醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度精選(九篇)
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第1篇：醫(yī)保基金監(jiān)管制度范文
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)；準(zhǔn)備金
1研究背景
2012年6月26日，國務(wù)院醫(yī)改辦《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革3年總結(jié)報(bào)告》（以下簡稱《報(bào)告》），全面總結(jié)3年（2009年～2011年）以來的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革?！秷?bào)告》指出："新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進(jìn)包括基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)重點(diǎn)改革。如期全面完成了3年醫(yī)改各項(xiàng)任務(wù)。"基本醫(yī)療保障制度的改革，位列五大改革問題之首。經(jīng)過3年改革，以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底，商業(yè)健康保險(xiǎn)及其他多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成，為城鄉(xiāng)居民"病有所醫(yī)"提供了制度保障。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過13億，比改革前增加了1.72億，覆蓋率達(dá)到95%以上?！秷?bào)告》還指出："3年以來，全國財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生累計(jì)支出15166億元，其中中央財(cái)政4506億元，與2008年同口徑支出基數(shù)相比，3年新增投入12409億元，比2009年既定的8500億元增加了3909億元。在"十二五"期間，醫(yī)改財(cái)政投入力度、強(qiáng)度還要高于2009～2011年投入水平。這一增長實(shí)現(xiàn)了3年醫(yī)改目標(biāo)中"政府衛(wèi)生投入增長幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高"的要求。"
政府投入到基本醫(yī)療保障制度的資金不斷增長的同時(shí)，會(huì)面臨資金流失風(fēng)險(xiǎn)也在增加的問題[1]。如何能夠?qū)⒄度氲馁Y金有效地使用在普通社會(huì)公眾身上，真正做到讓百姓受益，已經(jīng)成為社會(huì)普遍關(guān)注的問題。諸多學(xué)者也對醫(yī)保資金監(jiān)督和管理問題提出了很多建議。但筆者認(rèn)為，在該問題上是否可以轉(zhuǎn)變一下思維方式：即無論多么"完美"的監(jiān)管制度，在某種程度上都是存在一定的漏洞或者缺陷。即使制定十分嚴(yán)格的監(jiān)管制度，在實(shí)踐中也一定會(huì)有資金流失的現(xiàn)象。醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)流失或者大規(guī)模的虧空，勢必會(huì)影響基金的支出，造成資金中斷，甚至動(dòng)搖社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的根基。所以，在"亡羊補(bǔ)牢"的同時(shí)，我是否可以"亡羊補(bǔ)羊"。所謂"亡羊補(bǔ)羊"是指，借鑒銀行準(zhǔn)備金制度的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)保基金中提取一定比例的資金作為準(zhǔn)備金，在發(fā)生醫(yī)保資金流失等風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)醫(yī)保資金支付困難時(shí)，用以基本醫(yī)療保障的支出，即以備不時(shí)之需。
2基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金概念的提出
基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金是指，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)為保障醫(yī)保資金需求，使公民基本醫(yī)療保障不因資金短缺而中斷，而在醫(yī)?；鹬蓄A(yù)先提取的用以保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度是一種著眼于中長期發(fā)展的醫(yī)保資金籌措模式，目的在于保障醫(yī)保資金運(yùn)行的安全性。如前所述，在醫(yī)保資金支出的過程中，由于監(jiān)管漏洞等各種原因?qū)е碌馁Y金流失和虧空，都會(huì)影響社會(huì)公眾的利益。準(zhǔn)備金制度可以在一定程度上"填補(bǔ)"缺口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保資金的安全運(yùn)行，保障公眾的健康利益需求。需要進(jìn)一步指出的是，準(zhǔn)備金的提取和支出必須由醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)，做到專門機(jī)構(gòu)管理，?？顚Ｓ谩?/p>
3建立"準(zhǔn)備金制度"的必要性--基于現(xiàn)實(shí)問題的分析
3.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的現(xiàn)實(shí)問題
3.1.1"人口老齡化"給醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行帶來壓力 國際上通常把60歲以上的人口占總?cè)丝诒壤_(dá)到10%，或65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到7%作為國家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局2011年4月28日的《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第1號）》顯示："我國60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個(gè)百分點(diǎn)。"
第2篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；基金流失；道德風(fēng)險(xiǎn)
一、影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩?/p>
（1）參保率低。現(xiàn)階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。（2）老齡化嚴(yán)重。中國已經(jīng)逐漸步人老齡化社會(huì)，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。一方面，提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少。另一方面，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)迅速擴(kuò)大。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗將大幅度增長。（3）道德風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前醫(yī)療管理體制下，一線醫(yī)院作為獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，其利益目標(biāo)偏向于追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視其社會(huì)公共服務(wù)職能。出于經(jīng)濟(jì)利益最大化考慮，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院有意或無意放任醫(yī)務(wù)人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)?；鹆魇?yán)重。（4）監(jiān)管力度不夠。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。在新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門只有在同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時(shí)，才能得到醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際情況，造成了監(jiān)督管理力度薄弱。其次是醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后、監(jiān)管手段落后等因素也在一定程度上制約了監(jiān)管效果。還有極少數(shù)工作人員，或者不講原則“送人情”導(dǎo)致該扣的沒扣，不該支的支，導(dǎo)致基金人為流失。以上幾方面原因?qū)е碌尼t(yī)療保險(xiǎn)基金流失的現(xiàn)象，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足：一是國家財(cái)政對醫(yī)療保障投入不足，醫(yī)院一方面承擔(dān)著醫(yī)療保障制度的執(zhí)行義務(wù)；另一方面作為獨(dú)立市場經(jīng)濟(jì)實(shí)體，不能不追求自身的經(jīng)濟(jì)效益。在現(xiàn)行醫(yī)療制度下，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”、醫(yī)生吃“藥差回扣”的現(xiàn)象難以杜絕。二是群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠(yuǎn)利益于不顧，違規(guī)甚至違法套取國家醫(yī)?；?。
二、減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的對策
（1）建立健全相應(yīng)的法律法規(guī)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》已于2011年7月1日正式實(shí)施。國家和地方應(yīng)出臺配套實(shí)施細(xì)則，對違規(guī)套取醫(yī)保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴(yán)厲制裁“騙?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。首先，對那些收費(fèi)過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點(diǎn)資格的動(dòng)態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)辦事，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度。其次，要強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。要有針對性地運(yùn)用各種形式大力宣傳及倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)。最后，要完善結(jié)算辦法，可以將按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付和按單病種支付等方式結(jié)合起來。調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費(fèi)用。（3）完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。首先，對必要的辦公設(shè)施和辦公經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的配置加大資金成本投入，對優(yōu)秀醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。其次，訓(xùn)練、提高醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員專業(yè)水平。最后，要完善現(xiàn)有的內(nèi)部監(jiān)控制度，健全醫(yī)保機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，同時(shí)規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，完善財(cái)務(wù)管理制度，優(yōu)化操作流程。建立崗位之間、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡的機(jī)制，明確崗位職責(zé)，建立責(zé)任追究制度，確保內(nèi)控機(jī)制的有效運(yùn)行。（4）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度。醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫(yī)保政策深入人心，得到全社會(huì)的理解和支持。
綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)保基金支付的內(nèi)部控制、減少醫(yī)保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現(xiàn)實(shí)意義的課題。影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的因素有很多，在現(xiàn)階段我國醫(yī)?；鹈媾R的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金支出管理，不斷吸取先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際，在實(shí)踐中不斷探索創(chuàng)新，不斷提高基本醫(yī)療保障水平，逐步完善我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
參考文獻(xiàn)
[1]徐家岳．基本醫(yī)療保險(xiǎn)簡論[M]．上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004
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第3篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 征繳 監(jiān)管 使用效率
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳和監(jiān)管都關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)以及參保人員的切身利益。只有解決或者改善了這些迫在眉睫的問題，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)制度高效、正常運(yùn)行，才能從根本上保障參保人員的利益。
一、當(dāng)前我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳存在的問題
首先是相關(guān)政策的宣傳力度不夠大。雖然經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過媒體和宣傳單等方式對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳進(jìn)行宣傳，但針對性不強(qiáng)，大多沒有從居民的心理角度出發(fā)，以至于找不準(zhǔn)潛在參保人最關(guān)心的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和焦點(diǎn)問題，諸如報(bào)銷比例及程序等。其次是基金基層征繳隊(duì)伍較小，而征繳工作卻有著面廣、強(qiáng)度大、要求高、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)。比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)在征繳期間從勞保所抽調(diào)人員從事征繳工作，即使如此，這些人員也難以在短期熟練征繳業(yè)務(wù)，征繳效率極其低下。再次是居民的參保意愿較弱。由于保險(xiǎn)缺乏強(qiáng)制性、居民風(fēng)險(xiǎn)意識淡薄以及缺乏長效繳費(fèi)機(jī)制等原因，使繳費(fèi)人員結(jié)構(gòu)不合理，給基金的統(tǒng)籌造成困難。參保程序繁瑣也是增加基金征繳阻力的原因之一。例如有些地方還未普及信息化管理，而是人工操作和審核等，占用大量的人力但征繳效率和力度卻低。還有在一些地方，參保人員的類型界定模糊，使一些人員難以確定是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，部分參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而另一部分則參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。最后，一些地區(qū)參保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一。對一些家庭來說，既增加了籌資難度，也降低了參保積極性，加劇了參保人員結(jié)構(gòu)組成上的不合理。
二、保險(xiǎn)基金監(jiān)管過程中存在的問題
首先，使用效率較低。社保部門采取以收定支、略有結(jié)余的宗旨對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算定額式管理，但一些其他醫(yī)院常采取分解就診人次、輕病住院和重復(fù)住院以及重復(fù)掛號和分解處方等來增加就診人次和數(shù)量，從而獲取更多的定額費(fèi)用，使基金支出增加而使用效率降低。其次，基金的收支、管理和響應(yīng)等難免存在著滯后和不及時(shí)等，使基金監(jiān)管難度增加。再次，醫(yī)療基金難免出現(xiàn)配置不合理的地方。一些醫(yī)療服務(wù)提供者擴(kuò)大了其服務(wù)對象，并且比較昂貴的高檔次醫(yī)療器械、藥品等的使用數(shù)量也在不斷增加。此外，相關(guān)信息建設(shè)的不規(guī)范使基金運(yùn)作效益低下。基金監(jiān)管信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)誤差大，增加基金監(jiān)管工作難度。例如，積累的基金分散在各縣市管理，存在銀行或購買國債，而銀行爭相儲(chǔ)存基金，使基金存儲(chǔ)分散且存期短，難以增值，降低了運(yùn)行效益。最后，財(cái)務(wù)監(jiān)督主體缺失，內(nèi)控制度不健全。監(jiān)督機(jī)構(gòu)責(zé)任劃分并不明，易使基金監(jiān)督工作出現(xiàn)重疊或遺漏，極大地降低了基金的有效監(jiān)管力度，甚至出現(xiàn)貪污、腐敗等。
三、加強(qiáng)基金征繳和監(jiān)管，提高使用效率
針對基金征繳過程中存在的問題，首先在宣傳上要加大力度，有針對性地對居民所關(guān)心的核心問題進(jìn)行詳細(xì)闡明，讓居民從心理上愿意繳納參保費(fèi)用。例如向參保人介紹參保好處、報(bào)銷流程及比例等，讓其從心理上邁出參保的第一步。其次，加強(qiáng)基層征繳隊(duì)伍的能力建設(shè)，使其能夠高效地征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金。努力做到專人專用，使用專業(yè)征繳人員執(zhí)行征繳工作，而非臨時(shí)啟用新人員?？赏ㄟ^建立征繳獎(jiǎng)懲機(jī)制等手段刺激征繳工作高效展開。此外對一些新人員，要通過培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)行征繳工作。第三，根據(jù)地方實(shí)際情況制定參?；痖L效征繳機(jī)制，增加醫(yī)保的強(qiáng)制性，使基金征繳頻率降低，效率提高。適當(dāng)降低征繳頻率，增加每次征繳額度從而節(jié)約行政支出并征繳到大量基金。最后，建立高效的經(jīng)辦和管理體系，提高征繳工作的統(tǒng)籌層次。統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)好各個(gè)醫(yī)療保障體系，統(tǒng)一征繳額度和基層征繳、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，減少基金風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)保高效可持續(xù)發(fā)展。
對于基金監(jiān)管問題，首先需要強(qiáng)化監(jiān)管的力度，堵塞基金流失的漏洞。監(jiān)管部門要從源頭上及時(shí)查堵漏洞并加強(qiáng)基金的核算、支出管理來防止基金的流失?；鹬С鲰?xiàng)目要嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)支付，不定期對基金支出情況進(jìn)行檢查。其次，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)來提高基金的監(jiān)管效率。信息系統(tǒng)快速、準(zhǔn)確傳遞經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店等的信息，調(diào)整基金預(yù)算及支付并對就醫(yī)等進(jìn)行監(jiān)控，合理有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，減少不合理的支出。第三，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。醫(yī)護(hù)人員要因病施藥，合理住院和檢查以及用藥、收費(fèi)，消滅大處方、過度用藥和檢查等醫(yī)療行為，為患者設(shè)身處地思考。最后，要完善基金財(cái)務(wù)監(jiān)督體系，增強(qiáng)監(jiān)督隊(duì)伍建設(shè)，既要有部門之間互相制約的內(nèi)控機(jī)制，又要有高效、過硬的財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)全程實(shí)施高效的動(dòng)態(tài)監(jiān)督。
參考文獻(xiàn)
[1]胡堅(jiān)，高飛.保險(xiǎn)監(jiān)管制度的國際比較及對中國的借鑒[J].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004（1）
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第4篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
【關(guān)鍵詞】社?；?；監(jiān)管；法律制度；內(nèi)部控制
社會(huì)保險(xiǎn)基金是社會(huì)保障事業(yè)的生命線，是社會(huì)保險(xiǎn)制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全與完整，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。國家高度重視社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管工作?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》在總則中明確要求“國家對社會(huì)保險(xiǎn)基金實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管”。
一、社會(huì)保障基金監(jiān)管的必要性
1.維護(hù)參保人員合法權(quán)益的保障
各項(xiàng)社會(huì)保障基金是政府強(qiáng)制或主導(dǎo)建立的專項(xiàng)資金，是保障廣大群眾的“養(yǎng)命錢”和“保命錢”。維護(hù)廣大參保人員的權(quán)益，是加強(qiáng)基金監(jiān)管的根本目的。由于種種原因，廣大參保人員難以了解基金管理運(yùn)營和資產(chǎn)質(zhì)量的狀況，無法直接參與并保護(hù)其切身利益，這使得監(jiān)管機(jī)構(gòu)代表參加保險(xiǎn)人員，對基金經(jīng)辦管理和運(yùn)營實(shí)行監(jiān)督成為一種必然。
2.確保社保基金的安全完整
確?；鸬陌踩暾?，這是基金監(jiān)管的首要目標(biāo)。我國巨額的社會(huì)保障基金，無論是從征繳、支付、管理的過程來看，還是從具體投資運(yùn)營的操作來看，都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)?；鹨?guī)模越大，環(huán)節(jié)越多，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)也越多。因此，國家必須采取有力措施，對基金實(shí)行嚴(yán)格的監(jiān)管，以建立基金風(fēng)險(xiǎn)的“防火墻”和“隔離帶”，保證基金的安全和完整。
3.實(shí)現(xiàn)社?；鸬谋Ｖ翟鲋?/p>
實(shí)現(xiàn)社?；鸬谋Ｖ翟鲋?，從某種程度上講，基金監(jiān)管不僅是社會(huì)管理問題，而且是經(jīng)濟(jì)管理問題。通過對基金進(jìn)行有效監(jiān)管，不僅可以確?；鸢踩?，同時(shí)還可以鼓勵(lì)投資運(yùn)營創(chuàng)新，有效運(yùn)行社會(huì)保障基金，促進(jìn)基金投資決策機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和運(yùn)營機(jī)構(gòu)等建立良好的治理架構(gòu)，逐步改善投資管理方式和運(yùn)行環(huán)境，合理配置基金資源，穩(wěn)步提高投資效益，最終實(shí)現(xiàn)保值增值的目標(biāo)。
4.健全社會(huì)保障運(yùn)行機(jī)制
按照黨的十七大“建立健全決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制”的要求，建立健全社會(huì)保障政策、經(jīng)辦、監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制，為社會(huì)保障體系保駕護(hù)航，確?；鸢踩陀行н\(yùn)行。
二、社保基金監(jiān)管中存在的問題
在去年的全國社?；饘徲?jì)中，國家審計(jì)署向社會(huì)公布了審計(jì)結(jié)果，其中發(fā)現(xiàn)了一些問題，比如有部分地區(qū)擴(kuò)大范圍支出或違規(guī)運(yùn)營社會(huì)保障資金共17.39億元；部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不嚴(yán)格，向不符合條件的人員發(fā)放待遇或報(bào)銷費(fèi)用共18.52億元；部分單位和個(gè)人違規(guī)牟取不正當(dāng)利益，查出了6個(gè)省本級、75個(gè)市級和226個(gè)縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位通過虛假發(fā)票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物、虛報(bào)人數(shù)等手段套取醫(yī)保資金2.87億元等，在此次審計(jì)中查出違法違紀(jì)案件線索132起，涉及300多人，從這次的審計(jì)結(jié)果可以看出我們的社保基金監(jiān)管工作還沒有做到位，存在諸多隱患。
1.社?；鸨O(jiān)管法律制度不健全
自建立社會(huì)保障基金監(jiān)管制度以來，我國也出臺了一系列相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件，但是在實(shí)際工作應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)在社?；鸨O(jiān)管方面缺乏一定的法律依據(jù)，從而造成監(jiān)管工作不能很好地落到實(shí)處，比如在社保費(fèi)征收方面，有些用人單位不為職工繳納或不及時(shí)繳納社保費(fèi)的，社保征收機(jī)構(gòu)沒有強(qiáng)制措施來保證社?；鸬淖泐~、及時(shí)的收取，從而影響到職工的合法權(quán)益和社?；鸬姆e累。
2.部分地方政府對社?；鸨O(jiān)管工作重視不夠
一方面，少數(shù)地方政府專門監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督較為薄弱，監(jiān)管分散無序，難以形成合力；另一方面，少數(shù)地方政府把社?；甬?dāng)成了地方或部門資金，有的竟以會(huì)議紀(jì)要、備忘錄等方式，公開擠占、挪用社?；穑簧贁?shù)地方政府將不繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)基金作為招商引資的優(yōu)惠政策，有的自定政策降低繳費(fèi)基數(shù)等，這些行為既侵害了參保人員的權(quán)利，又損害了職工參保的權(quán)利，他們沒有從維護(hù)參保人合法權(quán)益和社會(huì)穩(wěn)定的高度，把社?；鹫嬲闯墒菑V大參保人員的“養(yǎng)命錢”，沒有真正盡到管理者的責(zé)任。
3.社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度不健全，基礎(chǔ)管理薄弱
有的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在管理規(guī)程、崗位責(zé)任制等方面還存在不規(guī)范的現(xiàn)象，沒有隨著工作要求的變化、人員的變化等及時(shí)進(jìn)行修訂；在繳費(fèi)基數(shù)的核定、調(diào)整等方面沒有形成有效的制約機(jī)制；在大額資金調(diào)劑、支付決策和報(bào)告制度等方面也沒有形成有效的制度規(guī)定；在最基礎(chǔ)的內(nèi)部控制層面，還存在如一人保管全部印章，出納、會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)分工不清，票據(jù)使用、保管、登記制度不規(guī)范等問題。
4.社保基金監(jiān)督工作不到位
目前，社?；鸬姆N類和規(guī)模的急劇擴(kuò)大對基金監(jiān)督工作提出了新任務(wù)，就拿江蘇省來說，截止2011年底，全省企業(yè)職工養(yǎng)老、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育等五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金當(dāng)期收入1855億元，支出1337億元，滾存結(jié)余2424億元，收支余總量5616億元，面對如此巨大的資金規(guī)模，僅僅依靠行政部門監(jiān)督遠(yuǎn)遠(yuǎn)是不夠的?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：人大監(jiān)督、行政監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督構(gòu)成“三位一體”的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督體系，但是很多部門監(jiān)督工作并沒有真正履行相應(yīng)的責(zé)任。
鑒于我國目前在社?；鸨O(jiān)管中存在的突出問題，要從保障廣大職工群眾的切身利益出發(fā)，應(yīng)采取應(yīng)對措施加以化解，確保社?；鸸芾碚叻ㄒ?guī)的貫徹執(zhí)行，維護(hù)和保障社會(huì)保險(xiǎn)基金安全完整，防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)，有效制止和糾正違法、違規(guī)行為，把老百姓的“養(yǎng)命錢”收好、用好、管好，讓群眾放心。
三、加強(qiáng)社?；鸨O(jiān)管的對策
1.建立完善的社?；鸨O(jiān)管法律、法規(guī)體系
從國際經(jīng)驗(yàn)看，西方發(fā)達(dá)國家在社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面的成功經(jīng)驗(yàn)具有基本的共同特點(diǎn)，即有一整套完整、嚴(yán)格的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)管法律制度。我國社保基金監(jiān)管工作人員在實(shí)際工作中要把具體的監(jiān)管工作落實(shí)到位，必須有相應(yīng)的法律依據(jù)來支撐，這就需要我國盡快制定一部更加完善的社保基金監(jiān)管法律制度，為進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保障基金監(jiān)管提供強(qiáng)有力的法律保障。比如在社保費(fèi)征收這方面，可以以稅法的形式來收取社?；?，從而通過法律的強(qiáng)制手段保證了社保基金的來源。
2.加強(qiáng)對社?；鸨O(jiān)管工作的認(rèn)識
作為社保基金監(jiān)管工作人員要經(jīng)常向領(lǐng)導(dǎo)宣傳社?；鸨O(jiān)管工作的重要性，基金安全事關(guān)參保人員切身利益和社會(huì)穩(wěn)定，直接影響政府的公信力，管好是福，濫用是禍。也可以由政府監(jiān)管部門牽頭，定期開展一些社?；鸨O(jiān)管方面的講座，讓領(lǐng)導(dǎo)參加，群眾參與，讓每個(gè)人都能真正參與到社保基金監(jiān)管工作中去，保管好咱們老百姓的養(yǎng)命錢。
3.強(qiáng)化社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度建設(shè)
社保基金監(jiān)管部門要督促社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，組織指導(dǎo)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照2007年印發(fā)的《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》的要求，認(rèn)真梳理并進(jìn)一步健全完善適合本單位實(shí)際的內(nèi)部控制制度，逐步規(guī)范社?；鸸芾怼⒅Ц逗徒?jīng)辦行為，切實(shí)維護(hù)社?；鸬陌踩?/p>
4.加強(qiáng)監(jiān)督，保證社保基金落到實(shí)處
在社?；鸨O(jiān)管工作中，通過多種渠道加強(qiáng)監(jiān)督，才能保證社?；鹇涞綄?shí)處。做好監(jiān)督工作，可以從以下幾個(gè)方面著手，一是加強(qiáng)人大監(jiān)督，定期組織執(zhí)法檢查，有計(jì)劃地聽取和審議基金的收支、管理、投資運(yùn)營以及監(jiān)督檢查情況的專項(xiàng)工作報(bào)告。二是加強(qiáng)行政監(jiān)督，也就是要加強(qiáng)財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的監(jiān)督檢查。三是加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)監(jiān)督，工會(huì)參與監(jiān)督，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，投訴、舉報(bào)監(jiān)督。
社?；鹗抢习傩盏摹梆B(yǎng)命錢”，為了保證社?；鸬馁Y產(chǎn)質(zhì)量，確?；鸬陌踩暾?，促進(jìn)基金的保值增值，保護(hù)公民的根本利益，維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，加強(qiáng)社?；鸨O(jiān)管刻不容緩。
參考文獻(xiàn)：
[1]邱泗華.淺析我國社?；鸨O(jiān)管存在的問題及其對策.神州， 2013（4）：245
第5篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 支付制度 改革
在我國全民醫(yī)保的大背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起到重要作用，支付制度的合理性，在一定程度上決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果，為了使全國人民能夠更好的享有全民醫(yī)保帶來的利益，相關(guān)部門需要進(jìn)一步完善我國的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。
一、完善醫(yī)院支付制度的配套改革
1、實(shí)行不同組合的混合支付方式
實(shí)行不同組合的混合支付方式是現(xiàn)階段醫(yī)保制度進(jìn)一步完善的重要舉措，醫(yī)院應(yīng)該設(shè)計(jì)多種形式的付費(fèi)機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)生的診治行為，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院實(shí)行多種組合的混合支付方式可以有效的解決傳統(tǒng)醫(yī)療支付形式的弊端，按照病種付費(fèi)診斷升級，而且很可能會(huì)誘導(dǎo)病人重復(fù)住院，或者出現(xiàn)分解收費(fèi)等問題；而實(shí)行總額預(yù)付制度，如果過分考慮節(jié)約，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾；此外，這一混合支付方式的提出，源自于支付方式各自具有的局限性和長處。如果醫(yī)院的醫(yī)療管理等措施沒有及時(shí)跟進(jìn)，可能會(huì)導(dǎo)致人為限制處方金額，不執(zhí)行出院標(biāo)準(zhǔn)，病人尚未穩(wěn)定便安排病人出院，推諉疑難重癥患者等問題的發(fā)生。
2、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用
通常情況下，醫(yī)保部門只可以對參保者正常規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用進(jìn)行控制，但是為了保證我國集料保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，衛(wèi)生部門應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)對非醫(yī)保人群以及診療項(xiàng)目、目錄外用藥、檢查費(fèi)用的控制，嚴(yán)格控制我國國內(nèi)過快上升的醫(yī)療費(fèi)用。
3、調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)
首先，嚴(yán)格控制各級政府舉辦的國有公立醫(yī)院的存量資源，控制其數(shù)量、規(guī)模、裝修標(biāo)準(zhǔn)以及設(shè)備購置等，對于區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，應(yīng)該注重引入社會(huì)資本，并嚴(yán)格控制規(guī)模。
其次，進(jìn)一步縮短過長的醫(yī)院戰(zhàn)線，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源整合，調(diào)整現(xiàn)在的不合理城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置方式，在充分保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)之上，不斷調(diào)整現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)構(gòu)和存量資源。
最后，進(jìn)一步加強(qiáng)對特殊醫(yī)療服務(wù)的宏觀調(diào)控。相關(guān)部門應(yīng)該嚴(yán)格按照國家政策規(guī)定利用有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在向高端人群提供各種高級設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲取的收入，應(yīng)該適當(dāng)提取一部分用于貧困人群的醫(yī)療費(fèi)用減免。此外，應(yīng)該注意限制醫(yī)院內(nèi)部高級病房和病床的比例，限制醫(yī)院內(nèi)部實(shí)施“特需醫(yī)療”的資金使用，掌控好我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的使用比例和使用方向，對于全國大部分醫(yī)院而言，只能用于提供重急危癥的住院診治；對于一些高級病房或者“院中院”應(yīng)該使其從各大公立醫(yī)院中剝離出去，并且實(shí)行獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，規(guī)范其收費(fèi)行為。
4、加強(qiáng)行業(yè)管理
醫(yī)院加強(qiáng)行業(yè)管理一方面需要進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，以及各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程；另一方面應(yīng)該建立職業(yè)規(guī)范、日常監(jiān)管、技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊邫?quán)益保障、醫(yī)療費(fèi)用定期信息等基本的監(jiān)管制度。通過各部門之間的相互協(xié)作，確保我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效貫徹落實(shí)。
二、健全醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是一種醫(yī)院保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)補(bǔ)償制度，也是醫(yī)療保險(xiǎn)方對醫(yī)院以及醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)消耗的，以及對被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，并分別給以補(bǔ)償?shù)慕?jīng)濟(jì)活動(dòng)或者制度的總稱。相關(guān)部門要進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度需要注意以下三方面內(nèi)容。
首先，由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度是醫(yī)保職能最終實(shí)現(xiàn)的基本途徑，是醫(yī)保體系中最重要的環(huán)節(jié)，相關(guān)部門必須加以重視。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度的重要性還體現(xiàn)在，直接影響到醫(yī)?；鸬牧髁浚挥绊懙焦┬桦p方的行為；是進(jìn)一步深化醫(yī)院醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的著力點(diǎn)。進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度需要客服現(xiàn)行支付制度中存在的諸多弊端，諸如支付與結(jié)算方式不嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)院內(nèi)部靜態(tài)管理的定額支付，嚴(yán)重滯后于醫(yī)用衛(wèi)生材料的變動(dòng)成本變化，缺少適時(shí)的調(diào)整機(jī)制；還有很多醫(yī)院內(nèi)部為了彌補(bǔ)結(jié)算不合理，定額標(biāo)準(zhǔn)較低帶來的各種損失，而實(shí)施“掛床住院”“分解住院”“推諉重癥患者”“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”等，并且還有很多醫(yī)生給病人使用療效欠佳的藥物。
其次，建立系統(tǒng)的支付制度，完善的醫(yī)保支付制度應(yīng)該建立系統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度，并包含支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付原則、結(jié)算、談判、財(cái)務(wù)以及監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制等系列制度機(jī)制和規(guī)定。在實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度實(shí)施工程中，應(yīng)該明確支付的主客體以及支付范圍，選擇合適的支付策略和支付時(shí)機(jī)，科學(xué)確定醫(yī)療支付的方式和標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步建立和使用多種不同地支付手段，并實(shí)行有效地內(nèi)部監(jiān)督管理。
最后，完善醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的費(fèi)用支付制度需要進(jìn)一步健全支付制度的原則，其一，建立醫(yī)保制度對費(fèi)用上漲到有效控制和預(yù)警機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)、藥品的價(jià)格談判協(xié)商機(jī)制，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療資源的調(diào)節(jié)機(jī)制等。其二，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)管理，對于支付方式中的不足，進(jìn)一步明確監(jiān)管的重點(diǎn)，在加強(qiáng)費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，一方面要強(qiáng)化控制醫(yī)療質(zhì)量，另一方面需要制定參與基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。其三，相關(guān)部門應(yīng)該確?；踞t(yī)療服務(wù)價(jià)格的可控性和穩(wěn)定性，摒棄在把醫(yī)療服務(wù)作為牟利手段的行為，嚴(yán)格自我約束和自律機(jī)制，逐漸建立基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。
三、結(jié)語
我國醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中占有重要作用，并居于主導(dǎo)地位，支付制度的合理性，有利于推動(dòng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及藥品生產(chǎn)流通體制的改革，有利于維護(hù)人們的利益。
參考文獻(xiàn)：
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第6篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同）的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)藥費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效應(yīng)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保互聯(lián)互動(dòng)，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機(jī)制作用有效結(jié)合，建立健全多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)社會(huì)公平和諧。根據(jù)國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部和保監(jiān)會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》和省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就我市開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下意見：
一、總體要求
堅(jiān)持“以人為本、保障適度；政府主導(dǎo)、商保承辦；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；公開招標(biāo)，公平競爭”的原則，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的有效銜接，形成有力的保障合力，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。政府負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、主要目標(biāo)
按照積極穩(wěn)妥、規(guī)范運(yùn)作的要求，2014年推行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。參保人發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，由大病保險(xiǎn)對需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用再給予一定的保障，原則上實(shí)際支付比例不低于50%，切實(shí)降低城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭“因病致貧、因病返貧”問題。
三、主要任務(wù)
（一）確定保障內(nèi)容
1．保障對象
現(xiàn)階段，我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對象為當(dāng)年度農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。
2．保障范圍
參保人發(fā)生個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用。包括住院和特殊門診病例，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過規(guī)定的起付線（一般以上年度農(nóng)民年人均純收入為依據(jù)，并考慮基金承受能力綜合確定）以上的醫(yī)療費(fèi)用部分。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)省衛(wèi)生廳相關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步明確不列入大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，具體見附件。
3．保障水平
2014年，高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出20000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按不低于50%賠付，具體賠付比例由保險(xiǎn)合同約定。大病保險(xiǎn)賠付設(shè)置年度封頂線為20萬元。
（二）建立籌資機(jī)制
1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平要求，科學(xué)測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為2014年每人20元。今后將根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障水平的要求，逐步提高大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)調(diào)整起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例。
2．資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金2014年按每人20元在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中解決。
（三）明確承辦方式
1．采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的方式。通過政府招標(biāo)選定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)期限為2014年1月1日—2016年12月31日。招標(biāo)主要包括保障范圍、賠付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。要堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，按照省制定的大病保險(xiǎn)招標(biāo)管理辦法組織招標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)公司要根據(jù)本實(shí)施意見，制定具體的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付方案，依法投標(biāo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。
2．規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理。招標(biāo)人（市合管辦）應(yīng)按照全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同（原則上與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市級及以上分公司簽訂大病保險(xiǎn)合同），明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則上不低于3年（國家如有相關(guān)重大政策調(diào)整，無須繼續(xù)合作的，則停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，切實(shí)保障參保人實(shí)際受益水平。要對資金結(jié)余及政策性虧損予以動(dòng)態(tài)調(diào)整，原則上年度資金結(jié)余超出大病保險(xiǎn)資金總額5%以上的部分，轉(zhuǎn)為下一年度大病保險(xiǎn)資金，終止合同時(shí)轉(zhuǎn)入下一年度合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶；年度大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)虧損超過5%以上部分（經(jīng)審計(jì)確定），按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則彌補(bǔ)，并適當(dāng)調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。因違反保險(xiǎn)合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。合同要明確中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本和管理費(fèi)用，原則上控制在大病保險(xiǎn)資金總額的3%-5%。
3．承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件和大病保險(xiǎn)經(jīng)營資質(zhì)；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；在我市設(shè)有完善的市級分支機(jī)構(gòu)，具備健全的農(nóng)村保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；能夠配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
4．提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本、提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人支付大病保險(xiǎn)賠付費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可以向參保人提供多樣化的其他健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
5．實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償“一站式”服務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要派駐3名以上醫(yī)學(xué)等專業(yè)工作人員，與市合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，辦理城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付業(yè)務(wù)，協(xié)助、參與合作醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償、農(nóng)村醫(yī)療救助的有效銜接，通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)市合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)可以依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡化賠付手續(xù)，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)、外醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、周期等均與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償同步進(jìn)行。
6．落實(shí)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)任。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，要配備專門的工作車輛、辦公設(shè)備等基本設(shè)施，切實(shí)承擔(dān)起運(yùn)行監(jiān)管、費(fèi)用審核、資金結(jié)算、政策宣傳，查處和辦理咨詢投訴案件等職責(zé)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及時(shí)賠付，支持衛(wèi)生等有關(guān)部門的協(xié)調(diào)管理。
（四）強(qiáng)化監(jiān)督管理
1．加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。市衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保人權(quán)益。市衛(wèi)生部門作為農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)人，要通過日常抽查、業(yè)務(wù)公示、信息核對、投訴受理等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，按保險(xiǎn)合同提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。市財(cái)政部門對利用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，要制定專門的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。市審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)，原則上每年必須審計(jì)一次。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)賠付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。
2．強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過快增長。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。
3．建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)、支付流程、結(jié)算效率和農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
四、組織實(shí)施
2014年1月1日，正式實(shí)施，并組織對大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的檢查和指導(dǎo)，確保規(guī)范運(yùn)行。
五、保障措施
1．加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展農(nóng)村城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政、審計(jì)、民政、招標(biāo)中心等部門有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。
2．做好充分準(zhǔn)備。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，市衛(wèi)生局、人社局（醫(yī)保中心）、財(cái)政局、招標(biāo)中心等部門要密切配合，協(xié)同做好招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、醫(yī)保部門要積極配合中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)做好軟件開發(fā)、人員培訓(xùn)等結(jié)報(bào)準(zhǔn)備。
3．強(qiáng)化監(jiān)督管理。市衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）、財(cái)政等相關(guān)部門要對商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同；財(cái)政、審計(jì)部門要按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人社（醫(yī)保中心）密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，有關(guān)部門要建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。
第7篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
藥品生產(chǎn)行業(yè)出現(xiàn)的產(chǎn)業(yè)集中度低、新藥研發(fā)創(chuàng)新能力弱、生產(chǎn)管理現(xiàn)代化水平低等問題，流通行業(yè)出現(xiàn)的市場集中度低、流通環(huán)節(jié)加價(jià)過高、流通秩序混亂、發(fā)展布局不合理、現(xiàn)代化水平低等問題，根源在于相關(guān)體制改革不到位。
（一）實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)體制
市場化改革中，政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的籌資職能逐漸弱化，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款不足，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的公益性，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行管控。為了解決醫(yī)院經(jīng)費(fèi)不足問題，上世紀(jì)90年代以來，允許醫(yī)院按照一定比例順加作價(jià)銷售藥品，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)體制。以藥養(yǎng)醫(yī)不僅養(yǎng)了醫(yī)院，還養(yǎng)了醫(yī)生。醫(yī)生掌握處方權(quán)，而處方不能外送，加之醫(yī)生工資性收入低、缺乏有效監(jiān)管等，醫(yī)生開具藥方拿取回扣現(xiàn)象比較普遍。
在以藥養(yǎng)醫(yī)體制下，藥品銷售收入成為醫(yī)院的主要收入來源，開具處方收取回扣成為醫(yī)生收入的重要組成部分。新醫(yī)改前，允許所有公立醫(yī)院按不超過15%的差價(jià)出售藥品，新醫(yī)改后，二、三級公立醫(yī)院仍然享有這項(xiàng)政策。這在客觀上造成藥品價(jià)格越高，醫(yī)院獲得的差價(jià)收入越多，醫(yī)生獲得的回扣越多。受利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于使用高價(jià)藥。
（二）公立醫(yī)院居于壟斷地位
醫(yī)院是藥品到達(dá)消費(fèi)者的主要渠道，而我國90%左右的醫(yī)院都是公立醫(yī)院。對生產(chǎn)流通企業(yè)而言，公立醫(yī)院是最大買方，具有買方壟斷地位；對患者而言，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下購買藥品，加之處方不能外送，醫(yī)院在藥品終端銷售中具有賣方壟斷地位。公立醫(yī)院所具有的買方壟斷和賣方壟斷雙重優(yōu)勢，使其購進(jìn)藥品時(shí)可以利用買方壟斷地位索取高回扣，銷售藥品時(shí)誘導(dǎo)患者多用藥、用高價(jià)藥。
這種體制滋生了大量參與藥品流通的隱易者，并與以藥養(yǎng)醫(yī)體制相結(jié)合，客觀上刺激醫(yī)院和生產(chǎn)流通企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營高價(jià)藥品，形成醫(yī)院、醫(yī)生、生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)及各類隱易者共同推動(dòng)藥品價(jià)格上漲的利益共同體。結(jié)果不僅抬高了藥品價(jià)格，擾亂藥品流通秩序，而且擾亂藥品生產(chǎn)的市場信號，影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
（三）藥品監(jiān)管制度尚不完善
1、新藥注冊審批制度不完善
我國對新藥的規(guī)定過于寬泛，仿制藥、改劑型藥都被作為新藥①，企業(yè)申報(bào)仿制藥、改劑型藥就可以重新定價(jià)并獲取可觀回報(bào)，不需投入巨額資金進(jìn)行研發(fā)。此外，新藥審批時(shí)間長，專利藥獲得批準(zhǔn)上市的時(shí)間大約需要10年，仿制藥大約需要4—5年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于全球新藥審批平均周期，這相當(dāng)于延長了企業(yè)研制新藥的周期，造成企業(yè)投入的研發(fā)費(fèi)用難以盡早見到效益，一些時(shí)候還使企業(yè)失去市場機(jī)會(huì)。
2、藥品價(jià)格管理體系尚不完善②
首先，現(xiàn)行價(jià)格管理體系事實(shí)上形成對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩套并行的藥價(jià)管理系統(tǒng)，不僅給市場提供了混亂的價(jià)格信號，而且給生產(chǎn)流通企業(yè)提供了混亂的政策信號，不利于企業(yè)做出合理的市場預(yù)期和相應(yīng)的投資決策。
其次，價(jià)格主管部門尚未與流通企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥店、社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)建立統(tǒng)一的信息交換平臺，無法實(shí)時(shí)采集藥品購銷價(jià)格的一手?jǐn)?shù)據(jù)和及時(shí)調(diào)整藥品零售限價(jià)，造成每一輪價(jià)格調(diào)整周期較長、調(diào)價(jià)品種較少，而且經(jīng)常出現(xiàn)藥價(jià)“該降的不降、不該降的降多了”的情況，對藥品流通業(yè)發(fā)展造成不良影響。
3、藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系尚不完善
我國藥品上市后的大規(guī)模、多中心的臨床循證評價(jià)規(guī)范不夠成熟，評價(jià)效果不夠權(quán)威，尚無法成為質(zhì)量安全監(jiān)管的政策依據(jù)。長期以來，也沒有對仿制藥開展全面、有效的藥物療效一致性檢驗(yàn)，質(zhì)量安全監(jiān)管缺乏依據(jù)。以上都制約藥品質(zhì)量安全監(jiān)管效能的提高。
4、尚未形成高效、統(tǒng)一的藥品市場監(jiān)管體系
藥品生產(chǎn)流通分屬衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、工信部、商務(wù)部等部門管理，生產(chǎn)流通流域的問題需要多個(gè)部門協(xié)作與配合。由于管理邊界不清，監(jiān)管職能交叉，存在多頭管理和政出多門現(xiàn)象。改革中多從部門利益出發(fā)考慮，不能有效協(xié)調(diào)和溝通，政策脫節(jié)和相互矛盾現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。此外，一些政府部門及工作人員在市場準(zhǔn)入、技術(shù)和質(zhì)量監(jiān)管中存在所有制歧視、地方保護(hù)、尋租等不當(dāng)行政行為，也影響監(jiān)管效率。
（四）現(xiàn)行藥品集中采購制度存在缺陷
新醫(yī)改以來開展以省為單位的網(wǎng)上集中采購，對于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為、減少流通環(huán)節(jié)、降低藥品價(jià)格有重要作用，但招標(biāo)由行政機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，服從行政績效目標(biāo)，不少地方將招標(biāo)采購異化為純粹的降價(jià)行為。一些地方在基藥招標(biāo)采購中一味強(qiáng)調(diào)降價(jià)，導(dǎo)致價(jià)格越招越低、品規(guī)越招越少。非基藥招標(biāo)后，中標(biāo)企業(yè)還需“公關(guān)”和二次議價(jià)方可將藥品銷售到醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過二次議價(jià)壓縮上游企業(yè)利潤空間，一些生產(chǎn)企業(yè)迫于生存，降低生產(chǎn)成本，藥品質(zhì)量受到影響；部分質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品的生產(chǎn)企業(yè)難以承受壓價(jià)而停產(chǎn)；醫(yī)院拖欠貨款現(xiàn)象嚴(yán)重，流通企業(yè)墊資銷售，經(jīng)營困難。
現(xiàn)行藥品集中采購制度存在的另一個(gè)突出問題是，招標(biāo)主體的確定違背了醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政隸屬關(guān)系。目前各地的招標(biāo)中，招標(biāo)組織機(jī)構(gòu)一般由衛(wèi)生部門主導(dǎo)，發(fā)改委、藥監(jiān)部門、糾風(fēng)辦等部門參與，最大的支付方——醫(yī)保機(jī)構(gòu)缺位。由于招標(biāo)主體與采購主體分離，招標(biāo)后不能確保合同履行，很難做到招采合一、量價(jià)掛鉤。
此外，我國部分地區(qū)在招標(biāo)中實(shí)行了藥品質(zhì)量分層評價(jià)，但由于藥品質(zhì)量分層評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不完善，很難通過招標(biāo)體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。
（五）醫(yī)保機(jī)構(gòu)尚未有效發(fā)揮引導(dǎo)藥品價(jià)格和監(jiān)督處方行為的作用
醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保參保人群體利益的集中代表和藥品消費(fèi)的最大支付方，組織化程度高，可以從供給端影響生產(chǎn)流通企業(yè)，也可以從需求方影響患者用藥選擇，因而對藥品生產(chǎn)流通和藥價(jià)可以產(chǎn)生決定性影響。在成熟市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)常作為消費(fèi)者代表，利用其特有的市場支配力，與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，同時(shí)為了合理高效利用醫(yī)保資金，還從藥品銷售終端監(jiān)督醫(yī)生的處方行為。
當(dāng)前我國公共醫(yī)保已經(jīng)覆蓋95%以上的人群，但醫(yī)保機(jī)構(gòu)還沒有有效發(fā)揮約束市場藥價(jià)、監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的作用。一方面，在醫(yī)?；I資水平低、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)保體系并存且分散籌資、報(bào)銷藥品數(shù)量有限的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對藥品價(jià)格的市場影響力較小。另一方面，醫(yī)保支付實(shí)行按項(xiàng)目定價(jià)、按項(xiàng)目付費(fèi)、事后報(bào)銷制度，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)和藥品提供者不是按照市場規(guī)則進(jìn)行價(jià)格談判，部分地區(qū)試行的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式尚未達(dá)成進(jìn)一步推廣的共識，從而影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生診療行為的有效監(jiān)督。此外，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度主要支撐公立醫(yī)院銷售藥品，而公立醫(yī)院實(shí)行以藥養(yǎng)醫(yī)制度，同為國有機(jī)構(gòu)，運(yùn)轉(zhuǎn)不下去最終都由財(cái)政“買單”，也在一定程度上影響醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。
（六）地方保護(hù)和市場分割影響市場集中度提高
開辦藥品生產(chǎn)流通企業(yè)，審批權(quán)限在地方。受地方保護(hù)主義影響，一些地方審批藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)行財(cái)稅體制及有形無形的政績考核體制下，地方政府具有強(qiáng)烈的投資沖動(dòng)，醫(yī)藥制造業(yè)被大多數(shù)?。ㄊ小^(qū)）作為支柱產(chǎn)業(yè)，盲目投資和重復(fù)建設(shè)現(xiàn)象嚴(yán)重。一些地方還通過財(cái)稅、信貸支持及市場提供（封鎖市場，禁止外地藥品進(jìn)入）等方式，扶持本地藥品生產(chǎn)企業(yè)，并通過阻止藥品文號轉(zhuǎn)移等方式，干涉外地企業(yè)收購本地經(jīng)營不善的企業(yè)。藥品流通中，很多地方還從保護(hù)本地藥品批發(fā)零售企業(yè)出發(fā)，在外地批發(fā)零售企業(yè)進(jìn)入本地區(qū)的審批中設(shè)置種種障礙，嚴(yán)重影響大型批發(fā)企業(yè)跨地區(qū)經(jīng)營和連鎖藥店發(fā)展。
二、促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展的政策取向
促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)健康發(fā)展，必須進(jìn)行深層次體制改革和全方位制度創(chuàng)新。
（一）推進(jìn)醫(yī)藥分開
處方按商品名開具且難以外送，是“醫(yī)”、“藥”利益掛鉤、以藥養(yǎng)醫(yī)體制存在的重要條件。加快推進(jìn)醫(yī)藥分開，必須強(qiáng)制所有醫(yī)院執(zhí)行通用名開具藥方制度，并允許處方外送。同時(shí)，改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為醫(yī)藥分開建立合理的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制。
（二）改變公立醫(yī)院壟斷局面
推進(jìn)公立醫(yī)院改革，逐步形成市場競爭格局。一方面，放寬市場準(zhǔn)入，破除民間資本和外資創(chuàng)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的體制，在醫(yī)保定點(diǎn)、土地、稅收、融資貸款、學(xué)科建設(shè)、人才流動(dòng)、專業(yè)技術(shù)職稱評定等方面賦予民營醫(yī)院同等待遇，在資質(zhì)審批、商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)布局等方面放松對零售藥店的限制。另一方面，加快公立醫(yī)院改革，采取轉(zhuǎn)制、出售、托管、合資合作等方式實(shí)行民營化或國有民營，對少數(shù)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院，明確其功能定位、運(yùn)行機(jī)制和財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，完善法人治理結(jié)構(gòu)。
（三）完善監(jiān)管制度
1、完善藥品注冊審批制度
進(jìn)一步明確新藥定義，嚴(yán)格新藥審批標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)企業(yè)開發(fā)具有自主知識產(chǎn)權(quán)和核心技術(shù)的藥品。切實(shí)加快有自主知識產(chǎn)權(quán)和核心技術(shù)的新藥、首家申報(bào)臨床研究的新藥及首家申報(bào)治療疑難危重疾病的新藥、有技術(shù)創(chuàng)新且能明顯降低仿制藥品成本或顯著提高仿制藥品質(zhì)量等藥品的審批速度。
2、完善價(jià)格管理制度
加強(qiáng)藥品零售價(jià)格調(diào)整和藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格監(jiān)管。建立2—3年全面調(diào)整一次藥品最高零售價(jià)格的定期調(diào)價(jià)制度，加大進(jìn)口高價(jià)藥的降價(jià)力度，適當(dāng)放寬創(chuàng)新藥品、經(jīng)典廉價(jià)藥的價(jià)格限制。在堅(jiān)持成本定價(jià)基礎(chǔ)上，探索開展同類藥品比價(jià)、國際價(jià)格比較、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等新方法，理順?biāo)幤分g的差比價(jià)關(guān)系。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品實(shí)行“高價(jià)低差率、低價(jià)高差率”的差別加成政策，明確藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售環(huán)節(jié)的差價(jià)率（額）控制標(biāo)準(zhǔn)。
3、加強(qiáng)藥品質(zhì)量安全監(jiān)管體系建設(shè)
規(guī)范臨床循證醫(yī)學(xué)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)開展中藥與西藥療效的平行評價(jià)探索工作，對仿制藥全面、有效地開展藥物療效一致性檢驗(yàn)，為藥品質(zhì)量安全監(jiān)管提供科學(xué)依據(jù)。加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量監(jiān)管，加大對假冒偽劣藥品的查處、整頓力度。
4、建立高效、統(tǒng)一的監(jiān)管體系
增強(qiáng)藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，加強(qiáng)藥品監(jiān)管部門之間的權(quán)力制衡和相互配合。建立全國藥品監(jiān)管信息交換平臺，建立跨省協(xié)調(diào)管理制度。增強(qiáng)藥品價(jià)格監(jiān)管的公眾參與度，避免監(jiān)管失靈。改變GMP認(rèn)證中“重認(rèn)證、輕監(jiān)管”現(xiàn)象，加強(qiáng)GMP認(rèn)證跟蹤檢查，建立市場準(zhǔn)入后的長效監(jiān)管機(jī)制。
（四）完善藥品招標(biāo)制度
改革基藥“雙信封制”招標(biāo)中唯低價(jià)論的商務(wù)標(biāo)評審模式，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，調(diào)查核算成本，制定基本藥物中標(biāo)底價(jià)。加大質(zhì)量可靠性、安全性評價(jià)、臨床療效等要素在評標(biāo)中的權(quán)重。統(tǒng)一全國藥品質(zhì)量分層標(biāo)準(zhǔn)，推廣以質(zhì)量分層為基礎(chǔ)的招標(biāo)評審機(jī)制，形成倒逼藥品質(zhì)量和制藥行業(yè)競爭力提高的招標(biāo)制度。
探索非基藥招標(biāo)帶量采購、量價(jià)掛鉤的實(shí)現(xiàn)形式，嚴(yán)格執(zhí)行省級集中采購藥品的中標(biāo)價(jià)格，不得進(jìn)行二次議價(jià)，嚴(yán)格防止標(biāo)外采購、違價(jià)采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。
完善政府主導(dǎo)下的醫(yī)保招標(biāo)采購模式，近期可考慮按醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)關(guān)系或財(cái)政隸屬關(guān)系確定招標(biāo)主體，如省屬公立醫(yī)院招標(biāo)采購由省級醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，地市縣屬公立醫(yī)院采購規(guī)模足夠大的，招標(biāo)可由同級醫(yī)院資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，采購規(guī)模小的，招標(biāo)可聯(lián)合進(jìn)行或委托給專業(yè)的招標(biāo)機(jī)構(gòu)。
（五）完善醫(yī)保支付制度
改革醫(yī)保支付方式，結(jié)合疾病臨床路徑實(shí)施，因地制宜推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付，發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和購買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，建立醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長的約束機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，自建或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)審查醫(yī)生處方行為，建立對違規(guī)開方醫(yī)院和醫(yī)生的懲罰制度。
（六）提高藥品生產(chǎn)流通的市場集中度
建立兼并重組公共服務(wù)平臺，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制重組，加快形成一批具有核心技術(shù)和自主知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品的藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場競爭力強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍廣的大型藥品批發(fā)企業(yè)、連鎖經(jīng)營零售藥店。
（七）提高藥品生產(chǎn)流通的現(xiàn)代化水平
督促引導(dǎo)企業(yè)嚴(yán)格按照新版GMP標(biāo)準(zhǔn)和GSP標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)經(jīng)營。引導(dǎo)藥品生產(chǎn)企業(yè)完善現(xiàn)代企業(yè)制度，提高生產(chǎn)管理水平。大力發(fā)展醫(yī)藥電子商務(wù)、連鎖經(jīng)營等現(xiàn)代營銷方式，統(tǒng)一規(guī)劃全國性的藥品流通網(wǎng)絡(luò)和物流系統(tǒng)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、現(xiàn)代化的藥品物流體系或平臺。引導(dǎo)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)提高自身素質(zhì)，提升社會(huì)形象。
〔本文是國家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)所“深化中國藥品生產(chǎn)和流通體制改革研究”（繁榮中國基金項(xiàng)目）部分研究成果〕
注：
第8篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 途徑分析
中圖分類號：F243
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1004-4914（2013）01-167-02
公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是指補(bǔ)足公立醫(yī)院為開展業(yè)務(wù)活動(dòng)、提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和履行社會(huì)職責(zé)而發(fā)生的各項(xiàng)成本和費(fèi)用支出。目前我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全，勞動(dòng)耗費(fèi)得不到合理補(bǔ)償，導(dǎo)致其公益性淡化，成為看病難、看病貴的重要原因。2010年2月的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)，藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。對公立醫(yī)院因取消藥品加成政策而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)，其成功與否關(guān)系到公立醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展，也關(guān)系到新一輪醫(yī)改的成敗。
下面就取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院所減少的合理收入，通過哪些途徑來進(jìn)行補(bǔ)償，并進(jìn)行一一分析。
一、增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)
目前，公立醫(yī)院的收入來源主要是藥品收入、醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助。其中藥品收入達(dá)40%以上，占相當(dāng)大的比重，取消藥品加成收入后，將會(huì)打破公立醫(yī)院的收入格局，即收支平衡或略有結(jié)余的格局，甚至?xí)绊懙结t(yī)院的生存問題，于是就出現(xiàn)了增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)這個(gè)項(xiàng)目。藥事服務(wù)費(fèi)是指醫(yī)生和醫(yī)院在向患者提供合理、安全用藥時(shí)加收的一項(xiàng)費(fèi)用，即藥學(xué)服務(wù)工作的成本，也包括藥品的運(yùn)輸儲(chǔ)存等物耗成本，原則上按藥事服務(wù)成本和社會(huì)承受能力等合理確定。其納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，即可減輕患者負(fù)擔(dān)，又可合理提高醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，調(diào)動(dòng)積極性，鼓勵(lì)他們優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理用藥。當(dāng)然還需建立相應(yīng)的監(jiān)管制度，避免出現(xiàn)分解處方等問題，要防止“增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)”成為“取消藥品加成”的變相替換。取消藥品加成收入有利于藥品價(jià)格的合理調(diào)整，減輕百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。但還是老話重提，百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，并不僅僅是15%的加成造成的，藥品的定價(jià)本身就有虛高的現(xiàn)象，這就需要政府加大力度整治藥品市場，科學(xué)核定藥品成本價(jià)格和零售價(jià)格，減掉其中的回扣和流通費(fèi)用等，讓藥品價(jià)格回歸真實(shí)，真正解決“看病貴”的問題。
二、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
一方面提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直都是計(jì)劃管理，政府統(tǒng)一定價(jià)，長期處于較低的水平，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)和技術(shù)價(jià)值，也挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性。政府應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的物價(jià)水平和百姓的承受能力，定制出科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，以此真正體現(xiàn)出技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，還可以提高醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，有利于調(diào)動(dòng)其工作積極性，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改善，能夠在緩解公立醫(yī)院收不抵支問題的基礎(chǔ)上，推動(dòng)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革和發(fā)展。另一方面降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，按照扣除折舊后的成本進(jìn)行定價(jià)。如今公立醫(yī)院的檢查項(xiàng)目增多，檢查設(shè)備也越來越高端，檢查費(fèi)用也隨之增高。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前各種檢查費(fèi)用至少占就診總費(fèi)用的三成以上，其主要原因是“醫(yī)療設(shè)備依賴癥”和檢查費(fèi)用相對較高。為解決因檢查費(fèi)用過高而造成患者“看病貴”的問題，政府必須制定相關(guān)政策，要求醫(yī)院降低檢查價(jià)格，同時(shí)也要嚴(yán)控醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，建立醫(yī)學(xué)設(shè)備使用評價(jià)制度，加強(qiáng)對大型醫(yī)療設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會(huì)效益、費(fèi)用等分析評價(jià)工作，避免造成醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)。
三、增加政府投入
近幾年，隨著我國公立醫(yī)院人員薪資以及醫(yī)療成本費(fèi)用的增加，公立醫(yī)院的整體支出逐年增長，但政府給予的財(cái)政補(bǔ)助卻未見增加，不足10%，部分地區(qū)的公立醫(yī)院獲取的財(cái)政補(bǔ)助甚至都不足以支付離退休人員的退休費(fèi)用。在財(cái)政補(bǔ)助嚴(yán)重短缺的情況下，公立醫(yī)院為了生存和發(fā)展，只能自己創(chuàng)收，逐漸淡忘了公益性的宗旨。財(cái)政投入是公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)囊粋€(gè)重要渠道，對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展有著至關(guān)重要的作用。負(fù)有公益事業(yè)主導(dǎo)責(zé)任的政府，應(yīng)對公立醫(yī)院進(jìn)行足夠的補(bǔ)償，包括以下幾個(gè)方面：（1）支持公立醫(yī)院基本建設(shè)費(fèi)用。（2）大型設(shè)備購置費(fèi)用。（3）重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展費(fèi)用。（4）支持符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用。（5）對于公立醫(yī)院的政策性虧損給予補(bǔ)貼。（6）對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支持社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。
四、加強(qiáng)醫(yī)療保障體系建設(shè)
我國的基本醫(yī)療保障體系是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還有很多的不完善，保障水平總體不高。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然從制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但還有一部分人未納入醫(yī)保體系，得不到基本的醫(yī)療保障；醫(yī)療保障范圍以住院為主，實(shí)際的補(bǔ)償率很低，個(gè)人負(fù)擔(dān)很重；大病保障制度尚未建立，群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，因病致貧的問題突出；缺乏一套完整的醫(yī)療救助制度。針對目前的醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀，政府必須加強(qiáng)醫(yī)療保障體系的建設(shè)。（1）擴(kuò)大人群覆蓋面，實(shí)行全民醫(yī)保。（2）提高封頂線，即大病的最高支付限額。（3）提高住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。（4）拓寬保障范圍，將更多的病種納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（5）加大救助力度。（6）加大投入，鼓勵(lì)和引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)。（7）改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算辦法，方便參保群眾。如推行直接結(jié)算，減輕群眾墊付醫(yī)藥費(fèi)的負(fù)擔(dān)；盡快實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)的跨地區(qū)結(jié)算問題；減少轉(zhuǎn)診病人的審批手續(xù)等。（8）增加醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金的返還比例。目前，醫(yī)保統(tǒng)籌金返還比例較低，公立醫(yī)院常因醫(yī)保超支而被罰款，使得醫(yī)院在一定程度上會(huì)排斥醫(yī)保病人。（9）完善支付機(jī)制。通過改革完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。隨著基本醫(yī)療保障體系的健全和完善，醫(yī)療保障基金已經(jīng)成為公立醫(yī)院重要的收入來源之一。政府應(yīng)加大對醫(yī)保體系的投入，間接支持公立醫(yī)院的發(fā)展。
五、提高醫(yī)院管理水平
首先要規(guī)范和完善人事和收入分配制度。改革人事制度，推行聘用制度和崗位管理制度；完善分配激勵(lì)機(jī)制，打破醫(yī)務(wù)人員工資、獎(jiǎng)金與醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入掛鉤的局面，而與完成工作的數(shù)量和質(zhì)量掛鉤，與患者的滿意度掛鉤，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。其次要提高醫(yī)院的運(yùn)營效率。特別要加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制，降低管理成本，同時(shí)嚴(yán)格控制公立醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為。遵循統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥地原則進(jìn)行醫(yī)院預(yù)算，合理編制年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃，對醫(yī)院的收支進(jìn)行統(tǒng)一管理。按照醫(yī)院的實(shí)際情況和資金狀況，采取集中采購的招標(biāo)辦法，進(jìn)行設(shè)備等大宗物品的購買；對重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展項(xiàng)目在資金上給予有限安排，對不合理的支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的科學(xué)配置。建立健全公立醫(yī)院成本核算制度，為確立公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。建立責(zé)任制成本核算體系，加強(qiáng)醫(yī)院成本的核算。以科室為單位，核算科室的收入和支出，加強(qiáng)科室內(nèi)部管理，增強(qiáng)職工成本意識，減少各種費(fèi)用支出，降低各種物耗，提高資源利用率，優(yōu)化科室收支結(jié)構(gòu)。第三要建立公立醫(yī)院監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)對財(cái)務(wù)和資金的監(jiān)管，加強(qiáng)對節(jié)余資金的管理，提高補(bǔ)償資金利用效率。最后要強(qiáng)化醫(yī)院的綜合管理能力和水平，促進(jìn)醫(yī)院健康、快速的發(fā)展。
綜上所述，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，是公立醫(yī)院規(guī)范、高效運(yùn)行的重要保證，也是充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的必然要求。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不能只靠政府的財(cái)政投入，還需要公立醫(yī)院的自身努力及社會(huì)各職能部門的監(jiān)督。我們要積極探索，深化改革，加快公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革和完善。只有不斷完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，才能促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，有利于醫(yī)改健康有序地進(jìn)行，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康和諧發(fā)展，有利于社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。
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第9篇：醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度范文
*市人民政府辦公室《關(guān)于認(rèn)真做好社會(huì)保障基金檢查工作的緊急通知》（延政辦發(fā)[20*]85號）下發(fā)以后，我縣高度重視，立即召開專題會(huì)議進(jìn)行了安排部署，責(zé)成由縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局牽頭，組織財(cái)政局、地稅局、就業(yè)管理局、醫(yī)保辦、企業(yè)養(yǎng)老經(jīng)辦中心、機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老辦、農(nóng)村養(yǎng)老辦等有關(guān)部門，對全縣20*年機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金工作進(jìn)行了全面自查，現(xiàn)就自查情況總結(jié)報(bào)告如下：
20*年以來，我縣堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，牢固樹立以人為本的理念，進(jìn)一步健全完善社會(huì)保障體系，全面落實(shí)“兩個(gè)確保”政策，加強(qiáng)“三條保障線”的銜接工作，不斷擴(kuò)大失業(yè)、養(yǎng)老、工傷、生育、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面
，完善管理制度，強(qiáng)化基金征繳與監(jiān)管，全力提高社會(huì)保障能力和水平，推動(dòng)了社會(huì)保障事業(yè)的全面、持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展。
一、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金收支情況
（一）養(yǎng)老保險(xiǎn)基金
1、企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。20*年，全縣應(yīng)參保2284人，實(shí)際參保2284人，參保率達(dá)100%。征繳保險(xiǎn)基金765.11萬元，收入戶利息收入48.95萬元，支出戶利息收入0.*萬元，共支出126.82萬元。截止20*年6月30日，基金存儲(chǔ)309.*萬元，其中支出戶存儲(chǔ)2.45萬元，收入戶存儲(chǔ)3*.6萬元。
2、機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。20*年，全縣參保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人
，自收自支事業(yè)單位在職職工131人，離退休人員24人。應(yīng)收保險(xiǎn)基金266.53萬元，實(shí)際收繳276.*萬元，利息收入7.31萬元，異地轉(zhuǎn)移收入1.99萬元。共支出40.11萬元，其中支付離退休人員養(yǎng)老金39.97萬元，異地轉(zhuǎn)移支出0.096萬元，退保0.*4萬元。經(jīng)查，20*年底，全縣機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金結(jié)存1445.58萬元，其中財(cái)政專戶1300.31萬元，基金收入戶91.27萬元，購買國債54萬元。截止20*年6月30日，基金結(jié)存1640.19萬元，其中財(cái)政專戶1516.52萬元，基金收入戶89.93萬元，支出戶14.74萬元，購買國債19萬元。
3、農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。全縣參加農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)3346人
，共收繳保險(xiǎn)費(fèi)6.56萬元，收繳工作已于2000年停止。截止20*年底，全縣農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余93.33萬元，利息收入0.23萬元，共有10人領(lǐng)保，領(lǐng)保金額為451.56元；有12人退保，退保金額4712.54元。經(jīng)查，現(xiàn)存儲(chǔ)基金93.*萬元，其中財(cái)政專戶存款92.64萬元，支出戶存款0.44萬元。
（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金
20*年，全縣醫(yī)療保障應(yīng)參保人數(shù)為8593人，實(shí)際參保人數(shù)為78*人
，參保率達(dá)91%。共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金780.62萬元，其中個(gè)人帳戶繳納191.89萬元，統(tǒng)籌基金繳納474.52萬元，大病互助基金繳納114.21萬元。支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金499.94萬元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出232.76萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金支出213.12萬元，大病互助基金支出54.*萬元。20*年結(jié)余基金280.68萬元，利息收入6.73萬元，累計(jì)結(jié)余基金996.9萬元。截止20*年6月30日，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金存儲(chǔ)1533.25萬元，其中收入戶存款116.78萬元，支出戶存款45.54萬元，財(cái)政專戶存款1370.93萬元。
（三）工傷保險(xiǎn)基金
我縣工傷保險(xiǎn)啟動(dòng)于20*年。全縣工傷保險(xiǎn)應(yīng)保人數(shù)1934人，實(shí)際參保人數(shù)19*人，參保率達(dá)98%。實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)1711.8萬元。20*年，應(yīng)收繳工傷保險(xiǎn)基金10萬元，實(shí)際收繳1.38萬元，利息收入55元，累計(jì)結(jié)余1.46萬元。截止20*年6月30日，共存儲(chǔ)工傷保險(xiǎn)基金2.9萬元。
（四）生育保險(xiǎn)基金
我縣生育保險(xiǎn)啟動(dòng)于20*年。全縣生育保險(xiǎn)應(yīng)保人數(shù)5*1人，實(shí)際繳費(fèi)基數(shù)4849.2萬元。20*年，應(yīng)收繳生育保險(xiǎn)基金17萬元，實(shí)際收繳20萬元，利息收入426元，共支出11.09萬元，累計(jì)結(jié)余18.8萬元，其中當(dāng)年結(jié)余8.91萬元。截止20*年6月30日，共存儲(chǔ)生育保險(xiǎn)基金13.9萬元。
（五）失業(yè)保險(xiǎn)基金
20*年，全縣共有企事業(yè)參保單位265個(gè)，參保人數(shù)60*人，征繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)25.81萬元，支出戶利息收入85.1元，全年未支出。20*年，全縣共有企事業(yè)參保單位265個(gè)，參保人數(shù)60*人，已征繳失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)24.69萬元，支出戶利息收入139元。今年1—10月份，共發(fā)放失業(yè)保險(xiǎn)金19.4萬元，醫(yī)療補(bǔ)助8950.5元，購買支票20元。截止20*年6月30日，支出戶共存款3.6萬元。
（六）地方稅務(wù)局社會(huì)保險(xiǎn)基金
20*年，全縣社會(huì)保險(xiǎn)基金征收任務(wù)738萬元，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)688萬元，失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)50萬元，實(shí)際征收入庫社會(huì)保險(xiǎn)基金8*萬元，占計(jì)劃任務(wù)的1*.5%。20*年，
全縣社會(huì)保險(xiǎn)基金征收任務(wù)970萬元，其中養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)897萬元，失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)73萬元。今年1—10月份，已完成征收任務(wù)539.44萬元，占計(jì)劃任務(wù)的55.6%。
二、加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)，提高社會(huì)保障能力
（一）強(qiáng)化工作措施，穩(wěn)步擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面。按照“應(yīng)保盡保，全面保障”的原則，全面落實(shí)“兩個(gè)確?！闭?，切實(shí)加強(qiáng)“三條保障線”的銜接，進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育等社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面，
在鞏固國有、集體企業(yè)參保成果的基礎(chǔ)上，大膽突破現(xiàn)有社會(huì)保障制度的“盲區(qū)”，積極探索建立覆蓋多種形式就業(yè)人員、復(fù)雜勞動(dòng)關(guān)系人員的社會(huì)保障制度和辦法，認(rèn)真研究弱勢群體、困難群眾的社會(huì)保險(xiǎn)問題，不斷將各類企業(yè)和人員納入保障范圍，全面提高了社會(huì)保障能力和水平。養(yǎng)老保險(xiǎn)重點(diǎn)向個(gè)體私營企業(yè)、自由職業(yè)者及其他企業(yè)臨時(shí)用工擴(kuò)展覆蓋；失業(yè)保險(xiǎn)向機(jī)關(guān)事業(yè)單位擴(kuò)面；醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)向靈活就業(yè)人員擴(kuò)展；工傷、生育保險(xiǎn)向高危特種行業(yè)以及進(jìn)城務(wù)工人員覆蓋。通過擴(kuò)面覆蓋，社會(huì)保險(xiǎn)體系基本實(shí)現(xiàn)了資金來源多元化、社會(huì)保險(xiǎn)制度化、管理服務(wù)規(guī)范化，有效地保障了職工在退休、失業(yè)、患病、工傷、生育時(shí)的基本權(quán)益，在維護(hù)改革發(fā)展穩(wěn)定大局中發(fā)揮了社會(huì)“安全網(wǎng)”和經(jīng)濟(jì)“減震器”的作用。同時(shí)，積極開展下崗職工基本生活保障向失業(yè)保險(xiǎn)并軌工作，為斷保職工接續(xù)了養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系。
（二）加強(qiáng)基金征管，確保各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳與管理，是提高基金支付能力的有效舉措
。為此，我們根據(jù)省、市有關(guān)要求，不斷完善制度，切實(shí)加強(qiáng)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳與管理，增強(qiáng)各項(xiàng)保險(xiǎn)基金的支撐能力，積極推進(jìn)參保人員社會(huì)化管理服務(wù)工作?？h財(cái)政不斷優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對社會(huì)保險(xiǎn)資金的投入，足額預(yù)算黨政事業(yè)單位醫(yī)療、失業(yè)、生育保險(xiǎn)費(fèi)，確保基金足額收繳。地稅部門和各基金管理單位充分發(fā)揮職能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，確保年度征繳任務(wù)的順利完成?？h人事和勞動(dòng)社會(huì)保障部門認(rèn)真貫徹執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定，加大繳費(fèi)基數(shù)稽核力度，依法實(shí)施征繳，做到了應(yīng)繳盡繳。同時(shí)，加大社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督力度，堅(jiān)持把企業(yè)申報(bào)與稽查、稽核有機(jī)結(jié)合起來，制止和杜絕了虛報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)現(xiàn)象。積極開展社會(huì)保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)監(jiān)督檢查，確保了社會(huì)保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。
（三）完善管理制度，提高社會(huì)化服務(wù)水平。按照“六統(tǒng)一”的原則，全面推行各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)化發(fā)放制度，積極為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，建立就醫(yī)流程和工作流程制度，規(guī)范醫(yī)、患、保三方的行為，提高服務(wù)質(zhì)量。全面實(shí)施《工傷保險(xiǎn)條例》，進(jìn)一步健全完善配套制度，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化運(yùn)行。積極推行養(yǎng)老保險(xiǎn)社會(huì)化發(fā)放制度，把企業(yè)離休職工養(yǎng)老保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照機(jī)關(guān)事業(yè)單位離休人員標(biāo)準(zhǔn)同步提高，基本實(shí)現(xiàn)了企業(yè)離退休人員管理服務(wù)社會(huì)化目標(biāo)。建立健全了工傷、生育基金規(guī)范運(yùn)行制度，實(shí)行專款專用，規(guī)范化操作，有效提高了管理服務(wù)水平。
三、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，努力推動(dòng)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展
一是切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?？h政府成立了由主管副縣長任組長，監(jiān)察、審計(jì)、財(cái)政、地稅、人事和勞動(dòng)社會(huì)保障等部門主要負(fù)責(zé)人為成員的社會(huì)保障工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局下設(shè)辦公室，由人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局局長兼任辦公室主任，專門負(fù)責(zé)社會(huì)保障工作的日常管理、監(jiān)督檢查。全面推行目標(biāo)管理責(zé)任制，縣安監(jiān)局將企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)工作列入安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任管理，與安全生產(chǎn)責(zé)任同落實(shí)、同考核。
二是健全社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)。為了滿足社會(huì)保障工作的需要，縣上成立了就業(yè)管理局、公療辦、勞動(dòng)保障事務(wù)所、機(jī)關(guān)事業(yè)統(tǒng)籌辦，配備了專職領(lǐng)導(dǎo)和工作人員，加強(qiáng)社會(huì)保障隊(duì)伍建設(shè)。各相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，健全完善工作機(jī)制，積極為廣大勞動(dòng)者提供基本保障。
三是強(qiáng)化監(jiān)督檢查。建立了經(jīng)常檢查與突擊督查相結(jié)合的工作機(jī)制，縣人事和勞動(dòng)社會(huì)保障局組織勞動(dòng)監(jiān)察執(zhí)法人員，對不按規(guī)定為職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)的單位和企業(yè)，嚴(yán)肅查處，限期整改落實(shí)。審計(jì)部門將機(jī)關(guān)單位參加社會(huì)保險(xiǎn)和基金繳納列為單位財(cái)務(wù)審計(jì)和單位領(lǐng)導(dǎo)離任審計(jì)的重要內(nèi)容，對不參加社會(huì)保險(xiǎn)出現(xiàn)相關(guān)費(fèi)用的，嚴(yán)肅處理。
四、存在問題
（一）社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳難度大，一些企業(yè)借口改制而拖欠保險(xiǎn)費(fèi)。
