醫(yī)院護理檔案創(chuàng)建思路

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摘要：本文探討和研究了醫(yī)院護理檔案的內(nèi)容及其建設工作。通過對醫(yī)院護理業(yè)務技術檔案、人員檔案、科研與教育檔案的建設內(nèi)容進行了研究。高質(zhì)量、內(nèi)容全面的醫(yī)院護理檔案，是醫(yī)院護理工作科學管理的重要資源。

關鍵詞：醫(yī)院；護理；檔案

一、醫(yī)院護理的重要性及其檔案建設與研究

醫(yī)院護理是醫(yī)院開展醫(yī)療衛(wèi)生工作一個不可或缺的重要組成部分，也可以說是醫(yī)院工作的半壁江山。因為從醫(yī)院醫(yī)護人員的成分構(gòu)成上看，醫(yī)院的護理人員約占到醫(yī)院總?cè)藬?shù)的1/3，更是占到醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的約半數(shù)，所以，醫(yī)院護理人員是醫(yī)院診療技術工作中的基本隊伍組成成分，對提高醫(yī)院的醫(yī)療護理質(zhì)量起著至關重要的作用。從醫(yī)院管理的程序和過程上看，醫(yī)院護理人員與直接管理的部門約占醫(yī)院所有部門的3/4。如與醫(yī)院護理相關的管理部門包括醫(yī)療前期部分的門診室、急診室、觀察室，醫(yī)療中期部分的檢查室、治療室、手術室、重癥監(jiān)護室；醫(yī)療后期部分的供應室、病房，即在病患的診療、檢查、處理，以及飲食、起居和環(huán)境等各環(huán)節(jié)中離不開大量的醫(yī)院護理工作。因此，醫(yī)院護理工作在醫(yī)院工作中占有非常重要的地位。從醫(yī)院護理系統(tǒng)與醫(yī)院其他系統(tǒng)的聯(lián)系看，護士的護理工作與醫(yī)生的診療工作之間，醫(yī)院護理科室與醫(yī)技科室之間、與醫(yī)院總務后勤科室之間，以及與醫(yī)院預防保健工作之間都有著廣泛的聯(lián)系，并對其他醫(yī)院系統(tǒng)工作具有較大的影響作用。因此，醫(yī)院護理工作的水平也是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標志之一。正是由于醫(yī)院護理工作的重要性，所以醫(yī)院護理檔案就成為真實反映醫(yī)院護理狀況和水平的真實憑證和歷史記錄[1]54，而加強醫(yī)院護理檔案的建設與研究，也就成為提高醫(yī)院護理水平的重要因素。

二、醫(yī)院護理業(yè)務技術檔案的建設與研究

1.醫(yī)院護理工作記錄檔案的內(nèi)容。病歷檔案是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等所有資料和信息記錄的總和，其中包括門（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。病歷檔案中所有有關護理的文書資料統(tǒng)稱為護理記錄檔案，是指護理人員在護理活動過程中所形成的資料和信息記錄總和，包括病患的體溫測量單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單，以及臨床護理記錄單和手術護理記錄單等。它們是病歷檔案的重要組成部分，同時也是發(fā)生醫(yī)療事故時進行醫(yī)療技術鑒定的重要依據(jù)。護理工作記錄檔案是病人在醫(yī)院全程診療過程中所形成的有關護理工作狀況的憑證和依據(jù)，完整的工作記錄不僅是醫(yī)院護理人員的工作依據(jù)，而且也是向病人或病人家屬反饋信息的重要依據(jù)，即它是醫(yī)患雙方值得信賴的檔案資料。

2.醫(yī)院護理業(yè)務技術資料檔案的內(nèi)容。護理業(yè)務工作檔案包括需要登記、編目、存檔的年度醫(yī)院護理工作計劃、總結(jié)，以及上級有關護理文件，申報上級有關呈批文件的存檔；年度、季度醫(yī)院護理工作的檢查、評比、總結(jié)記錄；醫(yī)院各級護理工作制度、有關醫(yī)院護理工作的會議紀要、資料和會議記錄；醫(yī)院護理人員的相關檔案資料，包括執(zhí)業(yè)注冊、進修培訓和出勤情況，以及獎懲和護理事故等資料。醫(yī)院護理技術資料檔案包括需要登記、編目、存檔的醫(yī)院制定的各種疾病護理常規(guī)，各項技術操作規(guī)程，年度護理科研項目資料，醫(yī)院護理人員發(fā)表的護理專業(yè)學術論文，出版的護理專著，國內(nèi)外護理科技動態(tài)；國家和省市有關護理專業(yè)學術論文資料，各種護理培訓班及業(yè)務學習情況和護理專題講座等[2]84。

3.醫(yī)院護理業(yè)務技術檔案的管理。護理部應指定專人負責護理檔案資源的收集、登記、編目、數(shù)字化和保管工作。應保證醫(yī)院護理檔案資源的完整、清晰、安全和可長久保存。建立醫(yī)院護理業(yè)務技術檔案的保管制度，并建立紙質(zhì)檔案的分卷、分檔存放，以及紙質(zhì)檔案的及時數(shù)字化處理和網(wǎng)絡化存儲。年終對紙質(zhì)檔案進行分類、分冊、分類型裝訂，對于數(shù)字化檔案及時加工處理，并實現(xiàn)網(wǎng)絡資源共享和網(wǎng)絡檔案存儲。醫(yī)院的各級護理檔案管理人員應配備聯(lián)網(wǎng)電腦，將所建立的護理業(yè)務技術檔案與護理部的管理檔案系統(tǒng)進行實時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)整個醫(yī)院護理檔案系統(tǒng)的資源共享，在可能的條件下，還可以實現(xiàn)更大范圍內(nèi)醫(yī)院護理檔案系統(tǒng)的資源共建和共享利用[3]128。

三、醫(yī)院護理人員檔案的建設與研究

1.醫(yī)院護理業(yè)務人員及其檔案建設。根據(jù)2008年5月12日開始施行的《中華人民共和國護士條例》，以及衛(wèi)生部《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2005-2010》的規(guī)定，醫(yī)院衛(wèi)生技術人員總數(shù)的一半應為護理工作崗位的人員，接受過專業(yè)教育和培訓的護理人員要達到全部護理人員的70%以上。由此可見，醫(yī)院護理人員在醫(yī)院中所占有比重和地位是非常重要的。因此，醫(yī)院護理人員檔案建設與研究就成為重要的內(nèi)容。從當前我國醫(yī)院護理人員隊伍的現(xiàn)狀來看，仍然存在著雖然?？谱o士大部分具有豐富的臨床經(jīng)驗，但是學歷水平普遍偏低，且缺乏正規(guī)的專業(yè)護理教育及培訓，因此，在一定程度上影響了醫(yī)院醫(yī)療水平的更好發(fā)揮。醫(yī)院護理業(yè)務人員業(yè)務技術檔案的內(nèi)容，主要包括個人的學歷、學位、工作經(jīng)歷、繼續(xù)教育、業(yè)務培訓、業(yè)務技術考核情況、科研成果、學術論文、職稱晉升、獎懲記錄等[4]50。

2.醫(yī)院護理管理人員及其檔案建設。醫(yī)院的護理管理人員是指由四級層次護理管理人員組成的醫(yī)院護理管理人員隊伍。醫(yī)院護理管理人員檔案建設就是對這四類護理管理人員的檔案進行科學合理地建設，使之成為醫(yī)院護理檔案體系中的重要組成部分。其中，醫(yī)院護理專職副院長的護理管理檔案重點包括指導護理管理部門制定的相關護理工作計劃、規(guī)章制度、操作規(guī)程、護理人員培養(yǎng)計劃、護理科研工作等組織實施和落實情況的檔案記載。護理部主任的護理管理檔案重點包括建立護理人員的技術檔案，建立健全護理檔案信息系統(tǒng)，開展的護理相關信息的收集和分析記錄?？谱o士長的護理管理檔案重點包括參加主任或主治醫(yī)師查房，指導危重患者護理，解決本科室護理工作中的疑難問題記錄。護士長的護理管理檔案重點包括指導病區(qū)護士或親自操作的復雜護理技術，全面掌握本病區(qū)護理工作情況與患者動態(tài)，解決臨床實際問題，指導并做好危重患者護理的記錄。

3.醫(yī)院臨床護理專家及其檔案建設。由于培養(yǎng)臨床護理專家可以提高?？谱o理的質(zhì)量，因此，建設臨床護理專家檔案是醫(yī)院護理人員檔案建設與研究的一個重點項目。臨床護理專家是指在護理某一?？苹?qū)２》N領域內(nèi)，具有較高水平的理論知識和實踐技能，具有豐富臨床經(jīng)驗的專家型護理人員。他們在護理工作中主要行使護理專家、護理顧問、護理研究者、護理教育者和護理管理者等多重職能。培育臨床護理專家，有助于突出護理專業(yè)特色從當前醫(yī)院的護理工作思路、管理模式和工作范疇，有助于拓展醫(yī)院護理工作的廣度和深度。臨床護理專家工作在一線，承擔學科帶頭人的作用，能直接參與并指導臨床護理，并承擔醫(yī)院的護理會診任務，保證護理疑難問題得到解決[5]36。臨床護理專家檔案的主要項目內(nèi)容，包括個人基本信息、成長經(jīng)歷信息、專家形成歷史、護理顧問記錄、護理學術記錄、護理科研記錄、護理教育記錄、護理管理記錄等。

四、醫(yī)院護理科研與教育檔案建設與研究

1.護理的社會作用日趨明顯。一則，隨著老齡人口的急劇增加，家庭人口的急劇減少，老年人的護理成為亟需解決的突出社會問題；二則，由于社會機動車輛的急劇增加，從而導致車禍數(shù)量的大量增加，并由此造成數(shù)量巨大的傷殘人員增加，這些傷殘人員的護理也就成為重要的社會問題；三則，慢性病患者也在隨著人類環(huán)境污染的加劇而日益增多；四則，其他因素的影響造成需要護理的社會需求。如婦幼、殘疾等脆弱人群的健康指導需求增加，醫(yī)療費用不斷上漲、支付能力降低和衛(wèi)生醫(yī)療體制的改革等，這些都對護理的社會作用提出了更高的需求。因此，需要與之相對應地建立醫(yī)院護理社會作用研究的相關科研檔案。

2.護理教育體系更加開放。醫(yī)院護理工作的對象既包括健康、亞健康的人，也包括不同疾病、不同社會地位、不同經(jīng)濟狀況、不同組成部分的個體和家庭。護理教育應成為一種開放系統(tǒng)，它體現(xiàn)在各種護理教育機構(gòu)應盡一切努力向兒童、青少年、老年人，以及所有具有學習能力并有志于學習護理的人開放，也就是說，是向所有用戶對象開放的。護理教育的開放性還體現(xiàn)在不同機構(gòu)的聯(lián)合辦學，如醫(yī)學院校與醫(yī)學科研院所之間的聯(lián)合，醫(yī)學院校之間的聯(lián)合，醫(yī)學院校與醫(yī)院之間的聯(lián)合，醫(yī)學院校與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合。護理教育的開放性還體現(xiàn)在教學途徑上，可以通過新的教育教學手段來實現(xiàn)。例如，目前正在逐漸普及和推廣的慕課課程教育，從而使護理教育知識的獲得更加靈活。為了適應開放的護理教育體系，需建設與之相適應的護理教育檔案作為文獻資源支撐。

3.護理教育電子化學習歷程檔案。由于國內(nèi)護理醫(yī)學臨床教育的教學與評量方式存在著一些值得改進的問題，例如學習目標、學習活動、學習評量之間缺乏連貫與回饋機制，因此亟需建立學習歷程管理的機制。作為醫(yī)學院校護理專業(yè)的學生，由入學到畢業(yè)的專業(yè)能力學習過程記錄，不僅能改善護理實習課程之間缺乏相關性與連續(xù)性的問題，而且也可以記錄、追蹤及輔導護理專業(yè)學生專業(yè)核心能力的養(yǎng)成過程，并以此作為護理教學評價及課程改進的依據(jù)。由相關研究發(fā)現(xiàn)，學習歷程檔案具有記錄學習歷程的功能，未來學生可以將其學習歷程與成果進行數(shù)字化云端存儲，成為可攜帶式的個人學習電子檔案，也可以延伸成為個人護理專業(yè)電子檔案。學生進入職場后仍然可以繼續(xù)記錄其護理執(zhí)業(yè)經(jīng)驗，成為專業(yè)的護理履歷，最終達成可攜式護理專業(yè)檔案的目標。

參考文獻

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[5]常鳳嬌，段志光.試論臨床護理專家核心能力研究[J].護理研究，2014（27）.

作者：張婷 單位：棗莊科技職業(yè)學院