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兒童無骨折脫位脊髓損傷是臨床少見疾病,本病通常以保守治療為主,嚴(yán)重的患者往往預(yù)后不佳。本科就2019年7月收治1例因舞蹈訓(xùn)練致兒童無骨折脫位脊髓損傷的患兒,經(jīng)10個月保守治療,預(yù)后欠佳,現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
患兒,女,5歲,2019年7月急診入院。舞蹈訓(xùn)練“下腰”時突然出現(xiàn)腰背部疼痛、活動受限,伴下肢癱瘓。傷后7h,經(jīng)外院觀察治療(治療方案不詳),未作特殊檢查,下肢癱瘓癥狀無改善后,遂轉(zhuǎn)本院進(jìn)一步治療。發(fā)病以來,大小便未解。入院時查體:生命體征平穩(wěn),無發(fā)熱畏寒,神志清楚,精神欠佳,頸椎無壓痛,頸部活動正常;雙上肢運(yùn)動、感覺正常;胸背部輕壓痛,腰部活動受限;下腹部膨隆,壓痛、無反跳痛;雙側(cè)腹股溝平面以下感覺減退,大腿中上段以遠(yuǎn)感覺消失,鞍區(qū)感覺消失;雙下肢肌力0級,雙下肢肌張力減弱;雙下肢腱反射(-),病理征未引出;肛門括約肌無自主收縮。入院后行胸腰椎CT及MR檢查。CT提示胸腰椎椎體序列正常,曲度尚可,各椎體及附件未見明顯錯位骨折征象,骨性椎管未見狹窄,椎間隙尚可。MR(圖1a,1b)示各椎體、椎間盤形態(tài)及信號未見異常,T8~12段脊髓稍增粗,髓內(nèi)見片狀稍長T2信號影,考慮損傷、水腫。結(jié)合患兒病史、體征及輔助檢查,診斷胸段無骨折脫位脊髓損傷,ASIAA級。行腰部制動,留置導(dǎo)尿,大劑量激素(甲強(qiáng)龍)、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物(神經(jīng)節(jié)苷脂)。住院1d后患者家屬要求轉(zhuǎn)院治療,外院行營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)理療、高壓氧等對癥治療。傷后10個月來本院復(fù)診,雙側(cè)腹股溝平面以下感覺減退,雙下肢肌力0級,雙下肢肌張力增高,雙下肢腱反射(+++),雙下肢病理征(+)。復(fù)查胸椎MR(圖1c,1d)示胸椎序列正常,生理曲度正常,各椎體、椎間盤形態(tài)及信號未見異常,T9~12節(jié)段脊髓明顯變細(xì)。結(jié)合外傷史考慮脊髓萎縮,診斷胸段無骨折脫位脊髓損傷,不完全性脊髓損傷,ASIAB級。現(xiàn)繼續(xù)在外院行物理康復(fù)治療。
2討論
1982年無骨折脫位型脊髓損傷(spinalcordiniu⁃rvwithoutradiogmphicabnor,SCIWORA)的概念由Pang[1]提出,它是指在外力作用下導(dǎo)致脊髓損傷而臨床放射影像學(xué)沒有明顯可見的骨折、脫位等異常影像學(xué)改變。SCIWORA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,可以出現(xiàn)感覺減退或消失,肌力下降或消失等完全或不完全脊髓損傷的癥狀,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡。其臨床表現(xiàn)由脊髓損傷部位和程度所決定。王一吉等[2]研究表明學(xué)齡前兒童以輕微外傷史(舞蹈訓(xùn)練下腰動作)為主要致病原因,其中胸段脊髓損傷最多,與本例患者一致。國外學(xué)者認(rèn)為兒童脊柱椎間關(guān)節(jié)突面淺且呈水平位,過伸運(yùn)動時容易出現(xiàn)冠狀面的運(yùn)動[3];兒童發(fā)育期椎體的楔形結(jié)構(gòu)使脊柱的活動度較成年人增大;脊柱韌帶結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的松弛等原因,導(dǎo)致兒童胸椎具有獨(dú)特的高度靈活性,是兒童易發(fā)生SCIWORA的主要原因。部分SCIWORA兒童核磁影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓局部水腫、出血,考慮為脊柱結(jié)構(gòu)一過性過伸脫位導(dǎo)致的脊髓損傷。但部分患兒傷后早期影像學(xué)表現(xiàn)輕或無表現(xiàn),可能原因?yàn)閮和顾桧槕?yīng)性小于成人脊柱順應(yīng)性,受傷時胸腰段脊柱極度過伸,而脊髓頭尾端與脊柱的位置相對固定,胸段脊髓被拉伸,當(dāng)?shù)竭_(dá)臨界值時,可引起脊髓的供給血管損傷[4]。也有學(xué)者認(rèn)為脊髓缺血與椎管內(nèi)靜脈壓升高有關(guān)[5],由于椎管內(nèi)靜脈系統(tǒng)與胸腹腔大靜脈相通,當(dāng)胸腹腔受壓,胸腹內(nèi)壓驟然升高致椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升,壓力的驟升可直接導(dǎo)致脊髓損傷,嚴(yán)重可致血管破裂出血,同時小動脈壓力增高供血障礙也可致脊髓損傷,后期復(fù)查MR示脊髓萎縮也正是脊髓缺血的晚期表現(xiàn)。脊髓損傷的處理原則是預(yù)防及減少脊髓神經(jīng)功能的喪失。原發(fā)性損傷決定患者的預(yù)后,脊髓損傷至今尚無有效的治療方法,目前的治療目的均為防止脊髓的繼發(fā)性損害。預(yù)防和減少神經(jīng)功能進(jìn)一步喪失是極為重要的,因此SCIWORA一旦確診因嚴(yán)格制動、早期應(yīng)用激素沖擊治療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧等治療,其目的是保護(hù)尚存的脊髓功能。若影像學(xué)提示存在脊髓壓迫應(yīng)盡早手術(shù)解除壓迫,必要時可行硬脊膜切開減壓[6]。晚期治療應(yīng)以預(yù)防脊髓損傷后并發(fā)癥為主,物理治療可以防止肌肉及關(guān)節(jié)萎縮,防止下肢血栓,同時預(yù)防肺部及泌尿系感染也很重要。運(yùn)動導(dǎo)致的兒童SCIWORA通常預(yù)后較差,本例患兒經(jīng)10個月治療,神經(jīng)功能由ASIAA級恢復(fù)至B級,神經(jīng)功能恢復(fù)不理想。對于此類損傷應(yīng)預(yù)防大于治療,應(yīng)對兒童家長及老師進(jìn)行適當(dāng)?shù)匦蹋员苊獯祟悡p傷的發(fā)生。
作者:劉揚(yáng) 單位:湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院脊柱外科 三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院