醫(yī)院取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入思考

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摘要：藥品零加成后，為彌補(bǔ)公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，各地財(cái)政都會給予醫(yī)院補(bǔ)償。本文介紹了取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入的背景，通過案例分析法分析當(dāng)前公立醫(yī)院對取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入的不同會計(jì)處理，及其對醫(yī)院本期結(jié)余、藥品收支配比、耗占比等方面的影響，并結(jié)合當(dāng)前醫(yī)改政策及醫(yī)院經(jīng)營狀況，提出了財(cái)政以基本補(bǔ)助收入下達(dá)撥款的建議。

關(guān)鍵詞：取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入本期結(jié)余藥占比耗占比

一、取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入的背景

取消藥品加成是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然舉措，是打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”困局的一大利器。隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，藥品加成取消后，公立醫(yī)院由原來的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個補(bǔ)償渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道，醫(yī)院生存和發(fā)展面臨巨大壓力。為了啃下“取消藥品加成”這個硬骨頭，全國將通過“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”三條路徑，確保改革順利推進(jìn)。其中，針對“保銜接”，各省紛紛出臺文件，對公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的合理收入，財(cái)政會給予適當(dāng)補(bǔ)助，幫助醫(yī)院順利過渡。需要注意的是，由于財(cái)政以項(xiàng)目支出補(bǔ)助收入下達(dá)，且未對其用途做具體規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院在取得該筆財(cái)政補(bǔ)助收入時，會計(jì)處理不統(tǒng)一，醫(yī)院間會計(jì)信息缺乏可比性。

二、財(cái)政補(bǔ)助收入的不同會計(jì)處理

案例解析背景：某市A醫(yī)院于2017年3月收到銀行《授權(quán)支付到賬通知書》,授權(quán)支付額度900萬元,用于彌補(bǔ)公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入,財(cái)政未說明款項(xiàng)具體用途。假設(shè)該筆財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)用途是唯一的，比如全額購買藥品或全額購買衛(wèi)生材料等。假設(shè)不考慮財(cái)政資金因素影響，取消藥品加成后，2017年，A醫(yī)院醫(yī)療收入100000萬元，其中藥品收入33000萬元；醫(yī)療支出99000萬元，其中藥品費(fèi)33000萬元，衛(wèi)生材料費(fèi)14000萬元，固定資產(chǎn)折舊費(fèi)5000萬元，設(shè)備維修費(fèi)2000萬元。若不考慮其他條件，本期結(jié)余1000萬元。

(一)全額購買藥品

當(dāng)醫(yī)院將此財(cái)政補(bǔ)助收入全額用于購買藥品時，即醫(yī)院購入的藥品3.3億元中有900萬元是通過財(cái)政資金購買的。根據(jù)《醫(yī)院會計(jì)制度》要求，使用財(cái)政補(bǔ)助收入、科教項(xiàng)目收入購買的藥品、衛(wèi)生材料等庫存物資，在購買時確認(rèn)待沖基金，發(fā)出領(lǐng)用時沖銷待沖基金，并不計(jì)入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，這使得醫(yī)院當(dāng)年實(shí)現(xiàn)藥品收入3.3億元，藥品費(fèi)減少900萬元，變?yōu)?.21億元。醫(yī)療收入不變，醫(yī)療業(yè)務(wù)成本減少900萬元，不考慮其他因素，本期結(jié)余增加900萬元，實(shí)際結(jié)余為1900萬元?？梢姡煌乃幤焚Y金來源雖然不會影響藥品收入，但卻會影響藥品支出，從而影響當(dāng)期的結(jié)余。筆者認(rèn)為，用財(cái)政補(bǔ)助購買藥品，旨在彌補(bǔ)醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入，采用這種方式可以將900萬財(cái)政補(bǔ)助直接全額體現(xiàn)在當(dāng)年的結(jié)余中，切實(shí)解決醫(yī)院目前經(jīng)營困難的現(xiàn)狀，但也有不合理的地方。年終決算時，財(cái)務(wù)報(bào)表中藥品收入和藥品費(fèi)金額不匹配、有差異，因?yàn)橛秘?cái)政資金購買的900萬元藥品銷售后并不計(jì)入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，這與藥品零加成政策有悖。取消藥品加成目的是打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。報(bào)表角度反應(yīng)出來藥品收入與成本本應(yīng)該一致，而這樣一來，藥品收入大于藥品成本，會給人藥品還存在加成的錯覺，不利于藥品零加成政策的考核。雖然很多省份目前在決算時做了相應(yīng)說明，但這依然無法改變報(bào)表中與藥品加成有關(guān)的金額。

(二)全額購買衛(wèi)生材料

購買藥品與購買衛(wèi)生材料在會計(jì)處理上并無差異，對醫(yī)院結(jié)余的影響是一致的。當(dāng)購買衛(wèi)生材料14000萬中，有900萬來自財(cái)政資金時，記入待沖基金同樣會使當(dāng)年衛(wèi)生材料支出減少900萬，致使本期結(jié)余增加900萬元。雖然購買藥品與購買衛(wèi)生材料在財(cái)政補(bǔ)償結(jié)果上是相同的，都在當(dāng)年結(jié)余中實(shí)現(xiàn)了900萬的全額補(bǔ)償，但醫(yī)院選擇處理方式時往往基于不同的動機(jī)。2017年，國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號），明確提出：到2017年底，前4批試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元（下文簡稱耗占比低于20%）以下?？梢?，嚴(yán)控藥耗占比，是醫(yī)?？刭M(fèi)的主要方式，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要措施，耗占比低于20%儼然成為了公立醫(yī)院年度考核中的一大重要控費(fèi)指標(biāo)，醫(yī)院有降低衛(wèi)生材料支出的迫切需求。用財(cái)政資金購買衛(wèi)生材料恰好可以解醫(yī)院燃眉之急，即使不能使耗占比降低到20%以下，也能在降低耗占比上貢獻(xiàn)一份力量。以此例說明，當(dāng)衛(wèi)生材料資金來源全為自有資金時，醫(yī)院耗占比為14000/（100000-33000）=20.89%；當(dāng)衛(wèi)生材料資金來源含財(cái)政資金900萬元時，醫(yī)院耗占比為（14000-900）/（100000-33000）=19.55%。由此可以看出，為了達(dá)到耗占比考核要求，醫(yī)院會首選購買衛(wèi)生材料，粉飾耗占比。筆者認(rèn)為，這種處理方式會帶來不良影響，長此以往，醫(yī)院會缺乏嚴(yán)控衛(wèi)生材料的動力，不利于醫(yī)改政策的深入推進(jìn)和落實(shí)。

(三)全額購買醫(yī)療設(shè)備

使用自有資金購買醫(yī)療設(shè)備，每月計(jì)提的累計(jì)折舊對應(yīng)計(jì)入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，使當(dāng)期結(jié)余減少。而使用財(cái)政資金購買醫(yī)療設(shè)備，通過待沖基金體現(xiàn)，每月計(jì)提的累計(jì)折舊并不計(jì)入醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，不會減少結(jié)余。就本例而言，若購買的固定資產(chǎn)中，有一批900萬元的設(shè)備，于當(dāng)年3月購買，資金來源于財(cái)政資金，該設(shè)備使用年限為5年，在2017年將會給醫(yī)院節(jié)省135萬元醫(yī)療業(yè)務(wù)成本，增加135萬元當(dāng)期結(jié)余，2017年實(shí)際結(jié)余為1135萬元。筆者認(rèn)為，購買固定資產(chǎn)這種方式在一定程度上是可取的，它的優(yōu)勢在于可以規(guī)避因購買藥品和衛(wèi)生材料帶來的不良影響。從報(bào)表來看，藥品收入與藥品費(fèi)金額是對等的，與藥品零加成政策相得益彰；從醫(yī)院衛(wèi)生材料占比來看，也會真實(shí)反映醫(yī)院的控費(fèi)情況，不會粉飾耗占比。需要注意的是，就醫(yī)院而言，醫(yī)院為了自身利益，可能不會選擇這種處理方式，因?yàn)椴荒茉诋?dāng)年實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院全額補(bǔ)償補(bǔ)助。購買固定資產(chǎn)，是按使用期限分月計(jì)提折舊，即使財(cái)政資金購買的固定資產(chǎn)計(jì)提折舊不計(jì)入成本，但一年的折舊額是有限的，它的結(jié)果體現(xiàn)為對醫(yī)院的分期補(bǔ)償，2017年的結(jié)余只能體現(xiàn)當(dāng)年計(jì)提的折舊，這可能不利于解決醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)營困難的尷尬處境。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，在分級診療及藥品全面取消加成政策影響下，醫(yī)院收入銳減，面臨巨大的生存壓力，如果缺乏有保障的過渡補(bǔ)償措施，可能影響醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展，這也值得我們深思。

(四)全額用于支付設(shè)備維修費(fèi)

當(dāng)醫(yī)院將此財(cái)政補(bǔ)助用于支付維修費(fèi)時，會直接減少醫(yī)院當(dāng)年的自有資金維修費(fèi)支出，增加醫(yī)院當(dāng)期結(jié)余，結(jié)果與購買藥品及衛(wèi)生材料一致。就本例而言，受此因素影響，醫(yī)院當(dāng)年維修費(fèi)用減少900萬元，醫(yī)院當(dāng)年實(shí)際結(jié)余為1900萬元。筆者認(rèn)為，這種方式雖然也可以體現(xiàn)出對醫(yī)院當(dāng)期結(jié)余的全額增加，但不利于醫(yī)院設(shè)備資產(chǎn)的管理，不能真實(shí)反映醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)的使用效益。當(dāng)前，國家越發(fā)重視國有資產(chǎn)的管理，尤其對國有資產(chǎn)占有、使用、變動、處置等情況加強(qiáng)管控，并強(qiáng)調(diào)資產(chǎn)管理要與預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理、價值管理相結(jié)合。用財(cái)政資金支付維修費(fèi)，勢必會減少財(cái)務(wù)報(bào)表中維修費(fèi)的列支，隱藏設(shè)備資產(chǎn)的真實(shí)狀況，資產(chǎn)的完好率、損失率、利用率不能得到真實(shí)反映，這不利于醫(yī)院配置資產(chǎn)和制定長期資產(chǎn)配置計(jì)劃。部分資產(chǎn)實(shí)質(zhì)上可能已經(jīng)不能帶來效益，或者說產(chǎn)生的維修費(fèi)用支出比帶來的收入高，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)廢，重新購買，但由于報(bào)表中的維修費(fèi)列支不真實(shí)，管理人員往往疏于對此類資產(chǎn)的評價、管理，未將其列入新增資產(chǎn)購置計(jì)劃，從而可能影響醫(yī)院的經(jīng)營效率。此外，也會造成預(yù)、決算存在巨大差異，不利于預(yù)算管理。

三、建議

從以上案例分析可以看出，針對取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入，不同用途下，會計(jì)處理方式是不同的，對醫(yī)院的本期結(jié)余、藥品收支配比、耗占比、固定資產(chǎn)的效用分析等的影響也是不同的，醫(yī)院有不同的動機(jī)選擇有利于自己的處理方式，這不利于醫(yī)院間的橫向比較，也不利于提高醫(yī)院的管理水平，更可能會影響醫(yī)改實(shí)施的效果。同時需要注意的是，藥品加成收入是醫(yī)院結(jié)余的重要組成部分，是醫(yī)院長久以來生存和發(fā)展的有力保障。它的用途是廣泛的，可以用于支付人員經(jīng)費(fèi)、購買藥品、購買衛(wèi)生材料、購買固定資產(chǎn)、支付相關(guān)費(fèi)用等。另外，在《醫(yī)院會計(jì)制度》中也明確提出：財(cái)政基本支出補(bǔ)助收入包括由財(cái)政部門撥入的符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)貼等。筆者認(rèn)為，取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入是國家藥品零加成政策下的產(chǎn)物，屬于政策性虧損補(bǔ)貼，應(yīng)該按照《醫(yī)院會計(jì)制度》要求，將取消藥品加成財(cái)政補(bǔ)助收入計(jì)入財(cái)政基本支出補(bǔ)助收入里，直接體現(xiàn)在醫(yī)院的“本期結(jié)余”中。這樣做，一方面可以緩解醫(yī)院藥品零加成后的經(jīng)營壓力，有利于解決“看病難、看病貴”問題；另一方面可以規(guī)范醫(yī)院管理，提升醫(yī)院管理效率和質(zhì)量，更利于醫(yī)改政策的順利推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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[2]國家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等七部委，關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知,2017.

作者：周洪 單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院