我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制對策

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一直以來，醫(yī)療保險基金作為我國醫(yī)療保障體系中的重要組成部分和運行的物質(zhì)基礎(chǔ)，在我國醫(yī)療保障事業(yè)建設(shè)中發(fā)揮著重要的作用?！笆濉币?guī)劃明確提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度”[1]，“十二五”規(guī)劃從國家戰(zhàn)略層面對我國醫(yī)療保險保障工作提出了新的要求和目標。從我國目前醫(yī)院醫(yī)保基金使用和管理過程來看，存在嚴重的超控問題，造成大量的醫(yī)?；鹆魇Ш屠速M，影響了整個醫(yī)療保證體系的正常運行。因此，建立健全我國醫(yī)療保險基金的內(nèi)部防控和監(jiān)管制度，有利于加強醫(yī)療保險基金的科學(xué)管理、保障醫(yī)療保險體系的正常運行，對提高我國醫(yī)療保險風險控制能力，完善醫(yī)保制度具有重要的現(xiàn)實意義。

1.我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問題分析

總體來說，我國目前在醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個方面的問題：

（1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對內(nèi)部控制管理認識不足

良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時，管理者對內(nèi)部管理和控制認知程度的不足也會影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；

（2）缺乏科學(xué)的風險評估體系和健全有效的控制活動，內(nèi)部控制制度不完善

在進行醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制過程中，科學(xué)有效的風險評估體系是制定風險防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動則是進行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時缺乏細化的管理標準和完善內(nèi)部制衡機制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

（3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠

信息在內(nèi)部控制過程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機制能夠有效的提高醫(yī)保基金內(nèi)部控制效率。目前國內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門之間信息共享和信息流動限制較多。另外，在對內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機構(gòu)尚不能完全獨立的開展內(nèi)控實施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評價要求和統(tǒng)一的標準，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。

2.完善我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理提升對策分析

針對當前國內(nèi)醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問題，完善和加強我國醫(yī)療保險基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點從以下幾個方面進行：

（1）建立科學(xué)的醫(yī)?；饍?nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)?；饐栘熤?/p>

科學(xué)合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運行的良好的體系環(huán)境，也是營造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過建立醫(yī)?；鸸芾砦瘑T會，形成一個跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實行醫(yī)保基金內(nèi)部統(tǒng)一管控，對醫(yī)保基金管理和控制中的問題，統(tǒng)一討論并形成一致意見，對醫(yī)保基金控制決策的執(zhí)行情況進行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)保基金內(nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實各項合理的規(guī)章制度，可通過完善的問責制度，使整個系統(tǒng)在醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制上實現(xiàn)規(guī)范化，使各項合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；

（2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識型醫(yī)?；?/p>

信息管理知識型醫(yī)?；鹦畔⒐芾硐到y(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對原始數(shù)據(jù)細膩的匯總統(tǒng)計并向管理者輸出報表反映整個系統(tǒng)醫(yī)保基金的控制運行情況；分析決策系統(tǒng)在對數(shù)據(jù)信息進行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)保基金內(nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。

（3）不斷強化系統(tǒng)風險評估意識，完善風險評估體系

綜合利用各種科學(xué)的風險分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點，并據(jù)此制定有效的風險防范措施。在風險評估中，應(yīng)注重預(yù)防并通過完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過程中的風險。

（4）加強內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機制

建立健全的內(nèi)部監(jiān)督機制，加強內(nèi)部監(jiān)督管理，對醫(yī)療保險基金的內(nèi)部控制進行控制，是真正發(fā)揮醫(yī)?；饍?nèi)部控制效益的重要保障，具體可通過設(shè)置內(nèi)審部門，對管理業(yè)務(wù)中的重點領(lǐng)域進行內(nèi)部審計，使其置于有形和有效的監(jiān)督之下，以保證內(nèi)部控制工作的獨立性和權(quán)威性。

作者：吳雅娟 單位：唐山市醫(yī)療保險事業(yè)局