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醫(yī)院醫(yī)保財務風險規(guī)避策略

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醫(yī)院醫(yī)保財務風險規(guī)避策略

一直以來,在我國老百姓心中看病難、看病貴問題困擾著他們。2009年,國務院辦公廳了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,在意見中提出一定要減輕廣大居民的就醫(yī)費用負擔的標準,這是新醫(yī)改的近期目標;還要在我國建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,這是新醫(yī)改的遠期目標。這其中,基本醫(yī)療保障的建立、完善牽涉到城鄉(xiāng)每一位居民的日常就醫(yī)?;踞t(yī)療保險在保障公民的基本醫(yī)療、促進社會的公平、維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮著積極的作用。隨著醫(yī)保制度的不斷完善,醫(yī)院在整個醫(yī)保體系中的作用越來越明顯。目前,在很多醫(yī)保的定點醫(yī)院中,由于財務管理執(zhí)行環(huán)節(jié)中存在的問題,經(jīng)常會出現(xiàn)亂開藥、開貴藥、增加患者的檢查項目等不合理現(xiàn)象的發(fā)生。這不僅損害廣大參保群眾的利益、還加大醫(yī)?;鸬木芨讹L險,更嚴重影響了我國醫(yī)保體系的可持續(xù)運轉(zhuǎn)。因此,加強醫(yī)院醫(yī)保財務風險的管理、合理而有效地規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保風險的發(fā)生是保證我國醫(yī)保體系正常、可持續(xù)運轉(zhuǎn)的基本前提。

一、醫(yī)院醫(yī)保財務管理中存在的財務風險分析

(一)財務管理缺乏科學性、完善性

隨著我國醫(yī)保體系的不斷完善,各定點醫(yī)院應針對醫(yī)院的具體情況,積極配合國家相關(guān)政策的規(guī)定制定出醫(yī)保財務管理的新措施,并將這些新制度切實落實到財務管理工作中,加強對醫(yī)院醫(yī)保財務的精細化管理。目前,縱觀我國大多數(shù)醫(yī)保定點醫(yī)院,在很多方面還存在著漏洞,例如:每日財務結(jié)算、每月或每季度的財務對賬、財務預算等方面的制度與要求還需要不斷的規(guī)范化。而醫(yī)保的審計部門,應積極聯(lián)合醫(yī)院的內(nèi)部財務審計、政府的相關(guān)審計部門真正將醫(yī)保的思想貫徹到實處,并建立完善的、統(tǒng)一的醫(yī)保財務管理制度,從而實現(xiàn)醫(yī)保財務管理的規(guī)范化、科學化和制度化。通過審計發(fā)現(xiàn),個別醫(yī)院的醫(yī)保財務管理制度存在問題,個別人員擅離職守、假公濟私現(xiàn)象嚴重。只有對醫(yī)院醫(yī)保財務管理制定嚴格的獎懲措施,對違規(guī)的相關(guān)責任人進行嚴懲,從而在制度上保障醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作科學、規(guī)范。

(二)醫(yī)院醫(yī)保財務管理人員工作量增加

隨著參保就醫(yī)人數(shù)的不斷增加,醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)財務管理人員的工作量加大,短時間內(nèi)工作質(zhì)量、服務難以得到有效保障。這是醫(yī)院醫(yī)保財務管理中錯誤頻發(fā)的主要原因之一。另外,醫(yī)療保險管理部門的相關(guān)工作人員也未能充分發(fā)揮自己的職責,未能及時對醫(yī)院醫(yī)保的財務運行狀況進行有效的監(jiān)管與控制,對醫(yī)院醫(yī)保財務工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作人員對自己的工作職責與業(yè)務流程并不完全了解、熟悉,對相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)保相關(guān)管理規(guī)定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務管理知識來對醫(yī)院醫(yī)保財務進行管理,這就很容易出現(xiàn)理論與實際管理的脫節(jié),從而使得醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作不能順暢、高質(zhì)量的完成。顯然,這對醫(yī)院的穩(wěn)定與發(fā)展、對促進我國醫(yī)療保險制度高效運行極為不利。

(三)醫(yī)院醫(yī)保財務管理體系尚不完善

由于目前我國定點醫(yī)保醫(yī)院的領(lǐng)導缺乏對醫(yī)保財務管理的足夠認識,缺乏必要的監(jiān)督機制,使得很多醫(yī)院醫(yī)保財務人員對相關(guān)政策的把控、執(zhí)行不能及時到位,對于醫(yī)院的醫(yī)療活動缺少主動管理、積極參與、認真思考的過程,對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴重不足,這就使得醫(yī)院醫(yī)保財務人員無法對財務管理中出現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算資金盈虧、醫(yī)藥費用違規(guī)扣減等財務管理問題不能進行深層次的剖析,更無法將醫(yī)院的長遠發(fā)展目標與醫(yī)院醫(yī)保財務管理目標聯(lián)系在一起,對于醫(yī)保財務管理的職能作用也未得到充分發(fā)揮。這些都嚴重影響了醫(yī)院領(lǐng)導層的科學決策,阻礙了醫(yī)院的正常發(fā)展、制約了我國醫(yī)保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務風險的策略

(一)建立完善的醫(yī)院醫(yī)保財務核算管理體系

目前,我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度中,對于不同的患者類型提出了不同的要求和規(guī)定。例如:定額醫(yī)療、門診醫(yī)保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫(yī)院醫(yī)保資金采取多種結(jié)算方式,如按病種付費、按項目付費,按結(jié)算控制指標以及總額預付等。創(chuàng)新醫(yī)保談判機制,探索醫(yī)院協(xié)商模式。這些都是對醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作的挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)保制度改革的深入與不斷推廣,定點醫(yī)院、醫(yī)保單位、患者之間的關(guān)系將日益密切。因此,加強定點醫(yī)保醫(yī)院的會計核算對于醫(yī)院醫(yī)保財務管理水平的提升有著重要的意義,同時,完善的醫(yī)保會計核算體系還是保障資產(chǎn)的安全與完整、對資金流動的合理性進行監(jiān)督的重要方式,更是約束會計人員的重要手段。其實,在醫(yī)院與醫(yī)保患者之間的醫(yī)療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫(yī)療保險部門與醫(yī)院之間的資金上的流動,這種資金上的流動直接關(guān)系著社會醫(yī)療保險制度的正常運行,關(guān)系著醫(yī)院為醫(yī)?;颊咛峁┽t(yī)療服務的積極性、主動性。正是由于現(xiàn)行的新醫(yī)院會計制度中并沒有對醫(yī)院醫(yī)療保險財務管理作出明確的、統(tǒng)一的規(guī)定,各醫(yī)保定點醫(yī)院只能根據(jù)自己的實際情況來確定醫(yī)療保險的會計核算方式。而定點醫(yī)院的會計人員的業(yè)務水平、理論素養(yǎng)、實踐水平、職業(yè)道德素養(yǎng)各不相同、參差不齊,導致醫(yī)療保險會計核算方式不統(tǒng)一、賬目不清晰。因此,醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關(guān)系、細化醫(yī)院的財務核算管理流程,根據(jù)實際情況設立二級明細賬,有效規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務風險的發(fā)生。

(二)樹立現(xiàn)代化理念創(chuàng)新財務管理方式

為了確保定點醫(yī)院的醫(yī)保財務管理工作能夠有序進行、規(guī)避財務風險的發(fā)生,醫(yī)院應加強對醫(yī)保財務管理工作的重視,從醫(yī)院的領(lǐng)導開始,先組織醫(yī)院的中層以上領(lǐng)導對相關(guān)規(guī)章制度與法律法規(guī)的學習,再結(jié)合本醫(yī)院的實際情況,實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略長遠發(fā)展目標與醫(yī)院醫(yī)保財務管理目標的統(tǒng)一。同時,醫(yī)院領(lǐng)導和全院醫(yī)護人員要轉(zhuǎn)變觀念,樹立全新的財務風險防范意識,利用現(xiàn)代的科學觀念、技術(shù)、財務管理方式,杜絕各種資金的浪費,有效而合理的使用資金,避免醫(yī)保財務風險的發(fā)生。

(三)加強對醫(yī)院醫(yī)保財務管理信息的監(jiān)控

為了盡量規(guī)避醫(yī)院醫(yī)保財務風險的發(fā)生,醫(yī)保定點醫(yī)院充分利用院內(nèi)信息系統(tǒng),對一些常見、多發(fā)醫(yī)??圪M情況進行重點監(jiān)控與計算機預警。通過辦公自動化系統(tǒng),加大參保知識宣傳。定期向醫(yī)保管理部門及院領(lǐng)導匯總、上報本單位的醫(yī)保會計信息執(zhí)行情況,加強溝通。及時將發(fā)現(xiàn)的問題反饋、傳達至具體的科室,具體的當事人。通過對參保人員的各類會計數(shù)據(jù)的分析,減少不合理費用的發(fā)生。通過事前、事中、事后的有效監(jiān)控,確保醫(yī)院醫(yī)保財務風險的及時發(fā)現(xiàn),從而采取有效的防范措施??傊?,隨著我國醫(yī)保制度的不斷完善,醫(yī)保制度改革在全國范圍內(nèi)大力推廣,全民參保不僅解決了大部分老百姓看病難、看病貴的問題,還有效的增加了醫(yī)院的收入。因此,在醫(yī)院醫(yī)保財務管理中,領(lǐng)導者和廣大醫(yī)務人員應樹立全新的理念與認識,重視醫(yī)保財務風險的發(fā)生與防范,切實保證醫(yī)保資金能夠真正為人民服務,從而保證醫(yī)院的發(fā)展,促進我國醫(yī)保制度的深入推廣。

作者:趙業(yè)云