公立醫(yī)院管理會計應用困境及路徑
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摘要：隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進入深水區(qū)，公立醫(yī)院面臨的生存壓力迫使其轉向內涵式發(fā)展，而公立醫(yī)院運營變革要將基于業(yè)財融合的管理會計作為重要工具。本文在對公立醫(yī)院基于業(yè)財融合的管理會計應用困境分析的基礎上，研究提出了公立醫(yī)院基于業(yè)財融合的管理會計的實踐路徑。
關鍵詞：公立醫(yī)院；業(yè)財融合；管理會計；困境；路徑
隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革進入深水區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生供給側結構性改革的不斷推進，公立醫(yī)院為了適應內外部環(huán)境的變化，由規(guī)模擴張式的外延式發(fā)展轉向內涵式發(fā)展，實行精細化管理、價值管理，向管理要效益。公立醫(yī)院進行運營管理的轉型和變革，需要重視和依托基于業(yè)財融合的管理會計這一有效的工具。
一、業(yè)財融合的概念內涵
業(yè)財融合意為“將財務和業(yè)務等有機融合”。財政部在《關于印發(fā)〈管理會計基本指引〉的通知》（財會[2016]10號）中明確要求：“管理會計應嵌入單位相關領域、層次、環(huán)節(jié)，以業(yè)務流程基礎，利用管理會計工具方法，將財務和業(yè)務等有機融合。”管理會計面向未來，運用專門的技術和工具，對會計信息和業(yè)務數據進行整合加工，對經濟業(yè)務進行預測、決策、控制和評價。基于業(yè)財融合的管理會計側重于為業(yè)務提供決策支撐，反映業(yè)務活動中的價值鏈，最終實現價值增值。公立醫(yī)院的業(yè)財融合，實質上是將醫(yī)院的醫(yī)療護理業(yè)務和財務工作深入融合，梳理業(yè)務流程，找準融合的關鍵切入點，深入醫(yī)療護理業(yè)務實現價值增值?；跇I(yè)財融合的管理會計主要體現在兩個方面：一方面作為財務部門，深入了解醫(yī)療護理業(yè)務流程，掌握業(yè)務收入和成本的基本規(guī)律，綜合運用全面預算管理、績效管理等工具，有效監(jiān)控業(yè)務活動，保障收入穩(wěn)定增長、合理降低運行成本；另一方面作為業(yè)務部門了解和學習相關管理會計知識，及時將業(yè)務活動中的臨床醫(yī)療行為、設備運行、藥品耗材的領用等相關信息反饋給財務人員，財務人員將業(yè)務、財務信息進行整合分析，使之成為科室決策的支撐?；跇I(yè)財融合的管理會計將醫(yī)院的資金流、業(yè)務流、管理流等信息進行整合加工，為科學決策提供支持，深入業(yè)務流程實現醫(yī)療活動價值增值，實現對醫(yī)院經濟運行全過程的多維度管理，有助于公立醫(yī)院提高運行效率，進一步提高公立醫(yī)院的社會效益和競爭力。
二、業(yè)財融合應用的現狀困境
（一）財務與業(yè)務脫節(jié)嚴重1.組織結構和管理模式限制。目前，我國公立醫(yī)院多呈現由臨床業(yè)務科室、醫(yī)技醫(yī)輔科室、職能管理和后勤保障科室組成的扁平化組織結構，各部門邊界清晰、職責分工明確、專業(yè)化程度高。在臨床業(yè)務科室中，科主任有極大的決策權，業(yè)務科室也多呈經驗化的管理模式，職能部門更多地發(fā)揮服務職責。財務部門很難參與到臨床科室的業(yè)務活動中，也很難獲得真正反映業(yè)務活動的信息并加以運用。2.傳統(tǒng)財務職能定位的弱化導致醫(yī)院重業(yè)務、輕財務。臨床醫(yī)療業(yè)務部門直接產生醫(yī)療收入，因此臨床業(yè)務部門多被認為是創(chuàng)造價值的部門，醫(yī)院管理者都重視業(yè)務部門。而財務部門以往的職能定位為核算計量，注重賬務處理和財務報表的編制，是管理層下達決策指令的執(zhí)行者，參與決策程度較弱。財務部門主要基于過去的歷史交易數據進行核算記錄等，較少深層次分析數據背后的實質聯系。由于數據的滯后性、單一性，基于財務賬簿、財務報表等會計信息的決策支撐效果一般，不能得到領導者的認可和支持，因此，財務職能的弱化促使了管理者輕財務的觀念形成。3.業(yè)務工作和財務工作關注點的差異。業(yè)務部門重點關注臨床業(yè)務的開展、學科的建設等，關注新的治療技術、治療方法、藥物研發(fā)、先進的醫(yī)療設備，較少關注背后所需資金的來源以及資金使用的預期回報率等。財務工作講究合法合規(guī)、傾向于穩(wěn)健性，財務報告信息真實完整，要遵守相關財務法律制度和醫(yī)院相關的財務制度。臨床業(yè)務科室甚至認為財務部門設置的申請審批程序和手續(xù)冗余煩瑣、耗費時間精力，給臨床發(fā)展扯后腿。
（二）信息化建設缺乏系統(tǒng)性——業(yè)財融合的瓶頸受歷史和現實因素影響，公立醫(yī)院往往有多個不同的信息系統(tǒng)，現有系統(tǒng)不能為管理層決策提供綜合、及時、有效的信息。原因如下：一為多個信息系統(tǒng)相對獨立，數據不能共享。個別系統(tǒng)根據需求設計接口連接進行數據傳輸；對于沒有實現接口的數據需求，需要聯系工程師查詢和導出相關數據。二為系統(tǒng)建設缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，各系統(tǒng)存在重合或空白。各系統(tǒng)基礎數據缺乏統(tǒng)一的分類編碼、唯一的標識，甚至不同系統(tǒng)中科室的分類編碼都不一致，增加了不同信息系統(tǒng)間的數據整合難度。財務系統(tǒng)無法共享業(yè)務系統(tǒng)的相關數據，只能通過人工方式從業(yè)務系統(tǒng)調取，需要耗費大量人力物力；不同系統(tǒng)的數據口徑不完全一致，編碼不統(tǒng)一，導致數據整合難度大且準確性、科學性有限?；谶@樣的數據進行分析可能會掩蓋或扭曲數據背后實質的價值聯系。公立醫(yī)院的信息化現狀導致信息的綜合利用程度低，制約了信息數據傳輸、整合和利用鏈上的價值增值，成為制約業(yè)財融合深入開展的因素。
三、業(yè)財融合應用的實踐路徑
（一）管理理念的轉變與組織文化的重塑醫(yī)院領導層的認同和支持是業(yè)財融合管理會計運用的重要前提。1.醫(yī)院領導層要轉變管理理念，醫(yī)院發(fā)展要轉向內涵建設，要實行價值管理、精細化管理，向管理要效益，要建立管理創(chuàng)造價值的組織文化。要在全院系統(tǒng)地、有計劃地開展全員學習。2.全員學習。要從上到下滲透這種文化理念，實現各管理層級、各業(yè)務環(huán)節(jié)、各科室部門乃至全員認知和觀念的轉變。業(yè)務部門要結合臨床路徑管理，梳理科室內部各項業(yè)務流程，與財務部門反復溝通，找出業(yè)財融合的關鍵點，結合科室目標，確定需要監(jiān)測的重要業(yè)務數據和指標。業(yè)務部門及其他行政管理部門要轉變觀念，積極配合財務工作，做好相關業(yè)務數據的收集、共享，保證數據的及時性、準確性和相關性。3.各管理層級乃至全員認知和觀念的轉變，需要財務部門與管理層、業(yè)務科室充分溝通，將財務管理的空間不斷縱向延伸和橫向滲透，從原來的單純核算記賬轉變成決策支持，參與到醫(yī)院的戰(zhàn)略管理和重要決策中來，從事后監(jiān)督向前延伸至事前預測、事中控制，將業(yè)務數據和財務數據整合加工，運用科學的管理會計工具和方法，實現醫(yī)院價值管理和創(chuàng)造價值。
（二）財務職能轉型：由價值反映轉向價值創(chuàng)造隨著人工智能、云計算、移動支付的廣泛應用，財務會計將實現自動化、智能化，財務會計基本的記賬核算職能將被人工智能替代，財務職能轉型勢在必行?；跇I(yè)財融合的管理會計就是財務人員轉型的出路。1.提高管理會計信息的決策相關性。財務報告的內容與格式由相關會計法律制度統(tǒng)一規(guī)定，只反映醫(yī)院在特定時點的財務狀況、一定時期內的運營成果和現金流量，對于管理決策的作用有限。管理會計則沒有固定的格式限制，按需確定。在業(yè)務信息、財務信息充分整合的基礎上，可以運用科學的管理會計工具和方法，根據醫(yī)院科室的管理需求，根據需要決策的方案，自行設計輸出的信息、指標，綜合運用平衡計分卡、KPI、EVA等工具，為決策提供相關支持。2.業(yè)務、財務加深融合。財務人員應該融合到業(yè)務科室的醫(yī)療活動中，與業(yè)務聯系密切，及時了解相關的信息，全面了解臨床醫(yī)療活動的流程，從醫(yī)院戰(zhàn)略的高度梳理流程，關注業(yè)務活動中的資金流動，查找業(yè)務或管理中的關鍵點和不足，找準改進管理的方向，運用合適的管理工具和方法提出改進建議，將這些信息及時、定期反饋給臨床醫(yī)務人員，為提高科室管理水平提供參考。3.財務職能的范圍向前延伸：由事后到事前。推廣基于業(yè)財融合的管理會計，醫(yī)院財務人員要突破原有的思維模式，全方位拓展財務管理功能。不再局限于事后的核算，要將關注點向前延伸，包含事中監(jiān)測控制直至事前的分析決策。最重要的是在業(yè)務起點的預測、決策分析。在醫(yī)院的成本管理工作中，成本動因分為結構性成本動因和執(zhí)行性成本動因。結構性成本動因是指與決定醫(yī)院基本結構、長期投資等相關的成本動因，如醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務范圍、技術能力、醫(yī)院位置。醫(yī)院成本會計中的固定成本主要屬于結構性成本動因，此類成本一旦決定投入，就無法通過改進后期的管理降低成本，因此，需要將管理范圍向前拓展，將管理重點前移到決策環(huán)節(jié)，以實現資源的“最優(yōu)配置”。
（三）優(yōu)化整合信息資源，搭建一體化信息平臺搭建業(yè)財一體化信息系統(tǒng)平臺，將醫(yī)療業(yè)務系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、藥品系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、財務管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)等進行整合，實現數據的互聯互通、信息共享。信息建設要有系統(tǒng)性，系統(tǒng)規(guī)劃、科學設計。1.一體化信息平臺建設需要信息技術人員、臨床業(yè)務人員、財務人員及各職能管理部門、后勤保障部門的共同參與和實時跟進，需要深度梳理業(yè)務流程，將財務工作與其他業(yè)務活動相融合，從財務管理整體特點出發(fā)，建立綜合高效的信息資源共享平臺。2.基礎數據要統(tǒng)一、準確，更新要同步。標準的公共基礎數據編碼是搭建一體化平臺的基礎?；A數據種類多、數量大，各系統(tǒng)中編碼不一，需要進行清理和重建。各項公共的基礎信息在重建時要設計統(tǒng)一的編碼規(guī)則進行編碼和維護，業(yè)務系統(tǒng)和財務系統(tǒng)中的公共數據編碼口徑標準一致，且能進行嚴格的對照，如此才能保證對數據加工整合的準確有效。綜上，隨著醫(yī)療改革的推進，公立醫(yī)院在實踐業(yè)財融合管理會計的過程中還會遇到各種問題，這需要醫(yī)院針對地解決面臨的問題，按照醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標，運用管理會計的科學工具、模型和方法，將融合性原則細化到管理實踐中，進而推動基于業(yè)財融合的管理會計在我國公立醫(yī)院中深入發(fā)展。
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作者：翟婷 單位：山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院