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放射腫瘤學住院醫(yī)師培訓教學模式探索

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放射腫瘤學住院醫(yī)師培訓教學模式探索

[提要]放射腫瘤學作為一門綜合性較強的專業(yè)性學科,對于剛進入腫瘤科臨床的住院醫(yī)師來說短期內(nèi)不易掌握,作者主張將美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南教學應用到理論教學中,采用以問題為基礎(chǔ)的學習和以臨床病例為基礎(chǔ)的學習教學方法,同時要求住院醫(yī)師參與多學科會診,培養(yǎng)他們影像診斷及科研能力,加強對心理學和醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng),加強對住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓教學,提高教學效果。

[關(guān)鍵詞]放射;腫瘤學;住院醫(yī)師;規(guī)范化培訓;教學模式

惡性腫瘤治療以綜合治療為主,放射治療是腫瘤綜合治療的三大手段之一,統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤有45%可以被治愈,其中經(jīng)手術(shù)治愈約為22%,18%經(jīng)放療治愈,化學藥物治療治愈約為5%[1]。放射腫瘤學是近年發(fā)展起來的一門新型綜合學科,其內(nèi)容涉及知識面較廣,包括腫瘤學、影像學、放射物理學、放射生物學等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是學生畢業(yè)后醫(yī)學繼續(xù)教育的核心,在醫(yī)學終身教育中起到承前啟后的銜接作用[2-3]。目前,很多院校沒有開展腫瘤學這門???,在臨床實習期間沒有接觸放射腫瘤學這門學科,由于專業(yè)的復雜性和住院醫(yī)師對放射治療專業(yè)認識不足,因此,短期很難掌握,對于規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師(規(guī)培生)顯得尤為重要。作者結(jié)合近年來本院的臨床帶教經(jīng)驗,提出自己的體會和思考,從以下幾個方面探討本院放射腫瘤學專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化教學模式。

1理論教學模式

1.1將美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)。(NCCN)指南應用到放射腫瘤教學中NCCN指南是由美國21家世界頂級癌癥中心腫瘤專家在循證醫(yī)學的基礎(chǔ)上結(jié)合專家共識而制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN指南教學系統(tǒng)、全面、針對性地解答了各種腫瘤從初治直至預后及隨訪整個診治過程,對于引導腫瘤學的住院醫(yī)師實踐具有實際指導意義。作者在研究生帶教中引入NCCN指南,具體為:主治醫(yī)師職稱以上帶教教師排課表每周1次,對于常見病和多發(fā)病行最新指南解讀,方式為利用多媒體教學,同時對相關(guān)文獻進行解讀和翻譯,進行雙語教學和互動教學,既系統(tǒng)學習了常見腫瘤的分期、綜合治療原則、靶區(qū)的定義及劑量、同期化療方案等臨床實際問題,培養(yǎng)了住院醫(yī)師對腫瘤規(guī)范化和個體化治療的充分認識,同時又提高了他們的專業(yè)外語水平。本科室住院醫(yī)師在外文文獻翻譯及解讀能力上明顯高于其他醫(yī)院同專業(yè)畢業(yè)生。1.2將以問題為基礎(chǔ)的學習。(PBL)教學模式應用到臨床帶教中PBL教學,又稱問題式教學,是指“以問題為基礎(chǔ)、學生為中心、教師為指導的小組討論及自學”的教學模式。PBL教學模式強調(diào)多種學習途徑相結(jié)合,強調(diào)團隊合作與引導,增強了自主學習能力[4],該模式適合于有一定自我學習能力的學生教育。具體教學方法:首先從新入院的患者中選擇具有代表性和典型性的初治病例,由至少3名住院醫(yī)師組成小組自行詢問病史及查體。教師引導性提出問題,如初步診斷、鑒別診斷、下一步治療計劃、該病的最新治療動態(tài)、靶區(qū)如何設(shè)計、計劃放療總量及分割劑量?住院醫(yī)師可以分工帶著問題自行到圖書館或網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻、專著及教材、NCCN指南,結(jié)合臨床自由討論,尋找解決問題的方案,并可先嘗試勾畫靶區(qū)。每周舉行2次病例討論會,每組出1名代表將病例和該病種從流行病學臨床表現(xiàn)、癥狀到診斷分期及治療方案制作成PPT向各級帶教教師及其他組住院醫(yī)師匯報,大家可以各抒己見,提問討論。最后帶教教師解答疑難問題,修改靶區(qū),并做出概括性總結(jié)。本科在臨床帶教中應用PBL教學模式后發(fā)現(xiàn)既可以增強研究生對放射腫瘤學專業(yè)知識的掌握,激發(fā)他們主動學習勾畫靶區(qū)的積極性,又提高了他們的團隊協(xié)作能力,這對提高教學質(zhì)量有重要意義。

2培養(yǎng)臨床思維能力的教學模式

2.1注重以案例為基礎(chǔ)的學習。(CBL)教學CBL是一種新型的教學模式,主要運用于教學查房中,培養(yǎng)臨床實習生的臨床思維能力,先讓臨床實習生對典型疾病、實例進行討論,發(fā)揮學生的主動性,再由帶教教師對疾病進行充分分析,提出相關(guān)專業(yè)問題。CBL是一種啟發(fā)式、討論式、互動式的教學形式,需要教師和學生共同分擔責任,并通過事先準備引導學生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。案例:患者女性,46歲,未絕經(jīng),右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后2周,病理為浸潤性導管癌,腫塊1.0cm×1.5cm,前哨淋巴結(jié)陰性,免疫組織化學結(jié)果雌激素受體(ER)(-)、孕激素受體(PR)(-),表皮生長因子受體-2(HER2)(++)。該患者診斷明確,是體現(xiàn)腫瘤綜合治療的典型病例,查房時由規(guī)培生討論下一步具體治療方案,患者已行手術(shù)切除,術(shù)后輔助治療包括哪些?是否需要放療或化療或內(nèi)分泌治療或分子靶向治療?規(guī)培生討論后意見為需要放療,化療和分子靶向治療指征不明確,HER2(++)需要進一步做熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測是否為陽性來判斷,內(nèi)分泌治療效果欠佳,再由教師進一步總結(jié)和引導。需要放療時,放療前定位注意事項是什么?靶區(qū)勾畫范圍為哪些?是否需要勾畫鎖骨上淋巴結(jié)?腺體勾畫臨床靶區(qū)(CTV)的上下內(nèi)外界是什么?計劃靶區(qū)(PTV)怎樣外放?如果做完FISH檢測后,HER2(+)則不需要化療和分子靶向治療;HER2(+++)則需要化療和分子靶向治療,那么化療方案如何選擇?分子靶向藥物如何用?這樣由一個問題變成多個問題,學到更多知識,印象更深刻。同時,學生解決問題的方法會增多,思路會開闊,處理問題更自信,也提高了決策和管理的能力。CBL教學最重要的收獲是參與者之間相互學習。這種教學查房模式滿足了腫瘤學多學科診治模式的需要。2.2積極參與腫瘤多學科會診。腫瘤綜合治療的定義為“根據(jù)患者的機體狀況、病理、病期與發(fā)展趨勢有計劃地、合理地綜合應用現(xiàn)有的各種治療手段,以期最大限度提高患者的生存率,改善患者的生存質(zhì)量”[5]。放射腫瘤學作為腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段,但其畢竟不是唯一手段,所以在教學之時必須實事求是地把握各個學科的地位,在決定腫瘤患者的治療方案時,必須請相關(guān)科室會診,包括腫瘤外科、影像科、病理科等。通過充分的討論制定出科學、合理的治療方案,這也是綜合治療模式中要求的“有計劃性與合理性”。本院自2005年開展腫瘤多學科會診制度以來,目前每月都有腹部腫瘤、胸部腫瘤及頭頸部腫瘤等多學科聯(lián)合會診。1例初治的腫瘤患者,究竟是先手術(shù)還是先放、化療,還是先介入治療,各學科專家經(jīng)過綜合性討論,制定詳細治療方案;每種治療措施結(jié)束后,評價療效,再由相關(guān)專家聚集討論,做到以患者為中心、以個體化為治療原則。本教研室遵義醫(yī)科大學腫瘤內(nèi)科教研室要求研究生積極參會,引導學生加強各學科間的聯(lián)系與協(xié)作的意識,真正做到腫瘤的綜合治療。2.3培養(yǎng)影像診斷能力。腫瘤的放射治療是以大體解剖、病理和放射影像學資料為基礎(chǔ)的?,F(xiàn)代放射治療將定位CT、移動激光定位系統(tǒng)和三維TPS系統(tǒng)工作站三者通過網(wǎng)絡(luò)連接,形成包括影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計劃為一體的高精度腫瘤定位計劃系統(tǒng)[6],這要求放療科醫(yī)生掌握影像診斷水平,掌握腫瘤的生物學特征及淋巴引流規(guī)律,因此,帶教中影像診斷方面的培訓尤為重要。在影像診斷的臨床帶教中,首先要了解各種影像學技術(shù)的基本成像原理和圖像特點,特別是腫瘤科常用到的CT、磁共振成像(MRI)、骨發(fā)射型計算機斷層掃描儀(ECT)檢查。閱片是全面掌握影像學知識的重要環(huán)節(jié),在臨床帶教過程中,多收集一些典型的影像學資料讓學生反復閱片,并將影像學資料和臨床結(jié)合起來,讓學生熟練掌握臨床常見惡性腫瘤的基本影像學表現(xiàn),并要求放射腫瘤學規(guī)培生輪轉(zhuǎn)影像科室3個月,參加每周影像科疑難病例的讀片會。本科采用多媒體讀片,每周的教學查房和疑難病例討論中,讓規(guī)培生根據(jù)患者情況自行閱片,然后請上級醫(yī)生結(jié)合具體病例對腫瘤影像學表現(xiàn)進行解讀,從而使學生的影像診斷水平得到了很大提高。

3重視循證醫(yī)學教育

如今,為適應生物-心理-社會醫(yī)學模式的需要,循證醫(yī)學教育在臨床教學中的應用越來越受到重視[7]。循證醫(yī)學公認的定義:慎重、準確地應用當前所能獲得的最好證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值和愿望,制定出最佳治療措施[8]。循證醫(yī)學強調(diào)最佳證據(jù)與專業(yè)技能經(jīng)驗的結(jié)合,這要求教師注重臨床邏輯思維能力培養(yǎng)。在循證醫(yī)學指導的放射腫瘤學教育模式下,必須注重學生對腫瘤基礎(chǔ)知識的掌握,靈活應用臨床工作中,在帶教中,多鼓勵學生提出問題,尋找解決問題的辦法。目前,學生可以利用圖書、指南等進行資料檢索,查閱文獻,了解最新的腫瘤學知識及腫瘤治療的新進展、新技術(shù),對患者的病因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療原則提出自己的看法,養(yǎng)成一種“查閱文獻-提供依據(jù)-綜合評價-積極處理”的循證醫(yī)學思維習慣。

4培養(yǎng)醫(yī)學心理學、醫(yī)患溝通技巧

心理健康對于腫瘤患者來說非常重要。腫瘤患者長期抑郁、悲觀的情緒會影響免疫系統(tǒng)的正常功能[9-10],免疫力下降,腫瘤自然就有機會進一步發(fā)展和惡化。所以醫(yī)生應該在治療疾病的同時,關(guān)注他們的心理健康,注意溝通技巧,這樣在治療疾病的同時,也提高醫(yī)患溝通質(zhì)量,促進醫(yī)患關(guān)系的良好發(fā)展,而首次溝通通常會使腫瘤患者對主治醫(yī)生產(chǎn)生一種依賴感[11]。腫瘤患者的心理常表現(xiàn)為懷疑、焦慮、恐懼和絕望,甚至是精神障礙,所以在治療時,心理干預特別重要,腫瘤心理治療在延長生命的同時,也能提高患者生活質(zhì)量[12]。教學過程中著重引導學生認清腫瘤患者的心理特征,換位思考,充分理解患者和家屬的心情,增強醫(yī)患溝通技巧。培養(yǎng)規(guī)培生的交流溝通技能與醫(yī)學專業(yè)技能同樣重要,包括從接觸患者開始到詢問病史、告知病情、方案制定、疾病預后及臨終關(guān)懷等一系列診療過程中的溝通,學習如何建立醫(yī)患信任關(guān)系、降低壞消息對患者負面影響的技巧。

綜上所述,規(guī)范化培養(yǎng)放射腫瘤學專業(yè)住院醫(yī)師應充分考慮到學科特點及患者群體的特殊性,必須緊隨醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,讓規(guī)培生將這種規(guī)范、系統(tǒng)和嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度應用到臨床精心診治患者,更好地完成向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變,進一步提高腫瘤患者生存率和生活質(zhì)量。

作者:吳金枝 林振江 李冉 單位:遵義醫(yī)學科大學附屬醫(yī)院腫瘤科

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