醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的作用
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摘要：在對我國現行醫(yī)保政策進行研究、解讀的基礎上，評估和分析醫(yī)務工作者的工作心理，以訪談法展開深入交流，用集中答疑解除困惑。依據當前醫(yī)保政策形式進行指導，實現科室健康發(fā)展，提高科室服務質量。在醫(yī)院管理中體現出醫(yī)保政策的指導作用，引導科室合理收治、正確收費，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的社會價值，最大效率的用之于民，提升社保的基金管理科學性和醫(yī)保基金使用的有效性。
關鍵詞：醫(yī)保政策；醫(yī)院管理；醫(yī)?；饡?；臨床科室
在我國醫(yī)保體系的建設中，政策是制度的先導。醫(yī)保管理所重視的是醫(yī)?；鸬氖褂脿顩r，強調的是醫(yī)?；鸬氖罩胶?，但從更深層次上來看，醫(yī)保管理更多的為一線醫(yī)療人員傳遞政策信息，從醫(yī)務工作者和患者的角度上進行利益考量、制定管理措施，只有用科學的方法、真誠的對待才能獲得相關科室的理解和支持。細化來看，一方面是為強化醫(yī)保管理內容，健全醫(yī)?？己梭w系，從我院醫(yī)保管理實際出發(fā)制定了相關規(guī)定，以規(guī)范醫(yī)務人員的診療，加強對醫(yī)生開藥、檢查、收費等各個環(huán)節(jié)的管理。另一方面是促進當地醫(yī)保體系的健全，為其提供相關管理信息，營造理性醫(yī)療消費風氣，配合地方政府、社保中心等單位推進“陽光醫(yī)?！惫こ踢M展。
二、合理運用醫(yī)保政策，完善醫(yī)保管理制度
醫(yī)保管理的目的是更好的為人民提供醫(yī)療服務。醫(yī)保辦可經系統(tǒng)性的學習醫(yī)保相關文件和管理理論，強化醫(yī)保管理理論研究和實踐，從而樹立良好的醫(yī)療服務意識，提高為人民服務的能力。
(一)加強管理
在年初時研讀社保部門的定點機構服務協(xié)議，并按文件要求制定相應的考核指標。實施月度考核、季度考核以及年終總結相結合的方法，以嚴格考核促醫(yī)保基金的正常運轉。以8%的標準對職工醫(yī)保超支部分進行績效扣減，以10%的標準對居民醫(yī)保超支部分進行績效扣減，醫(yī)保辦通過聯網系統(tǒng)進行定期檢查、分析、測算以及監(jiān)督考核管理的實施。
(二)了解需求
醫(yī)保基金用之于群眾醫(yī)療消費，群眾醫(yī)療消費的過程與醫(yī)務工作者有著密切的聯系。因此，落實醫(yī)保基金的合理使用要充分發(fā)揮醫(yī)務人員的主體作用，培養(yǎng)其為患者控費的意識和服務觀念。醫(yī)保辦應實時掌握醫(yī)務人員的思想狀態(tài)和工作心理，通過聯網系統(tǒng)對其進行醫(yī)保政策執(zhí)行方法教育教學。同時，對于最新的醫(yī)保文件，醫(yī)保辦在進行細致的研讀和分析后在OA網，對各科室的醫(yī)保管理工作方向進行指導和及時調整。
(三)注重溝通
通過開展內部醫(yī)保監(jiān)控、提醒大處方量的使用等措施，對日常醫(yī)療工作中存在的問題進行記錄，并將其通過訪談法與醫(yī)務人員展開深入交流，用集中答疑的形式為其解除困惑。如在集中答疑活動中，我院血管外科醫(yī)務人員專門提出：主動脈弓上手術作為科室重點技術，其手術難度高、治療費用高，很大程度上限制了此種手術的開展。對此，醫(yī)保辦就此事為科室解讀了我院對于重點攻關技術的扶持政策，打消了血管外科的后顧之憂；對臨床科室提出的“臨床科室年度總結”、“規(guī)定用藥目錄”以及其他特殊情況的處理等問題，進行逐個分析，耐心講解，對未明確的問題及時上報上級和其他部門進行協(xié)調處理，并及時記錄，待獲得答復和處理結果后再反饋至醫(yī)務人員?？傮w來說，臨床科室所提的諸多問題都得到了良好的反饋，并使其在交流和溝通中形成了對當前階段的醫(yī)保政策和服務群眾的理念形成了更深刻理解和認識。
(四)合理引導
以醫(yī)?；鹂茖W管理為前提，在保證當前政策性投入不變的基礎上，增加對各科室新項目研發(fā)和新技術應用方面的專項資金投入力度。從2012年開始，我院對外科以手術量、次數、技術等為標準，對內科以危重病人比重為標準，在月度考核和年終總結中都會進行一定的補助。在2015年，我院提出向“臨床研究型”醫(yī)院轉型的目標，為了實現這一目標，提高我院醫(yī)療科技能力和創(chuàng)新研究水平，醫(yī)保辦對一些有重點項目和新技術開展的科室加大了醫(yī)保政策扶持力度。
三、加強醫(yī)保對外溝通，注重與患者交流
溝通是連接醫(yī)務人員與患者的橋梁，也連接醫(yī)院與主管部門的窗口，更是醫(yī)保管理取得良好成效的關鍵所在。首先要加強與患者的溝通，患者是醫(yī)?；鸬姆諏ο?，我們在將醫(yī)?；鹩弥诿竦倪^程中要讓患者感受到更多的關懷。對于部分對醫(yī)保政策內容和知識不太了解的患者，有必要跟其進行面對面的講解和溝通，例如許多患者對自費部分不太清楚，常常對醫(yī)院收費表示質疑，由此引發(fā)的糾紛不在少數，造成了醫(yī)患關系的緊張。對此，可以向患者出示費用明細，普及醫(yī)保政策知識，解釋基本醫(yī)療保險的內涵，降低患者對醫(yī)保過高的期望，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。其次是要加強對外溝通，包括與領導部門、有關職能部門的溝通和協(xié)調，共同制定和完善醫(yī)保管理的具體操作方法，比如我院為減少醫(yī)療費用的非理性增長、降低患者醫(yī)療開銷以及提高床位使用效率而推行的病種付費制度，通過積極的對外溝通，形成了內外聯動和科室認同，病種付費制度的落實進度和管理效率大大提高。
四、加強醫(yī)保對內管理，推進與臨床聯動
一個醫(yī)院的正常運作離不開各個職能部門的通力配合，只有確保每個組成部分之間能夠充分交流、協(xié)調合作、互為補充，才能發(fā)揮“1+1＞2”的協(xié)同效果，保障醫(yī)院整體利益的最大化。其中，醫(yī)院各科室、各部門之間保持和諧的關系是前提和基礎，科室關系的和諧與否會直接影響醫(yī)務同事間的關系，影響各項工作的開展以及共同目標的達成，表現在提供醫(yī)療服務的質量上，進而上升到醫(yī)患關系層面上。如我院臨床科室，以嚴謹的作風和踏實的態(tài)度落實考核制度，每項考核工作均記錄清晰，數據明確，有理有據，而非蒙混過關。年初時，我院下發(fā)了醫(yī)保管理制度文件，安排臨床科室進行了專題學習，令其形成規(guī)劃，確定各自目標，逐月公示落實情況和進度，及時提醒超支情況，讓各臨床科室及時獲取最新政策信息；對于出現的醫(yī)保基金緊張的問題，我院為臨床科室制定了均次費用控制制度；通過對醫(yī)務人員進行訪談和問卷調查，發(fā)現問題并聽取其意見，及時進行處理，做好上傳下達工作。
參考文獻：
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作者:丁念 單位:太和醫(yī)院