(chǔ)教育階段和臨床教育階段都是重視期末的理論考試成績，以其作為升降級的主要依據(jù)。而在技能、態(tài)度、職業(yè)素質(zhì)方面能體現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果的考核往往忽視，其結(jié)果必然使得學(xué)生普遍重知識學(xué)習(xí)輕能力提升，嚴(yán)重影響了畢業(yè)生的結(jié)果質(zhì)量。

3．2重視學(xué)生定量方法考核，忽視定性方法考核

我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生考核方法單一，以筆試、定量評價為主，忽視定性評價。缺乏基于學(xué)生的實驗實習(xí)的表現(xiàn)、觀察、討論等描述評論的評價。即使在臨床實習(xí)階段，帶教醫(yī)師也缺乏對實習(xí)生的職業(yè)作風(fēng)、對患者的態(tài)度、工作責(zé)任心等行為的描述性評價，甚至于對學(xué)生出科考核也考多項選擇題的試卷。嚴(yán)重影響了臨床實習(xí)的質(zhì)量。

3．3重視學(xué)生總結(jié)性考核，忽視形成性考核

我國醫(yī)學(xué)院校目前學(xué)生考核普遍以總結(jié)性考核為主，對形成性考核與評價不理解、不重視。往往把過程性考試考核當(dāng)成形成性考核與評價。不知道形成性考核的評價成績不記載學(xué)生檔案，主要是給學(xué)生反饋與改進。美國名校都有期中考核評價制度，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)落后的學(xué)生并提供幫助。

3．4重視學(xué)籍成績管理，忽視幫扶后進學(xué)生學(xué)生考核以記載學(xué)籍成績文檔為主，成績作為升級、留級和獎學(xué)金評定等的主要依據(jù)。忽視促進學(xué)習(xí)的考核，忽視幫助學(xué)習(xí)有困難的學(xué)生，更缺乏學(xué)業(yè)進展組織機構(gòu)和具體程序的制度保證。這些都應(yīng)當(dāng)借鑒國外的先進經(jīng)驗。

3．5重視嚴(yán)格的學(xué)生考核管理，忽視考核中的學(xué)生訴求

國外高校都設(shè)立了各級的學(xué)生考核投訴中心，逐層來解決學(xué)生的訴求。國內(nèi)很多學(xué)校也建立了學(xué)生投訴中心，但是沒有專門的學(xué)生學(xué)業(yè)考核的申訴制度，即使有機構(gòu)也往往形同虛設(shè)，缺乏以學(xué)生為中心的管理理念。綜上所述，我國醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生考核工作和《全球標(biāo)準(zhǔn)》相比仍有差距，和國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)比較也有差距。正如《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要2010－2020》中指出的，“我國教育還不完全適應(yīng)國家經(jīng)濟社會發(fā)展和人民群眾接受良好教育的要求。教育觀念相對落后，內(nèi)容方法比較陳舊”［9］。因此，深化高等醫(yī)學(xué)教育改革，按照《全球標(biāo)準(zhǔn)》調(diào)整目前落后的學(xué)生考核制度，是迫在眉睫的大事。要大力推進醫(yī)學(xué)教育理念更新，著力提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，助力健康中國建設(shè)。

參考文獻

［1］中華人民共和國中央人民政府．中共中央、國務(wù)院印發(fā)《中國教育現(xiàn)代化2035》［EB／OL］．（2019－02－23）［2020－04－08］．

［5］教育部．中華人民共和國教育部令第41號《普通高等學(xué)校學(xué)生管理規(guī)定》［EB／OL］．（2017－02－16）［2020－04－08］．

［9］中華人民共和國中央人民政府．國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要：2010－2020年［EB／OL］

作者：趙煒明 張曉杰 云長海 孫寶志 單位：黑龍江齊齊哈爾