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一合同常見問(wèn)題分析
1對(duì)受試者的賠償責(zé)權(quán)劃分不清
損害賠償條款是合同的關(guān)鍵條款。我國(guó)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第43條也有明確規(guī)定[1]。對(duì)發(fā)生于試驗(yàn)的相關(guān)損害(含受試者損害、研究機(jī)構(gòu)損害、研究者損害),申辦方承擔(dān)全部責(zé)任,包含醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或賠償?shù)?。如進(jìn)入訴訟程序,由申辦方承擔(dān)案件的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用[4]。關(guān)于賠償條款的常見問(wèn)題包括:申辦方增加一些免賠的限制條件,如僅承諾賠償與試驗(yàn)藥物而非試驗(yàn)相關(guān)的損害;僅承諾賠償相應(yīng)的治療費(fèi)用,不提及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、賠償、律師訴訟費(fèi)等;僅約定對(duì)研究方案規(guī)定的臨床干預(yù)或操作而直接導(dǎo)致的受試者損害(包括死亡)承擔(dān)賠償?shù)鹊?。上述情況使得賠償范圍大大縮小,嚴(yán)重有損受試者和研究機(jī)構(gòu)權(quán)益。此外,我們?cè)趯徸h賠償條款時(shí)還需留意申辦方是否有足夠承擔(dān)賠償責(zé)任的能力,故申辦方的注冊(cè)資本等信息也建議審閱。常見的關(guān)注點(diǎn)包括:申辦方有無(wú)購(gòu)買保險(xiǎn)、保險(xiǎn)單的“被保險(xiǎn)人”處有無(wú)將研究機(jī)構(gòu)一同納入,如無(wú),則需警惕申辦方破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于超出保險(xiǎn)范疇的賠償,合同是否明確由申辦方承擔(dān);外資的申辦方是否在國(guó)內(nèi)有分支機(jī)構(gòu)或代辦機(jī)構(gòu),如無(wú),則需考慮我國(guó)法律對(duì)其訴訟管轄地是否適用的問(wèn)題。再者,由于賠償條款的主要涉及方是受試者,還需特別留意合同內(nèi)容是否與知情同意書一致,以確保受試者充分知情的權(quán)利;針對(duì)放入或置于體內(nèi)暫不取出或若干時(shí)間再取出的藥物,需考慮試驗(yàn)結(jié)束后如出現(xiàn)由產(chǎn)品導(dǎo)致的不良事件,其責(zé)任是否由申辦方承擔(dān)。建議上述情況在合同審議及洽談階段與申辦方提前協(xié)商,以防范未來(lái)若出現(xiàn)此類問(wèn)題時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。
2缺漏重要條款
臨床試驗(yàn)合同作為申辦方、研究機(jī)構(gòu)、PI、CRO約定各方權(quán)利義務(wù)的文件,申辦方/CRO和研究機(jī)構(gòu)均可負(fù)責(zé)起草。在實(shí)際工作中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常接受申辦方或CRO提供初始協(xié)議模板再審議,因此初始條款更傾向于約束研究機(jī)構(gòu),對(duì)申辦方及CRO的義務(wù)約定則不盡完整。在本院合同審議過(guò)程中,常見缺漏條款現(xiàn)象。如未提及申辦方或CRO需提供合格的試驗(yàn)產(chǎn)品;未列明質(zhì)量保證體系建立、監(jiān)查、稽查及保密責(zé)任等,更有甚者合同缺漏違約、終止等核心條款。一旦產(chǎn)生糾紛,相關(guān)責(zé)任無(wú)明確約定,將對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受試者造成嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)隱患。因此,建議臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)初審合同時(shí)留意缺漏項(xiàng),并將其補(bǔ)充完整。
3預(yù)算設(shè)置及支付計(jì)劃不合理
臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)是臨床試驗(yàn)賴以進(jìn)行的重要物質(zhì)基礎(chǔ),目前國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)沒有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),往往由申辦方提供費(fèi)用預(yù)算報(bào)價(jià),且費(fèi)用明細(xì)籠統(tǒng)。常見問(wèn)題包括:預(yù)算類別不清晰;支付方式和時(shí)間不具體;僅列出每例受試者的打包費(fèi)用,未列明對(duì)應(yīng)明細(xì)等。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,一方面,此種情況未能體現(xiàn)成本核算,醫(yī)院難以評(píng)估臨床試驗(yàn)的成本及收益,影響機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展;另一方面,由于合同未充分體現(xiàn)費(fèi)用分項(xiàng)管理,專款專用,在后期合作中科室之間費(fèi)用結(jié)算易導(dǎo)致問(wèn)題。此外,某些合同僅約定對(duì)入組成功的患者支付相應(yīng)費(fèi)用,忽視了篩選失敗、中止/脫落和計(jì)劃外訪視的情況,如有遺漏,此類勞動(dòng)價(jià)值則無(wú)法體現(xiàn)。在支付方式方面,不少外企申辦方選擇提供首筆預(yù)付款、后期定期按已完成的工作量結(jié)算的方式。面對(duì)此種情況,建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前考慮擬定的預(yù)付款和支付時(shí)間是否合理,如涉及部分前期受試者醫(yī)療開支需醫(yī)院墊支,則需與醫(yī)院財(cái)務(wù)部門先行確認(rèn)。
4不對(duì)等條約
此類問(wèn)題包含的情況較多,常見包括遵循的法律法規(guī)、優(yōu)先語(yǔ)言、訴訟場(chǎng)地等問(wèn)題。越來(lái)越多外企成為試驗(yàn)發(fā)起方,部分協(xié)議要求遵守申辦方所在企業(yè)的法律法規(guī),且當(dāng)中英兩個(gè)版本的協(xié)議出現(xiàn)不一致情況,以英文優(yōu)先。針對(duì)此種情況,需特別留意各國(guó)的法律體系與法律規(guī)定并不一致,依照慣例,因臨床研究在中國(guó)實(shí)施,應(yīng)當(dāng)適用并遵守中國(guó)的法律規(guī)定,當(dāng)發(fā)生合同語(yǔ)言歧義時(shí),建議以中文釋義為準(zhǔn)。對(duì)于合同如發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),如協(xié)商仍未能達(dá)成共識(shí),申辦方通常選擇其單位所在地進(jìn)行仲裁。按照我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定[5],如果沒有約定訴訟管轄地,因合同糾紛提起的訴訟,由被告住所地或者合同履行地人民法院管轄。因此,訴訟管轄地的問(wèn)題不屬于法律禁止性規(guī)定,屬于協(xié)商內(nèi)容,應(yīng)由各方達(dá)成一致后書面約定。但對(duì)于臨床研究類合同,因試驗(yàn)在研究機(jī)構(gòu)實(shí)際履行,如發(fā)生爭(zhēng)議,機(jī)構(gòu)還需至申辦方所在地提起訴訟,既增加了訴訟成本,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有失公平,建議協(xié)商由試驗(yàn)履行地人民法院管轄。
5合同簽署主體不合理
在臨床試驗(yàn)中,申辦方是委托研究的發(fā)起方,是合同的一方主體;CRO作為醫(yī)藥研發(fā)合同外包服務(wù)機(jī)構(gòu),屬于申辦方的延伸;研究機(jī)構(gòu)是試驗(yàn)的受托主體,是合同的另一方主體。各方應(yīng)在合同中明確相應(yīng)職責(zé)。在某些臨床試驗(yàn)合同的簽署中,申辦方不愿參與簽署,合同簽署主體僅為CRO和醫(yī)療機(jī)構(gòu);在此情況下,如仍由申辦方承擔(dān)受試者賠償責(zé)任等核心條款,而合同條款對(duì)其卻起不到約束作用,對(duì)研究機(jī)構(gòu)而言具有很高的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)服務(wù)合同專家共識(shí)》[6],對(duì)于合同簽署主體有如下建議:(1)如果申辦方全權(quán)委托CRO公司簽署合同并承擔(dān)所有責(zé)任義務(wù),CRO可與研究機(jī)構(gòu)簽署兩方合同,但CRO公司應(yīng)提供申辦方委托其承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)范疇。(2)如申辦方部分委托CRO公司相關(guān)責(zé)任和義務(wù),需申辦方、CRO公司與臨床研究機(jī)構(gòu)簽署三方合同,分別規(guī)定各方權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)。此外,也有部分合同要求僅由申辦方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方簽署,而在實(shí)際工作中,申辦方將試驗(yàn)的全部或部分責(zé)任委托給CRO。此種情況建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核時(shí)留意有關(guān)文件,任何與試驗(yàn)有關(guān)的責(zé)任和職能轉(zhuǎn)移均應(yīng)出具書面說(shuō)明[7]。通常情況下,為避免責(zé)權(quán)不清和執(zhí)行過(guò)程的風(fēng)險(xiǎn),仍建議簽署三方合同。
6其他問(wèn)題
由于不同試驗(yàn)項(xiàng)目差異較大,不同合同的常見問(wèn)題類別不盡相同。以下列舉兩類情況作為典型代表。一類關(guān)于合同終止條款。常見約定申辦方具有隨時(shí)提出終止或轉(zhuǎn)讓的權(quán)利。此種情況對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在較大風(fēng)險(xiǎn),為了避免過(guò)于被動(dòng),建議協(xié)商修改為需提前書面告知研究機(jī)構(gòu)及倫理委員會(huì),并闡明合理的理由。此外,對(duì)于正在接受治療或因試驗(yàn)終止而突然停止服藥的受試者,建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提前結(jié)合試驗(yàn)方案情況加以考慮,對(duì)涉及損害受試者權(quán)益的情況約定賠償/補(bǔ)償[8]。另一類關(guān)于信息披露。部分合同約定申辦方具有公開使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)/PI信息的權(quán)利。為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)和研究者信息被隨意用于商業(yè)用途,一般建議與對(duì)方協(xié)商并約定此種公開需提前征得醫(yī)療機(jī)構(gòu)和PI同意,以降低實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)。
二對(duì)臨床試驗(yàn)合同管理的建議
1重視管理者的主體責(zé)任,加強(qiáng)培訓(xùn)臨床試驗(yàn)
合同審議是一項(xiàng)專業(yè)化極高的工作,醫(yī)院管理層要從思想上重視,將其作為臨床試驗(yàn)管理的重要業(yè)務(wù)工作。如僅由單一的藥物臨床試驗(yàn)管理部門進(jìn)行合同審議,存在忽視法律和財(cái)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn),建議引入律師、財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)顧問(wèn)進(jìn)行專業(yè)審議。合同審議流程設(shè)置需規(guī)范化、科學(xué)化,并制定合理的合同管理制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)。明確各方主體責(zé)任,做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通常情況,PI作為項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)合同的內(nèi)容及經(jīng)費(fèi)的初始全面審核;待PI確認(rèn)后,臨床試驗(yàn)管理部門負(fù)責(zé)合同的綜合審核和管理,對(duì)合同格式、技術(shù)內(nèi)容、責(zé)權(quán)劃分、試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)是否合理等進(jìn)行審閱,并牽頭組織醫(yī)院各方審議,待匯總意見后,進(jìn)一步與申辦方/CRO進(jìn)行反饋和談判。醫(yī)院各方責(zé)任一般包括:法務(wù)/律師負(fù)責(zé)審核合同的合法、合規(guī)、合理性和法律風(fēng)險(xiǎn);財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)審核經(jīng)費(fèi)預(yù)算、支付方式等是否合理;如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保險(xiǎn)顧問(wèn),則負(fù)責(zé)審議保險(xiǎn)的合規(guī)、合理性。同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視針對(duì)臨床試驗(yàn)合同審核的專業(yè)培訓(xùn),培養(yǎng)既懂法律又懂臨床試驗(yàn)的人才,方能切實(shí)把好臨床試驗(yàn)合同審查、審批的管理關(guān)口。
2建立標(biāo)準(zhǔn)化的審議和談判流程,提高效率
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定合理的合同管理流程,規(guī)范合同洽談、起草、審核、審批、簽署流程,做好臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[9]。本院合同審議遵照院內(nèi)《臨床試驗(yàn)合同管理制度》執(zhí)行,并根據(jù)SOP規(guī)定的《合同審核簽批表》,由PI審核簽名、科主管簽名確認(rèn)后,交臨床試驗(yàn)中心審閱,臨床試驗(yàn)中心負(fù)責(zé)進(jìn)一步遞交法務(wù)、財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)等部門,取得各方和申辦方一致意見后,通知合同定稿。審批流程的各負(fù)責(zé)人均需在審批表簽名確認(rèn)。院方合同的簽署人包括:法人、科室主管、PI。盡管合同審批涉及多方,由于設(shè)計(jì)了一套具有可操作性的流程,可大大提高效率。另一方面,由于合同談判涉及多方意見的協(xié)商,反復(fù)協(xié)商的過(guò)程耗時(shí)耗力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)如能提前對(duì)常見合同爭(zhēng)議點(diǎn)建立標(biāo)準(zhǔn)化的共識(shí)準(zhǔn)則和指導(dǎo)方針,并提前公開合同要點(diǎn)和談判流程,將極大提高合同審議的透明度和效率[10]。
3善用臨床試驗(yàn)合同共識(shí),建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)
合同模板在多中心試驗(yàn)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常需要審議來(lái)自不同申辦方提供的合同模板;另一方面,由于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)待某些合同條款的意見不一,各方存在爭(zhēng)議處往往并無(wú)權(quán)威法規(guī)或制度出處可供參考。針對(duì)此類情況,業(yè)內(nèi)已有學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織出臺(tái)相關(guān)共識(shí),如中國(guó)藥理學(xué)會(huì)藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)的《藥物臨床試驗(yàn)技術(shù)服務(wù)合同專家共識(shí)》[5]、廣東省藥學(xué)會(huì)藥物臨床試驗(yàn)專業(yè)委員會(huì)的《藥物臨床試驗(yàn)合同管理•廣東共識(shí)》[4]等,均為合同爭(zhēng)議點(diǎn)的協(xié)商談判提供了示范用語(yǔ)和良好素材。另有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已建立自己的臨床試驗(yàn)合同模板,一則可以減少合同缺漏和不對(duì)等條款的風(fēng)險(xiǎn),二則大大提升合同審議速率[11]。在一些國(guó)際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中,也對(duì)臨床研究相關(guān)的合同模板提出要求,例如美國(guó)人體研究保護(hù)項(xiàng)目認(rèn)證協(xié)會(huì)(AAHRPP)認(rèn)證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ-8[12]包含5條關(guān)于合同和籌資項(xiàng)目協(xié)議的條款,旨在保護(hù)受試者權(quán)益。要求認(rèn)證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須與申辦方協(xié)商,按相關(guān)要求把適用的要素納入合同條款,并把示范用語(yǔ)放入合同模板中。此舉既有利于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺漏審閱合同風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的概率,也可提高合同審議和談判效率。
4統(tǒng)一臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)模板,加強(qiáng)成本核算
成本核算涉及臨床科室、輔助科室、藥房及其他管理科室。因此,除考慮直接成本外,還需計(jì)算項(xiàng)目間接成本,如設(shè)施設(shè)備折舊、管理成本分?jǐn)偟?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在審核合同預(yù)算時(shí),應(yīng)結(jié)合試驗(yàn)方案,根據(jù)具體試驗(yàn)工作內(nèi)容,評(píng)估各項(xiàng)成本、細(xì)致分項(xiàng),計(jì)算費(fèi)用[13]。本院對(duì)臨床試驗(yàn)預(yù)算類別制定SOP,并設(shè)置明細(xì)模板,細(xì)化到單位工時(shí),體現(xiàn)參加人員的勞動(dòng)價(jià)值。預(yù)算則分項(xiàng)管理,??顚S?,有利于收支賬務(wù)明細(xì)和核算。預(yù)算大類包括:(1)研究者費(fèi);(2)受試者醫(yī)療開支;(3)受試者補(bǔ)助費(fèi);(4)試驗(yàn)藥物管理費(fèi);(5)資料保管費(fèi);(6)臨床研究協(xié)調(diào)員(CRC)服務(wù)費(fèi);(7)項(xiàng)目啟動(dòng)費(fèi);(8)硬件設(shè)施、設(shè)備費(fèi);(9)管理費(fèi);(10)稅費(fèi)。各項(xiàng)預(yù)算根據(jù)試驗(yàn)方案進(jìn)行評(píng)估統(tǒng)計(jì),以此體現(xiàn)預(yù)算與項(xiàng)目管理的成本和質(zhì)量之間的關(guān)系,為科學(xué)合理制定、調(diào)整臨床試驗(yàn)相關(guān)服務(wù)價(jià)格提供依據(jù),確保醫(yī)院在該項(xiàng)工作中的經(jīng)濟(jì)利益。綜上,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的臨床試驗(yàn)合同管理制度,明確合同審核方各方主體責(zé)任,規(guī)范臨床試驗(yàn)合同的審核、審批流程,加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)和針對(duì)性培訓(xùn)的開展。同時(shí),建議藥物臨床試驗(yàn)管理部門在審閱工作時(shí)宜將合同和試驗(yàn)方案本身的可行性加以結(jié)合,并運(yùn)用成本核算科學(xué)合理地進(jìn)行臨床試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理,這樣可以更為有效地提升臨床試驗(yàn)合同管理水平,防范醫(yī)院在臨床試驗(yàn)中的風(fēng)險(xiǎn),維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究者和受試者的權(quán)益。
作者:周文菁 李妮婭 何平 單位: 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東鵬浩律師事務(wù)所
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