博弈論在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中的應(yīng)用

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摘要：基于我國(guó)醫(yī)生薪酬的現(xiàn)狀，結(jié)合博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行討論，依據(jù)斯賓塞勞動(dòng)力市場(chǎng)模型，分析出醫(yī)療雇用市場(chǎng)中出現(xiàn)醫(yī)生學(xué)歷越來(lái)越高、高學(xué)歷低回報(bào)現(xiàn)象的原因，并對(duì)醫(yī)生薪酬的改進(jìn)方向提出了建議，進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：博弈論；斯賓塞勞動(dòng)力市場(chǎng)模型；醫(yī)生薪酬

一、現(xiàn)階段醫(yī)生薪酬構(gòu)成解讀

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)生薪酬的組成各異，各醫(yī)院薪酬標(biāo)準(zhǔn)不同。筆者基于實(shí)際調(diào)查和相關(guān)文獻(xiàn)分析，總結(jié)出影響醫(yī)生薪酬的相關(guān)因素，如下所示。

（一）基本工資

基本工資包括崗位工資和薪級(jí)工資，崗位工資主要體現(xiàn)工作人員所聘崗位的職責(zé)和要求，薪資工資主要體現(xiàn)在職稱和學(xué)歷。[1]在公立醫(yī)院中，崗位工資和科室掛鉤，部分醫(yī)技科室薪酬水平遠(yuǎn)高于知識(shí)層次相對(duì)較高而且風(fēng)險(xiǎn)大、責(zé)任強(qiáng)的臨床科室，在臨床科室之間也存在類似現(xiàn)象。[2]薪資工資若過(guò)度看中職稱，使得其在總工資中占比過(guò)大，則可能會(huì)造成“論資排輩”的不良現(xiàn)象，在薪酬分配過(guò)程中忽視了風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任、服務(wù)質(zhì)量等要素[2]，不利于醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。

（二）績(jī)效工資

績(jī)效工資基本與日常工作量和貢獻(xiàn)相關(guān)，各醫(yī)院根據(jù)各自的績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放工資。2016年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年人均績(jī)效工資在1萬(wàn)到9萬(wàn)的區(qū)間內(nèi)，其中獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效占績(jī)效工資比例普遍為30%~40%、占工資比例為10%左右。[1]由此可見(jiàn)，績(jī)效工資的激勵(lì)作用并不顯著。

（三）額外工資補(bǔ)貼

除基本工資和績(jī)效工資外，醫(yī)務(wù)人員若進(jìn)行了其他醫(yī)療相關(guān)活動(dòng)，例如講課、教學(xué)等，會(huì)得到一定的工資補(bǔ)貼。特殊的，對(duì)于從事影響身體健康工作的醫(yī)務(wù)人員，發(fā)放醫(yī)療衛(wèi)生津貼。對(duì)于直接護(hù)理病人的護(hù)師護(hù)士，發(fā)放護(hù)齡津貼。但是工資補(bǔ)貼數(shù)額較低，津貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)已多年未調(diào)整，沒(méi)有充分按著需要更改完善。[1]補(bǔ)貼在工資中占比不大，激勵(lì)作用較小。

二、斯賓塞勞動(dòng)力市場(chǎng)模型

現(xiàn)存的醫(yī)療雇傭市場(chǎng)與一般勞動(dòng)力市場(chǎng)相似，信息并不對(duì)稱。根據(jù)斯賓塞勞動(dòng)力市場(chǎng)模型，求職醫(yī)務(wù)人員必須率先行動(dòng)，通過(guò)支付相應(yīng)的信號(hào)傳遞或示意成本，將自己的受教育信息、各類工作經(jīng)歷傳遞給雇主。之后，雇主通過(guò)觀察求職醫(yī)務(wù)人員傳遞的相關(guān)信號(hào)，并根據(jù)受教育能力與實(shí)際能力之間的相關(guān)程度的概率判斷，決定求職醫(yī)務(wù)人員的薪資水平。當(dāng)求職醫(yī)務(wù)人員傳遞的信號(hào)是真實(shí)的，雇主認(rèn)為自己對(duì)信號(hào)的判斷是正確的，同雇主制定的薪資水平總是能使自己獲得正常利潤(rùn)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)信號(hào)傳遞的納什均衡。假設(shè)雇主和求職醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)都是中性的，若存在兩種類型（L型和H型）的求職醫(yī)務(wù)人員，假設(shè)L型求職醫(yī)務(wù)人員的生產(chǎn)能力為，在人群中比重為q；H型的生產(chǎn)能力為，在人群中比重為1-q。若市場(chǎng)處于完全信息并且有一套完善的機(jī)制可以判定各醫(yī)務(wù)人員的工作能力的狀態(tài)，雇主可以依據(jù)此支付薪資，薪資等于各求職人員的邊際支出。將薪酬用W表示，則，。但由于醫(yī)療雇傭市場(chǎng)信息不完全，若無(wú)信號(hào)傳遞，雇主由于無(wú)法了解到求職醫(yī)務(wù)人員的能力高低，將支付給所有求職醫(yī)務(wù)人員相同的薪資。因此，薪資W由所有求職者的加權(quán)平均的生產(chǎn)能力決定，即。在醫(yī)療雇傭市場(chǎng)信息不完全，求職人員主動(dòng)進(jìn)行信號(hào)傳遞的情況下，假設(shè)求職醫(yī)務(wù)人員的受教育程度用y表示，教育成本用C表示。即，，即為了獲得同樣高的學(xué)歷，H型求職者花費(fèi)的成本是L型求職者的一半，也就是說(shuō)，H型求職者可以比較容易地完成相關(guān)學(xué)習(xí)，成本較低。當(dāng)雇主認(rèn)為某個(gè)教育程度達(dá)到y(tǒng)*以上水平的求職醫(yī)務(wù)人員是高素質(zhì)的，低于y*的都為低素質(zhì)的時(shí)，若雇主認(rèn)為一個(gè)求職醫(yī)務(wù)人員的受教育程度與時(shí)，會(huì)判定這個(gè)求職人員為L(zhǎng)型，支付給他W=1的工資。只要，則判定這個(gè)求職人員為H型，支付給他W=2的工資。最終可得出醫(yī)療雇傭市場(chǎng)的分離均衡，如圖1所示。（假設(shè)）由分析可得，對(duì)于L型求職人員而言，若其接受較高的教育，即，W=2，則其凈收入為若其接受較低的教育，即，W=1，則其凈收入然而若L型求職人員不接受教育，W=1，，其凈收入為1，大于接受教育的凈收入。所以L型求職者會(huì)選擇不接受教育。對(duì)于H型求職人員而言，若其接受較高的教育，即，W=2，則其凈收入為。若其接受較低的教育，即，W=2，則其凈收入為：若其不接受教育，其凈收入為1。通過(guò)比較，H型求職人員會(huì)選擇接受較高的教育。此時(shí)L型和H型求職醫(yī)務(wù)人員被清楚分離出來(lái)，L型不會(huì)選擇，H型也不會(huì)選擇，達(dá)到了醫(yī)療雇傭市場(chǎng)的分離均衡。但均衡并不唯一，只要介于1~2之間，都會(huì)出現(xiàn)分離均衡，因此會(huì)出現(xiàn)無(wú)數(shù)個(gè)分離均衡。不同均衡結(jié)果，L型和H型求職者的處境不同，越接近2，H型求職者的處境越壞（如圖1），而L型求職者處境不變，雇主始終獲得正常利潤(rùn)。越接近1，均衡結(jié)果最優(yōu)，是一個(gè)帕累托改進(jìn)的過(guò)程。與不完全信息無(wú)信號(hào)模型相比較，在這種情況下，L型和H型求職者工資相同，，因q介于1~2之間，則W也介于1~2之間。L型求職者工資會(huì)有改善，H型求職者則正好相反。無(wú)論均衡結(jié)果如何，雇主始終獲得正常利潤(rùn)，所以在此模型中，對(duì)雇主來(lái)說(shuō)招高學(xué)歷與低學(xué)歷的求職者獲得的支付是相同的。如果所有求職者都傳遞相同的信號(hào)，雇主將無(wú)法識(shí)別求職者類型，會(huì)產(chǎn)生混同均衡。如果雇主因此提供相同的薪酬，將會(huì)導(dǎo)致逆向選擇的出現(xiàn)。因此，雇主會(huì)根據(jù)不同教育水平，給出多種教育水平和薪酬水平的組合，求職人員在此中進(jìn)行選擇，從而達(dá)成分離均衡，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)效率。

三、醫(yī)生薪酬情況分析

（一）醫(yī)生學(xué)歷越來(lái)越高

在斯賓塞勞動(dòng)力市場(chǎng)模型中我們可以得出，無(wú)論分離均衡結(jié)果如何，雇主始終獲得正常利潤(rùn)，即選擇任何類型的求職者均可獲得相同支付?；诖?，若雇主將醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)和單位的長(zhǎng)足發(fā)展納入考量，那么雇主將會(huì)傾向于選擇能力較強(qiáng)，即有扎實(shí)的基礎(chǔ)、豐富的經(jīng)驗(yàn)且有較好發(fā)展前途的求職者。著名心理學(xué)家、哈佛大學(xué)教授麥克里蘭(DavidMcClelland)博士認(rèn)為，能力是能明確區(qū)分在特定工作崗位和組織環(huán)境中杰出績(jī)效水平和一般績(jī)效水平的個(gè)人特征。[4]他將人的能力素質(zhì)分為五個(gè)層次：知識(shí)、技能、自我概念、特質(zhì)和動(dòng)機(jī)。最頂層的顯性能力素質(zhì)包括知識(shí)和技能。其中知識(shí)(konwledge)是指每個(gè)個(gè)體在特定領(lǐng)域中，以直接或者間接方式獲取并擁有的經(jīng)驗(yàn)型和事實(shí)性信息，比如數(shù)學(xué)知識(shí)、物理知識(shí)、經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)、語(yǔ)言知識(shí)、專業(yè)知識(shí)等，其初級(jí)形態(tài)是經(jīng)驗(yàn)知識(shí)，高級(jí)形態(tài)是系統(tǒng)科學(xué)理論。[4]求職醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷越高，其系統(tǒng)科學(xué)理論的儲(chǔ)備就約為豐富。一般來(lái)看，在各求職者其他層次的條件差異不大的情況下，雇主大概率會(huì)選擇高學(xué)歷的求職人員。又因醫(yī)療行業(yè)的特殊性，專業(yè)知識(shí)多且均需準(zhǔn)確地應(yīng)用于實(shí)踐，高學(xué)歷的求職人員必須得到更高的學(xué)歷才能提高自身競(jìng)爭(zhēng)力，所以這就解釋了為什么現(xiàn)階段高學(xué)歷醫(yī)學(xué)生的教育成本在不斷提高、受教育時(shí)間在不斷加長(zhǎng)。因此，若低學(xué)歷依舊維持其受教育水平，那么在醫(yī)療雇傭市場(chǎng)中求職醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷的兩級(jí)分化會(huì)日趨嚴(yán)重。隨著時(shí)間的推移，低學(xué)歷求職者的處境會(huì)越發(fā)困難。

（二）高學(xué)歷低回報(bào)

雖然高學(xué)歷求職醫(yī)務(wù)人員的受教育水平不斷上升，但回報(bào)給高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員的薪酬并不樂(lè)觀。從博弈論的角度來(lái)看，在患者與醫(yī)生博弈的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員作為人擁有大量的私人信息，在信息極度不對(duì)稱的情況下，患者會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的能力保持質(zhì)疑。醫(yī)生的年齡作為可以通過(guò)外表傳遞的信號(hào)，可以輕易地被患者捕捉，并且由于醫(yī)療行業(yè)其特殊性，就醫(yī)時(shí)人們往往看中醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而非學(xué)歷，在不了解醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平的情況下，大多數(shù)患者較為偏向找年紀(jì)較大的醫(yī)生就醫(yī)。因此，高學(xué)歷和低學(xué)歷的年輕醫(yī)生所給雇主帶來(lái)的短期效應(yīng)相差無(wú)幾。雇主作為一個(gè)理性人，他可以觀察到這一情況，基于此雇主會(huì)調(diào)整各薪酬水平，所以初入職的各學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員薪酬差距不大。此外，確實(shí)有一些被高薪聘請(qǐng)的高學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員，但他們除了日常工作，通常還要負(fù)責(zé)一些額外的科研工作，工作壓力也會(huì)增加。如果沒(méi)有很好的回報(bào)，醫(yī)生要么退出該勞動(dòng)力市場(chǎng)，要么通過(guò)其他方式獲得與其相稱的回報(bào)，諸如收取紅包、過(guò)度醫(yī)療等就是醫(yī)生的應(yīng)對(duì)方式。[7]

四、未來(lái)醫(yī)生薪酬改革建議

根據(jù)以上分析，如果外界不加以調(diào)控，醫(yī)療雇傭市場(chǎng)的均衡難以打破。對(duì)于我國(guó)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀，若想降低醫(yī)生對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的依賴，減少患者被“過(guò)度治療”，減少醫(yī)生分心的則應(yīng)盡量實(shí)現(xiàn)“高薪養(yǎng)廉”。

（一）提高醫(yī)生基本工資水平，改善基本工資配比

根據(jù)信息經(jīng)濟(jì)學(xué)，雇主在提供雇傭薪酬時(shí)，會(huì)以醫(yī)療雇傭市場(chǎng)大環(huán)境的薪酬標(biāo)準(zhǔn)作為主要參考，以滿足參與約束條件。當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會(huì)平均工資的2倍左右。絕大多數(shù)經(jīng)合組織國(guó)家受雇醫(yī)生平均工資為所在國(guó)社會(huì)平均工資的2至4倍。從國(guó)際比較看，我國(guó)醫(yī)生薪酬的相對(duì)水平處于合理范圍下限，略偏低。[5]考慮到醫(yī)生的培養(yǎng)周期長(zhǎng)，工作環(huán)境較為特殊，承擔(dān)的壓力較大，所以可以適當(dāng)提高醫(yī)生的基礎(chǔ)薪酬水平。比如有學(xué)者此前曾經(jīng)建議，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)規(guī)律和我國(guó)醫(yī)生目前的實(shí)際收入，建議將我國(guó)大多數(shù)醫(yī)生的平均薪酬水平基本工資與津貼，定在社會(huì)平均工資的2.5倍左右。[6]基本工資的衡量應(yīng)將各指標(biāo)如學(xué)歷、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)特點(diǎn)和職稱都納入考核，以加權(quán)的結(jié)果衡量基本工資。

（二）建立有效的績(jī)效工資激勵(lì)制度

根據(jù)績(jī)效管理的相關(guān)知識(shí)，任何制度的成功實(shí)施都不可能僅依靠于某一個(gè)層級(jí)的努力，而必須是公司整體的協(xié)作。依據(jù)平衡記分卡理論，若要實(shí)現(xiàn)“戰(zhàn)略制導(dǎo)”的績(jī)效管理系統(tǒng)，除了財(cái)務(wù)、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)和客戶外，成長(zhǎng)與發(fā)展也是不可或缺的一部分。醫(yī)院需要確保醫(yī)生從思想高度上與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和管理思想達(dá)成一致，并時(shí)刻關(guān)注醫(yī)生的滿意度、醫(yī)生培訓(xùn)和醫(yī)生保持率等。在此基礎(chǔ)上，在進(jìn)行制度改革時(shí)，保證各利益相關(guān)者參與改革，增加利益相關(guān)者對(duì)改革的認(rèn)同度。在新制度中，細(xì)化各崗位KPI標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)吃大鍋飯的情況，適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的占比，提高醫(yī)生積極性。

（三）完善工資補(bǔ)貼制度

一些必要的工資補(bǔ)貼制度需要完善，補(bǔ)貼費(fèi)用需要適當(dāng)提高，保障醫(yī)生的利益。如加班費(fèi)補(bǔ)貼制度、醫(yī)療衛(wèi)生津貼制度和護(hù)齡津貼制度需要根據(jù)時(shí)代的現(xiàn)狀進(jìn)行完善與更改。值得一提的是，隨著互聯(lián)網(wǎng)的蓬勃發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的看病新形式應(yīng)運(yùn)而生，如愛(ài)愛(ài)醫(yī)、春雨醫(yī)生等現(xiàn)已獲得大量醫(yī)生注冊(cè)的手機(jī)醫(yī)療咨詢APP。如何平衡醫(yī)生在線下和線上的診療時(shí)間和精力，如何良好地在不影響線下治病的情況下開(kāi)拓線上治病業(yè)務(wù)，結(jié)合線上診療業(yè)務(wù)，如何衡量醫(yī)生薪酬水平，這是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療市場(chǎng)大環(huán)境調(diào)控者需要繼續(xù)考慮的問(wèn)題。

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作者：周天璐  單位：北京林業(yè)大學(xué)(經(jīng)理管理學(xué)院)