膀胱癌患者中醫(yī)證候要素臨床研究
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摘要目的：探究膀胱癌患者中醫(yī)證候要素。方法：收集2013年1月至2018年5月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科住院治療，以膀胱癌為第一診斷的患者48例。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)參照病位要素、病性要素、虛實(shí)辨證標(biāo)準(zhǔn)辨證進(jìn)行分析，并對(duì)病性要素和病位要素進(jìn)行聚類分析歸納膀胱癌的主要證候分型。結(jié)果：虛證要素以氣虛證居多，實(shí)證要素以熱毒證、氣滯證居多。主要證候分型有氣陰兩虛證、腎氣虧虛證、熱毒蘊(yùn)結(jié)證、肝郁氣滯證，前3型部分夾雜氣郁病機(jī)。結(jié)論：早診早治改變了膀胱癌原始的癥狀、證候，健脾益氣、調(diào)暢氣機(jī)有重要臨床意義。
關(guān)鍵詞膀胱癌；證候要素；氣虛；氣郁；健脾益氣；調(diào)暢氣機(jī)
資料與方法
1研究對(duì)象
采用回顧性研究方法，選取2013年1月—2018年5月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科以膀胱癌為第一診斷住院治療的患者。期間入選患者共48例，其中男31例，女17例，年齡最大者92歲，最小者46歲。未手術(shù)患者7例，手術(shù)患者41例，其中20例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，具體情況為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，骨轉(zhuǎn)移6例，肺轉(zhuǎn)移6例，盆腔轉(zhuǎn)移4例，腹腔轉(zhuǎn)移3例，尿道轉(zhuǎn)移2例，肝、輸尿管、腹壁轉(zhuǎn)移各1例。
2方法
2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)影像學(xué)或病理學(xué)診斷為膀胱癌；②中醫(yī)四診資料完全。2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①中醫(yī)四診資料不全；②同一患者多次入院癥候相同；③死亡出院患者。
3臨床辨證
錄入膀胱癌患者臨床表現(xiàn)，參照辨證方法進(jìn)行病位要素及病性要素、虛實(shí)辨證分析。3.1病位要素辨證病位要素辨證辨證參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]-“證素辨證”-“病位證素”及《病位證素的特征》[2]。3.2病性要素辨證氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、熱毒、氣滯證參照《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[3]（以下簡稱“指南”）-“膀胱癌”、痰濕證參照“指南”[3]-“肺癌”。3.3虛實(shí)辨證虛實(shí)辨證參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]中“八綱辨證”-“虛、實(shí)辨證”；
4患者治療情況
7例未手術(shù)患者接受單純中醫(yī)藥治療，10例患者手術(shù)后拒絕膀胱化療藥灌注而選擇口服單純中藥湯劑治療。其余患者接受手術(shù)后接受西醫(yī)治療，具體為膀胱化療藥灌注21例、全身化療9例，盆腔放療4例，靶向治療、生物治療各1例。
5統(tǒng)計(jì)方法
對(duì)錄入的患者臨床表現(xiàn)，用MicrosoftExcel軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)并制表。將病位和病性要素進(jìn)行量化處理，有設(shè)為1，無設(shè)為0，采用SPSS20.0進(jìn)行k-均值聚類分析。
研究結(jié)果
1患者主要臨床癥狀
本研究共收集到患者臨床癥狀36種，出現(xiàn)頻數(shù)大于5%的有26種。癥狀頻數(shù)前9位的癥狀依次為：乏力、寐差、納差、尿頻尿急、少腹痛、便秘、尿血、氣短懶言、腹脹。膀胱癌最常見癥狀的血尿有9例、尿中夾血塊有4例，兩者之和共13例次，僅并列位于第五位。而有氣虛典型癥狀的乏力患者為37例，位列第一；有氣郁典型癥狀的寐差患者為24例，位列第二，如加上少腹痛、腹脹、胸悶三者之和共的26例次，含有氣郁表現(xiàn)的患者最多。
2病位要素辨證結(jié)果
48例患者的病位要素涉及膀胱。進(jìn)一步的分析表明，除腎以外的臟腑，均夾有氣機(jī)不暢的臨床表現(xiàn)，如寐差、腹脹、腹痛、胃脹、胸悶等癥狀。
3病性要素辨證結(jié)果
將出現(xiàn)的病性要素按照虛實(shí)辨證分為虛證和實(shí)證要素，虛證要素出現(xiàn)47例次（97.92%），實(shí)證要素出現(xiàn)23例次（47.92%）。其中單個(gè)病性要素患者26例，2個(gè)病性要素復(fù)合患者22例。
4證候要素聚類分析結(jié)果
將上述病位和病性要素進(jìn)行量化處理，有設(shè)為1，無設(shè)為0，進(jìn)行聚類分析歸納總結(jié)膀胱癌患者的主要證候分型，共聚6類，根據(jù)證候要素特點(diǎn)歸納。
討論
中醫(yī)古籍中沒有膀胱癌病名的記載，但從臨床表現(xiàn)看，可歸屬為“尿血”、“血淋”、“癃閉”等范疇。腎與膀胱相表里，腎氣透達(dá)膀胱，蒸化水氣，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”（《素問•靈蘭秘典論》），說明膀胱病與腎的病位關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》中“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”等描述了膀胱、脾、肺的關(guān)系。本研究表明，膀胱癌患者病性要素中虛證要素偏多，尤以氣虛證為第一要素。手術(shù)、膀胱化療藥灌注、全身化療、盆腔放療，靶向治療等抗腫瘤治療手段用在治療腫瘤同時(shí)，也能耗傷人體正氣；而腫瘤患者本身大都存在正氣不足的機(jī)體狀態(tài)，所以在膀胱癌的病程中，以正氣虧虛為本。近60%患者為氣陰兩虛證和腎氣虧虛證，究其原因脾胃為后天之本，腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎中所藏陰精、陽氣，雖源于先天，須賴脾胃所化生的后天之精的補(bǔ)充和滋養(yǎng)，化療后損傷脾胃，后天之精不能充養(yǎng)培育先天之精；還有部分患者接受放療也可能灼傷陰液，故出現(xiàn)如口干、口渴、消瘦、五心煩熱、腰酸、怕冷等癥狀。由于本研究中大部分患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤，所以，膀胱癌本來的典型證候熱毒蘊(yùn)結(jié)證，僅有20%左右，而且，出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，大多由膀胱灌注化療藥后熱毒積聚于膀胱，以及導(dǎo)尿管刺激引起，即膀胱癌的早診早治修飾或干擾了膀胱癌的原始癥狀。熱毒傷氣致乏力、神疲等虛損表現(xiàn)。因此，上述3型中，均存在氣虛證候要素。15%患者為肝郁氣滯證，膀胱位于下焦，膀胱腑病，影響中焦，中氣不化，則樞軸運(yùn)怠，升降失調(diào)，肝主疏泄調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣不疏而氣滯；氣為血之帥，氣推動(dòng)血行，氣滯導(dǎo)致血瘀，而金•李東垣認(rèn)為“惡血必歸于肝”，脾統(tǒng)血，氣滯、血瘀雜合而致病。但在全部患者中，除腎以外的臟腑相關(guān)癥狀中，均有氣郁的表現(xiàn)，即病程遷延、治療影響等原因，使大部分證型的病機(jī)中夾氣機(jī)不暢因素，所以，氣郁表現(xiàn)參雜在一些病位和病性要素中。?！鹅`樞•決氣第三十》言：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，脾胃運(yùn)化功能失常，中焦受納水谷并吸收其精微能力減弱，而致頭暈、心慌、面白等血虛證候發(fā)生。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，“腎者，水臟，主津液”（《素問•逆調(diào)論》），肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，津液代謝障礙而致痰濕證出現(xiàn)。但是，這兩種證候均較少并且病機(jī)與主要病機(jī)有所偏離，故可以認(rèn)為是膀胱癌的變證。有研究提出應(yīng)用中醫(yī)藥治療膀胱癌能提高患者生存質(zhì)量，減輕化療毒副作用，延長患者帶瘤生存期[4-6]。殷東風(fēng)教授對(duì)惡性腫瘤診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提出腫瘤患者的形神醫(yī)學(xué)，對(duì)腫瘤本身的治療看作是治形，對(duì)患者癥狀的改善看作是治神，且神的維護(hù)貫穿腫瘤治療的始終[7-8]。膀胱癌的西醫(yī)治療以微創(chuàng)等手術(shù)為主，輔助膀胱化療藥灌注治療，如果出現(xiàn)膀胱以外器官轉(zhuǎn)移，則選擇全身化療或放射治療，這些治療屬于治形；對(duì)于腫瘤直接影響出現(xiàn)的癥狀及抗腫瘤治療相關(guān)的副作用的治療屬于治神。在具體的辨證治療方面，由于氣虛證為第一要素，所以補(bǔ)氣的六君子湯加味方-益氣消積湯應(yīng)用最多；又因?yàn)闅鈾C(jī)紊亂為伴生病機(jī)，加上有明顯的肝郁氣滯型患者，所以，自擬調(diào)暢氣機(jī)為主的柴胡龍牡湯應(yīng)用也多。益氣消積湯與柴胡龍牧湯均有參類、炙甘草、半夏，所以，益氣消積湯加入柴胡、黃芩，可加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)作用；柴胡龍牡湯加入茯苓、白術(shù)、陳皮，可加強(qiáng)益氣健脾作用。劉冬等[9]研究認(rèn)為膀胱癌可從肝論治，殷東風(fēng)教授治療惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)[10-11]，而在益氣、調(diào)氣之間轉(zhuǎn)換或并用，是殷東風(fēng)教授用藥的一個(gè)特點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，熱毒蘊(yùn)結(jié)者合用八正散加減或清熱解毒藥；腎氣虧虛者合用六味地黃丸加減。在扶正驅(qū)邪原則指導(dǎo)下，在辨證施治、隨證加減同時(shí)，加用豬苓、土茯苓、生薏苡仁、莪術(shù)、浙貝母、半枝蓮、白花蛇舌草等驅(qū)邪及引經(jīng)藥。以期形、神并治，在提高生存質(zhì)量基礎(chǔ)上延長生存期。期待本研究結(jié)果為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合提高膀胱癌療效的循證醫(yī)學(xué)研究有所幫助。結(jié)論由于膀胱癌診斷、治療技術(shù)進(jìn)步以及伴隨的生存期延長，原有的經(jīng)典證候減少，正氣虧虛和氣機(jī)不暢患者增加，提示膀胱癌中醫(yī)治療中，健脾益氣和調(diào)暢氣機(jī)有重要臨床意義。
作者：韓亞茹 殷東風(fēng) 單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院