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關(guān)鍵詞:腰椎間盤(pán)突出癥;康復(fù)護(hù)理;療效分析
隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程,腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生率逐年增高,有統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示其占慢性腰腿痛疾患的86.55%[1]。目前治療嚴(yán)重的腰椎間盤(pán)突出癥有很多需手術(shù)治療,但要獲得良好的預(yù)后仍需配合合理的康復(fù)訓(xùn)練。有研究表明患者術(shù)后的生活行為方式及不良習(xí)慣很可能導(dǎo)致最終治療的失敗,因此以康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的護(hù)理計(jì)劃的正確合理實(shí)施可有效的改善腰椎間盤(pán)突出癥患者的預(yù)后,我院自2007年1月~2014年2月對(duì)經(jīng)后路椎板減壓髓核摘除+植骨融合內(nèi)固定手術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥行分階段康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 回顧性分析我院2007年1月~2014年2月收治的經(jīng)后路椎板減壓髓核摘除+植骨融合內(nèi)固定手術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者120例,男54例,女66例,年齡50~86歲,平均67.5歲,根據(jù)術(shù)后護(hù)理方式不同分為兩組,66例行常規(guī)骨科護(hù)理,54例行分階段康復(fù)護(hù)理,病變節(jié)段:常規(guī)護(hù)理組腰3/4節(jié)段10例;腰4/5 20例;腰5/骶1節(jié)段17例,兩節(jié)段以上8例,分階段康復(fù)護(hù)理組依次為8;24;17;6例,所有病例均存在不同程度的腰痛及下肢神經(jīng)根性癥狀,兩組術(shù)前一般情況具可比性(P
1.2方法
1.2.1常規(guī)骨科護(hù)理組 ①:術(shù)后去枕平臥硬板床6h,之后可與家屬幫助下軸向翻身,勿扭轉(zhuǎn)腰部,可進(jìn)食少量流食;②切口處理:術(shù)后次日換藥1次,查看切口有無(wú)滲血,觀察切口并更換敷料,如敷料無(wú)明顯滲出,則每2~3d換藥1次,觀察切口情況,每日記錄引流管引流量,顏色等,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理隱性腦脊液漏,如切口引流連續(xù)2d少于50ml給予拔出引流管;③監(jiān)測(cè)病情:術(shù)后次日觀察雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自覺(jué)癥狀情況,如癥狀未明顯緩解則通知醫(yī)師排除神經(jīng)根水腫刺激,給予激素及甘露醇等對(duì)癥處理,如根性癥狀進(jìn)行性加重,必要時(shí)需手術(shù)探查,因此術(shù)后病情觀察十分重要的;④下床活動(dòng)及預(yù)防并發(fā)癥:切口引流管拔除后即可在腰圍保護(hù)下緩慢下床,臥床期間給予松開(kāi)腰圍進(jìn)行雙下肢股四頭肌、小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮,屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等預(yù)防下肢靜脈血栓,鼓勵(lì)患者深呼吸,預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染。
1.2.2分階段康復(fù)護(hù)理組
1.2.2.1術(shù)后早期(1~3d) 主要目的為防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,麻醉清醒后即可在家屬協(xié)助下行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng),促進(jìn)下肢血液循環(huán),防止雙下肢血栓形成;術(shù)后24h平臥位等長(zhǎng)伸膝,足背伸5s, 放松, 再跖屈5s, 放松, 重復(fù)5次。進(jìn)行2次/d, 每次每側(cè)下肢從5次開(kāi)始, 逐漸增加每日次數(shù)和每次數(shù)量, 以患者感覺(jué)下肢肌肉稍疲勞為宜[2]。根據(jù)患者體力逐步開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、蹬足等練習(xí),主被動(dòng)直腿抬高防止術(shù)后神經(jīng)根粘連。鼓勵(lì)患者深呼吸預(yù)防肺部并發(fā)癥。
1.2.2.2術(shù)后中期(3~14d) 主要目的是下床及腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后第3d,拔除引流管后復(fù)查X線片后即可于腰圍保護(hù)下下床,首先坐起,無(wú)自覺(jué)不適再站起,于家屬幫助下緩慢室內(nèi)行走,第一天下床控制在10~20步,如無(wú)癥狀加重,可逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后7d,進(jìn)行加強(qiáng)腰背肌力量和改善腰腿功能的鍛煉,使腰背肌強(qiáng)壯有力, 增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性,糾正腰部不良姿勢(shì),治療和防止肌肉萎縮, 預(yù)防復(fù)發(fā)[3]。方法:采用俯臥位墊高腹部使腰椎屈曲, 然后抬起上身或下肢至水平位練習(xí)、仰臥位抬頭抬肩練習(xí)及"飛燕點(diǎn)水式"和"拱橋式"腰背腹肌練習(xí)[4]。
1.2.2.3術(shù)后晚期 (14d~6個(gè)月) 出院后電話隨訪,并指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練3個(gè)月,每次練習(xí)到腰背肌有酸脹感即可,下床活動(dòng)時(shí)必須佩戴腰圍,避免負(fù)重,大幅度扭腰動(dòng)作,防止摔倒等等,術(shù)后3個(gè)月可去除腰圍,繼續(xù)進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練,復(fù)查X線片植骨融合后即可進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)及增加腰椎活動(dòng)度的練習(xí),術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行綜合性練習(xí),包括游泳、騎車等,做好電話隨訪工作,如練習(xí)過(guò)程中出現(xiàn)腰背部酸痛,休息后可緩解,則適當(dāng)減少活動(dòng)量,如出現(xiàn)腰腿痛及下肢麻木等及時(shí)就醫(yī)。
1.3療效評(píng)定 根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后療效,具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①優(yōu):腰腿痛消失,下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常,活動(dòng)無(wú)受限;②良:偶有輕微腰腿痛,但不影響工作和生活;③可:腰腿痛較術(shù)前減輕,偶爾使用止痛藥;④差:手術(shù)后癥狀無(wú)改善,甚至加重,需長(zhǎng)期使用止痛劑。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
隨訪6~12個(gè)月,平均9.6個(gè)月,常規(guī)護(hù)理組1例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留,給予導(dǎo)尿間斷排放練習(xí),給予熱敷等措施后癥狀消失。兩組均未出現(xiàn)褥瘡、肺部感染及雙下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。終末隨訪結(jié)束時(shí),殘余腰痛及根性癥狀分級(jí)護(hù)理組4例,常規(guī)護(hù)理組10例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P
3 討論
椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的目的是為了去除突出椎間盤(pán)組織,擴(kuò)大椎管充分減壓,進(jìn)而接觸神經(jīng)組織的受壓狀況,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。手術(shù)效果不僅與手術(shù)技術(shù)本身有關(guān),更在于術(shù)后循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練和良好的生活習(xí)慣。很多脊柱椎間盤(pán)突出癥術(shù)后由于破壞了椎體的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),術(shù)中應(yīng)用內(nèi)固定維持脊柱的穩(wěn)定,術(shù)后如果過(guò)早負(fù)重,應(yīng)力集中于釘-棒系統(tǒng),可能導(dǎo)致斷釘、斷棒,直接導(dǎo)致手術(shù)的失敗。而一味的擔(dān)心害怕手術(shù)失敗而不進(jìn)行任何鍛煉而導(dǎo)致腰背肌萎縮、腰椎功能下降,臨近椎間盤(pán)繼發(fā)性病變,腰腿痛反復(fù)最終也導(dǎo)致治療的失敗。因此能夠始終保持良好的生活習(xí)慣固然至關(guān)重要,但循序漸進(jìn)的腰背肌、腰椎活動(dòng)鍛煉是促進(jìn)治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
有研究表明,康復(fù)訓(xùn)練,特別是腰背肌的功能鍛煉能促進(jìn)脊柱功能恢復(fù),有助于預(yù)防腰背肌的萎縮,促進(jìn)局部血液循環(huán),減輕局部水腫,對(duì)局部疼痛控制發(fā)揮了巨大作用。而且有助于降低感覺(jué)神經(jīng)的興奮性,干擾痛覺(jué)的傳導(dǎo),促進(jìn)腰椎功能改善及神經(jīng)功能恢復(fù),晚期可改善脊柱的整體穩(wěn)定性。雖然一般常規(guī)的康復(fù)護(hù)理涉及到一些康復(fù)訓(xùn)練措施,但大多存在于患者住院期間,是為了促進(jìn)術(shù)后短期內(nèi)保持良好的器質(zhì)性狀態(tài),很少?gòu)拈L(zhǎng)遠(yuǎn)功能恢復(fù)考慮。分節(jié)段康復(fù)護(hù)理計(jì)劃按照患者術(shù)后早、中、晚面臨的突出問(wèn)題有針對(duì)性的給予相應(yīng)的護(hù)理康復(fù)措施,涵蓋了住院期間、出院康復(fù)。早期主要為防止并發(fā)癥的發(fā)生,兼顧腰背肌的功能訓(xùn)練,中晚期開(kāi)始循序漸進(jìn)的整體綜合性的康復(fù)計(jì)劃,目的性更強(qiáng),再加上出院后護(hù)理人員的電話指導(dǎo),不同程度上增加了患者的依從性,提高了康復(fù)效果。
腰椎間盤(pán)突出癥是中老年患者中的常見(jiàn)病、多發(fā)病,保守治療容易導(dǎo)致病情反復(fù),有很多需手術(shù)治療。雖然良好的手術(shù)技術(shù)是治療成功的關(guān)鍵,但是如何能讓患者保持良好的生活習(xí)慣和積極有效的功能鍛煉是最終治療成功與否的重要條件。分階段康復(fù)護(hù)理計(jì)劃能有效的加快恢復(fù)進(jìn)程,增加患者的依從性,最終改善預(yù)后,且程序也較為簡(jiǎn)單、易懂,是值得推廣進(jìn)行的。
參考文獻(xiàn):
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[2]王燕,孫宏慧.腰椎間盤(pán)突出伴椎管狹窄癥術(shù)后功能訓(xùn)練[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,8:1354.
【關(guān)鍵詞】 腰椎外傷性骨折 完全脫位 康復(fù)護(hù)理
腰椎爆裂性骨折并完全脫位在臨床上比較少見(jiàn),該病多由嚴(yán)重創(chuàng)傷所致,脊柱三柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞及失穩(wěn),脊髓神經(jīng)功能均有不同程度受損。我科于2000年2月~2007年5月,用GSS系統(tǒng)與AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療腰椎外傷性骨折并完全脫位16例,療效滿意。現(xiàn)將術(shù)后的康復(fù)護(hù)理總結(jié)如下。
1 臨床資料
本組16例,均為男性,年齡18~40歲,平均年齡28歲。損傷原因:高處墜落傷2例,車禍傷3例,重物砸傷11例。腰椎均為完全脫位或側(cè)方移位,L1椎體3例,L2椎體7例,L3椎體5例,L4椎體1例。術(shù)前神經(jīng)功能受損情況評(píng)定采用Frankel法進(jìn)行分級(jí):A級(jí)5例,C級(jí)7例,D級(jí)3例,E級(jí)1例。
2 康復(fù)護(hù)理
2.1 術(shù)后早期的觀察護(hù)理
2.1.1 一般護(hù)理 術(shù)后按麻醉常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,去枕平臥6h,吸氧3L/min,24~48h持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的全身狀況及生命體征的變化。
2.1.2 護(hù)理 麻醉清醒后協(xié)助患者軸向翻身,翻身時(shí)患者雙下肢屈曲,護(hù)士一手托肩,一手托臀,雙手協(xié)同用力更換臥位,保持椎體平衡穩(wěn)定,防止脊柱上下部分反向扭轉(zhuǎn),患者軀干成一線[1]。同時(shí)向患者及家屬講解翻身的注意事項(xiàng),囑患者不可隨意更換臥位,主動(dòng)做好配合。
2.1.3 切口及引流管護(hù)理 密切觀察切口敷料滲血情況,及時(shí)更換敷料和衣被,保持局部清潔干燥。妥善固定引流管,保持引流管通暢,避免扭曲、折疊、壓迫、脫出,密切觀察引流液的顏色和量,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。
2.1.4 傷口疼痛的護(hù)理 手術(shù)后傷口疼痛是必然結(jié)果,根據(jù)病人對(duì)疼痛的敏感程度,可給予心理護(hù)理,必要時(shí)使用止痛劑。如果手術(shù)72h后,傷口出現(xiàn)劇烈疼痛和搏動(dòng)性疼痛,體溫增高至38℃以上,應(yīng)警惕傷口感染的危險(xiǎn),及時(shí)觀察傷口有無(wú)紅腫,周圍有無(wú)波動(dòng)感,并通知主管醫(yī)師采取措施。
2.1.5 密切觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 由于手術(shù)牽拉,椎弓根螺釘直接固定于胸腰椎椎體上,易造成脊髓及神經(jīng)根損傷,手術(shù)后24~72h須嚴(yán)密觀察患者雙下肢血液循環(huán)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況,囑患者做足趾運(yùn)動(dòng),并與手術(shù)前做比較,觀察雙下肢肌力的恢復(fù)程度,若患者出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)及感覺(jué)異常,大、小便功能障礙,應(yīng)警惕發(fā)生癱瘓的可能。
2.2 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理
2.2.1 肺部并發(fā)癥 (1)常規(guī)每2h翻身、拍背一次,并協(xié)助病人咳痰,即囑病人深吸氣后用力咳嗽,將痰咳至咽部后再用力咳出;(2)囑病人進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練,2次/d,30~40個(gè)/次,這樣可增大膈肌力量,增加肺泡通氣量,減少氣道阻力;(3)痰不易咳出時(shí),應(yīng)用霧化吸入使痰液稀釋,易于咳出。
2.2.2 腹脹及便秘 由于臥床后排便姿勢(shì)改變,加之神經(jīng)損傷患者術(shù)后腸蠕動(dòng)減弱,排便力量減低,患者容易出現(xiàn)便秘。(1)鼓勵(lì)病人平臥時(shí)松開(kāi)腰圍,并順時(shí)針?lè)较虬茨Ω共浚?次/d,每次20 min;(2)發(fā)生便秘時(shí),可口服緩瀉劑,或使用開(kāi)塞露納肛;(3)飲食調(diào)整:囑病人多飲水,多進(jìn)食粗纖維的食物,如:蔬菜、水果、香蕉、蜂蜜等,以增加腸蠕動(dòng)。
2.2.3 泌尿系感染和結(jié)石 清洗和消毒尿道口2次/d;膀胱沖洗2次/d。鼓勵(lì)病人多飲水,每日約3000ml,增加尿量以達(dá)到自行沖洗尿道作用;術(shù)后3d內(nèi)開(kāi)管,3d后實(shí)行夾管,每2h~4h開(kāi)放一次,防止膀胱攣縮。
2.3 心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)主動(dòng)安慰病人,詳細(xì)講解疾病過(guò)程,介紹成功的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法和重要性。鼓勵(lì)患者在康復(fù)鍛煉中要持之以恒、循序漸進(jìn)。每日親自協(xié)助患者功能鍛煉,并對(duì)病人完成鍛煉動(dòng)作予以支持和鼓勵(lì),樹(shù)立信心。
2.4 術(shù)后功能訓(xùn)練 無(wú)肢體癱瘓者,術(shù)后3~5d行直腿抬高及雙下肢屈伸功能鍛煉,防止神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。具體方法為:(1)伸肌鍛煉:病人仰臥位,伸直膝關(guān)節(jié),用力行足背屈動(dòng)作,堅(jiān)持5~10s后再放松,兩替進(jìn)行。(2)屈肌訓(xùn)練:病人仰臥位,膝關(guān)節(jié)伸直,行足跖屈訓(xùn)練。以上訓(xùn)練均為2~3次/d,開(kāi)始時(shí)每次做10~20個(gè),逐漸增加鍛煉次數(shù)。術(shù)后12~14d拆線,拆線后2~3d督促病人繼續(xù)之前訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行腰背肌鍛煉,具體鍛煉方法為:(1)“5點(diǎn)支撐法”: 仰臥位,頭、雙肘和雙足跟為支點(diǎn),使病人的腰背部盡量懸空,堅(jiān)持鍛煉10次/d,同時(shí)帶腰圍或支具下地站立和行走。2周后改為3點(diǎn)支撐法:雙肘屈曲貼胸,以雙腳及頭枕為3個(gè)支點(diǎn),使整個(gè)身體離開(kāi)床面,堅(jiān)持鍛煉10次/d,最少堅(jiān)持4~6周。(2)“小燕飛”: 俯臥位,腹部支撐,雙上肢雙下肢及頭部盡量后伸。下床后仍應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉,最少堅(jiān)持半年以上。
有肢體癱瘓者,應(yīng)保持肢體關(guān)節(jié)于功能位,給病人進(jìn)行癱瘓肢體的被動(dòng)活動(dòng)2次/d,每次30 min,活動(dòng)時(shí)盡量達(dá)到全關(guān)節(jié)的最大范圍,術(shù)后1周鼓勵(lì)患者端坐,同時(shí)帶腰圍或支具保護(hù),折線2~3d后坐輪椅戶外活動(dòng);指導(dǎo)和協(xié)助進(jìn)行穴位按壓、肌力鍛煉,促進(jìn)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。肌力練習(xí):肌力0~1級(jí)時(shí):用低頻脈沖電刺激引起肌肉收縮,同時(shí)配合按摩,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體;肌力2~3級(jí)時(shí):可與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)和助力運(yùn)動(dòng)肢體,但需注意助力不可太大,強(qiáng)調(diào)靠患者主觀用力;肌力4級(jí)時(shí)進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)[2]。鍛煉時(shí)要注意循序漸進(jìn),鍛煉強(qiáng)度以不引起疼痛和不適為度。同時(shí)還要教會(huì)病人家屬進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)的方法和時(shí)間,講明康復(fù)對(duì)于脊柱骨折術(shù)后功能恢復(fù)的重要性。
2.5 出院指導(dǎo) 告知患者回家需繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉,出院后繼續(xù)臥硬板床休息至骨性組織愈合,3~6個(gè)月內(nèi)需帶腰圍或支具進(jìn)行活動(dòng),半年內(nèi)避免過(guò)度彎腰、提重物和負(fù)重,避免坐軟椅,防止腰部極度屈曲或扭曲,遵醫(yī)囑于1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查,如有異常不適及時(shí)來(lái)院檢查;指導(dǎo)患者多攝滋補(bǔ)肝腎食物,如牛奶、豬蹄、排骨、蝦類等,促進(jìn)骨折早期愈合。
3 小結(jié)
脊柱骨折病人常伴有不同程度的脊髓損傷,使患者喪失了部分生活自理能力,術(shù)后的康復(fù)護(hù)理為患者以后的恢復(fù)創(chuàng)造了條件。本組病例住院期間均未發(fā)生下肢深靜脈栓塞、壓瘡、感染、螺釘斷裂或再度移位等并發(fā)癥,出院以后均能進(jìn)行一般的生活自理,提高了生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 腹部皮瓣;康復(fù)護(hù)理;關(guān)節(jié);功能障礙
腹部帶蒂皮瓣是手外科修復(fù)手部皮膚缺損常用的手術(shù)方法之一,臨床觀察發(fā)現(xiàn)該術(shù)式可造成患者患側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)功能障礙。腹部帶蒂皮瓣術(shù)后一般3周斷蒂,為防止皮瓣撕脫,術(shù)后用膠布或腹帶將前臂及手固定于腹部,在此期間由于患肢長(zhǎng)期處于限制,患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)及肌肉疼痛,斷蒂后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小、活動(dòng)時(shí)疼痛等關(guān)節(jié)功能障礙。本文旨在研究早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防腹部帶蒂皮瓣術(shù)后上肢關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生的效果,探求更有效的康復(fù)護(hù)理方法。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2008年1月至2009年3月在我科住院的腹部皮瓣術(shù)后患者180例,入選條件為單側(cè)手外傷皮膚缺損患者,無(wú)肩周炎及其他肩、肘、腕關(guān)節(jié)病史,用隨機(jī)數(shù)字表將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組90例,男58例,女32例;年齡20~50歲,平均年齡33.6歲;左手傷48例,右手42例;單指?jìng)?6例,其中示指?jìng)?5例,中指20例,無(wú)名指5例,小指5例,拇指1例;多指?jìng)?4例;對(duì)照組90例,男61例,女29例;年齡20~49歲,平均年齡33.2歲;左手傷47例,右手多傷43例;單指?jìng)?8例,其中示指?jìng)?6例,中指21例,無(wú)名指4例,小指5例,拇指2例,多指?jìng)?2例。2組年齡、性別比、受傷情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。斷蒂時(shí)間均為術(shù)后3周。
1.2 研究方法
試驗(yàn)組:(1)術(shù)后第1天即對(duì)患側(cè)肩周、上臂、前臂肌肉進(jìn)行放松按摩,以不牽動(dòng)皮瓣為度,3次/d,5 min/次,由個(gè)人或他人幫助完成,注意患側(cè)上肢的保暖,并進(jìn)行輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng),和肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí);(2)3 d后去除膠布固定,改腹帶固定患肢,患者可下床活動(dòng),這時(shí)護(hù)士開(kāi)始一對(duì)一指導(dǎo)患者活動(dòng)患肢關(guān)節(jié)。鍛煉時(shí)解開(kāi)腹帶讓患者取座位,指導(dǎo)并幫助患者用健手固定患手,保證皮瓣不受牽拉,做患側(cè)聳肩、轉(zhuǎn)肩活動(dòng)以防止肩關(guān)節(jié)僵硬;通過(guò)脊柱向患側(cè)側(cè)彎和肩關(guān)節(jié)下沉活動(dòng),最大限度地屈曲肘關(guān)節(jié),通過(guò)脊柱向?qū)?cè)側(cè)彎和聳肩活動(dòng)最大限度的伸肘關(guān)節(jié);通過(guò)肘關(guān)節(jié)在屈曲位的上肢前后擺動(dòng)最大限度的活動(dòng)腕關(guān)節(jié),每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次,每日做3組,護(hù)患一對(duì)一連續(xù)指導(dǎo)1周;(3)10 d后患者掌握活動(dòng)要領(lǐng),可進(jìn)行自我鍛煉,1天做2組,并鼓勵(lì)、督促患者堅(jiān)持自我鍛煉直到斷蒂。對(duì)照組:常規(guī)護(hù)理,術(shù)后3 d臥床,膠布固定患肢;3 d后逐漸下床活動(dòng),腹帶固定患肢,3周斷蒂后鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)。
1.3 觀察指標(biāo)
斷蒂后第1天測(cè)量肩、肘、腕各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度:肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度;肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度;肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度;腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度。
1.4 效果判定[1]
關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常范圍50%時(shí),能滿足基本生活需要,以達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍的80%以上為優(yōu),以達(dá)到關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍50%以上,80%以下為良,以小于關(guān)節(jié)活動(dòng)最大范圍50%為差。
1.4.1 肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)范圍為0~180度[2],以≥145度為優(yōu),90~144度為良,﹤90度為差。
1.4.2 肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度為0~180度[2],即為≥145度為優(yōu),90~144為良,﹤90度為差。
1.4.3 肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度范圍0~150度[2],以≥135度為優(yōu),75~135為良,﹤75度為差。
1.4.4 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度120~160度[2],以≥120度為優(yōu),60~119度為良,﹤60度為差。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比 2組在肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度和肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。見(jiàn)表1、2。表1 肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度對(duì)比情況(略)注:與對(duì)照組比較,*p<0.05 表2 肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度對(duì)比情況(略)注:與對(duì)照組比較,*p<0.05
2.2 肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度對(duì)比 2組在屈曲過(guò)伸活動(dòng)度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。見(jiàn)表3。表3 肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度范圍對(duì)比情況(略)注:與對(duì)照組比較,*p<0.05
2.3 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度對(duì)比 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹥0.05)。見(jiàn)表4。表4 腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)范圍對(duì)比情況(略)注:與對(duì)照組比較,*p<0.05
3 討論
3.1 關(guān)節(jié)制動(dòng)可造成關(guān)節(jié)囊、韌帶、關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱縮短,關(guān)節(jié)攣縮;關(guān)節(jié)制動(dòng)關(guān)節(jié)軟骨交替受壓及減壓也停止,滑液分泌、流轉(zhuǎn)障礙,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙,萎縮、壞死、纖維化;制動(dòng)還造成血管翳增生,關(guān)節(jié)軟骨侵蝕纖維化,導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連,關(guān)節(jié)活動(dòng)度障礙[3]。有觀察發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)固定4 d在組織學(xué)上就可見(jiàn)攣縮征象[3]。腹部皮瓣術(shù)后為防止皮瓣撕脫,一般用寬膠布將患肢與軀干固定在一起,而且3 d內(nèi)盡可能不下床活動(dòng),這樣客觀上造成了患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,主觀上患者害怕傷口疼痛不敢主動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié),導(dǎo)致了肩、肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低,嚴(yán)重的導(dǎo)致各關(guān)節(jié)僵硬,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,甚至影響工作,給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成不必要的負(fù)擔(dān)。后期康復(fù)更加困難,增加患者的痛苦,增加住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且預(yù)防與治療相比事半功倍,因此減少制動(dòng)時(shí)間,早期介入康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要。
3.2 本研究結(jié)果充分證明皮瓣斷蒂前早期康復(fù)護(hù)理對(duì)預(yù)防肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙效果顯著,而對(duì)腕關(guān)節(jié)預(yù)防效果不明顯:肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度優(yōu)良率為96.67%對(duì)照組62.92%;肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)良率97.78%,對(duì)照組61.80%;肘關(guān)節(jié)屈曲過(guò)伸活動(dòng)度為優(yōu)的百分率為試驗(yàn)組64.44%、對(duì)照組54.44%差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。腕關(guān)節(jié)掌屈背伸活動(dòng)度兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p﹥0.05)。出現(xiàn)這一結(jié)果的原因在于:腹部皮瓣術(shù)后腕關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍最大,可在不經(jīng)意間鍛煉了腕關(guān)節(jié),因此試驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)顯著差異;而肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)在腹部皮瓣術(shù)后可活動(dòng)范圍很小,沒(méi)有護(hù)士具體細(xì)致的指導(dǎo),患者不會(huì)主動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié),患者一方面未意識(shí)到關(guān)節(jié)僵硬的后果,另一方面害怕皮瓣撕脫或引起疼痛。試驗(yàn)組患者通過(guò)護(hù)士具體的康復(fù)護(hù)理和健康教育能夠主動(dòng)配合護(hù)士鍛煉關(guān)節(jié),因此效果顯著。
3.3 有文獻(xiàn)報(bào)道49例腹部皮瓣術(shù)后患者均有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙,經(jīng)過(guò)斷蒂后的后期康復(fù),肩外展范圍90~120度23例,<90度26例[4],參照本文效果判定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)良率僅為46.94%,本試驗(yàn)組優(yōu)良率為97.78%。分析其優(yōu)良率低的原因:(1)斷蒂時(shí)間較長(zhǎng)(3~4周);(2)斷蒂前沒(méi)有早期康復(fù)護(hù)理,斷蒂后才開(kāi)始練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。本組病例斷蒂后第1天的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度優(yōu)良率已達(dá)97.78%(試驗(yàn)組),斷蒂后經(jīng)過(guò)1周的系統(tǒng)鍛煉,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度100%優(yōu)良,即活動(dòng)度均在90度以上;肘、腕關(guān)節(jié)100%完全恢復(fù)正?;顒?dòng)范圍。這充分證明了斷蒂前早期康復(fù)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。
腹部皮瓣術(shù)后患者應(yīng)盡早進(jìn)行具體系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理,并與斷蒂后的后期康復(fù)相結(jié)合,提高患者的康復(fù)水平。復(fù)雜而精細(xì)的操作均離不開(kāi)手,患肢手指功能的康復(fù)更重要,但因?yàn)槠涫軅麢C(jī)制復(fù)雜,其功能康復(fù)受更多因素影響,對(duì)比分組非常困難,因此未作研究,未受傷手指可早期活動(dòng),恢復(fù)功能,受傷手指早期康復(fù)的方法和時(shí)機(jī)有待進(jìn)一步研究。
【參考文獻(xiàn)】
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2 燕鐵斌主編.現(xiàn)代骨科康復(fù)評(píng)定與治療技術(shù).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2006.75.
[關(guān)鍵詞]骨折術(shù)后;康復(fù)護(hù)理
[中圖分類號(hào)]R473.6
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]D
[文章編號(hào)]1006―1959(2009)04―0139―01
骨折手術(shù)后需一定時(shí)間臥床休息,限制了全身及局部的正常生理活動(dòng)。若護(hù)理不當(dāng),易造成肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊發(fā)生攣縮及粘連,影響術(shù)后康復(fù)。因此,骨科術(shù)后的功能訓(xùn)練及護(hù)理是一項(xiàng)非常重要的工作。
1 臨床資料
隨機(jī)選取2007年12月~2008年3月各類骨折手術(shù)病例52例,其中男33例、女19例;年齡17~79歲,平均46歲。上肢骨折12例,下肢骨折28例,髖部骨折6例,胸腰椎骨折16例。
2 康復(fù)的基本原則
白骨折復(fù)位固定后即可開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練,貫穿骨折治療過(guò)程的始終,是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程;應(yīng)以主動(dòng)活動(dòng)為主,被動(dòng)活動(dòng)為輔;功能訓(xùn)練的內(nèi)容、強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)骨折治療的不同階段而改變,訓(xùn)練量由小到大,時(shí)間由短到長(zhǎng),活動(dòng)范圍逐漸增大,不要過(guò)急、過(guò)猛,以防加重?fù)p傷;功能訓(xùn)練應(yīng)不使病人感到疲勞或傷肢疼痛,避免不利于骨折愈合的活動(dòng);一切活動(dòng)均應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。
3 心理護(hù)理
在術(shù)后早期,病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮、煩躁易激惹;骨折中后期,可產(chǎn)生多疑不安,對(duì)治療喪失信心;當(dāng)肢體功能障礙或殘疾時(shí),會(huì)悲觀、絕望,甚至輕生。面對(duì)情緒多變的骨折病人,應(yīng)主動(dòng)關(guān)心,用和藹的態(tài)度、親切的語(yǔ)言、精湛的技術(shù),取得病人的信任,通過(guò)溝通和交流,有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心講解功能訓(xùn)練的目的及重要性,取得病人的主動(dòng)配合。鼓勵(lì)病人家庭成員參與并提供精神支持。
4 功能訓(xùn)練個(gè)體化
根據(jù)病人的病情及手術(shù)部位、性質(zhì)、手術(shù)方法、全身健康情況,確定個(gè)體化的功能訓(xùn)練方法和內(nèi)容。
5 康復(fù)護(hù)理措施
5.1初期護(hù)理:在骨折早期對(duì)病人實(shí)行康復(fù)措施,既能發(fā)揮病人的潛能,也可預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,使骨折愈合與功能恢復(fù)相結(jié)合。手術(shù)后1~2w,主要做肌肉自主收縮或放松活動(dòng)。原則上,除骨折部位上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng),身體其它關(guān)節(jié)均需活動(dòng),可促進(jìn)血液循環(huán),有利于腫脹消退,防止肌肉萎縮,避免關(guān)節(jié)僵直。對(duì)脊柱及髖部的大手術(shù)后幾天內(nèi)的翻身和患肢活動(dòng)必須由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和協(xié)助。上肢手術(shù)后,讓患者早期離床下地活動(dòng),同時(shí)做聳肩、握拳動(dòng)作。下肢手術(shù)后,活動(dòng)上半身和未固定的關(guān)節(jié)處。同時(shí)還要做踝關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、股四頭肌靜態(tài)收縮活動(dòng)。
5.2中期護(hù)理:指從術(shù)后切口愈合到拆除牽引或外固定物的一段時(shí)間。這一時(shí)期,骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織的疾病及手術(shù)切口創(chuàng)傷正在愈合,手術(shù)部位疼痛、腫脹明顯緩解或消失,骨折端已有纖維連接,并正在形成骨癡。在此期,醫(yī)護(hù)人員要幫助病人進(jìn)行骨折的上、下關(guān)節(jié)活動(dòng),并在初期功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加活動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、范圍,配合簡(jiǎn)單的器械或支架輔助訓(xùn)練,使全身關(guān)節(jié)達(dá)到或接近正常的活動(dòng),使患肢的功能大部分得到恢復(fù)。
5.3后期護(hù)理:指從骨關(guān)節(jié)等組織已經(jīng)愈合到恢復(fù)全身和局部正常功能的一段時(shí)間。在此期間還需繼續(xù)加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,使患肢功能恢復(fù)正常活動(dòng)范圍。對(duì)仍有不同程度障礙的關(guān)節(jié)、肌肉,要有針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練,并利用器械加強(qiáng)活動(dòng),做器械操或做徒手操,配合理療、按摩、針灸等,使肢體功能得到恢復(fù)。
5.4行走活動(dòng):要?jiǎng)褡璨∪瞬挥脗?fù)重,許多骨折病人因急于恢復(fù)或?yàn)榱松畹男枰?,常默默地用傷肢或帶腋杖行走?fù)重,在此期間應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)病人正確負(fù)重,幫助病人采用三點(diǎn)步行走,防止骨折處的再損傷。
6 結(jié)果
本組52例經(jīng)過(guò)康復(fù)護(hù)理,50例骨愈合良好,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,隨訪44例,效果良好;1例糖尿病患者術(shù)后傷口感染,經(jīng)對(duì)癥治療,痊愈出院;1例79歲老年病人合并心衰死亡。
現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)水平的發(fā)展,使疾病死亡率逐步下降,生存率不斷提高。如何更有效地提高患者生命和生活質(zhì)量,已成為康復(fù)護(hù)理學(xué)科的重要課題。
創(chuàng)傷骨科康復(fù)護(hù)理,是在對(duì)原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上著重強(qiáng)調(diào)功能的康復(fù)護(hù)理,康復(fù)方案的制定越早越好,最佳開(kāi)展康復(fù)的時(shí)機(jī)原則上不應(yīng)在治療結(jié)束后開(kāi)始,而是應(yīng)與治療同時(shí)并進(jìn),并且需要取得病人的積極配合。對(duì)于創(chuàng)傷骨科病人來(lái)說(shuō),著重是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的康復(fù),其主要方式是病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,同時(shí)應(yīng)預(yù)防三大并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái),我們積極摸索了一些對(duì)創(chuàng)傷骨科病人行之有效的康復(fù)護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
1.1一般資料:本組共100例,男60例,女40例,年齡12 ~88歲;手術(shù)部位:單上肢38例,單下肢101例,雙肢32例, 脊柱29例;急診手術(shù)28例,擇期手術(shù)72例。術(shù)后病人均能最大限度地恢復(fù)功能。
2實(shí)施方法
2.1合理安排人員及班次:我科由一名護(hù)師以上的護(hù)理人員負(fù)責(zé)康復(fù)護(hù)理工作,并設(shè)責(zé)任護(hù)理小組四組,每組白天由一名具一定工作經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的護(hù)士負(fù)責(zé),且一星期內(nèi)相對(duì)固定。護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全面質(zhì)控,不定期抽查,以獲得病人的反饋信息??祻?fù)工作以白班為主,晚夜班為輔。各組上午利用整理病房及皮膚準(zhǔn)備的時(shí)間,對(duì)病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo):協(xié)助進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉及檢查主動(dòng)功能鍛煉;皮膚準(zhǔn)備時(shí)進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉的指導(dǎo),下午在書(shū)寫(xiě)護(hù)理病程記錄之前再對(duì)所負(fù)責(zé)的病人進(jìn)行全面的康復(fù)指導(dǎo)。
2.2制定創(chuàng)傷骨科病人康復(fù)護(hù)理宣傳卡:經(jīng)科室主任審改后,印發(fā)創(chuàng)傷骨科病人康復(fù)護(hù)理宣傳卡,發(fā)給每位新入院病人, 讓病人對(duì)自己的病情及康復(fù)護(hù)理計(jì)劃有初步的了解,為以后的康復(fù)護(hù)理奠定基礎(chǔ)。其內(nèi)容包括:預(yù)防畸形和并發(fā)癥的方法, 日常生活能力的恢復(fù)方法等。
2.3以護(hù)理人員為主,注重提高業(yè)務(wù)素質(zhì),并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作: 護(hù)士在康復(fù)護(hù)理工作中起著極其重要的作用。因此,康復(fù)護(hù)理這項(xiàng)工作要求護(hù)士必須具有較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)。①科室領(lǐng)導(dǎo)重視護(hù)理人員的理論知識(shí)的學(xué)習(xí)??浦魅钨?gòu)買《創(chuàng)傷骨科護(hù)理學(xué)》,且人手一冊(cè);護(hù)士長(zhǎng)不定期考核,督促護(hù)理理論知識(shí)的學(xué)習(xí);分派護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)別人的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。②多請(qǐng)教醫(yī)師, 既能根據(jù)不同病人的病情,制定行之有效的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施,又能做好醫(yī)護(hù)之間的銜接工作。
2.4注重病人的自我護(hù)理:在整個(gè)康復(fù)護(hù)理過(guò)程中,要以自我護(hù)理為中心。針對(duì)病人因親人過(guò)度關(guān)懷導(dǎo)致的依賴性和被動(dòng)性增強(qiáng)的特點(diǎn),通過(guò)耐心指導(dǎo)、訓(xùn)練、鼓勵(lì)、幫助,充分挖掘病人的內(nèi)在潛力,促進(jìn)功能重建,增強(qiáng)其日常生活能力的恢復(fù)。
2.5積極采用先進(jìn)儀器及設(shè)備:①引進(jìn)先進(jìn)的骨科牽引床, 鼓勵(lì)并督促病人利用牽引床上的拉手抬起上身,以加強(qiáng)深呼吸,促進(jìn)血液循環(huán),并有助于排凈膀胱中尿液;牽引床床頭、床尾以及床頭、床尾左右側(cè)均可根據(jù)需要調(diào)節(jié)高度,有助于病人抬高患肢,利于靜脈回流。②采用HGB-200型骨科治療儀, 對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后及各種外固定病人分別采用內(nèi)生電流、高壓靜電模式治療,可起到消腫,促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)等作用。根據(jù)醫(yī)囑每天1~2次,每次30 min,收到滿意的效果。③采用關(guān)節(jié)持續(xù)被運(yùn)動(dòng)器(簡(jiǎn)稱CPM)作輔助訓(xùn)練,以起到局部消腫、防止或減輕關(guān)節(jié)粘連,減少關(guān)節(jié)僵硬的作用。
3體會(huì)
【關(guān)鍵詞】骨科 新技術(shù) 護(hù)理工作
中圖分類號(hào):R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B 文章編號(hào):1005-0515(2012)3-180-02
1 內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展與骨科護(hù)理
內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展其代表是AO組織,它是一種設(shè)計(jì)非常精細(xì)的內(nèi)固定系統(tǒng),使骨折固定更加牢固,極大的方便了臨床護(hù)理工作,如脛骨骨折,以前通常是普通鋼板固定后外加石膏固定。要求護(hù)士在進(jìn)行不同護(hù)理的同時(shí)還要注重石膏的護(hù)理與觀察,而現(xiàn)在由于內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,采用了堅(jiān)強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定后,不需加石膏外固定,使護(hù)理工作由繁瑣變得簡(jiǎn)單,固定更加牢靠,且患者可在術(shù)后早期下床活動(dòng),減少了由于長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥,有利于肢體的康復(fù)。然而內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展,雖然在某些方面簡(jiǎn)化了臨床護(hù)理工作程序。但在更多的情況下對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。如以前一些無(wú)法完成的高難度的、危險(xiǎn)性大的手術(shù)現(xiàn)在可以完成。在脊柱外科,可以經(jīng)胸腔或胸腹聯(lián)合入路來(lái)完成脊柱結(jié)核病灶清除一期植骨內(nèi)固定術(shù)、脊柱側(cè)彎的前路矯形內(nèi)固定術(shù)等等,要求護(hù)士在術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理以及術(shù)中配合中更需注意一些新的問(wèn)題。重視術(shù)前患者的心理支持在手術(shù)前,患者雖然思想上已經(jīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備,但是對(duì)于具體的手術(shù)方式和手術(shù)效果仍然是顧慮較大。護(hù)士應(yīng)向患者大致介紹手術(shù)情況和方案,針對(duì)患者的具體情況,完善術(shù)前教育,建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士接觸患者時(shí)間較多,術(shù)前教育能夠消除患者的焦慮恐懼情緒,使其積極配合。特別應(yīng)注意術(shù)前教育年齡是一個(gè)不能忽視的重要環(huán)節(jié),因兒童手術(shù)往往由父母決定,術(shù)前教育主要針對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行,但對(duì)于少年患者,應(yīng)考慮患者本人對(duì)手術(shù)的承受能力。在實(shí)施術(shù)前教育中避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ),盡量用常人的語(yǔ)言,以免造成患者的膽怯和迷茫。作者的體會(huì)是,術(shù)前教育應(yīng)包括手術(shù)室的先進(jìn)儀器設(shè)備、介紹疾病的診治、手術(shù)方式、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及手術(shù)中的安全保護(hù)措施等,從而取得患者的理解和良好的配合。完善的術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備現(xiàn)代骨科手術(shù)不再局限于四肢和脊柱后入路。而是經(jīng)??蓮男厍?、腹腔或者胸腹聯(lián)合入路顯露脊柱,所以術(shù)前護(hù)理除常規(guī)準(zhǔn)備外,還應(yīng)包括肺部的準(zhǔn)備、胃腸道的準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等。對(duì)于確保手術(shù)順利進(jìn)行,縮短手術(shù)時(shí)間起了至關(guān)重要的作用。
2 微創(chuàng)骨科的發(fā)展對(duì)骨科護(hù)理的影晌
近年來(lái)微創(chuàng)骨科得到了迅猛的發(fā)展。從80年代出現(xiàn)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)到現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展成為較成熟的微創(chuàng)骨科技術(shù),如經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡下椎板間開(kāi)窗、椎間盤(pán)摘除術(shù),經(jīng)胸腔鏡或腹腔鏡行脊柱側(cè)彎矯形內(nèi)固定術(shù),或脊柱結(jié)核、腫瘤等病灶清除活檢術(shù)等。而相應(yīng)的內(nèi)鏡技術(shù)則要求護(hù)理工作進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。術(shù)前一般不進(jìn)行刮除體毛的工作。因?yàn)閮?nèi)鏡技術(shù)手術(shù)切口小。感染的機(jī)會(huì)較少,現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道,在手術(shù)前刮除體毛,容易造成微小的創(chuàng)口,在這些微小的創(chuàng)口中,容易存留細(xì)菌,從而導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)增加。所以現(xiàn)在術(shù)前皮膚準(zhǔn)備應(yīng)改變觀念,不需常規(guī)刮除體毛,如確需備皮,可在手術(shù)室進(jìn)行,而且只需刮除手術(shù)切口周圍的體毛即可。由于手術(shù)創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)較快,臥床時(shí)間常常由手術(shù)后1周縮短至術(shù)后當(dāng)天即可下床。所以,指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉是術(shù)前和術(shù)后護(hù)理的重要內(nèi)容。如,關(guān)節(jié)鏡下異體肌腱移植修復(fù)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的患者,術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉,術(shù)后第2d即可讓患者進(jìn)行鍛煉,對(duì)患者早期恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,減少打“軟腿”,恢復(fù)移植肌腱的正常張力有著至關(guān)重要的意義。對(duì)于頸椎問(wèn)盤(pán)鏡行椎板間開(kāi)窗、髓核摘除術(shù)的患者,術(shù)前應(yīng)該教會(huì)患者正確的上下床姿勢(shì),在術(shù)后第2d就可鼓勵(lì)患者下床進(jìn)行鍛煉。微創(chuàng)技術(shù)通常是在監(jiān)視器下完成的手術(shù),除特殊的手156術(shù)器械外,還常有復(fù)雜而又精細(xì)的光學(xué)照片系統(tǒng)和圖像采集系統(tǒng)組成。所以,手術(shù)護(hù)士對(duì)于系統(tǒng)的熟悉程度顯得尤為重要。對(duì)于這些系統(tǒng)的良好維護(hù)也是必不可少。微創(chuàng)骨科的手術(shù)雖然刨傷較小。但也會(huì)出現(xiàn)一些較大的并發(fā)癥。比如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)易導(dǎo)致胭動(dòng)脈損傷、胸腔鏡手術(shù)易導(dǎo)致血?dú)庑氐?。因此手術(shù)后的觀察很重要,如注意觀察患者的生命體征變化,下肢的血運(yùn)和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)的變化,患者有無(wú)心慌氣短等癥狀的發(fā)生。
3 支具的發(fā)展對(duì)骨科康復(fù)護(hù)理的影響
支具治療很早就已出現(xiàn),有時(shí)是作為主要的保守治療手段,比如先天性髖脫位的支具治療,大多數(shù)時(shí)候是作為手術(shù)后的輔助治療。由于以前受支具材料及工藝的影響,支具治療一直未有引起重視。近年來(lái),隨著材料和工藝的發(fā)展,支具治療也越來(lái)越多。支具治療使得單純的基礎(chǔ)護(hù)理逐漸轉(zhuǎn)向康復(fù)護(hù)理,對(duì)護(hù)理提出了新的要求。如手外科治療中橈神經(jīng)損傷的患者,為維持關(guān)節(jié)的功能位,使用手部功能支具,不僅能防止患者出現(xiàn)垂腕垂指畸形,同時(shí)可以鍛煉患者手部的肌肉力量,防止肌肉萎縮。所以,護(hù)士不僅要熟悉支具的作用。同時(shí)要指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能康復(fù)訓(xùn)煉。
支具治療使手術(shù)后患者的護(hù)理變得方便,如頸椎寰樞椎脫位的患者,以往的治療通常是患者手術(shù)后繼續(xù)顱骨牽引至拆線,拆線后再行頭胸石膏固定?;颊吲P床時(shí)間較長(zhǎng),加之定時(shí)翻身使護(hù)理極為不便。而使用halo-vest(頭胸支架)之后,患者可以起床行走,不必臥床牽引,縮短了臥床時(shí)間,使護(hù)理工作量大大減少。支具的關(guān)節(jié)較多,而支具的觀察是一項(xiàng)非常細(xì)心的工作。其中1處若出現(xiàn)松動(dòng)而未及時(shí)處理,將導(dǎo)致整個(gè)治療失敗。
4 結(jié)束語(yǔ)
隨著骨科新技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展,骨科護(hù)理工作將面臨新觀念和新技術(shù)的挑戰(zhàn)。不斷學(xué)習(xí),緊跟醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展,在掌握基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)護(hù)理工作,是護(hù)理工作者的當(dāng)務(wù)之急。
參考文獻(xiàn)
我科2005年1月~2006年12月收治多節(jié)段胸腰椎骨折患者40例,隨機(jī)分為2組,1組采用補(bǔ)償性護(hù)理,另外1組采用功能制護(hù)理,對(duì)2組的護(hù)理效果進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:本組40例中,男31例,女9例,年齡16~67歲,平均36.5歲。損傷原因:高處墜落25例,壓砸2例,車禍13例,損傷節(jié)段:T3~5 1例、T7~8 2例、T7~9 1例、T11~12及L3 15例、L1~2 14例、L2~3 3例、L3~4 1例、L4~5 1例、L1~3 2例,經(jīng)螺旋CT、核磁共振檢查:多節(jié)段骨折中至少有1個(gè)椎體為爆裂骨折,并且Ⅱ度椎管狹窄,并不同程度的脊神經(jīng)損傷。按Franker分級(jí),A級(jí)5例、B級(jí)12例、C級(jí)16例、D級(jí)7例,并骨盆骨折4例,保守治療22例,手術(shù)治療18例。
1.2 方法:40例患者中,隨機(jī)抽取20例(觀察組)患者運(yùn)用補(bǔ)償護(hù)理對(duì)其進(jìn)行護(hù)理與同期行功能制護(hù)理的患者20例(對(duì)照組)進(jìn)行比較,兩組患者在年齡、病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果(見(jiàn)表1)
3 護(hù)理
3.1 部分補(bǔ)償護(hù)理:即由護(hù)士和護(hù)理對(duì)象共同實(shí)施護(hù)理措施,該系統(tǒng)適用于只能執(zhí)行部分自護(hù)活動(dòng)的個(gè)體[1]。
3.1.1 做好健康教育工作:護(hù)理人員根據(jù)患者及家屬各自文化程度的不同,用通俗易懂的語(yǔ)言,經(jīng)常、反復(fù)向其講解疾病的有關(guān)知識(shí),幫助建立有效的知識(shí)體系,掌握自我護(hù)理的技能。
3.1.2 做好心理護(hù)理:意外事故使其生活自理能力突然下降,患者大多數(shù)擔(dān)心預(yù)后,顧慮重重,易出現(xiàn)悲觀、失望情緒。醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)患者存在的心理問(wèn)題,深入接觸患者,積極與患者交談,耐心細(xì)致協(xié)助各種生活所需,同時(shí)加強(qiáng)自護(hù)知識(shí)的指導(dǎo),鼓勵(lì)其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,盡快恢復(fù)一定自理能力。
3.1.3 皮膚完整性的指導(dǎo):向患者解釋皮膚完整的重要性。長(zhǎng)期臥于硬板床上,生活不能自理,護(hù)士正確指導(dǎo)和幫助定時(shí)翻身、按摩各受壓部位,每1~2小時(shí)翻身1次,最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí),做到勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更換,隨時(shí)保持床鋪清潔、干燥、無(wú)渣屑,平整無(wú)皺折。注意加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng),適當(dāng)補(bǔ)充鋅劑和維生素C,以增加全身和皮膚抵抗力。
3.1.4 各種引流管的指導(dǎo):(1)脊柱骨折的患者都伴有不同程度的脊髓損傷導(dǎo)致膀胱排尿功能失調(diào)而出現(xiàn)尿潴留。導(dǎo)尿前應(yīng)向患者說(shuō)明留置尿管的目的及作用,妥善固定,仰臥位時(shí)尿管不能高于恥骨水平,側(cè)臥位時(shí)尿管應(yīng)從兩腿之間通過(guò),俯臥位時(shí)用墊枕將上身墊高利于引流,防尿液倒流引起逆行感染。每隔4~6小時(shí)開(kāi)放1次,以訓(xùn)練膀胱生理功能的恢復(fù);每日消毒尿道口和沖洗膀胱2次,引流袋每日更換。每周更換尿管1次,同時(shí)訓(xùn)練膀胱反射性排尿的能力。(2)術(shù)后要妥善固定切口負(fù)壓引流球,保持其通暢,定時(shí)擠壓,防止引流管扭曲受壓、滑脫,及時(shí)傾倒引流液,傾倒時(shí)關(guān)閉引流管上的開(kāi)關(guān),且勿使引流管高于床面,防倒流。觀察引流液量、質(zhì)、色,24~48小時(shí)后確定無(wú)滲血時(shí)可拔出負(fù)壓引流管。
3.1.5 飲食及預(yù)防腹脹及便秘的指導(dǎo):多食清淡、含豐富纖維素,能理氣、健脾和胃、易消化的食物。
3.1.6 術(shù)前、術(shù)后臥位的指導(dǎo):術(shù)前患者應(yīng)臥硬板床,頭部不用枕,在受傷的椎體以下墊以適當(dāng)高度的軟墊,其高度10~15 cm為宜[2]。療程不少于6周,患者不能堅(jiān)持需要翻身時(shí),囑患者挺胸直腰繃緊背部肌肉形成自然內(nèi)固定,一人扶托患者肩部、髖部,另一人扶托髖部及雙下肢,保持軀干上下一致,同時(shí)向?qū)?cè)翻,側(cè)臥時(shí)軀體前后要用被褥或枕墊等物夾持。術(shù)后臥床時(shí)間一般依內(nèi)固定器具的特性及術(shù)后脊柱穩(wěn)定性而定,脊柱后柱完整者可在術(shù)后2周內(nèi)坐起,后柱損傷者應(yīng)臥床2月,脊柱三柱都損傷都不宜過(guò)早下床,最少臥床3個(gè)月,下床早期要用腰圍或胸腹支架保護(hù),不能彎腰,忌做大幅度、高強(qiáng)度活動(dòng),防內(nèi)固定松動(dòng)或折斷。
3.1.7 康復(fù)指導(dǎo):受傷早期,在病情許可情況下,主要是主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉肢體各肌肉和關(guān)節(jié),多鍛煉深呼吸,可借助于擴(kuò)胸器、握力計(jì)等,抬腿、屈膝、屈髖進(jìn)行四肢肌肉、肩、胸、腹及背部肌肉鍛煉。仰臥位時(shí)各關(guān)節(jié)保持功能位。盡量避免在癱瘓的肢體做靜脈穿刺,對(duì)于穩(wěn)定性骨折不完全癱瘓的患者,腰背肌肉鍛煉要提早進(jìn)行,一般4周,脊柱骨折基本穩(wěn)定,患者可以自己鍛煉翻身及在俯臥位做腹背肌的伸展運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)2~3個(gè)月,脊柱骨折已基本愈合,可開(kāi)始鍛煉坐起、上下輪椅、帶支架站立和行走。
3.1.8 出院指導(dǎo):(1)術(shù)后患者需要戴腰圍或胸腰支架下床活動(dòng),一般最少要配帶3個(gè)月,融合范圍大,需戴1年,脊柱不穩(wěn)定的患者需永久使用。(2)半年內(nèi)不提重物,禁止脊柱做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。(3)少取坐臥,減少胸腰間盤(pán)的承受壓力。(4)避免做彎腰動(dòng)作,取低物時(shí)先蹲下再取。(5)禁止劇烈活動(dòng)或重體力勞動(dòng)。(6)定期門診復(fù)查,一般3個(gè)月、半年、1年復(fù)查1次,出現(xiàn)不適時(shí)隨時(shí)門診復(fù)查。
3.2 完全補(bǔ)償性護(hù)理:即由護(hù)士提供全部的護(hù)理來(lái)滿足個(gè)體的需要,該系統(tǒng)適用于不能控制自己的個(gè)體[1]。多節(jié)段胸腰椎骨折患者大多都是意外事故導(dǎo)致,使患者突然喪失其勞動(dòng)及生活自理能力,需要我們盡量滿足其需求,在傷后或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化,注意雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況,協(xié)助大小便并保護(hù)個(gè)人衛(wèi)生,做好心理護(hù)理,保持正確的,減輕疼痛,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后遵醫(yī)囑給予消炎、止血、補(bǔ)液及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),滿足患者的生理需要。同時(shí),做好術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理,以完全補(bǔ)償患者自理的不足,達(dá)到完全性補(bǔ)償性的護(hù)理。
4 討論
多節(jié)段胸腰椎骨折的患者大多數(shù)是生理自理能力下降,功能康復(fù)效果由于沒(méi)有系統(tǒng)護(hù)理而大大降低,自理學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)人的自理能力,強(qiáng)調(diào)護(hù)士任務(wù)在于增強(qiáng)患者自理的主觀能動(dòng)力。使患者從被動(dòng)接受治療、康復(fù)護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、康復(fù)護(hù)理。在運(yùn)用補(bǔ)償護(hù)理時(shí),要正確判斷患者的自理能力,避免因強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行自我護(hù)理而放棄護(hù)士的責(zé)任和努力。通過(guò)補(bǔ)償護(hù)理,使患者對(duì)疾病有了正確的認(rèn)識(shí),能夠積極的配合治療和護(hù)理。在醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)下,積極主動(dòng)的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,降低了并發(fā)癥,提高了治療效果,恢復(fù)患者生活自理能力,提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn):
[1] 姜安麗.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.387.
【關(guān)鍵詞】 整體護(hù)理;椎管內(nèi)腫瘤;應(yīng)用
隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,“整體護(hù)理”已不再是一個(gè)陌生的詞語(yǔ),所謂的整體護(hù)理,是指以患者為中心,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?,?duì)患者實(shí)施全方位的護(hù)理,使患者的生理和心理都得到健康恢復(fù)。椎管內(nèi)腫瘤也稱為脊髓腫瘤,是指脊髓、神經(jīng)根、脊膜和椎管壁組織的原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤,是神經(jīng)外科常見(jiàn)病之一,約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%~15%[1],可發(fā)生于任何年齡段,以20~40歲多見(jiàn),目前臨床上主要以手術(shù)切除為主,做好圍手術(shù)期護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的重要保證。我科2005年6月至2009年6月對(duì)38例椎管內(nèi)腫瘤患者施行手術(shù),取得滿意治療效果,本文將其圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 38例中,男27例,女11例;年齡4~58歲,平均年齡45歲。其中神經(jīng)鞘瘤21例,脊膜瘤5例,膠質(zhì)瘤4例,脂肪瘤4例,結(jié)核瘤1例, 轉(zhuǎn)移瘤1例,皮樣囊腫2例。病變部位:頸段腫瘤5例,胸段18例,腰段13例,骶段2例,均經(jīng)mri和病理檢查確診。
1.2 術(shù)前護(hù)理
1.2.1 心理護(hù)理:因腫瘤壓迫脊髓神經(jīng)導(dǎo)致疼痛,四肢活動(dòng)障礙甚至癱瘓、大小便失禁等癥狀,患者承受軀體和心理的痛苦,產(chǎn)生悲觀心理。應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者,耐心傾聽(tīng)患者的主觀感受,及時(shí)予以安慰,鼓勵(lì)患者面對(duì)現(xiàn)實(shí),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。
1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備:做好胸片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、磁共振等各項(xiàng)檢查及藥物皮膚敏感試驗(yàn),術(shù)前1 d備皮,術(shù)前6~8 h禁食水。
1.2.3 飲食指導(dǎo):鼓勵(lì)患者多吃高蛋白、高熱量、高維生素的飲食,增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。術(shù)前3 d食清淡、易消化的飲食,忌食油膩、煎炸、辛辣、刺激性強(qiáng)的食物。保持大便通暢。
1.2.4 功能訓(xùn)練:術(shù)后患者要求臥床3~4周,甚至更長(zhǎng)。因此術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者床上大小便,以防止術(shù)后應(yīng)麻醉、疼痛刺激、姿勢(shì)和改變導(dǎo)致尿潴留及排便困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位練習(xí),從30 min開(kāi)始,逐漸延長(zhǎng)時(shí)間至患者可耐受2~3 h以便適應(yīng)手術(shù)時(shí)的,提高對(duì)手術(shù)的耐受。教會(huì)患者軸線翻身、腰背肌鍛煉的方法。若為胸椎管內(nèi)腫瘤,教會(huì)患者進(jìn)行胸式深呼吸功能鍛煉,以增加肺活量。
1.3 術(shù)后護(hù)理
1.3.1 護(hù)理:麻醉清醒后平臥12 h,以利壓迫傷口止血,每2~3小時(shí)翻身1次。采用軸線翻身,即翻身時(shí)保持頭、頸、軀干成一軸線,整個(gè)身軀同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng),避免脊柱扭曲引發(fā)或加重脊髓損傷。頸段椎管內(nèi)腫瘤者,術(shù)后頸部制動(dòng),保持頸部自然中立位,避免頸部扭轉(zhuǎn)、過(guò)伸和過(guò)屈,并予頭頸胸托固定[2]。
1.3.2 生命體征及脊神經(jīng)功能觀察:術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征,向患者及家屬講解心電監(jiān)護(hù)、留量引流管、吸氧等的意義和注意事項(xiàng)。對(duì)頸段椎管內(nèi)腫瘤患者術(shù)后應(yīng)特別注意觀察傷口周圍有無(wú)腫脹、胸悶、呼吸困難.以防發(fā)生血腫壓迫頸部而影響呼吸功能。嚴(yán)密觀察四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、肌力等,并與術(shù)前對(duì)比,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛,考慮為脊髓水腫引起,給予20%甘露醇250 ml脫水治療后,癥狀逐漸消失。
1.3.3 呼吸道護(hù)理:及時(shí)清除呼吸道分泌物并保持通暢,注意觀察患者是否出現(xiàn)呼吸困難,煩躁不安等呼吸道梗阻癥狀,定時(shí)協(xié)助患者翻身,叩背,必要時(shí)給予霧化吸入。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè),以免誤吸致肺部感染。
1.3.4 創(chuàng)口及引流管護(hù)理:注意觀察傷口有無(wú)滲血,引流液的量、顏色及性狀,如果引流液量多,顏色淡紅或呈洗肉水樣,立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。觀察患者有無(wú)頭痛等癥狀。引流袋固定于床邊,保持引流通暢,避免引流管扭曲、受壓、滑脫,每2小時(shí)用手?jǐn)D壓引流管,防止管內(nèi)血液凝固堵塞。
1.3.5 飲食護(hù)理:麻醉清醒后即可進(jìn)食少量流質(zhì),術(shù)后1 d可予高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、易消化食物,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,多食纖維素豐富的蔬菜及新鮮水果,多飲水,以利大便通暢。
1.4 早期康復(fù)護(hù)理 麻醉清醒后指導(dǎo)患者行雙下肢的直腿抬高、踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈等運(yùn)動(dòng),以防止神經(jīng)根粘連,提高手術(shù)療效[3],術(shù)后第3天戴腰圍下床活動(dòng),以利于恢復(fù)雙下肢的功能。對(duì)手術(shù)范圍大、行植骨融合術(shù)患者,2周后可佩戴胸腰背支架下床活動(dòng)。第2~3周指導(dǎo)患者仰臥位或俯臥位腰背肌功能鍛煉10 min,2次/d。癱瘓患者肢體無(wú)法主動(dòng)活動(dòng),將肢體置于功能位,每日按摩、被動(dòng)活動(dòng)肢體3次,30~60 min/次,防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成[4]。
1.5 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理
1.5.1 藥物不良反應(yīng):手術(shù)創(chuàng)傷可引起脊髓水腫,通常使用大劑量的甲基潑尼松龍來(lái)減輕水腫。但短時(shí)間內(nèi)大量應(yīng)用甲基潑尼松龍易引起心律失常、應(yīng)激性潰瘍、高血壓、低血鉀、顱內(nèi)壓升高、精神紊亂及感染等[5],在用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)。若有不適及時(shí)通知醫(yī)師給予處理。
1.5.2 腦脊液漏:椎管內(nèi)腫瘤特別是瘤體大的腫瘤,由于硬膜與周圍組織有黏連,術(shù)中易損傷硬脊膜,加上手術(shù)創(chuàng)面大,腫瘤切除后留有腔隙,容易導(dǎo)致腦脊液漏。術(shù)后注意觀察創(chuàng)口敷料有無(wú)滲血、滲液、引流液顏色、性質(zhì)及量,患者有無(wú)頭痛等癥狀,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦脊液漏。
1.5.3 皮膚管理:椎管內(nèi)腫瘤患者由于受損平面以下神經(jīng)支配功能喪失,感覺(jué)遲鈍或喪失,皮膚抵抗力差,受壓部位易缺血、水腫、潰爛.護(hù)理時(shí)要格外注意,嚴(yán)防燙傷、凍傷、壓瘡、扭傷等發(fā)生。每日溫水擦澡2次,注意會(huì)陰、下肢的清潔、干燥。保持床褥平整、清潔、干燥。每2小時(shí)翻身1次,翻身時(shí)保持脊柱在一條直線上,檢查骨隆突處及受壓部位;對(duì)已發(fā)生壓瘡者避免繼續(xù)受壓,根據(jù)傷口情況進(jìn)行換藥。
1.5.4 泌尿系感染:椎管內(nèi)腫瘤患者均有不同程度的脊髓受壓,又因長(zhǎng)期臥床,極易發(fā)生尿潴留、尿失禁,泌尿系感染等。入院后常規(guī)給予患者留置尿管,每天進(jìn)行尿道口消毒2次,鼓勵(lì)患者多飲水,防止尿路感染。進(jìn)行間斷性尿管夾閉訓(xùn)練,白天2~3 h、夜間4~6 h開(kāi)放1次,以訓(xùn)練膀胱功能,待患者病情好轉(zhuǎn)后盡早拔除尿管,減少感染。
1.6 出院指導(dǎo)
1.6.1 飲食指導(dǎo):養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,進(jìn)食高熱量、高蛋白(雞、魚(yú)、蛋、奶等)、富含纖維素(韭菜、芹菜等)的食物,避免濃茶、咖啡、辛辣等刺激。
1.6.2 頸托、胸托使用:對(duì)于佩戴頸托、胸托者,注意翻身時(shí)保持頭、頸、軀干于以一直線,以免脊柱扭曲造成損傷。肢體運(yùn)動(dòng)障礙者,加強(qiáng)功能鍛煉,保持肢體于功能位。截癱患者,教會(huì)患者學(xué)會(huì)使用輪椅,幫其樹(shù)立生活的信心,盡早參與社會(huì)活動(dòng)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床者,應(yīng)定時(shí)翻身,保持床鋪清潔、整齊、柔軟舒適,謹(jǐn)防壓瘡發(fā)生。
1.6.3 二便護(hù)理:便秘者可口服果導(dǎo)片、番瀉葉導(dǎo)瀉,或使用開(kāi)塞露納肛。對(duì)于大小便失禁者,應(yīng)及時(shí)更換衣物,保持皮膚清潔、干燥。留置尿管者,每日用溫開(kāi)水清洗尿道口,引流袋每日更換,尿管2~3周更換,定時(shí)夾閉尿管,3~4 h開(kāi)放1次,以訓(xùn)練膀胱功能。
1.6.4 定期復(fù)查:若患者出現(xiàn)原有癥狀加重,手術(shù)部位發(fā)紅、積液、漏液等,應(yīng)及時(shí)就診,定期復(fù)查。
2 結(jié)果
本組術(shù)后發(fā)生腦脊液漏3例,壓瘡1例,2例出現(xiàn)下肢疼痛,考慮為脊髓水腫引起,經(jīng)及時(shí)治療處理后均痊愈。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間2個(gè)月至4年,均無(wú)復(fù)發(fā),2例椎管內(nèi)腫瘤致截癱患者病情穩(wěn)定。
3 討論
椎管內(nèi)腫瘤由于其特殊的解剖位置,決定其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很大?;颊呒凹覍倨渖砗托睦矶际艿揭欢ǖ拇驌?,術(shù)后限制及并發(fā)癥的發(fā)生,加之社會(huì)角色、生活環(huán)境的改變,均會(huì)引起患者情緒上的變化,患者會(huì)出現(xiàn)沉默、焦慮、擔(dān)憂、暴躁等反常的情緒改變。整體護(hù)理的開(kāi)展有利于患者的手術(shù)配合及術(shù)后康復(fù),提高患者的適應(yīng)能力,降低患者的焦慮。術(shù)前注重心理護(hù)理及做好術(shù)前、有效咳嗽及床上大小便訓(xùn)練,術(shù)后密切觀察生命體征、引流液量及顏色、創(chuàng)口愈合情況以及神經(jīng)功能恢復(fù)情況,重視早期的康復(fù)訓(xùn)練,減少并發(fā)癥發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
1 王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)椎管內(nèi)腫瘤.第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.800819.
2 孔福仙,湯芝萱,陳慧蓮.頸椎前后路一次性手術(shù)治療頸椎病的術(shù)后護(hù)理.護(hù)理與康復(fù),2004,3:177178.
3 張啟明,丁少華,姚明,等.直腿抬高運(yùn)動(dòng)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后的影響.中華脊柱脊髓雜志,2000,10:6162.
關(guān)鍵詞 椎管內(nèi)腫瘤 患者 護(hù)理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
臨床資料
2005年1月~2008年1月收治椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)患者46例,男16例,女30例,36~46歲26例,47~66歲17例,67歲3例。其中腫瘤在頸段5例,胸段19例,頸胸段8例,腰段12例,骶骨腫瘤2例。椎管內(nèi)腫瘤均有不同程度的神經(jīng)根,脊髓受壓癥狀,有2例二便失禁。
護(hù) 理
(1)術(shù)前護(hù)理:做好心理護(hù)理,減輕患者心理負(fù)擔(dān),積極主動(dòng)地配合治療。
術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2~3天指導(dǎo)患者在床上練小便,以避免術(shù)后臥床發(fā)生尿潴留或便秘。教會(huì)患者做深呼吸,有效的咳嗽、咳痰,預(yù)防肺部感染。此外還教會(huì)患者做軸位翻身。術(shù)前1天護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者擦洗全身,充分備皮,注意勿損傷皮膚。
(2)術(shù)后護(hù)理:術(shù)后:術(shù)后應(yīng)仰臥于硬板床4~6小時(shí),以保持脊柱的功能位,以利壓迫止血。以后1~2小時(shí)更換1次,側(cè)臥位時(shí)應(yīng)側(cè)到90°。一手托在肩部,一手托在臀部,保持頭、頸、胸在同一平面內(nèi)進(jìn)行軸式翻身,避免拖、拉、推等動(dòng)作。用較硬的長(zhǎng)枕頭置于整個(gè)脊柱后,兩膝間墊軟枕,以防出現(xiàn)脊柱扭傷,影響呼吸。
生命體征的觀察:術(shù)后每1~2小時(shí)應(yīng)密切觀察意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫、皮膚、大小便等情況,給予氧氣吸入。如體溫超過(guò)38.5℃,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的處理。
傷口疼痛:患者傷口疼痛時(shí)應(yīng)表示同情,給予心理安慰,按摩周圍組織以分散注意力,必要時(shí)遵醫(yī)囑給適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥治療。
脊髓受壓癥狀的觀察:由于切口直接與椎管相通,一旦感染易造成脊髓炎,嚴(yán)重者有截癱的危險(xiǎn)[1]。切口處有引流管并保持通暢,早期適當(dāng)擠壓引流管有利于體液的引流,觀察并記錄引流液的性狀及量。
預(yù)防壓瘡:協(xié)助患者軸位翻身,1~2小時(shí)1次,動(dòng)作輕柔,經(jīng)常用50%紅花酒精按摩受壓部位皮膚。
預(yù)防尿路感染和便秘:鼓勵(lì)患者多飲水,每日2000~2500ml,防止尿路感染。給清淡易消化營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。對(duì)術(shù)前能自行排尿者術(shù)后24小時(shí)拔除尿管,在拔尿管前應(yīng)進(jìn)行夾管訓(xùn)練,日間2~4小時(shí),夜間4~6小時(shí)1次,也可根據(jù)是否有尿意再,并按壓膀胱區(qū)排出殘余尿,觀察每次量的多少,以利膀胱功能恢復(fù)。便秘和腸脹氣者行腹部按摩等。2例二便失禁者均在術(shù)后第8天恢復(fù)自行排便。
(3)康復(fù)護(hù)理:肢體功能鍛煉:早期保持肢體功能位,健側(cè)肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng),患側(cè)肢體做被動(dòng)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)給予按摩,膝關(guān)節(jié)的曲伸訓(xùn)練。
訓(xùn)練膀胱及排便功能:脊髓腫瘤切除術(shù)后宜留置尿管3~5天,每日用0.1%新潔爾滅棉球消毒尿道口1次,1:5000呋喃西林液200ml沖膀胱2次,試夾管2~3天,如有膀胱自主收縮功能才拔除尿管。每天的站立練習(xí)和肌肉活動(dòng)防止便秘,促進(jìn)腸蠕動(dòng)。
頸托的護(hù)理:頸椎部腫瘤手術(shù)者,應(yīng)佩戴頸托2~3個(gè)月,有制動(dòng)和保護(hù)脊椎的作用[1]。避免脊神經(jīng)受損,預(yù)防呼吸窘迫,有助于組織的修復(fù),癥狀緩解。應(yīng)用頸托期間應(yīng)嚴(yán)密注意頸托的固定位置,頸托邊緣應(yīng)用軟棉墊保護(hù),每3~4小時(shí)檢查頸部受壓情況,觀察呼吸的變化,保持呼吸道通暢。
討 論
脊髓腫瘤癥狀較重時(shí)均需作外科處理才能解除壓迫,無(wú)形中給患者帶來(lái)很大的心理壓力,擔(dān)心預(yù)后不佳,因此對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作要求較高。影像對(duì)本疾病有其獨(dú)特性,MRI檢查可以清晰顯示脊髓腫瘤長(zhǎng)度、大小與脊髓神經(jīng)根的關(guān)系;同時(shí)對(duì)椎管的擴(kuò)張性骨侵蝕也能作出直觀的評(píng)估,并根據(jù)影像顯示為手術(shù)入路切除脊髓腫瘤范圍提供依據(jù);而護(hù)士則根據(jù)手術(shù)方法的不同采取相應(yīng)的護(hù)理措施。術(shù)后翻身動(dòng)作要輕柔,保持脊柱平直。46例在住院期間未發(fā)生因護(hù)理不當(dāng)造成的并發(fā)癥,降低死亡率,提高了護(hù)理質(zhì)量。
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:北大期刊
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