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妊娠中期宮頸環(huán)扎圍手術(shù)期護理

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妊娠中期宮頸環(huán)扎圍手術(shù)期護理

[摘要]回顧性總結(jié)該院產(chǎn)科2020年7月收治的1例妊娠中期宮頸機能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護理經(jīng)驗,評估患者術(shù)后可能出現(xiàn)的護理問題,護理人員采取了心理護理、用藥觀察、預(yù)防便秘、預(yù)防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測等圍手術(shù)護理措施,使患者順利妊娠到足月分娩,改變了患者不良妊娠結(jié)局?;颊咴谡麄€妊娠期未發(fā)生任何并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]妊娠中期;宮頸環(huán)扎;宮頸機能不全;圍手術(shù)期護理

宮頸機能不全主要是指先天或后天宮頸內(nèi)口結(jié)構(gòu)、形態(tài)、功能異常造成非妊娠狀態(tài)下的病理性擴張[1],是導致妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因。目前宮頸環(huán)扎是治療宮頸機能不全唯一術(shù)式和有效的方法[2]。宮頸環(huán)扎手術(shù)的目的是通過手術(shù)方式來封閉孕婦的子宮頸內(nèi)口,增加宮頸管張力[3],加強宮頸口承受妊娠期胎兒及附屬物的重力,同時為異常的病理性擴張的宮頸提供幫助,保持宮頸長度的同時保留宮頸黏液栓,預(yù)防逆行感染[4],從而起到預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)的作用。而術(shù)后精良的護理配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。2020年7月本院收治了1例因?qū)m頸機能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)的患者,手術(shù)前后采取一系列相應(yīng)的護理措施,取得了良好效果?,F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者,女,24歲,于2020年7月29日15:23因“停經(jīng)22+5周,陰道流血1+h”門診收治入院。行B超檢查提示:妊娠中期,單活胎;陰道擴陰器檢查:陰道內(nèi)未見血性分泌物及血液,宮頸口見直徑約2cm的羊膜囊凸向陰道(圖1A),故門診以“宮頸機能不全,妊娠22+5周,G1P0先兆流產(chǎn)”收住入院。

1.1入院診斷

(1)宮頸機能不全;(2)妊娠22+5周,G1P0先兆流產(chǎn);(3)陰道炎;(4)輕度貧血。

1.2治療方案

(1)保守治療。取頭低臀高位臥床休息,抑制宮縮治療,延長妊娠期。(2)行羊水穿刺及胎兒系統(tǒng)B超排除胎兒染色體異常及結(jié)構(gòu)異常。(3)治療陰道炎,復查白帶常規(guī)。(4)完善術(shù)前檢查。(5)手術(shù)方式。于2020年7月30日13:30接入手術(shù)室在持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。常規(guī)消毒外陰、陰道,鋪無菌巾,陰道拉鉤窺開陰道,術(shù)中見:宮頸軟,輕度糜爛,宮口開1cm,羊膜囊凸,窺視可見羊膜囊約3cm(圖1A)。在距宮頸外口3cm處近宮頸內(nèi)口水平,用2-0慕絲線環(huán)形繞宮頸荷包縫合,依次從宮頸11-10點、8-7點、5-4點、2-1點方向縫合4針,穿透漿膜及部分肌層,在宮頸12點處打結(jié)(圖2)。線結(jié)松緊以關(guān)閉頸管為度??p合完畢查看有無血尿,以免損傷膀胱。陰道內(nèi)填塞紗布塊壓迫止血(圖1B),6h后取出,手術(shù)順利。

1.3術(shù)后處理

(1)臥床休息,保留尿管3d;(2)抗感染治療;(3)靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮;(4)嚴密觀察病情,監(jiān)測患者生命體征、尿量及胎心,注意陰道流血及宮縮情況。

2圍手術(shù)期護理措施

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理患者緊急入院后非常焦慮、緊張和恐懼,以致缺乏信心,脆弱敏感。護士長及時與患者交談,給予心理疏導和耐心安撫,告知患者宮頸機能不全并非不治之癥,只要及時就診治療,每例患者都能成功保胎并順利分娩,并向其說明行環(huán)扎手術(shù)的方法和目的,消除其心理上對手術(shù)的恐懼和緊張情緒[5]。同時也囑家屬對患者進行心理安慰和疏導,避免家庭成員對其造成心理壓力,鼓勵和支持患者配合治療。

2.1.2術(shù)前準備給予患者平臥抬高臀部臥床休息,備皮,備血,禁食、禁飲,用聚維酮碘消毒陰道壁及宮頸外口,囑患者保持會陰部清潔,預(yù)防感染。

2.2術(shù)中護理

2.2.1關(guān)愛患者良好的服務(wù)態(tài)度,溫暖的室溫,讓患者身心舒適。協(xié)助患者采取膀胱截石位,不過度暴露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員態(tài)度嚴謹,不大聲喧嘩,減少環(huán)境對患者的不良刺激。

2.2.2基礎(chǔ)護理建立靜脈通道,吸氧,使用心電監(jiān)護儀,連續(xù)監(jiān)測患者術(shù)中的生命體征和血氧飽和度,嚴密觀察患者術(shù)中情況。

2.2.3出室準備手術(shù)完畢,患者生命體征正常平穩(wěn),拆除患者身上的醫(yī)療用物,用平車將其送回產(chǎn)科病房。

2.3術(shù)后護理

2.3.1一般護理(1)體位安置,術(shù)后患者回到病房給予去枕平臥位6~8h,麻醉清醒后為了避免胎膜早破、環(huán)扎線脫落等并發(fā)癥的發(fā)生,囑患者采用倒空方式的體位即平臥位,盡可能將臀部抬高[6];(2)病情觀察,遵醫(yī)囑每1小時觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓,6h平穩(wěn)后改為每4小時觀察1次,并注意觀察患者有無腹脹、腹痛,有無宮縮和陰道出血現(xiàn)象及陰道分泌物性狀,保持尿管通暢,觀察尿液顏色和尿量(注意手術(shù)前導尿時防止尿管滑脫的水囊只需要注入3mL的水,避免水囊刺激誘發(fā)宮縮)。

2.3.2用藥觀察術(shù)后宮縮控制非常重要。宮縮的抑制不僅與手術(shù)技巧的把握有關(guān),更與所用的藥物有關(guān)。規(guī)范應(yīng)用硫酸鎂足以有效控制宮縮[7],靜脈滴注硫酸鎂時要嚴格控制滴速(本院用輸液泵控制液體滴速),視宮縮情況調(diào)整滴速。用藥過程中嚴密監(jiān)測患者的膝反射、呼吸和尿量,注意滴速必須控制在有效的濃度范圍內(nèi),滴速過快易造成硫酸鎂中毒,滴速過慢達不到抑制宮縮的目的。

2.3.3心理護理保持良好的心態(tài)是術(shù)后保胎成功的關(guān)鍵。此患者保胎愿望很強烈,手術(shù)后一直堅持留在本院住院接受保胎治療。住院期間:(1)堅持做好患者的思想工作,護理人員每天在床旁交接班并與之微笑交談,同理心對待患者,告知患者如果心理負擔過大,可能導致生理性宮縮轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇詫m縮,同時給患者講解保胎相關(guān)知識,耐心解答患者存在的心理顧慮[8]。(2)堅持做好家屬的思想工作,不要將流產(chǎn)或早產(chǎn)責任歸咎于患者,讓家屬積極配合,多關(guān)心、安慰患者,避免家庭給患者帶來的心理壓力。(3)堅持引導患者轉(zhuǎn)移注意力,建議患者閱覽育兒書籍、看童話故事書,聽舒緩的音樂以分散其注意力,減輕緊張、焦慮情緒,以解除其顧慮,使其樹立保住孩子的信心。(4)將以前手術(shù)后保胎成功的患者介紹給本例患者,讓她們互加好友。家人、朋友、閨蜜、同學等安慰效果均欠佳[9],只有相同疾病患者的疏導最有效,使患者樹立堅定的信念和信心。

2.3.4預(yù)防便秘護理2.3.4.1飲食指導患者術(shù)后6h禁食、禁飲,6h后進食清淡流質(zhì)飲食。術(shù)后恢復正常進食后指導患者制定合理的飲食結(jié)構(gòu),鼓勵患者既要攝入足夠能量及營養(yǎng)的食物也要攝入纖維豐富的食物[8],如綠葉蔬菜、粗糧等食物,多飲水(每天2000~3000mL)稀釋糞便,以保持大便通暢。該患者無糖代謝異常,鼓勵此患者多食新鮮水果,也可以在清晨喝一杯蜂蜜水潤滑腸道,必要時口服乳果糖(10mL,每天2次)軟化大便。護理人員在每天交班時詢問患者進食的食物種類和量及飲水量,做好相關(guān)護理記錄,以便患者發(fā)生便秘時查找原因。2.3.4.2排便指導由于人類排便習慣從出生開始就已經(jīng)養(yǎng)成,一時間很難改變。所以此患者從入院時就安置在單人房間且開始訓練床上大小便,以盡快適應(yīng)新的排便方式。護理人員做好排便相關(guān)問題的指導,督促其每天排便,以親切的口吻詢問患者今天是否排便。做到真正意義上的關(guān)心患者排便問題,積極預(yù)防便秘;指導患者家屬做好配合工作,為患者創(chuàng)造相對安靜、隱蔽的排便環(huán)境[10]。

2.3.5預(yù)防下肢靜脈血栓形成的護理下肢靜脈血栓是婦產(chǎn)科手術(shù)后的常見并發(fā)癥。手術(shù)后因血管壁損傷,血流緩慢,患者血液又處于高凝狀態(tài),很容易引起下肢靜脈血栓,常見于小腿腓靜脈[10]。下肢靜脈血栓形成可導致肢體壞死、栓子脫落引起肺栓塞等,危及患者及胎兒生命安全。主要采用氣壓治療和穿彈力襪,兩者聯(lián)合應(yīng)用,發(fā)揮疊加作用[11],可有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成。2.3.5.1氣壓治療氣壓治療儀是仿照人工按摩的生理泵[11],通過充氣排氣擠壓肢體,使下肢靜脈血回流速度加快。氣壓治療作用:(1)預(yù)防深靜脈血栓形成,有效加速肢體的血液循環(huán)。(2)對局部肌肉按摩刺激,通過不斷地充氣和放氣,能夠有效地刺激肌肉,防止肌肉萎縮。方法:患者平臥,將雙下肢套入治療儀套筒內(nèi),調(diào)節(jié)壓力25~180mmHg(1mmHg=0.133kPa),插上電源,打開開關(guān),調(diào)節(jié)時間,每天2次每次30min,連續(xù)5~7d[11]。在治療中嚴密觀察,如果患者出現(xiàn)面色改變、胸悶、心悸,應(yīng)立即停止治療關(guān)閉電源。2.3.5.2穿醫(yī)用彈力襪彈力襪是公認的簡單、廉價、方便的預(yù)防下肢靜脈血栓形成的有效方法。其是根據(jù)健康人的生理特點,經(jīng)過專業(yè)的壓力梯度進行設(shè)計的醫(yī)用產(chǎn)品[12]。利用物理學原理,加速靜脈血流通速度,減少靜脈內(nèi)血液淤積,促使下肢靜脈的血液加快循環(huán),持續(xù)有效預(yù)防術(shù)后臥床者下肢深靜脈血栓形成[12]。術(shù)前評估患者有無禁忌證,測量患者小腿最細和最粗的周徑,再根據(jù)尺寸購買型號合適的醫(yī)用彈力襪。由護士指導和協(xié)助患者穿戴,護士雙手捏住襪筒部位進行翻轉(zhuǎn),使患者腳順利伸入襪筒內(nèi),將襪筒上拉,保證腳趾外露,以便觀察血液循環(huán),然后再穿衣褲[12]。每天晨起穿上,晚間脫下,連續(xù)5~7d。

2.3.6預(yù)防感染護理行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)時宮頸管全程擴張,羊膜囊突出在陰道內(nèi)與陰道分泌物接觸,宮內(nèi)感染的可能性大[13]。一旦感染,輕則胎膜早破導致保胎失敗,重則感染性休克,多器官功能衰竭威脅母兒生命安全[14],做好預(yù)防感染護理很重要。(1)術(shù)后遵醫(yī)囑給予患者抗生素治療并嚴密觀察;(2)每天測量體溫4次;(3)注意觀察陰道分泌物,術(shù)后患者宮頸分泌物增多,并有少量陰道流血、流液情況,注意顏色、氣味和量,評估是否合并感染;(4)陰道擦洗,每天用5%聚維酮碘擦洗會陰2次,擦洗時注意動作要輕柔,必要時用百安洗液清洗外陰止癢;(5)囑咐患者穿寬松柔軟的棉質(zhì)內(nèi)褲并勤換洗,保持外陰清潔,預(yù)防感染。

2.3.7胎兒監(jiān)測護理(1)胎心聽診每6小時1次。(2)28周后胎動監(jiān)測,教會患者自測胎動,自數(shù)胎動是檢測胎兒狀況最直接、最簡單的方法。(3)胎兒超聲檢查。(4)每周測量宮高腹圍。通過這些措施監(jiān)測胎兒生長發(fā)育及安危狀況。

2.3.8出院指導患者孕30+周出院。住院期間病情穩(wěn)定,無宮縮及宮內(nèi)感染等異常情況,行B超檢查胎兒發(fā)育正常,復查宮頸無環(huán)扎線脫落,宮頸狀態(tài)良好,患者主動要求出院。出院前做好出院指導:(1)指導患者自測胎動,方法:每天早中晚安靜狀態(tài)下各數(shù)1h胎動,每小時胎動3~5次,反映胎兒狀況良好,3h胎動總數(shù)和乘4即為12h胎動數(shù),胎動數(shù)大于或等于30次為正常,隨時做好胎兒安危自我監(jiān)測;(2)指導患者回家后堅持做踝泵運動,通過踝關(guān)節(jié)的運動,促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流[9]。包括屈伸動作和繞環(huán)動作。如:足背伸、膝踝關(guān)節(jié)伸曲、抬腿運動等,每小時練習5min,每天練習5~8次[10];(3)指導患者回家后的飲食攝入,多吃蔬菜水果,多飲水(每天2000~3000mL)防止因便秘引起早產(chǎn);(4)指導患者觀察陰道流液的顏色、性狀和量,如果陰道分泌物有異味及時返院治療;(5)指導患者出院后每2周到門診產(chǎn)前檢查1次,如有異常隨時返院就診。

2.3.9延伸護理患者出院后,采取每周1次電話隨訪,主要內(nèi)容為督促和了解患者對出院指導落實情況。隨訪時提醒患者堅持每天做踝泵運動及自測胎動,多喝水防止便秘,解答患者及家屬的疑惑;告知患者如有腹痛、陰道流血、流液異常及時就診。如未足月有宮縮現(xiàn)象,應(yīng)及時返院檢查治療;若無異常情況發(fā)生,在孕37周時應(yīng)入院待產(chǎn),適時拆除縫線。最終,此患者于37+2周拆線,38+6周因巨大兒行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)下一活男嬰,體重4200g,母子平安。綜上所述,本文回顧性總結(jié)本院產(chǎn)科2020年7月收治的1例妊娠中期因?qū)m頸機能不全緊急行宮頸環(huán)扎術(shù)患者的護理經(jīng)驗,評估患者術(shù)后可能出現(xiàn)的護理問題,護理人員采取了心理護理、用藥觀察、預(yù)防便秘、預(yù)防下肢靜脈血栓形成、胎兒監(jiān)測等圍手術(shù)期護理措施,尤其是在生活上耐心指導和實時適當?shù)男睦碜o理,增強了患者的信心,提高了護理質(zhì)量,保證了宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率?;颊咴谡麄€住院保胎期間沒有發(fā)生任何并發(fā)癥,確保了手術(shù)效果。作者認為,出院指導和出院后的延伸護理很關(guān)鍵,這是在看不見患者情況下的動態(tài)觀察和指導[15],也是術(shù)后護理效果的持續(xù)追蹤,對患者后續(xù)的保胎有很大幫助。正是院內(nèi)院外、醫(yī)護患之間的相互配合與信任,使患者妊娠期延長至足月妊娠而順利分娩,從而改善了患者的妊娠結(jié)局。

作者:余麗娟 謝煜 單位:重慶市渝北區(qū)婦幼保健院