循證醫(yī)學(xué)健康體檢的必要性

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1在健康體檢工作中遵循循證思想的意義

1.1為臨床提供可信的大樣本檢測數(shù)據(jù)，促進(jìn)學(xué)科研究交叉發(fā)展一篇高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)論文，需要大樣本、多中心、隨機(jī)方法設(shè)置合理及真實(shí)準(zhǔn)確的受檢數(shù)據(jù)支持，而這樣的醫(yī)學(xué)論文又是系統(tǒng)評價(jià)META分析可信度高低的基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)大部分臨床研究論文質(zhì)量較低，受檢樣本量低是造成這一結(jié)果的重要原因。健康體檢基于其自身特點(diǎn)，大量的受檢人群及數(shù)據(jù)正能彌補(bǔ)臨床研究中這一缺陷，從而為循證醫(yī)學(xué)提供高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)。同時，全身健康體檢的開展，為多學(xué)科的合作研究奠定基礎(chǔ)。合作研究是現(xiàn)代科技發(fā)展的必然趨勢，可以揭示學(xué)科研究的深入程度和學(xué)科之間的交叉情況，這也符合循證醫(yī)學(xué)研究的學(xué)科特點(diǎn)。

1.2疾病譜的改變導(dǎo)致健康體檢工作需要多因素考慮隨著人們生活方式和疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)實(shí)踐必將從單純個體的生理和病理學(xué)研究轉(zhuǎn)向群體的心理因素和社會環(huán)境因素的研究。目前疾病年齡分布曲線較行為危險(xiǎn)因素右移，說明疾病的發(fā)生與行為危險(xiǎn)因素存在時間的延遲。危險(xiǎn)因素對人體產(chǎn)生的危害需要經(jīng)過一個相當(dāng)長的潛伏期才能夠充分暴露出來，現(xiàn)在所看到的醫(yī)療壓力，實(shí)際上是反映了20年前乃至更早由于行為危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的健康危害。目前上班族的行為危險(xiǎn)因素明顯高于退休族。因此在健康體檢中，對上班族著重加強(qiáng)個人史詢問，進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)，從而預(yù)防未來幾十年由于不良行為及生活方式造成的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，對中老年人群則加強(qiáng)疾病的診斷治療工作。

1.3健康體檢項(xiàng)目、檢測手段隨臨床證據(jù)改變國外自二十世紀(jì)六十年代開始采用乳腺X射線攝影進(jìn)行大規(guī)模乳腺癌篩查，這是因?yàn)槲鞣絿覌D女乳腺多為脂肪型，乳腺X射線攝影可很好顯示病變，而亞裔婦女乳腺以致密型多見，乳腺X射線攝影對致密型腺體組織中腫塊不敏感，易漏診、誤診[4]。因此，在健康體檢項(xiàng)目組合中，對乳腺進(jìn)行常規(guī)彩超篩查。第三屆國際糖尿病會議和美國糖尿病協(xié)會建議，檢測HbAlc可以反映6~8周血糖控制水平，不受抽血時間、患者是否用藥、是否空腹等因素影響，是判定糖尿病長期控制情況的良好指標(biāo)[5]，據(jù)此，對家族史、既往史、現(xiàn)病史有血糖增高的患者進(jìn)行定期HbAlc檢測。

1.4早期可靠健康檢測可以有效控制疾病發(fā)展，減輕患者負(fù)擔(dān)通過循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)，早期針對性合理健康體檢，可以有效減少發(fā)病危險(xiǎn)因素，有利于指導(dǎo)高危人群進(jìn)行預(yù)防；同時，運(yùn)用適合健康教育活動主、客體特征的高質(zhì)量證據(jù)開展健康教育活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)理，通過患者需求和成本-效益分析，最大限度地保護(hù)患者利益，減輕患者負(fù)擔(dān)。李琦[6]的研究顯示，健康教育對患者遵醫(yī)行為有顯著影響，因此應(yīng)該加強(qiáng)證據(jù)指導(dǎo)下相關(guān)知識的健康教育。

1.5滿足受檢者及家屬的期望值，保障醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益健康體檢與臨床醫(yī)患交流的最大區(qū)別就是將患者的被動治療轉(zhuǎn)為對健康服務(wù)的主動要求，即將就診者看作“客戶”而不是單純意義的“患者”對待，這種以患者為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)模式正是循證醫(yī)學(xué)的模式特點(diǎn)。在循證健康體檢過程中，讓受檢者積極參與整個決策及實(shí)施過程，同時，結(jié)合其期望值提供一系列的價(jià)值數(shù)值，使其決定接受哪種體檢診療過程，滿足其高質(zhì)量的服務(wù)要求和價(jià)值取向。同時，由于受檢者法制觀念的增強(qiáng)和醫(yī)療認(rèn)知的局限性，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛時有發(fā)生，因此，體檢工作者在行使職責(zé)時一定要做到有據(jù)可依、有證可查，遵循循證實(shí)踐，讓患者享有充分的知情權(quán)和決策權(quán)，避免決策時的隨意性，使受檢者和家屬理解健康體檢工作是建立在科學(xué)規(guī)范循證的證據(jù)基礎(chǔ)上。從某種角度講，提倡循證健康體檢既是對體檢者與社會負(fù)責(zé)，也是對健康管理師自身的保護(hù)。

1.6為臨床教學(xué)服務(wù)，提高健康管理師獲取證據(jù)資源的水平在新的醫(yī)療、教學(xué)、科研三位一體模式下，健康管理師必須學(xué)會將健康體檢和臨床、教學(xué)科研有機(jī)地結(jié)合，具備較強(qiáng)的收集、評估和利用證據(jù)進(jìn)行決策的能力，在體檢實(shí)踐中要充分考慮臨床證據(jù)的科學(xué)性、有效性和合理性，根據(jù)客戶的實(shí)際情況，將現(xiàn)有的最佳的臨床研究證據(jù)融入體檢思維和決策中，才能將健康體檢成果進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為臨床效益，有效提高疾病的診療水平，指導(dǎo)健康教育，實(shí)現(xiàn)循證思想與體檢工作相互促進(jìn)的良性循環(huán)，這正是循證健康體檢宗旨所在。

2循證思想在健康體檢流程中的應(yīng)用探討

2.1受檢者病史詢問及體檢項(xiàng)目組合對體檢客戶進(jìn)行詳實(shí)的病史詢問，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)報(bào)道過或未經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)但與疾病發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行體檢組合。如40歲以上的人群中，腹型肥胖糖尿病患病率為35.0%(以腰圍為判斷標(biāo)準(zhǔn))和36.7%(以腰臀比為判斷標(biāo)準(zhǔn))，即應(yīng)對該年齡段高危人群健康體檢組合時進(jìn)行常規(guī)體重指數(shù)、腹內(nèi)脂肪測定等檢測[7]。對腫瘤早期診斷、療效檢測、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移判斷十分有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物檢測，應(yīng)在體檢組合中注重循證的支持，如疾病指南、標(biāo)志物應(yīng)用指南、標(biāo)志物應(yīng)用分級系統(tǒng)推薦意見等；而用于篩檢上還應(yīng)注意考慮它的利弊比。任何體檢項(xiàng)目的組合應(yīng)考慮是否與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行過比較或是否為目前公認(rèn)的可靠方法，這是保證檢測項(xiàng)目結(jié)果真實(shí)可靠的關(guān)鍵。

2.2體檢項(xiàng)目檢測流程管理在體檢項(xiàng)目實(shí)施的整個過程中，應(yīng)積極貫徹循證思想，探索適合現(xiàn)代健康體檢的標(biāo)準(zhǔn)化、優(yōu)化、簡化及增效管理。在體檢操作過程中樹立全面質(zhì)量意識，運(yùn)用系統(tǒng)科學(xué)原理，優(yōu)化體檢程序，提高體檢效率和體檢質(zhì)量，合理安排體檢各個環(huán)節(jié)的前后次序，營造安靜體檢環(huán)境，安排專職導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)檢，公示每項(xiàng)檢查要求。將單一醫(yī)技質(zhì)量管理上升到包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費(fèi)用等整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理，這種管理模式能減少體檢客戶等待時間，優(yōu)化醫(yī)護(hù)工作，節(jié)約患者就醫(yī)成本，減少醫(yī)療支出，使服務(wù)對象得到最佳品質(zhì)服務(wù)。

2.3規(guī)范化的標(biāo)本處理及檢測儀器、技師的質(zhì)量控制在獲取體檢標(biāo)本前，應(yīng)對患者信息進(jìn)行認(rèn)真核對，做好標(biāo)本采集前的環(huán)境準(zhǔn)備和人員準(zhǔn)備。對于異常的結(jié)果要認(rèn)真復(fù)查核對，查找可能原因，必要時要求客戶復(fù)查。對于檢測后標(biāo)本按規(guī)程處理。檢測儀器及技師的技術(shù)水平直接影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，因此，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的質(zhì)量控制監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，檢驗(yàn)系統(tǒng)的維護(hù)需建立維護(hù)方案，及時校準(zhǔn)，保證儀器和系統(tǒng)處于良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，才能使檢測結(jié)果成為判斷體檢客戶身體健康情況及指導(dǎo)臨床決策的依據(jù)，即所循的證據(jù)是可靠的。

2.4檢測結(jié)果的隱私保護(hù)及循證信息管理系統(tǒng)工作人員將體檢者的詳細(xì)信息包括病史詢問、聯(lián)系方式、檢查指標(biāo)、健康狀況及隨訪情況等，納入規(guī)范化的個人健康檔案并進(jìn)行計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理。體檢報(bào)告密封保存必須憑本人身份證件取閱，健管師或醫(yī)師解讀報(bào)告時由體檢客戶本人開啟報(bào)告，建立體檢者-體檢中心-健康管理師-臨床醫(yī)師的多級報(bào)告管理信息系統(tǒng)，做好隨訪工作，動態(tài)觀察受檢者身體狀況，給予科學(xué)健康指導(dǎo)。通過健康檔案的建立，詳細(xì)掌握患者的基線資料，建立具有針對性和實(shí)用性的循證體檢信息管理系統(tǒng)，從而為臨床決策提供正確、可靠的依據(jù)。

2.5檢測的臨界值、陽性結(jié)果確定及評價(jià)循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真、慎重地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的信息來診治患者。有證據(jù)顯示，平均舒張壓降到86mmHg時心血管病的病死率最低，82mmHg心血管事件發(fā)生率最低，伴糖尿病患者，平均舒張壓以80mmHg為宜[8-9]。因此，在總檢評價(jià)中，健康管理師應(yīng)針對不同體檢人員明確臨界值的含義和確定依據(jù)，不同臨界點(diǎn)的選擇將會影響體檢發(fā)現(xiàn)某種疾病或高危因素的敏感性和特異性，檢測結(jié)果應(yīng)當(dāng)?shù)玫匠浞值淖C據(jù)支持。檢測假陽性高的項(xiàng)目結(jié)果分析要慎重，因?yàn)榧訇栃詴w檢客戶帶來心理危害。臨界值判斷失誤及假陽性將會影響對體檢客戶健康情況的評價(jià)以及早期的干預(yù)治療措施。

2.6體檢成本核算、滿意度調(diào)查及社會效益根據(jù)體檢客戶的文化教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、心理需求以及性別、年齡、居住地等諸方面差異，進(jìn)行分群健康體檢組合、服務(wù)及管理，運(yùn)用符合特定群體的高質(zhì)量醫(yī)療證據(jù)開展體檢后健康教育，同時，配合醫(yī)院品質(zhì)部開展體檢客戶滿意度調(diào)查，隨時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題，既能滿足受眾的個性化需求，又能減少服務(wù)盲點(diǎn)，避免健康資源重復(fù)使用及經(jīng)費(fèi)浪費(fèi)，提高健康管理效率，減少管理成本，提升社會形象。循證醫(yī)學(xué)“以患者為中心”的指導(dǎo)思想是以患者的需求為起點(diǎn)，以患者滿意為結(jié)果，使醫(yī)務(wù)人員從傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”中解脫出來，讓患者充分參與醫(yī)療過程，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧交流。循證醫(yī)學(xué)是尋找最佳的醫(yī)療決策的過程，而循證健康體檢則是遵循證據(jù)、探尋最佳健康管理途徑的過程，它強(qiáng)調(diào)受眾自愿參與，體現(xiàn)了個體化的特點(diǎn)，結(jié)合了醫(yī)療和健康教育過程，在新醫(yī)療模式下，健康體檢工作中貫徹循證思想符合現(xiàn)代人們的健康觀念，也能符合我國人口的老齡化和疾病譜變化對醫(yī)學(xué)提出的新要求。體檢工作者通過循證實(shí)踐，能夠進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)技行為，提高醫(yī)學(xué)研究能力，促進(jìn)體檢決策的科學(xué)化；體檢客戶通過循證體檢過程，能夠獲得可靠的體檢證據(jù)及科學(xué)的健康保健信息，最大限度地滿足健康需求，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改善。