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摘要:循證醫(yī)院管理模式是把循證管理運用在醫(yī)學(xué),尋找最科學(xué)、最合理的依據(jù),并應(yīng)用到醫(yī)院管理上的科學(xué)新思維模式和管理方法。既往醫(yī)院在管理上存在組織架構(gòu)不清晰、經(jīng)驗性管理等問題,通過等級醫(yī)院評審機制這一機遇,促進各級醫(yī)院推進循證醫(yī)學(xué)管理理念的踐行。建立縱橫組織架構(gòu)體系、貫徹循證管理理念及循證管理方法的推廣,實現(xiàn)數(shù)據(jù)支撐循證醫(yī)學(xué)管理的效果。
關(guān)鍵詞:循證管理;質(zhì)量管理;組織重構(gòu);數(shù)據(jù)平臺
1引言
循證管理是以證據(jù)為基礎(chǔ)的管理方法,盡量利用更合理、更深入的邏輯,充分援引事實,幫助領(lǐng)導(dǎo)者更出色地完成自身工作。循證醫(yī)院管理模式是在循證管理體系下,尋找最科學(xué)、最合理的依據(jù)并應(yīng)用到醫(yī)院管理上的科學(xué)新思維模式和管理方法。強調(diào)效果與效益的統(tǒng)一,是目前醫(yī)院管理者追求的管理模式。醫(yī)院評審是一種醫(yī)院質(zhì)量評估制度,判定醫(yī)療機構(gòu)滿足質(zhì)量與管理體系標準的符合程度。應(yīng)用聚焦法、系統(tǒng)追蹤法、個案追蹤法、DRGS評價、遵循PDCA循環(huán)原理,結(jié)合大數(shù)據(jù)分析等方法,來強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)院科學(xué)管理水平,是循證醫(yī)學(xué)管理理念的生動運用。目前各級醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)管理的現(xiàn)狀并不理想。特別是三、四線城市的醫(yī)療單位,經(jīng)驗管理與循證理念并不契合,存在組織架構(gòu)對循證醫(yī)學(xué)管理支撐不夠、管理方法和管理工具運用不到位等問題。探討并有效解決這些問題,有利于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念向循證管理理念轉(zhuǎn)變,從而促進醫(yī)院管理的現(xiàn)代化。
2循證醫(yī)學(xué)管理理念在醫(yī)院管理的運用
江西上饒市三甲醫(yī)院通過對該院借助循證醫(yī)學(xué)管理理論,實現(xiàn)了組織架構(gòu)重組,理順管理流程,打造出閉環(huán)管理鏈條,提升了管理效率。在等級醫(yī)院評審?fù)饬Φ耐苿酉?,該院深入貫徹循證醫(yī)學(xué)管理理念,改變了原來職責(zé)歸屬模糊的組織架構(gòu),利用數(shù)據(jù)平臺印證了循證管理后的成效。該院于2013年按照《三級綜合評審標準文件匯編》要求,投入三級綜合醫(yī)院復(fù)核評審的準備工作,經(jīng)歷了動員、完善規(guī)章制度、學(xué)標貫標培訓(xùn)、自我評價持續(xù)改進到迎評五個階段,并在2016年11月底復(fù)評順利通過。在三年準備過程過程中,醫(yī)院整體實現(xiàn)了自我運轉(zhuǎn)的體制、機制支撐。
3以循證管理理念為基礎(chǔ),建立有效協(xié)同和分工清晰的組織架構(gòu)
建立三級質(zhì)控架構(gòu)體系。從醫(yī)院層面,完善院級、職能部門、科室三級質(zhì)量管理體系,制定相應(yīng)的職責(zé)和活動宗旨,發(fā)揮管理醫(yī)院的作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的專門機構(gòu),院長作為組織協(xié)調(diào)的最終決策者,協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門掛靠的其他相關(guān)委員會的工作,督促各管理委員會各司其職,按照醫(yī)院總體質(zhì)量與安全的管理目標,推進醫(yī)院質(zhì)量與安全的持續(xù)改進。設(shè)立了質(zhì)量管理科,負責(zé)數(shù)據(jù)收集整理、溝通協(xié)調(diào)、組織督查等工作。每月收集數(shù)據(jù)、每季度分析數(shù)據(jù)。平均住院日、平均費用、出院人數(shù)、死亡人數(shù)、藥占比、耗材比以及分級手術(shù)量等指標,都會推送到相關(guān)部門和科室,為其負責(zé)人提供各項指標的周期數(shù)據(jù),查看趨勢。管理部門挖掘分析數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中暴露的一些問題,多維度分析問題,及時解決問題。臨床醫(yī)技輔助科室設(shè)立了兼職質(zhì)控醫(yī)師及內(nèi)審員,質(zhì)控醫(yī)生協(xié)助科主任完成科室質(zhì)量管理工作,每個月召開的科室質(zhì)量分析會??剖屹|(zhì)量分析會分析科室各項醫(yī)療指標,著力解決科室存在的質(zhì)量問題,為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。由于質(zhì)量分析會以數(shù)據(jù)說話,以事件為依據(jù),這樣在工作中更容易達成共識??剖以u審員亦在評審工作中發(fā)揮良好的協(xié)調(diào)作用,在評審辦公室和科室之間搭起一座溝通的橋梁。對于全院性的普遍性問題,在醫(yī)院三級質(zhì)控的架構(gòu)下,組織醫(yī)院層面的關(guān)于質(zhì)量與安全問題的系統(tǒng)追蹤會,按照循證管理理念,運用質(zhì)量管理工具,查找原因,提出整改措施,追蹤整改效果,使傳統(tǒng)的問題改變?yōu)槌绦蚧某掷m(xù)改進。
4強化循證醫(yī)院管理理念
在全院范圍內(nèi)實施大規(guī)模培訓(xùn),共開展培訓(xùn)三十余場次,通過培訓(xùn)不僅使員工熟悉評審標準和評審內(nèi)容,同時使循證管理的理念深入人心。質(zhì)控醫(yī)師和內(nèi)審員還能熟練運用系統(tǒng)追蹤、個案追蹤等管理方法。質(zhì)量管理科運用循證管理理念,調(diào)取三年來科室運營的質(zhì)量指標,如平均住院天數(shù)、平均住院費用、重點疾病和手術(shù)量、藥占比等等,結(jié)合同級別醫(yī)院橫向比較,制定醫(yī)院質(zhì)量與考核的體系,其數(shù)據(jù)涵蓋基本醫(yī)療質(zhì)量與安全的范疇,達到精細化和可量化。明確管理層次與考核部門,完善檢查機制。達到數(shù)據(jù)來源于質(zhì)量,又促進質(zhì)量的良性循環(huán)模式。加強對評審條款的督導(dǎo)檢查。遵循循證管理理念,從不同的角度對院科質(zhì)量管理進行督導(dǎo),用數(shù)據(jù)來說明持續(xù)改進有成效??己藬?shù)據(jù)反映的質(zhì)量問題以季通報形式及時傳送到科室、質(zhì)量管理部門和院領(lǐng)導(dǎo)手中,提高了質(zhì)量管理的透明度和公信力,促進了各層級之間的有效溝通,不僅使發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題的速度大幅提高,并且有利于問題的快速、有效解決。
5應(yīng)用循證管理的方法
5.1質(zhì)量管理工具理念和使用的推廣《中國醫(yī)院評審實務(wù)》《三級綜合評審標準文件匯編》中提出在醫(yī)院評審極醫(yī)院持續(xù)改進質(zhì)量的過程中合理應(yīng)用PDCA循環(huán)管理法、追蹤方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因為它具有系統(tǒng)性、連續(xù)性、整體聯(lián)動的特點,能有效防止評審后質(zhì)量滑坡,幫助醫(yī)院提高管理水平,持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該院通過醫(yī)院實際應(yīng)用后的調(diào)查分析,提出了管理工具的應(yīng)用模式,有利于掌握和操作,具有廣泛的應(yīng)用價值,幫助醫(yī)院構(gòu)建持續(xù)改進質(zhì)量的常態(tài)化模式。5.2運用多重方法實現(xiàn)方法實踐的全覆蓋在圍評期,該醫(yī)院應(yīng)用聚焦法、追蹤法、DRGS評價、文檔檢查、人員訪談、現(xiàn)場查看、明察暗訪、數(shù)據(jù)分析、社會評價等方法進行全方位預(yù)評審評價。多種方法的綜合性運用較為客觀地反映出醫(yī)院整體運行狀況,促進醫(yī)院從多角度進行管理,實現(xiàn)全面可持續(xù)發(fā)展。同時,醫(yī)院各科室還參與質(zhì)量管理工具運用的比賽,加深了管理工具的理念在全院醫(yī)護人員的認知度及運用的可持續(xù)性。5.3運用數(shù)據(jù)平臺載體開展醫(yī)院質(zhì)量管理工作大數(shù)據(jù)的理念不止在于醫(yī)院的管理,亦是整個目前社會各行各業(yè)發(fā)展中最為關(guān)注的。醫(yī)院管理對于質(zhì)量控制要重依據(jù)、重循證、重數(shù)據(jù)。要透過數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)問題、依靠數(shù)據(jù)做出決策,才能切實提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。介于質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺的載體尤為重要。按管理要求,醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺分為三個等級:一是院長管理平臺,二是職能部門管理平臺,三是業(yè)務(wù)科室管理平臺。院長通過管理平臺可以全面地掌握醫(yī)院的質(zhì)量管理狀況,既可以對關(guān)鍵質(zhì)量指標進行實時監(jiān)控,又方便對歷史數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,以供發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題、及時督促相關(guān)部門進行改進。職能部門管理平臺,主要通過業(yè)務(wù)管理、護理管理、人力資源管理等方面進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。業(yè)務(wù)科室管理平臺則提供實時預(yù)警、質(zhì)量監(jiān)控、科室質(zhì)量文檔等資料信息,供各個科室查閱對照。目前大部分的醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)尚未能達到臨床管理的需求,也是今后管理發(fā)展的一個方向。
6運用循證管理模式后醫(yī)院取得的效果分析
6.1三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)效果印證門診與住院頻次及患者成本均出現(xiàn)明顯變化。該院的平均住院天數(shù)從12.3天下降到9.9天,手術(shù)臺數(shù)由9648臺到13366臺,住院均次費用由10706元下降到10392元,門急診人次數(shù)、住院人次數(shù)都有增長,特別是抗菌藥物使用強度由50%下降到37.89%,門診抗菌藥物處方使用比例由23%下降到16%,呈正向趨勢改變。部門協(xié)同發(fā)現(xiàn)并處置問題的效率及效果有效提升。運用系統(tǒng)追蹤方法學(xué)用于強調(diào)不同又相互關(guān)聯(lián)各環(huán)節(jié)之間的配合和協(xié)調(diào),找出各環(huán)節(jié)中潛在的問題。學(xué)會多部門協(xié)調(diào)、聯(lián)動開展系統(tǒng)追蹤會,成功運用于對臨床質(zhì)子泵抑制劑使用的管理上,發(fā)現(xiàn)問題——提出問題,尋找數(shù)據(jù)——組織討論——頭腦風(fēng)暴、尋找真因——制定措施,由多部門共同協(xié)調(diào)參與督導(dǎo),質(zhì)子泵抑制劑的合理使用有了很大的提高,不合理率從55.8%下降至27.5%,改善了臨床不合理用藥的情況,達到預(yù)期目標。醫(yī)院服務(wù)品質(zhì)明顯得到提升、流程更為優(yōu)化。踐行醫(yī)院評審的內(nèi)涵從終末質(zhì)量管理向環(huán)節(jié)質(zhì)量管理過渡,規(guī)范服務(wù)行為,細化服務(wù)環(huán)節(jié),優(yōu)化服務(wù)流程。擁有了良好的門診導(dǎo)醫(yī)、急診預(yù)檢分診、優(yōu)化的急救綠色通道等等,提供了人性化、親情化、精品化服務(wù)模式。6.2二級醫(yī)院在踐行循證醫(yī)院管理理念中成熟案例在該市三甲醫(yī)院的推動帶領(lǐng)下,部分二級醫(yī)院陸續(xù)進入二甲醫(yī)院的復(fù)審工作,該三甲醫(yī)院運用循證醫(yī)院管理理念進行內(nèi)審,引導(dǎo)了整個市縣區(qū)域的醫(yī)院管理的進步。例如,在既往醫(yī)院經(jīng)驗性管理中,抗菌藥物的監(jiān)管大家都比較重視,但是?;穼τ卺t(yī)院的重要性一直被忽視。通過循證醫(yī)學(xué)管理理論應(yīng)用,多角度、科學(xué)化管理,危化品管理得到更多重視和關(guān)注。以某二級甲等醫(yī)院關(guān)于危化品管理的改進為例。2017年年初,等級醫(yī)院評審專家組在檢查過程中,發(fā)現(xiàn)該二甲醫(yī)院?;返墓芾泶嬖趩栴}:比如設(shè)備科、病理科危險品的存放不符合規(guī)范要求,瓶裝氧氣存放間堆放雜亂,無出入庫明細。根據(jù)二級醫(yī)院評審條款6.8.7.3中的提出,需加強危險品監(jiān)管,重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施;定期進行巡查,專人負責(zé)。針對專家組提出的問題,醫(yī)院立即組織成立?;饭芾砦瘑T會,召開危化品管理質(zhì)量改進會。委員會成員通過走訪調(diào)查、收集資料、問卷調(diào)查、開會討論等各種方式厘清?;饭芾憩F(xiàn)狀。清點醫(yī)院?;纺夸洠_定醫(yī)院所存在的?;返姆N類及所存放分布的科室。在27個使用和存儲?;房剖疫M行危化品相關(guān)知識問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)37%工作人員對?;返南嚓P(guān)知識匱乏,54%的工作人員對?;芬话懔私?。使用?;返目剖以卺t(yī)院占比較高,表明?;饭芾硎莻€全院性的問題??剖覠o專人管理、無基數(shù)管理;領(lǐng)用、存儲科室?;窋[放隨意,與其他物品混儲現(xiàn)象普遍;科室未粘貼提示存放?;返男涯繕俗R,存在較大安全隱患。通過對科室的調(diào)研詢查,發(fā)現(xiàn)?;饭芾碡酱纳?。醫(yī)院立即召開會議,運用頭腦風(fēng)暴法對人、機、料、法、環(huán)、測六個方面進行分析、找到問題癥結(jié)。提出切實可行的改進措施,并確定責(zé)任部門及完成時間。建立目錄、加強培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)、追蹤考核,特別是重點監(jiān)管科室。針對各?;反鎯l件,設(shè)立專門存放位置及櫥柜,粘貼分類標識、提示標識、分類標簽。加強領(lǐng)用、庫存及空瓶的登記與交接。經(jīng)上述改進后,27個儲存和使用危化品科室,《?;饭芾碇贫取飞蠅?,100%科室實行基數(shù)管理,經(jīng)過培訓(xùn),全院醫(yī)、護、工人員對?;饭芾硐嚓P(guān)知識有了解,專管人員經(jīng)過培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)全部通過考核,100%的科室指派專人管理,90%的科室按儲存要求分類專門存放,100%的科室統(tǒng)一危化品領(lǐng)用登記,100%科室粘貼分類標識、提示標識、分類標簽。通過該案例,展示了循證醫(yī)學(xué)管理理念在提高醫(yī)院管理水平實踐中的貢獻。本文通過分析該案例整個踐行過程,剖析循證理論應(yīng)用,醫(yī)院科學(xué)的管理架構(gòu)體系,及循證管理方法學(xué)的運用。深入總結(jié)循證醫(yī)院管理理念與方法的實踐做法、管理績效與限度,研究將經(jīng)驗復(fù)制與推廣至其他同類醫(yī)院的可操作性,從而為兄弟醫(yī)院提供有效參考。該研究把循證醫(yī)學(xué)管理與等級醫(yī)院評審相結(jié)合,用循證管理理念來解讀條款,是理論和實踐的有效匹配。在此基礎(chǔ)上,重點分析某市三甲醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)管理、順利通過省衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審已有的探索及其成效,對到來的市縣區(qū)二級醫(yī)院評審提供可參考的路徑、舉措,為新的醫(yī)院評審周期下推進循證醫(yī)院管理提供重要借鑒。同時在踐行循證醫(yī)學(xué)管理理念的進程中,課題組成員均成長為市等級醫(yī)院評審專家組成員,其中一名成員進入省級評審專家?guī)?。為全面提高醫(yī)院管理的質(zhì)量和水平,醫(yī)院管理者不應(yīng)局限于局部和表面的改變,而應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)與本地醫(yī)療情況的特點,科學(xué)創(chuàng)新管理模式,從循證醫(yī)院管理的思想、方法入手,逐步改變管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鑒傳統(tǒng)管理模式的經(jīng)驗與教訓(xùn),結(jié)合本單位實際情況,與循證管理方法相結(jié)合,探索既有前瞻性又具現(xiàn)實意義的管理路徑,形成一套成熟、完善的醫(yī)院管理體系。循證醫(yī)院管理代表了現(xiàn)代醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢,為提高醫(yī)院的管理水平,須有序推進循證醫(yī)院管理方法。醫(yī)院管理應(yīng)該順應(yīng)循證管理趨勢,根本目的在于更新醫(yī)院管理理念和模式,確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,適應(yīng)和滿足醫(yī)療市場的需求。
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作者:江小波 陳麗霞 李俊 程濤 單位:上饒市人民醫(yī)院