消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)臨床演練評(píng)估應(yīng)用效能

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［摘要］目的通過微型臨床演練評(píng)估（Mini－CEX）在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，檢驗(yàn)該方法在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效能。方法采用自編的《遵義醫(yī)科大學(xué)Mini－CEX量表》對(duì)隨機(jī)抽取的39名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果量表中醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷等7個(gè)維度的初期、中期、后期得分總體呈上升趨勢(shì)。初期合格率較末期合格率除醫(yī)學(xué)面談技巧和人文關(guān)懷外，均有較大提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。oeder模型對(duì)有序變量的回歸分析顯示：病歷復(fù)雜程度與整體表現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．86，P＜0．05），患者配合度與整體表現(xiàn)呈正相關(guān)（r＝1．02，P＜0．05）。結(jié)論Mini－CEX能夠有效促進(jìn)學(xué)生知識(shí)綜合能力和臨床思維能力的提升。

［關(guān)鍵詞］臨床操作評(píng)估；實(shí)習(xí)教學(xué)；抽樣研究；應(yīng)用效能分析

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)生涯的重要階段，是醫(yī)學(xué)生從理論知識(shí)學(xué)習(xí)向臨床實(shí)踐過渡的橋梁，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成合格臨床醫(yī)生的關(guān)鍵時(shí)期［1］。醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的提高，不僅指專業(yè)知識(shí)理論水平的提高，還包括溝通能力、臨床思維能力、操作能力、職業(yè)精神等綜合水平的提高［2］。2016年，教育部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作委員會(huì)《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)－臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》（2016版），提出了規(guī)范醫(yī)學(xué)院校辦學(xué)過程的要求和畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確要求推進(jìn)形成性評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、微型臨床演練評(píng)估（Mini－CEX）、臨床技能直接觀察（DOPS）等評(píng)價(jià)工具［3］。目前，國(guó)外很好地應(yīng)用了Mini－CEX等臨床教學(xué)評(píng)價(jià)與考核手段，證明了該類評(píng)價(jià)的效度和可靠性［4－5］。國(guó)內(nèi)也開展了此類研究與評(píng)價(jià)，取得了不錯(cuò)的應(yīng)用效果，筆者希望進(jìn)一步研究Mini－CEX的應(yīng)用效能。從人才培養(yǎng)的角度上來看，醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生的訓(xùn)練不再只著重于專業(yè)知識(shí)和能力的傳授，而是要求其具有醫(yī)療技術(shù)、執(zhí)業(yè)能力、職業(yè)精神與人文素養(yǎng)等綜合能力，更加注重的是知識(shí)綜合和臨床思維能力的訓(xùn)練。從學(xué)習(xí)理論上來看，學(xué)習(xí)金字塔理論研究發(fā)現(xiàn)：小組討論、操作實(shí)踐和立即應(yīng)用的學(xué)習(xí)效果最為明顯，學(xué)習(xí)者2周后的知識(shí)保留率均在50％以上，甚至可達(dá)90％；能力金字塔理論研究發(fā)現(xiàn)：臨床能力評(píng)估能夠有效促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)臨床思維能力形成［6］。從教學(xué)理念上來看，要將以教為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)為主，臨床能力評(píng)估方法要求學(xué)生主導(dǎo)、教師指導(dǎo)，貫徹以學(xué)生為中心，實(shí)施臨床教學(xué)。Mini－CEX量表是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)研發(fā)并推薦的一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具［7］。Mini－CEX要求教師即時(shí)評(píng)價(jià)、即時(shí)反饋，貫徹以結(jié)果為導(dǎo)向，改進(jìn)臨床教學(xué)。作為一種形成性評(píng)價(jià)方法，強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)最重要的目的不是證明，而是改進(jìn)，精髓在于反饋［8］。在測(cè)評(píng)中老師可以直接觀察學(xué)生，考評(píng)結(jié)束后學(xué)生可得到實(shí)時(shí)反饋，教學(xué)互動(dòng)性好［9］。本研究探討Mini－CEX在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效能。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2017年10－12月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生39名作為研究對(duì)象。

1．2方法

在充分考慮評(píng)價(jià)相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，組織專家小組多次論證，制訂《遵義醫(yī)科大學(xué)Mini－CEX量表》，通過Mini－CEX量表對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行測(cè)評(píng)。每名實(shí)習(xí)生在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)期間接受3次測(cè)評(píng)，分為初期、中期、末期。患者在病區(qū)內(nèi)隨機(jī)抽取。

1．3評(píng)價(jià)內(nèi)容

Mini－CEX量表的基本框架包含以下項(xiàng)目。（1）醫(yī)學(xué)面談技巧：主要考察實(shí)習(xí)生如何鼓勵(lì)患者陳述病史，如何自我介紹并進(jìn)行溝通，通過適當(dāng)提問來獲得所需要的正確且充分的信息，對(duì)患者的情緒及肢體語(yǔ)言作適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；（2）體格檢查技能：主要考察實(shí)習(xí)生告知患者檢查目的與范圍，根據(jù)病情進(jìn)行全面有重點(diǎn)的檢查，適當(dāng)且謹(jǐn)慎處理患者的不適；（3）人文關(guān)懷：主要考察實(shí)習(xí)生對(duì)患者表現(xiàn)出的尊重和關(guān)心，與病患建立良好的關(guān)系和信賴感，滿足患者對(duì)舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；（4）臨床判斷能力：主要考察實(shí)習(xí)生歸納病史和體檢資料，判斷相關(guān)檢查結(jié)果，作出鑒別診斷，考察臨床思維的合理性，判斷治療的益處、風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用；（5）溝通技能：主要考察實(shí)習(xí)生解釋檢查和治療的理由、檢查的結(jié)果和臨床的相關(guān)性、給予相關(guān)治療的健康宣教和咨詢；（6）組織效能：主要考察實(shí)習(xí)生能否按合理的順序處理，處理是否及時(shí)且適時(shí)、歷練而簡(jiǎn)潔；（7）整體表現(xiàn)。評(píng)價(jià)量表的每個(gè)項(xiàng)目分值為1～5分，5分為非常出色，4分為高于平均水平，3分為平均水平，2分為低于平均水平，1分為遠(yuǎn)低于平均水平。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1初期、中期、末期Mini－CEX量表評(píng)估項(xiàng)目得分情況比較

初期，實(shí)習(xí)生在體格檢查、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)方面得分較低，這5項(xiàng)能力在中期接受評(píng)估時(shí)得分已有明顯的提高，末期接受評(píng)估得分較中期又有所提高。在醫(yī)學(xué)面談技巧方面，得分則呈“U”型，中期的得分下降，而末期的得分又有所上升。在人文關(guān)懷方面，得分有所提高，但上升的幅度并不大，見表1。

2．2初期和末期Mini－CEX量表評(píng)估的合格率比較

實(shí)習(xí)初期，學(xué)生在體格檢查、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)5個(gè)方面的合格率均較低，通過Mini－CEX量表評(píng)估，學(xué)生在現(xiàn)場(chǎng)通過帶教教師的即時(shí)反饋了解到自身的薄弱環(huán)節(jié)，并在之后的實(shí)習(xí)過程中加強(qiáng)練習(xí)，使醫(yī)學(xué)生在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)末期除醫(yī)學(xué)面談技巧和人文關(guān)懷外的各項(xiàng)能力均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。醫(yī)學(xué)面談技巧和人文關(guān)懷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

2．3病歷復(fù)雜程度、患者配合度和整體表現(xiàn)的關(guān)系

量表中的病歷復(fù)雜程度和患者配合度屬于有序變量，故采用oeder模型進(jìn)行回歸分析。用該模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析后顯示病歷的復(fù)雜程度與實(shí)習(xí)生的整體表現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)（r＝－0．86，P＜0．05），患者配合度與實(shí)習(xí)生的整體表現(xiàn)呈正相關(guān)（r＝1．02，P＜0．05）。

3討論

目前存在的多種形成性評(píng)價(jià)工具中，有研究者認(rèn)為Mini－CEX的可行度是最高的［10］。通過使用Mini－CEX，把真正的患者送到學(xué)生面前，促使學(xué)生通過與患者的溝通，作出恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)［11］。Mini－CEX由于更貼近臨床實(shí)踐，對(duì)患者做重點(diǎn)的詢問和檢查，耗時(shí)約20min，且可多次實(shí)踐更接近臨床的實(shí)際情況［12］。教師在開展學(xué)生評(píng)價(jià)的同時(shí)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)與反思，在第2次測(cè)評(píng)前給予針對(duì)性教學(xué)指導(dǎo)，從而促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)并能確實(shí)做到經(jīng)驗(yàn)的傳承［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，從評(píng)價(jià)內(nèi)容上看，涵蓋醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查、人文關(guān)懷等7個(gè)維度，評(píng)價(jià)較為全面，涵蓋臨床能力的相關(guān)知識(shí)能力素質(zhì)要求；從評(píng)價(jià)指標(biāo)上看，賦予其相應(yīng)量化權(quán)重，有利于掌握學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)，教師適時(shí)調(diào)整教學(xué)策略；從評(píng)價(jià)功能上來看，鑒于其即時(shí)的評(píng)價(jià)與反饋的雙功能，對(duì)學(xué)生發(fā)展促進(jìn)是即時(shí)的、持續(xù)的，教學(xué)改進(jìn)效果較為明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)以下問題，為大規(guī)模推廣該評(píng)價(jià)方法提供參考。（1）單次耗時(shí)較長(zhǎng)，教師任務(wù)重：在未進(jìn)行錄像和學(xué)生深入反思的情況下，一次評(píng)價(jià)需耗時(shí)15～30min，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，在超過20min的情況下，如不是項(xiàng)目完成壓力，臨床教師是否愿意投入這么多精力，值得思考；（2）次數(shù)多，實(shí)習(xí)時(shí)間有限，難以全部完成：項(xiàng)目要求完成3次，但學(xué)生在各科輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短、教師精力有限、臨床病歷不足、學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，給項(xiàng)目開展帶來很大難度；（3）評(píng)價(jià)方式和過程的取舍問題：按照程序Mini－CEX需要經(jīng)過學(xué)生操作、錄像自我反思和教師反饋指導(dǎo)3個(gè)階段，但在開展時(shí)，未開展錄像自我反思，究其原因是教師時(shí)間和精力無法滿足。在廣泛推行時(shí)，鑒于醫(yī)學(xué)院校普遍招生規(guī)模較大的現(xiàn)實(shí)性，需要充分考慮多方因素，決定程序是否取舍。另有研究表明，教師的主觀判斷和個(gè)人能力水平可能對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生影響［14］，臨床教師評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可能主觀性較強(qiáng)，在客觀上不一致，每個(gè)考官的評(píng)判尺度差別比較大［15］。因此需要對(duì)考核教師進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)和考核。綜上所述，該類形成性評(píng)價(jià)活動(dòng)講究短、平、快，通過小型評(píng)估活動(dòng)，來達(dá)到改進(jìn)教學(xué)的目的。如臨床學(xué)生較少，建議全部完成學(xué)生操作、錄像自我反思和教師反饋指導(dǎo)等3個(gè)程序，保證評(píng)價(jià)質(zhì)量和效果。如招生規(guī)模較大，需考慮減少評(píng)價(jià)次數(shù)，每個(gè)科室根據(jù)實(shí)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短開展2～3次即可，體現(xiàn)短；評(píng)價(jià)程序取消錄像環(huán)節(jié)，減少單個(gè)時(shí)長(zhǎng)，體現(xiàn)平；在OSCE的相關(guān)評(píng)價(jià)和學(xué)校組織的檢查活動(dòng)、技能考核中，融入以上評(píng)價(jià)方法，并將程序做到完整，不再對(duì)實(shí)習(xí)過程中的評(píng)價(jià)做過多程序上的要求，減輕教師工作量，體現(xiàn)快。

作者：邵珠建 蘇薇 李春鳴 饒曦 陳攀科 葛正龍 高楊 單位：遵義醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處