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構建主義下的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)

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構建主義下的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)

摘要:卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的模式處于探索階段,中醫(yī)的發(fā)展受到各方面的挑戰(zhàn)。臨床中使用改良版TCM-mini-CEX評估學生接診的整體協(xié)調能力,按照構建主義基本理論,有助于建立卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的新體系,打造富有傳承和創(chuàng)新精神的臨床醫(yī)學人才。

關鍵詞:構建主義;卓越中醫(yī)師;培養(yǎng);研究

《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020)》和《關于實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程的意見》中明確提出,要啟動實施面向全國高等醫(yī)科院校的“卓越醫(yī)師教育培養(yǎng)計劃”,打造具備中國傳統(tǒng)文化和現(xiàn)代人文知識相結合,科學研究和職業(yè)素養(yǎng)相結合,能夠掌握中醫(yī)藥知識,運用中醫(yī)診療思維、技能和必要的現(xiàn)代診療技術,富有傳承與創(chuàng)新精神的臨床型中醫(yī)卓越人才[1]。

1國內目前的研究現(xiàn)狀

近幾年,廣州、北京、上海、湖南、江西等地的中醫(yī)藥院校紛紛開展了卓越中醫(yī)師培養(yǎng)模式的探討,通過架構“基礎教育-跟師學習-臨床實訓”的培養(yǎng)體系,取得了良好的應用前景;而大部分中醫(yī)院校的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)還處于起步、探索階段,尚未形成完善的培養(yǎng)模式。目前,各大高校遇到的各種挑戰(zhàn)包括:①中醫(yī)藥特色不明顯,臨床以中西醫(yī)結合治療的思路為主流,中醫(yī)治療的優(yōu)勢沒有得到充分地發(fā)揮;②中醫(yī)院校的人才培養(yǎng)方法效仿西醫(yī),局限了純中醫(yī)思維的建立,傳統(tǒng)文化陣地日漸縮??;③青年醫(yī)師在臨床工作中大量參考檢查結果,中醫(yī)四診法被輕視,加劇了中醫(yī)藥發(fā)展的尷尬,中醫(yī)人才培養(yǎng)成長速度緩慢。而事實上,隨著我國經(jīng)濟發(fā)展模式的轉變,城鄉(xiāng)和基層迫切需要一批中醫(yī)理念堅定、基礎扎實、診療技術過關的卓越中醫(yī)師。

2構建主義的主要內容

構建主義又稱為建構主義,其主要的內容為學習者在原有的認知基礎上,通過對新的信息和資料再次組合排列,主動構建不同視角的知識點,進而完善自身知識結構,形成新的領悟和體會[2]。構建主義的教學過程分為教師、學生、情境和知識重組。教師設立學習目標,然后激發(fā)學生的學習興趣,幫助其以正確的途徑獲得知識點;學生在學習過程中面對的是真實情境中的各種挑戰(zhàn),并且在這一情況下完成學習任務,采取的是積極和主動的學習方式,加工形成了屬于自身的知識架構,獲得更深刻的體會;而在具體的環(huán)境中,來自現(xiàn)實社會背景下的復雜問題,充分賦予學生更寬廣的發(fā)揮空間,為了完成既定的學習任務,要求學生廣泛地調動包括基礎知識、臨床經(jīng)驗、交流能力、綜合判斷在內的多項應變能力,激勵學生不斷地肯定和否定自己的觀點。構建主義中的知識重組,包括知識結構的調整和認識的加深,還包含學習方法和態(tài)度的轉變,在具體情境中隨著認知的不斷加深,一些假說和觀點逐漸被新的知識取代,新的內容得到延伸,學生的創(chuàng)新和實踐能力得到有效地鍛煉,幫助他們解決了具體環(huán)境中的現(xiàn)實問題。

3現(xiàn)已開展的嘗試

近年來,我??茀⒖剂藝鴥纫恍┲嗅t(yī)藥高等院校(浙江中醫(yī)藥大學等)的卓越中醫(yī)師培養(yǎng)方式,陸續(xù)在mini-CEX評估中引入中醫(yī)臨床技能考核,逐步形成了改良版mini-CEX評估,該版本融匯了中醫(yī)思維方式和學科特點,現(xiàn)暫命名為改良版TCM-mini-CEX。測評要點主要集中在中醫(yī)四診、體格檢查、辨證論治思路、理法方藥、溝通技能、人文關懷、整體表現(xiàn)等方面[3]。具體的評估項目包括七項:①中醫(yī)四診。使用“望聞問切”結合“十問歌”采集病例一般信息,要求問診語言準確,思路清晰,采集的舌、脈象規(guī)范、準確。②體格檢查。詳細告知病人進行檢查的目的,針對病人的各種不適或病情變化,采取有重點的全面體格檢查,實施正確的操作步驟。③辨證論治思路。及時歸納病史和體格檢查資料,有效歸納和總結四診信息,摒棄習慣思維,篩選合適的診療方案;其目的在于鍛煉辨證思路的發(fā)散性,提高鑒別診斷能力,確立合理臨床思維。④理法方藥。正確書寫案語能力;確定治療原則和方法,遣方用藥合理,并解釋飲片煎煮及服用注意事項,飲食禁忌,可能出現(xiàn)的藥物副作用反應。⑤溝通技能。結合現(xiàn)有的文獻資料及所學知識,運用恰當?shù)尼t(yī)療面談技能,初步解釋臨床癥狀的原因、進一步檢查和治療的理由;必要時解釋檢查結果和臨床的相關性,就下一階段的病情提出預估和健康宣教。⑥人文關懷。診療全過程要求體現(xiàn)對病患的尊重和關懷,對其個人病情保密;與病患建立良好的關系和信賴感。⑦整體表現(xiàn)。綜合評價受試者的表現(xiàn)[4]。具體考核方法分為三階段,第一階段:實習生入科時說明考核的內容和方式方法。第1周熟悉兩項內容:①改良版TCM-mini-CEX各項評分標準,②??圃\療常規(guī),周末進行首次考核。第二階段:及時將考核結果反饋到學生個人,由帶教老師幫助改進不足之處,強化單項目練習,第3周末再次考核,統(tǒng)計每位學生的單項目測評結果并計算平均分。第三階段:根據(jù)評價量表評估我專科學生實習期間診療水平的提高,作出綜合性評價作為出科考核成績,同時實習生對帶教老師的教學情況進行評分。該評價手段主要考核學生的整體協(xié)調能力,在臨床科室中開展的主要形式是,隨機選取新入院的病人若干,接診醫(yī)生評估病情后,由被考核學生開展接診工作,內容包括醫(yī)師自我介紹、病史采集、體格檢查、病情解釋、健康教育、整體協(xié)調等一系列例行醫(yī)療工作,主治醫(yī)師隨同記錄。主要測評7項核心能力:①中醫(yī)四診技能;②體格檢查技能;③辨證思路;④理法方藥;⑤溝通技能;⑥人文關懷;⑦整體臨床能力。離開病人后,接診醫(yī)生及時點評和反饋學生的診療行為,主要針對剛結束的診療活動中存在的優(yōu)缺點補充或提出建議,拓寬診療思路,并記錄考核結果。我??埔浴胺鲫柗ā睘橹饕委熕悸罚委煼桨钢贫〞r多采用“次第療法”,因此,在反饋時,帶教老師就能把這一觀點融入點評,做到了中醫(yī)經(jīng)典、??铺厣?、病例辨證論治三者的有機結合。例如,主治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)中風急性期的患者入院時自覺肢體不靈活,接診學生將患者癥狀等同于勞累后的乏力,這時,后續(xù)的點評中主治醫(yī)師會糾正“乏力”為“無力”,主要是由于正氣不足,氣血虧虛,神明失濡養(yǎng),無法支配肢體關節(jié)活動導致,不能用“乏力”一詞形容。根據(jù)教師和學生的反饋,我們認為該方法可以幫助學生在與病患、老師溝通的過程中,通過“接診”這一形式加深對相關理論的印象,靈活地用書本指導實踐,并且在與老師的溝通中迸發(fā)新的思路和方法,實現(xiàn)了不同學科之間知識體系的重新架構?;具_到了卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的目標———熟練運用中醫(yī)診療思維、技能和必要的現(xiàn)代技術,富有傳承與創(chuàng)新精神的臨床型中醫(yī)卓越人才。改良版TCM-mini-CEX的評估,實現(xiàn)了構建主義教學的幾大要素:在特定的接診環(huán)境中,由教師設立學習的內容,要求學生在這一過程中運用所學的知識完成診療工作,并形成初步的治療計劃;同時,后續(xù)的反饋幫助學生盡早了解自己知識掌握的熟練程度,通過查缺補漏,改進和提高知識的寬度和廣度,建立臨床思維。

4卓越中醫(yī)師培養(yǎng)的進一步思考

培養(yǎng)卓越的中醫(yī)師離不開“重素質、厚文化、重傳承、熟經(jīng)典、重實踐、多臨床”[5],現(xiàn)階段的實習生培養(yǎng)模式多為“短周期快循環(huán)”的臨床輪轉,學生的短板在于實踐動手能力不足,進而影響了中醫(yī)臨床思維能力的鍛煉。而中醫(yī)作為一門理論與實踐緊密結合的學科,學生通過臨床實踐不斷加深對書本知識的領悟,由被動接收轉為主動提高,靈活地用理論指導實踐,來自老師的有效指導能幫助其迸發(fā)新的思路和方法[6]。參考我??频母牧及鎀CM-mini-CEX考核結果,我們認為“及時反饋”模式能夠在短時間內有效提高醫(yī)學生的臨床實踐技能,來自學生方面的評價也認為改良版TCM-mini-CEX的學習效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式。本評估量表的核心是將學生的優(yōu)缺點特別是不足之處及時反饋,相較于以前分數(shù)定結論的方式,更側重實踐能力的培養(yǎng),促進了帶教老師與學生間的實質性交流;以病例為主體的點評,加深了學生對中醫(yī)經(jīng)典理論的融會貫通,逐步建立起中醫(yī)臨證思維模式,也突出了中醫(yī)特色。在此基礎上,我們計劃在更大的框架下構建培養(yǎng)體系:開設名中醫(yī)講堂,以講座的形式加強中醫(yī)文化熏陶;以跟診抄方、辨證論治的形式提高對中醫(yī)經(jīng)典理論的理解和應用;以臨床技能操作、加強案例式教學為主要形式,實現(xiàn)中醫(yī)基礎、經(jīng)典理論和臨床課程的融會貫通;定期開展學生講課,交流匯報文獻學習心得,講解近期學到的專業(yè)知識,并引用相關文獻解讀疾病的研究進展,鍛煉閱讀能力,培養(yǎng)語言組織和自主學習能力,強化臨床思維。同時,我們作為教學醫(yī)院,搭建實踐教學平臺,提高臨床操作技能,加強學生診病時中醫(yī)理論基礎與臨證辨證的應用,有助于中醫(yī)學生在培養(yǎng)期間對中醫(yī)特色的堅持,對重西輕中的糾正[7]。目前,我們只在中醫(yī)學專業(yè)的學生中開始了嘗試,將來,我們計劃將這一培養(yǎng)模式推廣到包括實習生、研究生和規(guī)范化培訓的年輕醫(yī)師中,鼓勵更多的學生樹立堅定的中醫(yī)理念,以實踐促進中醫(yī)基礎理論學習,強化診療技術操作,努力成為一名富有傳承與創(chuàng)新精神的臨床型中醫(yī)卓越人才。

參考文獻

[1]劉富林,謝雪姣.臨床型中醫(yī)拔尖人才(卓越中醫(yī)師)雙導師遴選和配備的實踐探索[J].成都中醫(yī)藥大學學報,2015,17(9):3-4,7.

[2]侯士兵.構建主義視野下的研究生思想政治教育[J].高校輔導員,2017,2(4):37-40.

[3]黃平,宋巧玲,姚定國,等.TCM-Mini-CEX在中醫(yī)臨床考核評估中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育,2012(9):94-96.

[4]胡躍強,黃河,陳煒,等.引入改良版Mini-CEX在中醫(yī)內科臨床實習考核中應用的探索[J].中醫(yī)教育,2019,38(1):55-56.

[5]劉彥晶.創(chuàng)新師承教育模式培養(yǎng)卓越中醫(yī)人才[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2012,6(12):59-61.

[6]陳敏,張振賢,黃瑤.基于Mini-CEX評價量表的中醫(yī)內科臨床教學效果分析[J].中國高等醫(yī)學教育,2015(5):73-75.

[7]韓立民,葉耀輝,何春生.卓越中醫(yī)師培養(yǎng)模式的探索[J].中醫(yī)教育,2012,31(1):15-17.

作者:胡躍強 黃河 陳煒 梁妮 單位:廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院