小兒夜啼中醫(yī)診治思路
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1診斷標準
1．1西醫(yī)診斷（臨床常見的病因診斷｝［1］
1．1．1生理性哭鬧啼哭是新生兒及嬰兒一種本能的反應，哭聲響亮有力，多為生理性；哭聲微弱常為異常病理反應。嬰兒哭鬧首先考慮是否由于奶量不足而致饑餓、需要排尿或排便、外界環(huán)境過冷或過熱、體位不適等生理需求或外界刺激引起，如這些因素均已改善糾正后，仍哭鬧不止，需詳細檢查有無病理現(xiàn)象出現(xiàn)。有的嬰兒夜間哭鬧而白天睡眠時間較長，日夜生活規(guī)律顛倒，需要糾正其生活規(guī)律。1．1．2病理性哭鬧1．1．2．1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病新生兒囟門未閉，顱腦疾病引起顱內(nèi)壓增高時，可以表現(xiàn)出高調(diào)尖聲的哭叫。1．1．2．2腹痛可因腸痙攣、腸套疊、腸梗阻等引起陣發(fā)的哭鬧尖叫，常伴有面色蒼白、惡心嘔吐、腹瀉或便秘等，急腹癥還常伴有腹部陽性體征，如腹脹、腸型、壓痛、腫塊等表現(xiàn)。1．1．2．3感染各種感染可引起嬰兒煩躁、哭鬧，因注意檢查有無紅、腫、熱、痛的感染灶。1．1．2．4損傷如見嬰兒劇烈哭鬧，需考慮是否存在關節(jié)脫臼、骨折等情況。
1．2中醫(yī)診斷［2］
1．2．1小兒白天能安靜入睡，入夜則啼哭不安，時哭時止，或每夜定時啼哭，甚則通宵達旦。1．2．2多見于新生兒及嬰兒，原因多難以查明。1．2．3詳細詢問病史，仔細檢查，必要時輔以相關的實驗室檢查。1．2．4需排除外感發(fā)熱、腸套疊、口瘡、疝氣等疾病。
1．3診斷思路
夜啼一證，臨床多見，雖為小病，但每夜啼哭，使家人均不得安臥，且影響小兒生長發(fā)育。歷代醫(yī)家對夜啼之因歸納為寒、熱、驚、虛四個方面?！缎核幾C直訣》載有夜啼“脾臟冷而痛也?！薄夺t(yī)燈續(xù)焰》“夜啼者，入夜即啼，陰寒相感，屬臟寒。”《三因極一病證方論》中認為小兒夜啼有四證：一曰寒，二曰熱，三曰重舌口瘡，四曰客忤。寒多屬虛，可由孕母素體陽虛，或過食生冷而致胎兒先天稟賦不足，脾寒內(nèi)生，或由小兒受涼，感受寒邪，寒性凝滯，氣機失調(diào)，腹痛而啼。因寒腹痛而啼，多出現(xiàn)在下半夜，蓋夜則陰盛，且脾為至陰之臟，寒則作痛，所以夜半后啼也。另外，熱多屬實，多因心經(jīng)積熱，胃火上炎而致。孕母恣食肥甘厚膩辛熱之品，引起郁熱內(nèi)生，外感熱邪，或感受時邪，郁而化熱，夜間陽衰無力與熱邪相搏，熱邪入心，故入夜煩躁而啼。熱亦可為虛熱，小兒在熱性病后期或吐瀉之后，出現(xiàn)陰液虧虛，虛煩不眠而夜啼。夜啼之因，多為寒熱驚所致，由于小兒的個體差異明顯，應該根據(jù)患兒病史、喂養(yǎng)史綜合分析病因。
2中醫(yī)辨證
2．1臨床常見辨證證型
目前臨床上小兒夜啼的中醫(yī)辨證分型，分為脾寒氣滯、？心經(jīng)積熱、驚恐傷神證三型［3］。
2．2辨證思路
小兒夜啼的中醫(yī)辨證，重在辨別輕重緩急，寒熱虛實?？蓮囊韵氯齻€方面考慮：2．2．1實證為多，虛證較少虛實寒熱的辨別要以哭聲的強弱、持續(xù)時間的七短來辨別?？蘼曧懥炼L為實，哭聲低弱而短為虛。2．2．2夜啼的兼證屬性哭聲綿長、時緩時急為寒；哭聲清揚、持續(xù)不止為熱；哭聲驚怖、驟然發(fā)作為驚。2．2．3夜啼的舌脈脾寒氣滯證為舌苔薄白，指紋多淡紅；心經(jīng)積熱證為舌尖紅，苔薄黃，指紋紫；驚恐傷神證為舌苔正常，脈數(shù)，指紋色紫。通過對上述三種情況綜合分析，辨明相應的中醫(yī)證型，進而確定相應的治法與方藥。
3治療思路
3．1治療方法的選擇
目前小兒夜啼的中醫(yī)治療可分為內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法根據(jù)辨證論治應用中藥湯劑，中藥治療可選用溫脾散寒、清心瀉火、定驚安神之法。外治法包括穴位貼敷、推拿按摩、針灸等［4］，尤其是推拿按摩具有簡、驗、便、廉等優(yōu)勢，安全可靠。還可選取中醫(yī)內(nèi)、外治法同用的綜合治療。
3．2治療選方用藥
脾寒氣滯夜啼常用烏藥散合勻氣散加減（烏藥、香附、高良姜、陳皮、木香、砂仁、桔梗、白芍、炙甘草），心經(jīng)積熱夜啼常用導赤散加減（生地黃、生甘草、竹葉、通草、燈芯草），驚恐傷神方用遠志丸加減（遠志、茯神、石菖蒲、生龍齒、生磁石、茯苓、當歸）［2］〇在用藥上，如見大便溏可；＾白術、茯苓健脾益氣；大便秘結(jié)可加瓜萎、郁李仁潤腸通便；腹部脹滿、乳食積滯可加焦山楂、萊菔子、枳殼以消食導滯、寬中消脹；睡中驚惕可加菊花、鉤藤息風鎮(zhèn)驚。臨床常選用鉤藤、蟬蛻、薄荷［5］。鉤藤甘涼，歸肝、心包經(jīng)，具有清熱平肝，息風止痙的功效，而為止驚癇定抽搐之要藥，《本草衍義》中言其“專治小兒驚熱＞’。蟬蛻甘寒，歸肺、肝經(jīng)，可疏散風熱，祛風解痙，《藥性論》云：“治小兒渾身壯熱驚癇，兼能止渴……味甘，寒。無毒。主小兒天吊，驚癇瘛瘀，夜啼，心悸。”薄荷辛涼，歸肺、肝經(jīng)，具有疏散風熱、疏肝行氣功用，用于小兒夜啼常與鉤藤、蟬蛻配伍而用，三藥配合應用，可有涼肝止驚、鎮(zhèn)靜止啼的作用。
3．3治療效果不佳時的思路
夜啼，經(jīng)過常規(guī)中藥內(nèi)服、外用治療后，效果不佳。首先，應除外生理現(xiàn)象及護理因素，如因饑餓、尿布濕潰、過熱過冷、夜臥不適等引起的夜啼，只須去除誘因，即可達到治療目的。其次，要仔細觀察小兒哭鬧的表現(xiàn)，根據(jù)小兒的表現(xiàn)，找出原因，例如，臨床曾有小兒因絨線衣的線頭纏繞小指引起手指疼痛而哭鬧不安的教訓。綜上所述，小兒科為啞科，小兒不會述說病痛，這就要求治療小兒疾病，包括夜啼病，重在仔細觀察，辨證審因，據(jù)其原因，區(qū)別而治。
4調(diào)護
注意保持周圍環(huán)境安靜，檢查衣服被褥有無異物，以免刺傷皮膚。嬰兒啼哭不止，要注意尋找原因，若能排除饑餓、過隼、悶熱、寒冷、蟲咬、尿布浸漬、衣被刺激等，則要進一步做系統(tǒng)檢查，以盡早明確診斷。
參考文獻：
［1］胡亞美，江載芳．諸福裳實用兒科學［M］．7版？北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1283－1285．
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［4］楊曉仙．推拿治療小兒夜啼60例療效觀察［J］．云南中醫(yī)中藥雜志，2017，38（10）：61－62
［5］王瑩，孫麗平．中醫(yī)藥治療小兒夜啼心脾積熱型經(jīng)驗分析［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2015，7（5〉：500－501．
作者：汪蕾 彭云 樊惠蘭 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院兒科
