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1如何準(zhǔn)確理解疾病的共性和個性
剛進(jìn)入臨床的實(shí)習(xí)醫(yī)師其醫(yī)學(xué)知識基本上局限于書本,而教科書上所列某病癥狀、體征多為臨床常見者,不可能將所有癥狀、體征一一列出。這就導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師容易對某病的診斷簡單化、書本化、絕對化。殊不知有些疾病的表現(xiàn)常常異常復(fù)雜,變化多端。沒有長期的臨床實(shí)踐則難以把握。為此,在臨床教學(xué)中,我們常引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師:醫(yī)生眼中只有病人,沒有疾病。也就是說,每種病是以具體病人來體現(xiàn)的,沒有所謂抽象的“病”,每種疾病既有共性也有個性,在是與非之間有一系列中間狀態(tài),有時是一個量變到質(zhì)變的過程,不能簡單的說成非黑即白。如胃潰瘍在臨床上是一種常見的胃部疾病,胃潰瘍這個病是通過千千萬萬個具體的胃潰瘍病人來體現(xiàn)的,其共性為多數(shù)患者有上腹痛,但對于每個患者來說,有些人無疼痛,疼痛者其程度也有輕重之分。再比如在胃癌和非胃癌之間有一系列中間狀態(tài),慢性胃炎→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→胃癌。說明癌的發(fā)生是一個漸進(jìn)、量變的過程。同時,這也為臨床診斷帶來復(fù)雜性。為加強(qiáng)學(xué)生對這方面的理解,我們對每個疾病如胃潰瘍或胃癌患者進(jìn)行分析,找出共同點(diǎn)和不同點(diǎn),然后加以歸納,這樣學(xué)生對某個疾病就有了比較全面的認(rèn)識[2,3]。
2如何準(zhǔn)確、客觀地對診斷進(jìn)行描述
在某種疾病的確診和排除之間有一系列的中間狀態(tài),而實(shí)習(xí)醫(yī)師往往在診斷術(shù)語上有絕對化傾向,如確診什么病,完全排除什么病。為此,我們結(jié)合具體病人,講解在臨床實(shí)際工作中如何辯證的看待所下的診斷以及常用的診斷術(shù)語:(1)確診:如通過胃鏡檢查,結(jié)合病理,可以確診胃癌,一般來說,這是可靠的,當(dāng)然,這也和內(nèi)鏡醫(yī)師、病理醫(yī)師的個人水平有關(guān),也是相對的,如在某家醫(yī)院確診了某病而在另一家醫(yī)院又被否定。(2)診斷為某某病,如某人有腹水、脾大、食道靜脈曲張,有乙肝病史,B超檢查有肝硬化表現(xiàn),臨床上可以診斷為肝硬化,但嚴(yán)格來說,這不是確診,因?yàn)楦斡不拇_診須靠病理檢查。(3)考慮為某某病:如某老年患者有大量腹水,無發(fā)熱、盜汗,B超檢查無肝硬化征象,亦未發(fā)現(xiàn)心腎病變,腹水檢查發(fā)現(xiàn)高度異型細(xì)胞,從臨床的角度來看,要考慮腹腔轉(zhuǎn)移癌,之所以說是考慮某某病,亦即為診斷該病大致上符合或基本符合但不十分肯定。(4)疑似某某病:亦即懷疑某某病,如一個老年患者,既往無消化系統(tǒng)病變,現(xiàn)有消瘦、貧血、嘔血、黑便,在未作系統(tǒng)檢查之前,我們應(yīng)懷疑有上消化道腫瘤可能。懷疑某病,相對來說,其診斷證據(jù)又較考慮為某病弱些。(5)排除某病:如某患者臨床診斷為肝硬化,但腹水治療效果差,不消退,要排除是否合并腫瘤。上述診斷術(shù)語,從確診到要排除某病,診斷的可靠性(肯定性)減弱,診斷把握性減弱。準(zhǔn)確的診斷術(shù)語要求我們客觀地反映某病目前的診斷情況,同時也為今后的診療提供方向,如對疑似某病的患者就要增加檢查以試圖確診。通過上述講解使實(shí)習(xí)醫(yī)師對診斷疾病有一個辯證的看法,從而不落入絕對化。
3如何準(zhǔn)確理解功能性疾病和器質(zhì)性疾病
在臨床上,我們常常把疾病劃分為功能性疾病和器質(zhì)性疾病,如炎癥、腫瘤、畸形等我們稱之為器質(zhì)性疾病,而經(jīng)過一系列檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變,而病人又有疾病癥狀,我們則稱之為功能性疾病,如功能性消化不良。在臨床教學(xué)中我們針對實(shí)習(xí)醫(yī)師對功能性疾病的理解簡單化、絕對化,強(qiáng)調(diào)一定要以發(fā)展的、辯證的觀點(diǎn)來看待功能性疾病和器質(zhì)性疾病的劃分。首先,一定要作認(rèn)真、細(xì)致的檢查,排除了器質(zhì)性病變,才能考慮為功能性疾病,切不可一開始就給病人下功能性疾病的診斷,或者未經(jīng)細(xì)致的檢查就給病人下功能性疾病的診斷,這往往易致誤診,如一個頭昏、失眠的病人,如果不細(xì)致檢查就診斷為神經(jīng)癥,就有可能誤診,因?yàn)楹芏嗥髻|(zhì)性病變可伴隨頭昏、失眠;其次,有些患者在診斷時考慮為功能性疾病,但隨著時間的延長,一段時間后,出現(xiàn)了器質(zhì)性疾病征象,說明當(dāng)初診斷時由于認(rèn)識、設(shè)備、技術(shù)所限,或疾病本身的“隱蔽性”,癥狀未充分暴露,使得我們未能診斷為器質(zhì)性病變。這就提醒我們:即使對某些患者診斷為功能性疾病,也要定期隨訪,隨時修正診斷。再者,疾病本身的表現(xiàn)、深層次的病理是非常復(fù)雜的,有些病現(xiàn)在認(rèn)為是功能性的,幾十年后,則有可能認(rèn)為是器質(zhì)性的。隨著循證醫(yī)學(xué)的興起,我們在臨床診治疾病的過程中,越來越強(qiáng)調(diào)證據(jù)的重要性,同時,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)是不斷更新的[4]。因此,我們一定要以辯證的、發(fā)展的觀點(diǎn)來看待診斷,而不能以一成不變的觀點(diǎn)來對待[5]。
4如何看待診斷中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)
消化系統(tǒng)疾病中,腫瘤較多,這也是危害很大的一類疾病,直接威脅到病人生命,也是患者最害怕的,而要查清腫瘤有時又不是一件簡單的事,如要查出胃癌,往往要行鋇餐或胃鏡檢查,后者診斷的準(zhǔn)確性更高,但有一定的痛苦,并要花費(fèi)相對高的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。要查出胰腺癌往往要行CT或磁共振檢查,這些檢查費(fèi)用較昂貴。從理論上講,我們選擇檢查手段時,最好是該檢查診斷價(jià)值高,無痛苦或痛苦小,價(jià)格低廉,但在臨床實(shí)際工作中,這幾點(diǎn)較難統(tǒng)一起來,有時診斷價(jià)值高的檢查有痛苦,患者不愿接受,如胃鏡和腸鏡檢查;診斷價(jià)值高、無痛苦的檢查如CT或磁共振檢查,價(jià)格相對較高。在臨床教學(xué)中,我們結(jié)合具體病人,通過分析每一種檢查的利與弊,讓學(xué)生懂得對每一種檢查都要辯證的看待,沒有哪一種檢查是萬能的,最貴的檢查不一定都是最好的,只有最適合于具體病人的檢查才是最好的選擇。在選擇具體檢查時,我們引導(dǎo)學(xué)生除掌握必需的基本原則(如適應(yīng)證、禁忌證)外,應(yīng)結(jié)合當(dāng)時情況綜合判斷,如所處醫(yī)院的醫(yī)療條件(哪些是該院的強(qiáng)項(xiàng))、病人的病情、病人的經(jīng)濟(jì)狀況、病人的主觀愿望等。以最小的代價(jià)獲得最大的診斷價(jià)值是我們所追求的。如一個患者有大量腹水、消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,臨床上要考慮消化系統(tǒng)惡性腫瘤腹腔及左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但要尋找原發(fā)灶及腹腔轉(zhuǎn)移灶有時較困難,可以行各種影像學(xué)檢查,但代價(jià)較大,有些有一定痛苦,臨床上行腹腔穿刺或左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺,則是代價(jià)小而診斷價(jià)值又較高的一種檢查。再如胃病的診斷,通過引導(dǎo)學(xué)生對不同國家發(fā)病率的分析,從而認(rèn)識到因?yàn)槲覈俏赴└甙l(fā)區(qū),無論從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度還是從診斷的陽性率考慮,胃鏡檢查都應(yīng)是重點(diǎn)考慮的,相反,對某些胃癌發(fā)病率很低的西方國家則胃鏡不一定為首選。這就要求我們在選擇檢查手段時既要考慮到診斷的準(zhǔn)確性,又要考慮到病人的依從性,還有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué),要以人為本,而不是單一的僅考慮某一方面[6]。總之,在消化內(nèi)科臨床教學(xué)中,一方面我們要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐,從而提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的診斷水平。另一方面,我們也要強(qiáng)調(diào)啟發(fā)他們自主思考[7,8]、提高他們辯證思維能力,力爭做到思維和客觀實(shí)際相一致[9]。要自覺運(yùn)用有關(guān)哲學(xué)原理來分析我們臨床中遇到的問題[9,10],當(dāng)然,這種運(yùn)用是自然的、融會貫通的,而不是牽強(qiáng)附會、死搬硬套的。有了辯證思維能力,在臨床工作中,他們的診斷水平將會有更大的提高,筆者有感于此,今后愿在這方面作進(jìn)一步學(xué)習(xí)、探索。