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醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)模式探析

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醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)模式探析

摘要:目前我國的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本是以各專科輪崗為基礎(chǔ),結(jié)合社區(qū)實踐,缺乏全科思維的專科培訓(xùn)。遵循以學(xué)生為中心,將以問題為導(dǎo)向(Problem-basedlearning,PBL)、案例為基礎(chǔ)(Case-basedlearning,CBL),并基于團隊的合作(Team-basedlearning,TBL)的教學(xué)模式融合,有助于提升全科醫(yī)師的臨床思維及臨床決策能力。本文總結(jié)了全科醫(yī)生臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題,全面分析及闡述全科醫(yī)學(xué)臨床思維和臨床決策的原則,以探討提高全科醫(yī)師崗位勝任力的臨床思維培養(yǎng)模式。

關(guān)鍵詞:全科醫(yī)生;臨床思維;培養(yǎng)模式

全球著名的家庭醫(yī)生專家Dicon教授曾說[1]:“任何國家的醫(yī)療體系如果缺乏訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生,便注定要付出巨大的代價”。全科醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是“最經(jīng)濟、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式。全科醫(yī)療能夠適應(yīng)并融入初級醫(yī)療保健體系中,使患者合理有序地就醫(yī),醫(yī)療資源得到充分利用,醫(yī)療成本降低,與以專家和醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療保健系統(tǒng)相比,具有更好的成本效益,同時,高質(zhì)量的全科醫(yī)師專業(yè)教育培訓(xùn)也被認(rèn)為是必不可少的[2]。我國的全科醫(yī)學(xué)教育仍比較薄弱,而全科醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)直接影響著我國基層醫(yī)療水平。基于問題為導(dǎo)向(PBL)、案例為基礎(chǔ)(CBL)、團隊學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)(TBL)的教學(xué)模式,已應(yīng)用到其他專業(yè)醫(yī)師的培訓(xùn)中,并取得了良好效果[3-5]。本文通過分析目前全科醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題,闡述全科醫(yī)學(xué)臨床思維和臨床決策的原則,探討如何構(gòu)建PBL-CBL-TBL融合教學(xué)模式在全科教學(xué)中的應(yīng)用,提高全科醫(yī)師臨床思維和崗位臨床勝任力。

1全科醫(yī)學(xué)的特點及教學(xué)培訓(xùn)中面臨的問題

“全科醫(yī)師的崗位勝任力”強調(diào)全科醫(yī)生要進(jìn)行“以人為中心”的全人照顧,是全科醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的基本特征[6]。??漆t(yī)生的思維主要圍繞著排查??频募膊?,而全科醫(yī)生的思維則主要集中在找出危害及可能性最大的疾病。在決策的過程中,運用“生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式”,對患者的具體情況進(jìn)行全面、綜合的分析,強調(diào)診斷和治療的可及性、全面性、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性,從而提供預(yù)防、治療、心理,為患者、家庭和社區(qū)提供康復(fù)和其他臨床服務(wù)。作為健康的守門人,全科醫(yī)師往往比??漆t(yī)師更早、更全面地接觸到患者。這一階段的患者大多具有病史不全、輔助檢查資料不全等特點,并且越來越多的老年患者往往需要同時處理多個不相關(guān)卻復(fù)雜的問題。為解決患者“一病需要多科看”的多學(xué)科綜合問題,全科醫(yī)生需要從主訴、癥狀、體征等問題入手,提高全面、系統(tǒng)整合臨床問題的能力,及時作出判斷并將其轉(zhuǎn)化為臨床決策的能力,這據(jù)說是臨床醫(yī)學(xué)中最具挑戰(zhàn)性的智力訓(xùn)練[2]。全科醫(yī)生在臨床診斷及治療過程中總是面臨著決策問題,而良好的診療思維是實施正確臨床決策的基礎(chǔ),全科醫(yī)生必須遵循整體、系統(tǒng)性、辯證批判的思維方式。但目前我國全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)是以各專業(yè)輪崗為基礎(chǔ),與社區(qū)實踐相結(jié)合,缺乏全科思維的專門訓(xùn)練,所學(xué)知識不能很好地結(jié)合和應(yīng)用于臨床實踐。因此,高質(zhì)量的臨床思維教學(xué)培訓(xùn)是提升全科醫(yī)師的崗位勝任能力的關(guān)鍵。

2教學(xué)模式

2.1PBL教學(xué)模式

以問題為導(dǎo)向(PBL)的教學(xué)方法是由美國神經(jīng)病學(xué)教授巴羅斯(Barrows)于1969年提出的,著重于學(xué)員在其專業(yè)領(lǐng)域中可能遇到的“現(xiàn)實世界”問題。PBL教學(xué)法以實際情況為依據(jù),設(shè)置診療問題,以全科醫(yī)生為中心,發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用。參與PBL教學(xué)討論的學(xué)員在臨床實踐中選擇病例撰寫討論案例,患者與學(xué)員進(jìn)行面對面交流,在信息采集過程中,傾聽患者的心聲,了解患者對自身健康和疾病的問題;在病例的編寫過程中,收集關(guān)于疾病、生活方式、家庭成員等相關(guān)信息進(jìn)行匯總提煉,鍛煉學(xué)員總結(jié)病案的能力。學(xué)員學(xué)習(xí)編寫PBL案例,使復(fù)雜的問題具體化,發(fā)現(xiàn)隱藏在問題背后的專業(yè)知識,理論結(jié)合實踐,提高其解決臨床問題的能力,是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效教學(xué)方法[7]。

2.2CBL教學(xué)模式

以案例分析為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(CBL)的教學(xué)方法,在臨床教學(xué)中得到廣泛應(yīng)用,被描述為“我們掌握的最有力的教學(xué)和評估工具”[8],可以提高培訓(xùn)的規(guī)范性和可靠性。近年來,有研究表明[9-10],全科醫(yī)學(xué)采用CBL教學(xué)法,讓學(xué)員模擬在特定的情境中處理病例,并展開針對性討論,輔以教師引導(dǎo),對提升學(xué)員臨床思維,及綜合分析、解決實際問題等方面能力具有良好的教學(xué)效果,值得在教學(xué)中推廣應(yīng)用。通過完整、真實和典型的臨床案例分析,學(xué)員可以學(xué)習(xí)臨床技能,例如病史收集和醫(yī)患溝通等。圍繞臨床常見問題查閱資料及相關(guān)最新指南,咨詢相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)醫(yī)生,討論并提出規(guī)范有效的診療方案;而教師針對討論中的關(guān)鍵問題進(jìn)行解析,總結(jié)全科醫(yī)生在診療過程中面臨的重要和常見的臨床問題。這種基于案例的教學(xué)模式可以逐步將學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力,解決理論與實踐脫節(jié)的痛點,幫助學(xué)員擺脫被動思維和片面思維,有利于臨床思維能力的培養(yǎng)。

2.3TBL教學(xué)模式

基于團隊合作的學(xué)習(xí)(TBL)是近年來被廣泛采用的教學(xué)模式,與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比,該模式培養(yǎng)學(xué)員良好的團隊合作精神。通過自主學(xué)習(xí)和小組討論學(xué)習(xí),可以提高人與人之間合作的意識。通過討論和團隊合作,側(cè)重于提高學(xué)員分析和解決問題的能力,促進(jìn)學(xué)員的積極主動學(xué)習(xí),并在一定程度上提高他們的溝通和業(yè)務(wù)能力[11]。通過豐富而優(yōu)秀的案例討論,結(jié)合問題式教學(xué)法,以學(xué)員為主體,立足臨床實際問題,學(xué)員自行撰寫問題式學(xué)習(xí)案例,高級職稱的教師作為討論的主持人,就案例討論中如何運用全科的臨床思維方法,結(jié)合患者疾病及心理、社會支持等,綜合評估給出治療方案等,提出建設(shè)性意見。在小組討論教學(xué)中,學(xué)員不斷總結(jié)、反思和實踐,提高臨床決策和解決問題的能力。2.4PBL-CBL-TBL融合教學(xué)法作為近年來新興、有效的教學(xué)方法,無論TBL、CBL,還是TBL教學(xué)法,都有著一些優(yōu)勢和不足。教師在教學(xué)過程將PBL-CBL-TBL融合,打破了以教師授課、學(xué)生提問、教師答疑為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式,學(xué)員在“參與度、協(xié)作能力、知識掌握程度、決策能力、任務(wù)完成率、自主學(xué)習(xí)能力、表達(dá)理解能力”等方面的效果評價明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法[12]。PBL-CBL-TBL融合教學(xué)法主要以小組討論的形式進(jìn)行[13],學(xué)員在臨床實踐中選擇病例撰寫討論案例及設(shè)置診療問題;并模擬在特定的情境中病案處理,展開針對性討論;不同成員在互動過程中彼此促進(jìn)、學(xué)習(xí)協(xié)作。教師在聽學(xué)生討論案例時,可以更好地理解學(xué)生對相關(guān)理論知識的理解和掌握,提供針對性和個性化的指導(dǎo),有利于培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)員思考及解決臨床問題的能力。

3全科醫(yī)師臨床診療思維培訓(xùn)的思考

3.1全科醫(yī)學(xué)的核心理念是“全人照顧”

全科醫(yī)生不但關(guān)注疾病,更關(guān)注發(fā)生疾病的“人”[6]。研究表明[14],與??漆t(yī)師相比,全科醫(yī)師需要更多的同理心、溝通技能、處理臨床問題的能力和個人特質(zhì),以贏得患者的信任和認(rèn)可。通過針對性的詢問,采用RICE問診法,即R(Reason)患者就診的原因;I(Idea)患者對自己健康問題的看法;C(Concern)患者的擔(dān)憂;E(expectation)患者的期望。詳細(xì)了解患者的生活背景、觀點、擔(dān)憂和期望,關(guān)注患者的就醫(yī)背景,以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式評估存在的問題,照顧患者的身體疾病、心理和社會需求,全面的家庭照護(hù)等。例如隨著身體功能的下降,老年人經(jīng)常會遇到多種疾病并存、多種藥物合用等問題。在咨詢過程中,全科醫(yī)生并不需要解決患者的所有健康問題[15],首先要明確患者就診的主要目的,家庭、社會支持和心理狀態(tài),并優(yōu)先處理急癥和重癥疾病。對于那些患者關(guān)注度最高,或者可能降低患者生活質(zhì)量的問題,有必要與患者充分溝通并提出合理建議。

3.2全科醫(yī)學(xué)“安全的診斷策略”

從疾病早期的未分化狀態(tài)到可能的各種疾病,是全科醫(yī)生的日常診療中會遇到的健康問題。評估患者,診斷病情,遵循著“常見的情況更常發(fā)生”的思維方式,全科醫(yī)生的思維則圍繞著最可能和最有害的疾病,優(yōu)先進(jìn)行處理。為避免誤診和漏診,通過RICE問診深入訪談,采用約翰·莫塔教授的“臨床安全策略———臨床5問思維法”[16-17],明確診斷及制定治療方案。具體診斷步驟如下:(1)導(dǎo)致患者主要癥狀的常見疾病有哪些?(2)哪些重大疾病不容忽視?(3)哪些病因易被遺漏?(4)是否有潛在或易被掩蓋的疾病?(5)是不是還有什么話沒說?全科醫(yī)生根據(jù)患者的病情和實際要求,采用循證醫(yī)學(xué)觀點指導(dǎo)診斷和治療。從“患者是否告訴了我什么”出發(fā),結(jié)合其家庭和社區(qū)背景全面地觀察和治療患者,把“復(fù)雜問題簡單化”,盡力解決患者最基本、最迫切的問題,充分發(fā)揮基層醫(yī)療的作用,必要時及時轉(zhuǎn)診。綜上所述,我國的分級診療體系正處于發(fā)展階段,目前基層全科醫(yī)師人才隊伍薄弱,通過高質(zhì)量的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提高崗位勝任力尤為重要。秉承“全人照顧”的理念,以具備良好的人文修養(yǎng)為基礎(chǔ),融合PBL-CBL-TBL教學(xué)模式的優(yōu)勢,有利于培養(yǎng)有序、系統(tǒng)、辯證的臨床思維,全面提升全科醫(yī)師整合、處理各種臨床問題的能力。探索適合全科醫(yī)師實踐的診療思維,建立適合全科醫(yī)生實際需求的培訓(xùn)教學(xué)模式,值得我們進(jìn)一步研究。

作者:梁蔚蔚 朱瀅 張彤 尹海平 單位:云南省第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

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