醫(yī)保基金實(shí)施細(xì)則精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則最新版全文第一條 為保證和縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作有效組織實(shí)施，根據(jù)《和縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(修訂)制訂本實(shí)施細(xì)則。

第二條 縣勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的組織實(shí)施。所屬縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的日常參保和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

第三條 凡我縣城鎮(zhèn)戶口居民，符合下列條件且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)全日制大中小學(xué)(含中專、職高)在校學(xué)生，學(xué)齡前兒童;

(二)未納入和縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民。

第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元，但下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

(一)全日制大中小學(xué)在校學(xué)生每人每年繳費(fèi)40元;

(二)18周歲以下非在校居民(含學(xué)齡前兒童)每人每年繳費(fèi)80元;

(三)城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的三無(wú)人員(無(wú)生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人)免交參保費(fèi)。對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的大病人員，每人每年繳費(fèi)100元;

(四)未就業(yè)的殘疾人每人每年繳費(fèi)100元。

第五條 財(cái)政、民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

(一)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)除中央財(cái)政補(bǔ)助外為每人每年50元(其中省財(cái)政補(bǔ)助30元、縣財(cái)政補(bǔ)助20元);

(二)城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的三無(wú)人員，每人每年由縣民政局在財(cái)政安排的城鄉(xiāng)醫(yī)療大病救助資金中補(bǔ)助200元;低保對(duì)象中的大病人員，每人每年由民政部門從醫(yī)療救助資金中補(bǔ)助100元;

(三)未就業(yè)的殘疾人(不含在校生、18周歲以下兒童)每人每年由殘聯(lián)從征收的殘疾人就業(yè)保障金中補(bǔ)助100元;

(四)縣規(guī)劃區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民，民政、殘聯(lián)補(bǔ)助部分分別由縣民政和縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)。

第六條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度登記和繳費(fèi)，每年4月1日至6月30日為社區(qū)居委會(huì)集中辦理參保登記和費(fèi)用繳納時(shí)間(全日制大中小學(xué)生新學(xué)年開(kāi)學(xué)后一個(gè)月內(nèi)、新生兒童出生后3個(gè)月內(nèi))，在此時(shí)間內(nèi)一次性繳費(fèi)，從繳費(fèi)的次月開(kāi)始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，則須從繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。此后，每年應(yīng)于6月底前一次性繳納，否則仍按推遲6個(gè)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定執(zhí)行。

第七條 (一)符合參保條件的在校學(xué)生和戶口在學(xué)校的城鎮(zhèn)居民，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個(gè)人參保費(fèi)用的代收代繳。

(二)符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，以戶為單位，由所在社區(qū)居委會(huì)統(tǒng)一組織辦理參保手續(xù)，并負(fù)責(zé)個(gè)人參保費(fèi)用的代收代繳。

(三)因拆遷、城鎮(zhèn)改造、隨子女居住等原因?qū)е聟⒈９ぷ鞑荒苈鋵?shí)的，一律依照原戶口管轄區(qū)域劃分納入社區(qū)管理。

(四)學(xué)校和社居委應(yīng)確定專人(或兼職)，將參保人員的相關(guān)資料集中報(bào)至縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。

(五)學(xué)校和社區(qū)居委會(huì)經(jīng)辦職責(zé)：1、負(fù)責(zé)向符合參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員宣傳政策、咨詢解答、督促參保;2、對(duì)參保人員進(jìn)行資料初審、匯總，編制紙制和電子表格;3、到民政、殘聯(lián)辦理相關(guān)人員費(fèi)用補(bǔ)助審批手續(xù);4、負(fù)責(zé)打印醫(yī)保證并粘貼照片、發(fā)放醫(yī)保證和醫(yī)保IC卡;5、負(fù)責(zé)參保人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷工作;6、及時(shí)辦理人員變更等手續(xù)。

第八條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保程序?yàn)椋撼擎?zhèn)居民以戶為單位，到社區(qū)居委會(huì)填寫(xiě)參保申請(qǐng)表、交3張1寸證件照、繳納參保費(fèi)用，在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，統(tǒng)一填寫(xiě)參保申請(qǐng)表;社區(qū)居委會(huì)、學(xué)校等代辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具繳費(fèi)發(fā)票、匯總、報(bào)送相關(guān)報(bào)表和電子表格;社區(qū)居委會(huì)同時(shí)負(fù)責(zé)辦理民政、殘聯(lián)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助對(duì)象審批手續(xù)，報(bào)送縣醫(yī)保中心復(fù)核后至指定銀行繳費(fèi)，憑繳費(fèi)單原件和復(fù)印件到縣醫(yī)保中心辦理參保手續(xù)。

參保登記主要包括：人員姓名、性別、出生年月、身份證號(hào)碼、戶口性質(zhì)、戶口所在社區(qū)居委會(huì)名稱、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)類別等基本信息與數(shù)據(jù)。對(duì)符合民政、殘聯(lián)補(bǔ)助條件的，須詳細(xì)注明基本情況并經(jīng)民政、殘聯(lián)部門核定簽章后方可登記參保。

超過(guò)規(guī)定時(shí)間(6月30日)參保繳費(fèi)的，各代辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月20日前登記參保繳費(fèi)人員的基本信息，用書(shū)面和電子兩種形式分類造冊(cè)，并附各類參保人員匯總表，統(tǒng)一報(bào)送至縣醫(yī)保中心，6個(gè)月后享受醫(yī)保待遇。

第九條 縣醫(yī)保中心對(duì)各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送的參保人員名冊(cè)等相關(guān)資料，經(jīng)審核無(wú)誤后，將參保人員基本信息錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立繳費(fèi)記錄，并做好社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)收入的合計(jì)核算和基金管理工作。

第十條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金由學(xué)校、社區(qū)居委會(huì)負(fù)責(zé)代繳代收。學(xué)校和社區(qū)居委會(huì)代收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)應(yīng)出具地稅統(tǒng)一票據(jù)，到縣醫(yī)保中心開(kāi)具繳費(fèi)通知后將代收的個(gè)人參保費(fèi)用，于每月25日前繳至縣地稅部門?？h財(cái)政開(kāi)設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩Ｓ煽h財(cái)政、民政、殘聯(lián)承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，直接繳至縣財(cái)政專戶并將繳款憑證于每月25日前交縣醫(yī)保中心，超過(guò)規(guī)定時(shí)間(6月30日)參保繳費(fèi)的，各代辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)按上述程序辦理繳費(fèi)手續(xù)。

第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)后不予退保，戶口轉(zhuǎn)移至縣外人員，從轉(zhuǎn)出之日起不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

第十二條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療管理制度和定點(diǎn)范圍與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相一致。

第十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)資金年度最高支付限額為80000元(其中慢性病每人每年最高支付8000元)，每年支付周期為參保起止日期。

第十四條 參保人員探親、旅游等在外地突發(fā)急病，確需住院治療的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并于入院后3日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)辦理異地住院相關(guān)登記手續(xù)(電話申報(bào)也可)，不按時(shí)申報(bào)一切費(fèi)用均為自理。

第十五條 異地住院發(fā)生的費(fèi)用出院后由社區(qū)或?qū)W校將參保人員或人攜帶醫(yī)保證、IC卡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院正式發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表等有關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)。

第十六條 急診搶救門診留觀24小時(shí)內(nèi)死亡所發(fā)生的門診費(fèi)用，視同一次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定予以報(bào)銷。

第十七條 凡參保人員未按細(xì)則規(guī)定執(zhí)行所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц丁?/p>

第十八條 依照《暫行辦法》的參保人員在連續(xù)交費(fèi)5年以上，且符合下列條件在原報(bào)銷比例基礎(chǔ)上可享受提高報(bào)銷比例待遇。具體為：

(一)連續(xù)交費(fèi)5年以上，且5年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，5年后發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加5%;

(二)連續(xù)交納20xx年以上，且20xx年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，20xx年后發(fā)生的住院費(fèi)用報(bào)銷比例在原支付比例基礎(chǔ)上增加10%，但最高支付比例不得超過(guò)95%;

(三)連續(xù)交費(fèi)20xx年以上，年齡達(dá)70周歲的，從71周歲開(kāi)始，個(gè)人免交醫(yī)保費(fèi)用，享受待遇不變。

第十九條 參保人員在三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為1、冠心病;2、高血壓病(Ⅱ級(jí)以上);3、糖尿病;4、結(jié)核病;5、肝硬化;6、慢性腎功能不全;7、癌癥晚期;8、腦中風(fēng)后遺癥;9、精神病;10、帕金森氏綜合癥;11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡;12、甲狀腺功能亢進(jìn);13、慢性前列腺炎;14、肺心病;15、慢性心功能不全等15種疾病的參保人員，持病歷(或出院小結(jié))、相關(guān)檢查報(bào)告和疾病診斷證明到縣醫(yī)保中心領(lǐng)取醫(yī)保慢性病申請(qǐng)表，經(jīng)復(fù)檢審查合格后發(fā)給慢性病證，享受醫(yī)保慢性病待遇。

第二十條 全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)50元以上的在本次事故終結(jié)后7日內(nèi)，以學(xué)校為單位，集中攜帶醫(yī)保專用病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單、醫(yī)保專用電腦發(fā)票和本人醫(yī)保證到縣醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)，屬于治療范圍的，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為超過(guò)50元(不含50元)以上部分由醫(yī)保基金支付90%，學(xué)生意外傷害最高支付限額為每人每年3000元。

第二十一條 全日制大中小學(xué)在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，傷殘等級(jí)符合國(guó)家部頒標(biāo)準(zhǔn)101級(jí)，基金一次性相應(yīng)支付500元至120xx元，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：

第二十二條 大中小學(xué)校在校學(xué)生發(fā)生無(wú)責(zé)任人意外傷害事故直接導(dǎo)致死亡的，基金一次性支付120xx元。

第二十三條 凡因下列情形之一者，使參保人身亡、傷殘和治療的，醫(yī)保基金不予報(bào)銷：

1、參保人因違法犯罪或拒捕所致;

2、參保人因斗毆、酗酒、自殘和自殺所致;

3、參保人因檢查、麻醉、藥物、手術(shù)等導(dǎo)致醫(yī)療事故所致;

4、參保人因精神錯(cuò)亂或失常所致;

5、參保人因疾病身故所致;

6、參保人因酒后駕駛、無(wú)證駕駛及駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具所致;

7、參保人因從事潛水、滑冰、漂流、滑雪、跳傘、攀巖、探險(xiǎn)、武術(shù)、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)所致;

8、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定不予報(bào)銷項(xiàng)目。

第2篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則全文第一章　參保范圍和對(duì)象

第一條　駐鄭州市區(qū)的省直機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員，省屬國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)及其職工，省屬外商投資企業(yè)及其中方職工，中央直屬單位駐鄭州市區(qū)的主管機(jī)構(gòu)(黃委會(huì)含駐鄭州市區(qū)各單位)及其職工，上述單位中符合國(guó)家規(guī)定的退休人員、經(jīng)批準(zhǔn)按月領(lǐng)取生活費(fèi)的退職人員，國(guó)有企業(yè)下崗職工(以下統(tǒng)稱參保人員)參加省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二條　鄭州鐵路局駐豫單位及其職工，省電力系統(tǒng)(省轄市及以上單位)及其職工參加省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作暫分別委托鄭州鐵路局、省電力公司負(fù)責(zé)。

第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記

第三條　《實(shí)施辦法》下發(fā)后，用人單位應(yīng)按要求填報(bào)《河南省省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》、《河南省省直參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，同時(shí)提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件及技術(shù)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書(shū)等證件和資料的復(fù)印件，到省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心(以下簡(jiǎn)稱省醫(yī)保中心)申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記?！秾?shí)施辦法》實(shí)施后成立的單位，自領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照或批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)按上述要求到省醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

第四條　省醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)受理用人單位的登記申報(bào)，經(jīng)審核符合規(guī)定的予以登記。

第五條　用人單位名稱、法定代表人、組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼、開(kāi)戶銀行及帳號(hào)等事項(xiàng)之一發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或宣布變更之日起30日內(nèi)向省醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理變更醫(yī)療保險(xiǎn)登記。用人單位申請(qǐng)辦理變更醫(yī)療保險(xiǎn)登記時(shí)，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)《河南省省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)變更登記表》，并提供工商變更登記表、工商執(zhí)照或有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)變更證明，經(jīng)省醫(yī)保中心審核后，歸入用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記檔案。

第六條　有下列情形之一的，用人單位可在有關(guān)機(jī)關(guān)批準(zhǔn)或宣布終止之日起30日內(nèi)持《河南省省直單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記申請(qǐng)表》、法律文書(shū)或其他有關(guān)注銷文件，到省醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)注銷登記：

1、用人單位解散、破產(chǎn)、撤銷、合并的;

2、用人單位被工商行政管理機(jī)關(guān)注銷登記及吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照的。

用人單位在辦理注銷醫(yī)療保險(xiǎn)登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金等。

第三章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納

第七條　用人單位應(yīng)于每年2月向省醫(yī)保中心申報(bào)當(dāng)年參保人數(shù)及應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，按規(guī)定填報(bào)《河南省省直參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年度核定表》，并提供省醫(yī)保中心要求的相關(guān)資料。

省醫(yī)保中心應(yīng)對(duì)用人單位報(bào)送的有關(guān)資料及時(shí)進(jìn)行審核，審核無(wú)誤的，確定單位及職工個(gè)人的繳費(fèi)工資及應(yīng)繳金額，發(fā)放《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》。

第八條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征收。用人單位必須全額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。采取通過(guò)銀行代扣代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，應(yīng)通知其開(kāi)戶銀行根據(jù)省醫(yī)保中心開(kāi)出的委托收款憑證，從用人單位帳戶中及時(shí)劃撥基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);采取直接到省醫(yī)保中心繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，應(yīng)在每月10日前以支票或現(xiàn)金形式繳納。

第九條　個(gè)人繳費(fèi)由單位代扣(含實(shí)行財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資的單位)，連同單位繳費(fèi)一并繳納。

第十條　用人單位參保人員發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)于次月5日前向省醫(yī)保中心申請(qǐng)辦理變更繳費(fèi)手續(xù)。省醫(yī)保中心應(yīng)根據(jù)用人單位提供的證明人員變動(dòng)的相關(guān)資料及時(shí)審核辦理。

第十一條　用人單位以全部職工繳費(fèi)工資之和為單位繳費(fèi)工資基數(shù);職工以本人上年度工資收入為個(gè)人繳費(fèi)工資基數(shù)。

第十二條　特殊情況下繳費(fèi)基數(shù)按下列辦法確定：

(一)國(guó)有企業(yè)下崗職工按照上年度社會(huì)平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納。

(二)本年度參加工作的職工或調(diào)入省直統(tǒng)籌單位的職工，以單位確定的本人月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù);沒(méi)有明確工資收入數(shù)據(jù)的，以上年度社會(huì)平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

(三)新建單位及其職工以上年度社會(huì)平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第十三條　實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。《實(shí)施辦法》實(shí)施后，用人單位和職工個(gè)人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限為繳費(fèi)年限。最低繳費(fèi)年限男職工為20xx年，女職工為20xx年。職工退休(職)時(shí)，實(shí)際繳費(fèi)年限不足規(guī)定的最低繳費(fèi)年限的，須由用人單位和職工分別以職工本人退休(職)當(dāng)年核定的繳費(fèi)基數(shù)按照規(guī)定的繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足達(dá)到繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別一次性計(jì)入職工個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金。

《實(shí)施辦法》實(shí)施前參加工作的職工，符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限可視同繳費(fèi)年限。

第十四條　用人單位轉(zhuǎn)讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營(yíng)的，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及職工相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，并按接收的人員情況繳納原用人單位和職工欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位破產(chǎn)、撤銷時(shí)，要清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按省直退休人員上年的人均醫(yī)療費(fèi)，從清償資金中一次性為本單位退休(職)人員繳納20xx年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列渠道列支：行政機(jī)關(guān)列經(jīng)常性支出的社會(huì)保障費(fèi)科目;事業(yè)單位列事業(yè)支出的社會(huì)保障費(fèi)(專職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的事業(yè)單位，其繳費(fèi)列經(jīng)營(yíng)支出)科目;企業(yè)按照本單位職工和退休人員各自所占本單位全部參保人員的比例，分別列應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)科目。

第十六條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀基金，按3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息。

第四章　個(gè)人帳戶管理

第十七條　省醫(yī)保中心為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立個(gè)人帳戶，發(fā)放《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè))。個(gè)人帳戶使用IC卡，IC卡用于記載參保人員個(gè)人帳戶資金的收支情況。醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、IC卡由省醫(yī)保中心統(tǒng)一制作。

第十八條　個(gè)人帳戶資金由省醫(yī)保中心按照《實(shí)施辦法》的規(guī)定，按月計(jì)入職工個(gè)人帳戶。

第十九條　個(gè)人帳戶資金由兩部分組成：

(一)職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶;

(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按下列比例劃入職工個(gè)人帳戶：45歲以下職工為本人繳費(fèi)工資的1%;45歲以上(含45歲)職工為本人繳費(fèi)工資的2%;退休(職)人員為本人上年度平均基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)(生活費(fèi))的4.5%?；攫B(yǎng)老金、退休費(fèi)(生活費(fèi))低于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資60%的，按60%確定。

職工年滿45周歲或批準(zhǔn)退休時(shí)，根據(jù)單位申報(bào)，從次月起，由省醫(yī)保中心分別按新確定的繳費(fèi)基數(shù)或基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)(生活費(fèi))數(shù)額為其變更記帳基數(shù)和比例。

第二十條　為保證新老醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡，在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前兩年，允許用人單位每年為本單位參保人員個(gè)人帳戶注入不超過(guò)本人一個(gè)月的工資(基本養(yǎng)老金、退休費(fèi)、生活費(fèi))作為鋪底資金。所需資金由用人單位自籌解決。用人單位應(yīng)將鋪底金連同分配標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一上繳省醫(yī)保中心，由省醫(yī)保中心按用人單位提供的鋪底金分配標(biāo)準(zhǔn)和參保人員名單一次性注入個(gè)人帳戶。

第二十一條　職工與用人單位因解除或終止勞動(dòng)關(guān)系等原因中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，個(gè)人帳戶的余額可以繼續(xù)使用。

第二十二條　職工調(diào)離省直統(tǒng)籌范圍或死亡時(shí)，用人單位應(yīng)于次月10日前，憑有關(guān)證明到省醫(yī)保中心辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。其結(jié)余的個(gè)人帳戶本息隨同轉(zhuǎn)移;不具備轉(zhuǎn)移條件的，可支付給職工本人;職工死亡，可轉(zhuǎn)入法定繼承人個(gè)人帳戶，沒(méi)有法定繼承人的，個(gè)人帳戶結(jié)余資金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十三條　個(gè)人帳戶資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，本息歸個(gè)人所有，但只能用于規(guī)定的醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第二十四條　醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、IC卡由參保人員本人保存，若遺失應(yīng)及時(shí)到省醫(yī)保中心掛失，申請(qǐng)補(bǔ)辦。因未及時(shí)掛失等個(gè)人原因造成的損失由本人負(fù)責(zé)。

第五章　就醫(yī)管理

第二十五條　參保人員憑醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和IC卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。

第二十六條　參保人員就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)人員，應(yīng)對(duì)病人的醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、IC卡進(jìn)行核實(shí)。人、證、卡相符的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行診療;不相符的，暫扣其醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、IC卡，并及時(shí)報(bào)告省醫(yī)保中心，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十七條　個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在門診就醫(yī)，醫(yī)生應(yīng)因病施治，合理檢查，合理用藥，按照省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范開(kāi)具處方。處方用藥一般不超過(guò)3日量，慢性病一般不超過(guò)7日量。一張?zhí)幏皆瓌t上僅限治療一種疾病。參保人員可持處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

第二十八條　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)和規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)(具體辦法另定)。

(一)參保人員符合入院標(biāo)準(zhǔn)，需要住院治療的，由接診醫(yī)生填寫(xiě)《住院?jiǎn)巍?，?jīng)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門批準(zhǔn)后辦理住院手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不遲于次日將參保人員住院情況報(bào)省醫(yī)保中心備案。

(二)參保人員辦理住院手續(xù)時(shí)，個(gè)人要預(yù)繳住院押金，其數(shù)額應(yīng)不高于個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)。

(三)參保人員不符合入院標(biāo)準(zhǔn)自己要求住院的;符合出院標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知后，拒絕出院的;或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員收治住院，及符合出院標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)參保人員住院時(shí)間的，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

(四)參保人員住院前，門診已做過(guò)的檢查項(xiàng)目，住院后不得重復(fù)檢查(必須檢查除外)。對(duì)參保人員本人要求重復(fù)檢查的或不符合復(fù)查指征醫(yī)生要求參保人員重復(fù)檢查的，其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照省勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。參保人員自愿享受超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予告知，其超出部分統(tǒng)籌基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行提供超規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

(六)醫(yī)生對(duì)參保人員用藥應(yīng)首選基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品，診治應(yīng)首選基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目。確需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品或使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目的，應(yīng)告知參保人員，由此發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人首先要自付一定比例，然后按統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)確需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄之外的藥品或基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，所發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

(七)參保人員門(急)診留觀和住院不間斷的視同住院;出院后15日內(nèi)因同一疾病再次住院的視同一次住院。

(八)參保人員自住院之日起，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印(填寫(xiě))費(fèi)用清單，供參保人員查詢和省醫(yī)保中心審核。

(九)參保人員出院時(shí)，需要繼續(xù)用藥的，出院帶藥量一般為7日量，最長(zhǎng)不得超過(guò)15日量。

(十)參保人員一次住院跨年度的，統(tǒng)籌基金按住院終結(jié)年度結(jié)算支付。

第二十九條　對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省價(jià)格主管部門批準(zhǔn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后的新增診療項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供有關(guān)資料，報(bào)省勞動(dòng)保障行政部門審核批準(zhǔn)，方可列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第六章　監(jiān)督管理

第三十條　用人單位要指定專(兼)職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理業(yè)務(wù)，并把基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況每季向職工公布一次，自覺(jué)接受職工的監(jiān)督。

第三十一條　對(duì)按規(guī)定應(yīng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，省醫(yī)保中心要及時(shí)發(fā)出《辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記通知單》，用人單位應(yīng)自接到通知10日內(nèi)辦理參保手續(xù)。

第三十二條　用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，省醫(yī)保中心應(yīng)發(fā)出催繳通知書(shū)，10日內(nèi)仍拒不繳納的，由省勞動(dòng)保障行政部門下達(dá)改正指令書(shū)，5日內(nèi)仍拒不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。對(duì)欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，省醫(yī)保中心應(yīng)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從次月起暫停該單位參保人員享受統(tǒng)籌基金支付待遇。用人單位補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，其職工應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用再按有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

第三十三條　根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，省勞動(dòng)保障行政部門可對(duì)用人單位登記、申報(bào)、繳費(fèi)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違犯規(guī)定的實(shí)施處罰;受省勞動(dòng)保障行政部門委托，省醫(yī)保中心可進(jìn)行與醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)的核查、調(diào)查工作。

第三十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)推諉病人、分解服務(wù)次數(shù)、增加服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、過(guò)度開(kāi)具自費(fèi)藥品、增加患者負(fù)擔(dān)等情形之一的，除追回?fù)p失外，給予警告、通報(bào)批評(píng)等處罰，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

第三十五條　定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員出售假冒偽劣藥品、非醫(yī)藥用品或串換處方藥品等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除追回相應(yīng)損失、追究有關(guān)責(zé)任外，情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。

第三十六條　參保人員弄虛作假，向他人轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)、IC卡，涂改處方或費(fèi)用單據(jù)，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)等，除追回費(fèi)用外，建議用人單位分別給予批評(píng)教育、行政處分，情節(jié)嚴(yán)重者，暫停其統(tǒng)籌基金支付待遇。

第三十七條　省醫(yī)保中心工作人員在經(jīng)辦工作中濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守等，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，除追回流失的基金和非法所得外，視情節(jié)輕重，給予批評(píng)教育、行政處分，直至提請(qǐng)有關(guān)部門追究刑事責(zé)任。

第三十八條　參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)等發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可提請(qǐng)省醫(yī)保中心組織有關(guān)專家進(jìn)行鑒定;對(duì)鑒定結(jié)果不服的，可提請(qǐng)省勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行調(diào)解、仲裁;對(duì)調(diào)解、仲裁不服的，可向人民法院提起訴訟。

第三十九條　省勞動(dòng)保障行政部門和省醫(yī)保中心應(yīng)建立群眾來(lái)信來(lái)訪制度，設(shè)立和公布投訴電話和舉報(bào)信箱，接受對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定行為的投訴和舉報(bào)，并為投訴人和舉報(bào)人保密。

第七章　附則

第四十條　二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，所需經(jīng)費(fèi)由所在單位按省直統(tǒng)籌范圍中該類人員上年平均醫(yī)療費(fèi)水平向省醫(yī)保中心繳納，由省醫(yī)保中心單獨(dú)列帳管理。

第四十一條　企業(yè)職工發(fā)生的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)，參加工傷、生育保險(xiǎn)的，按工傷、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;未參加工傷、生育保險(xiǎn)的，由企業(yè)解決。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)暫按現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十二條　對(duì)處于停產(chǎn)、半停產(chǎn)狀態(tài)的困難企業(yè)，經(jīng)省勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可暫緩為其職工和退休人員建立個(gè)人帳戶，單位按上年度工資總額5.6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，其參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的各項(xiàng)待遇。

第四十三條　省直《實(shí)施辦法》實(shí)施之前的醫(yī)療費(fèi)仍按原資金渠道解決。

第四十四條　本細(xì)則由河南省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。

第四十五條　本細(xì)則自20xx年12月1日起施行。

第3篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

關(guān)鍵詞：社?；?監(jiān)督管理

加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管，涉及到人民群眾的切身利益，更蘊(yùn)含著重大的社會(huì)責(zé)任。近年來(lái)，社會(huì)對(duì)基金監(jiān)管的認(rèn)識(shí)在逐漸深化，基金領(lǐng)域信息化建設(shè)水平在不斷提高，科技防控、內(nèi)控制度的力度在加大。本文就基金監(jiān)督工作中存在的難點(diǎn)問(wèn)題及產(chǎn)生的原因進(jìn)行了認(rèn)真的分析，并提出了相應(yīng)的對(duì)策和建議。

一、社?；瓞F(xiàn)狀

北京市自1992年10月建立個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶起，目前已經(jīng)形成涵蓋醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育、失業(yè)五個(gè)險(xiǎn)種的社會(huì)保險(xiǎn)體系?！笆濉逼陂g，社會(huì)保險(xiǎn)體系建設(shè)不斷完善，覆蓋面不斷擴(kuò)大，正加快由社會(huì)保險(xiǎn)政策全覆蓋向享受社會(huì)保險(xiǎn)人群全覆蓋轉(zhuǎn)變，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇按時(shí)足額發(fā)放，基金運(yùn)行平穩(wěn)。與此同時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支規(guī)模也隨之加大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，北京市2014年社會(huì)保險(xiǎn)基金收入2147.8億元，基金支出1592.7億元，基金當(dāng)年結(jié)余555.1億元，同比分別增加245.1億元、174.7億元和70.5億元，增幅分別為12.9%、12.3%和14.5%。

中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議對(duì)民生工作提出了“突出重點(diǎn)，守住底線，完善制度，引導(dǎo)輿論”的十六字要求，什么是底線，基金安全就是底線。隨著社?；鹨?guī)模的不斷擴(kuò)大，基金安全形勢(shì)不容樂(lè)觀。目前全國(guó)普遍存在注冊(cè)企業(yè)參保率低、參保企業(yè)漏報(bào)繳費(fèi)人數(shù)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)等問(wèn)題。從各項(xiàng)專項(xiàng)審計(jì)和舉報(bào)案件反映的情況看，部分企業(yè)、中介機(jī)構(gòu)和個(gè)人，專門從事針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的不法業(yè)務(wù)，不斷翻新騙?；?。通過(guò)編制假行政文書(shū)、篡改個(gè)人檔案、修改關(guān)鍵材料、偽造工作崗位和工作經(jīng)歷等手段，騙取社?；鸷拖嚓P(guān)資格。近幾年，全國(guó)發(fā)生多起社保基金被挪用案件，社會(huì)影響惡劣，因此，需要詳細(xì)分析當(dāng)前社?；鸸芾淼碾y點(diǎn)，思考研究相應(yīng)的改進(jìn)方法，確保社?；鸬陌踩?/p>

二、基金監(jiān)督的難點(diǎn)

隨著社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，社?；鹨?guī)模的迅速增加，給社保基金監(jiān)督工作帶來(lái)了前所未有的挑戰(zhàn)，同時(shí)在基金監(jiān)管中也存在著一些問(wèn)題。

（一）監(jiān)管法規(guī)制度不健全

隨著社會(huì)保障制度的不斷完善，社會(huì)保險(xiǎn)政策、法規(guī)層出不窮，但并沒(méi)有相應(yīng)的基金監(jiān)管法規(guī)、制度與其相匹配，導(dǎo)致基金監(jiān)管的職責(zé)不明確、控制要求不清晰，實(shí)際監(jiān)管可操作性較差。如：2001年實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督辦法》沒(méi)有根據(jù)監(jiān)管對(duì)象、業(yè)務(wù)流程的變化及時(shí)更新，存在一定的滯后性。又如2011年7月1日實(shí)施的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，基金監(jiān)督方面原則性條款多，具體操作性條款相對(duì)較少，造成“牛欄關(guān)貓”，基層經(jīng)代辦機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)辦理時(shí)缺少配套性具體措施，形不成對(duì)基金安全的嚴(yán)格管控。

（二）基層管理工作薄弱

通過(guò)對(duì)19個(gè)社保所進(jìn)行深入的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)基層社保所工作主要存在以下三方面問(wèn)題：

1、基礎(chǔ)管理制度薄弱

在調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)許多社保所基礎(chǔ)管理制度不健全，且各項(xiàng)制度建立之后的具體落實(shí)不夠。比如：有的社保所建立了崗位職責(zé)制度，但是實(shí)際工作中出納、會(huì)計(jì)崗責(zé)不清，存在會(huì)計(jì)負(fù)責(zé)制單、裝訂憑證等現(xiàn)象，由此造成了日記賬與記賬憑證日期、憑證號(hào)不一致的問(wèn)題。此類問(wèn)題普遍存在。

2、財(cái)務(wù)基礎(chǔ)薄弱

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，部分社保所財(cái)務(wù)管理不規(guī)范，存在以下問(wèn)題：原始憑據(jù)不規(guī)范；記賬有錯(cuò)誤；會(huì)計(jì)科目使用錯(cuò)誤；15%的社保所基礎(chǔ)檔案保管不符合規(guī)定。

3、管理人員素質(zhì)不高

根據(jù)調(diào)查顯示，基層社保所多數(shù)財(cái)務(wù)人員身兼數(shù)職，不能專職從事財(cái)務(wù)工作；另外，部分人員財(cái)務(wù)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不扎實(shí)，60%以上的財(cái)務(wù)人員從事財(cái)務(wù)工作不滿三年，財(cái)務(wù)經(jīng)驗(yàn)不足；有些社保所的財(cái)務(wù)工作歸鎮(zhèn)政府的大財(cái)務(wù)室管理，這樣造成了部分財(cái)務(wù)人員不了解社保政策、不懂業(yè)務(wù)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)入賬不及時(shí)等問(wèn)題。

（三）內(nèi)控監(jiān)督手段滯后

由于社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不斷拓展，內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)控制的重心已由一般的業(yè)務(wù)糾正差錯(cuò)轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)防范，而現(xiàn)行的內(nèi)控制度與手段則顯得力不從心。主要表現(xiàn)在：一是側(cè)重事后檢查，事前與事中風(fēng)險(xiǎn)防范不夠；二是內(nèi)控的工作重心仍是一般差錯(cuò)的查糾；三是缺乏對(duì)內(nèi)控工作的有效考核。

（四）社?；鸨O(jiān)管過(guò)分依賴行政手段

從現(xiàn)有的監(jiān)管模式來(lái)看，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管過(guò)分偏重行政手段。一方面是由于歷史原因，我國(guó)的社會(huì)保障體系經(jīng)歷了四險(xiǎn)合一、五險(xiǎn)合一等過(guò)程，每一項(xiàng)險(xiǎn)種的推出時(shí)間、繳費(fèi)比例和覆蓋范圍在近三十年內(nèi)都發(fā)生了巨大的變化，造成了社會(huì)保險(xiǎn)基金的運(yùn)行和監(jiān)管，都離不開(kāi)行政部門的發(fā)文。而目前過(guò)分倚重行政監(jiān)管，而忽略了其他監(jiān)管資源的開(kāi)發(fā)和利用。比如社會(huì)監(jiān)督委員會(huì)已經(jīng)提出了好多年，但很少真正發(fā)揮監(jiān)管作用。另一方面是行政監(jiān)管分散、政出多門。各部門在制定或執(zhí)行有關(guān)政策過(guò)程中容易從自身利益出發(fā)，使得政策存在嚴(yán)重的“條塊分割”現(xiàn)象，而不同部門出的政策之間存在一定的銜接困難和漏洞。在這些因素的作用下，使得社?；鸨O(jiān)管的職能被弱化，監(jiān)管機(jī)制嚴(yán)重失效。

（五）社?；鸸芾硎褂蒙婕暗牟块T環(huán)節(jié)多

社?；鸸芾硎褂蒙婕暗牟块T環(huán)節(jié)包括：市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政部門；市、區(qū)兩級(jí)社保經(jīng)辦、醫(yī)保經(jīng)辦、勞服中心、培訓(xùn)部門；市、區(qū)兩級(jí)社保、醫(yī)保、就業(yè)行政審批部門；及街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社保所。以北京市就業(yè)資金撥付流程為例：

經(jīng)辦環(huán)節(jié)多給社?；鸬谋O(jiān)管帶來(lái)新的壓力，從總體上看，基金安全形勢(shì)是好的，但社保基金管理過(guò)程中也存在不少的問(wèn)題，基金安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)仍然存在。

三、基金監(jiān)督的對(duì)策

針對(duì)基金監(jiān)督工作中存在的問(wèn)題，在基金監(jiān)管方面應(yīng)采取以下措施：

（一）健全監(jiān)管法規(guī)和細(xì)則

隨著《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)，相關(guān)的實(shí)施細(xì)則需盡快出臺(tái)，明確界定基金監(jiān)管內(nèi)容和監(jiān)管工作流程?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》在第八章中列舉了一些基金管理的規(guī)定性條款和禁止性條款，在第十一章法律責(zé)任中又對(duì)應(yīng)了一些涉及基金的違法行為，這些應(yīng)作為社保基金監(jiān)督細(xì)則制定的依據(jù)。

2012年人社部下發(fā)了《社會(huì)保險(xiǎn)工作人員紀(jì)律規(guī)定》，這是全國(guó)首個(gè)就社會(huì)保險(xiǎn)基金安全出臺(tái)的一部準(zhǔn)法規(guī)性文件，其20個(gè)禁止性紀(jì)律規(guī)定，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作人員提出了嚴(yán)格要求，必將對(duì)全國(guó)社?；鸬陌踩Ｕ袭a(chǎn)生積極影響和促進(jìn)作用。2013年北京市從實(shí)際出發(fā)，在總結(jié)歸納基金領(lǐng)域正反兩方面經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了《北京市貫徹實(shí)施細(xì)則》，提出了36個(gè)風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)。這也是全國(guó)首個(gè)針對(duì)社保工作人員專門制定的行為規(guī)范。

在此基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步將細(xì)則中每項(xiàng)“不準(zhǔn)”要求，逐條逐項(xiàng)地細(xì)化成具體的、可操作性的防范措施，形成具體的管理規(guī)程和具體的工作要求，并將這些防范措施落實(shí)到每一個(gè)崗位、每一個(gè)經(jīng)辦細(xì)節(jié)，杜絕個(gè)別工作人員經(jīng)辦中隨意性、變通性的行為，強(qiáng)化社保工作人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、規(guī)則意識(shí)和自律意識(shí)。形成不敢違規(guī)的懲戒機(jī)制、不能違規(guī)的防控機(jī)制、不易違規(guī)的保障機(jī)制。

（二）建立系統(tǒng)的基金監(jiān)督架構(gòu)

為彌補(bǔ)行政手段監(jiān)督的不足，應(yīng)建立一個(gè)系統(tǒng)的、全面的基金監(jiān)督框架，涵蓋科技防控、重點(diǎn)業(yè)務(wù)檢查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督等，做到日常監(jiān)督與行政監(jiān)管相結(jié)合。

其中：定期監(jiān)督是每月運(yùn)用監(jiān)督信息系統(tǒng)查找、處理、分析疑似問(wèn)題，督促有關(guān)部門整改；不定期監(jiān)督是在行政監(jiān)督方面不定期對(duì)社?；鹗罩Лh(huán)節(jié)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，健全基金安全隱患排查機(jī)制，主要采取會(huì)計(jì)達(dá)標(biāo)、業(yè)務(wù)互查、現(xiàn)場(chǎng)督察三種方式開(kāi)展工作；常規(guī)監(jiān)督主要通過(guò)各經(jīng)代辦機(jī)構(gòu)上報(bào)“非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督報(bào)表”、“自查自糾報(bào)告”的方式實(shí)現(xiàn)，確保社保基金監(jiān)督常態(tài)化、制度化。

（三）整合資源，強(qiáng)化社保監(jiān)督專項(xiàng)檢查

一方面是強(qiáng)化橫向檢查：加強(qiáng)不同系統(tǒng)之間，不同險(xiǎn)種之間的實(shí)時(shí)、縱深、多維數(shù)據(jù)比對(duì)和交叉監(jiān)測(cè)。利用民政殯葬火化和醫(yī)院死亡信息甄別待遇領(lǐng)取人員的生存狀況；利用醫(yī)保系統(tǒng)中的就診信息鎖定疑問(wèn)數(shù)據(jù)，開(kāi)展對(duì)社區(qū)藥品目錄和住院醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

另一方面是強(qiáng)化欠費(fèi)檢查：根據(jù)欠費(fèi)單位摸底調(diào)查結(jié)果，了解其欠費(fèi)原因和實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況，有針對(duì)性的加大對(duì)欠費(fèi)大戶和重點(diǎn)戶的催繳力度，確?；鹱泐~征繳到位。在科學(xué)防控的基礎(chǔ)上開(kāi)展定期或不定期地監(jiān)督檢查工作，通過(guò)“抓早、抓小、抓苗頭、抓隱患”，積極落實(shí) “預(yù)防為主、管控結(jié)合”的基金安全管理機(jī)制。

（四）發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督委會(huì)作用

依法設(shè)立由社會(huì)各界人士組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，集合社會(huì)各界力量對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督，加大對(duì)違規(guī)舉報(bào)的獎(jiǎng)勵(lì)力度，確保社保工作依法規(guī)范運(yùn)行、確保社?；鸢踩暾?，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督委會(huì)職能。

基金安全責(zé)任重大、任務(wù)艱巨，需要以更加精細(xì)的管理，更加嚴(yán)格的措施，更加有效的監(jiān)督，提高社?；鸬钟L(fēng)險(xiǎn)的能力，增強(qiáng)基金安全工作的緊迫感和責(zé)任感。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡秋實(shí).農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)后期試點(diǎn)地區(qū)現(xiàn)狀調(diào)查――以尉氏縣為例[J].改革與開(kāi)放，2015

[2]朱銘來(lái)，于新亮.關(guān)于我國(guó)照護(hù)保障制度構(gòu)建的若干思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015

第4篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

一、基本原則

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個(gè)人）自愿參保；

（三）家庭（個(gè)人）繳費(fèi)、政府補(bǔ)助,多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個(gè)人賬戶；

（五）保住院和門診特定項(xiàng)目的治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。

二、參保范圍

（一）本市行政區(qū)域內(nèi)具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）或本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、中專、技校學(xué)生）。

（二）暫無(wú)繳費(fèi)能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市國(guó)有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。今后所在單位具備繳費(fèi)能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、基金籌集

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保基金）由家庭（個(gè)人）繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金、利息收入以及其他收入構(gòu)成，不計(jì)征稅、費(fèi)。

（二）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

（三）繳費(fèi)及政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：

1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個(gè)人）繳納30元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象，或重度殘疾的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助100元。

2、18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個(gè)人）繳納130元，政府補(bǔ)助80元。其中屬低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個(gè)人）繳納10元，政府補(bǔ)助200元。

3、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員（以下簡(jiǎn)稱“三無(wú)人員”）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，家庭（個(gè)人）不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。

四、參保居民享受以下待遇

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）40元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。低保對(duì)象、“三無(wú)人員”、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）醫(yī)保基金年度最高支付限額（指在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾?jì)支付參保居民符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用的最高限額）為每人每年4萬(wàn)元。

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤謩e為：在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費(fèi)用，醫(yī)保基金支付60%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付50%；在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付40%。

（四）參保居民的門診特定項(xiàng)目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項(xiàng)目治療費(fèi)用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。

（五）居民連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年的，醫(yī)?；饒?bào)銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費(fèi)再增加2%，最多增加不超過(guò)原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

五、基金管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理,實(shí)行收支兩條線、單獨(dú)列賬、獨(dú)立核算、?？顚Ｓ谩；鹗罩Ш瓦\(yùn)行情況，每年向社會(huì)公布。

（二）參保城鎮(zhèn)居民的地方政府補(bǔ)助，省政府補(bǔ)助35%，市級(jí)財(cái)政補(bǔ)助比例按照各縣區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)力狀況分檔確定，具體為：屬國(guó)家扶持重點(diǎn)縣的，補(bǔ)助55%；其余縣區(qū)補(bǔ)助45%。

（三）財(cái)政補(bǔ)助資金實(shí)行預(yù)決算制度。啟動(dòng)初期由財(cái)政按居民參保計(jì)劃數(shù)，預(yù)撥財(cái)政補(bǔ)助資金。運(yùn)行正常后，年末由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)次年的參保擴(kuò)面工作計(jì)劃擬定全年預(yù)算，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門根據(jù)預(yù)算于次年元月、七月分兩次預(yù)撥，年底根據(jù)全年實(shí)際參保情況據(jù)實(shí)決算?？h區(qū)財(cái)政補(bǔ)助到位后，中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助撥到相應(yīng)專戶。

六、服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，縣區(qū)管理。

市勞動(dòng)保障行政部門為該項(xiàng)工作的主管部門，縣區(qū)勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，縣區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保、待遇支付等具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理和服務(wù)工作。

（二）原則上全市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照平等自愿的原則，與其簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

（三）建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。

（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)管理按照國(guó)家和省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，支付范圍參照貴州省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動(dòng)保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號(hào)）執(zhí)行。

七、其他

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等方式解決。城鎮(zhèn)居民殊困難群體和大病患者無(wú)力負(fù)擔(dān)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題，由民政部門提出具體救助方案，切實(shí)解決。

（二）今年試點(diǎn)啟動(dòng)后至2009年6月30日參保登記繳費(fèi)的，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費(fèi)（或中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上）的人員，自參保繳費(fèi)（或中斷繳費(fèi)后重新參保繳費(fèi)）之日起6個(gè)月后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受本《方案》規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民醫(yī)療消費(fèi)需求，勞動(dòng)保障部門可會(huì)同財(cái)政部門對(duì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見(jiàn)，并按規(guī)定程序報(bào)批后執(zhí)行。

第5篇：醫(yī)保基金實(shí)施細(xì)則范文

農(nóng)民工是我州改革開(kāi)放和工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中涌現(xiàn)出的一支新型勞動(dòng)大軍，已成為推進(jìn)我州經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要力量。為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，保障農(nóng)民工合法權(quán)益，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第375號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔20*〕5號(hào)）、《*省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（省政府令第257號(hào)）和《省人民政府關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的實(shí)施意見(jiàn)》（*政發(fā)〔20*〕70號(hào)）等有關(guān)政策法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我州實(shí)際，現(xiàn)就我州農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)提出如下意見(jiàn)：

一、總體要求

（一）本州行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶（統(tǒng)稱用人單位），應(yīng)當(dāng)按照本意見(jiàn)的規(guī)定為其使用的農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，根據(jù)用人單位的級(jí)別、注冊(cè)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所等情況分別以州直和縣市為統(tǒng)籌單位。

二、關(guān)于工傷保險(xiǎn)

（三）用人單位必須按照《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定為農(nóng)民工辦理工傷保險(xiǎn)，并按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。未參加工傷保險(xiǎn)的農(nóng)民工發(fā)生工傷，由用人單位按照工傷保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。勞動(dòng)保障、安全生產(chǎn)、建設(shè)、交通、水利、民爆等部門要加強(qiáng)配合，按照國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定，對(duì)未參加工傷保險(xiǎn)的建筑、交通、礦山、危化、民爆等高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)企業(yè)不得辦理《安全生產(chǎn)許可證》和施工許可證，不得參加建設(shè)項(xiàng)目的投標(biāo)。已取得《安全生產(chǎn)許可證》但未參加工傷保險(xiǎn)的，安全生產(chǎn)主管部門應(yīng)督促用人單位參加工傷保險(xiǎn)，否則，不予以通過(guò)安全檢查和延期。稅務(wù)部門要加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)費(fèi)征繳，各有關(guān)部門要密切配合，集中時(shí)間和力量，加大征繳工作力度，督促企業(yè)將農(nóng)民工納入工傷保險(xiǎn)。對(duì)拒不參加工傷保險(xiǎn)或中斷保險(xiǎn)的，安全生產(chǎn)許可證管理部門要依法暫扣或者吊銷安全生產(chǎn)許可證。

（四）用人單位原則上按照規(guī)定的行業(yè)費(fèi)率和企業(yè)工資總額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的費(fèi)率可按照勞動(dòng)和社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局《關(guān)于工傷保險(xiǎn)費(fèi)率問(wèn)題的通知》（勞社部發(fā)〔2*3〕29號(hào)）的規(guī)定，在行業(yè)基準(zhǔn)費(fèi)率的基礎(chǔ)上進(jìn)行浮動(dòng)。建筑行業(yè)可按項(xiàng)目工程中標(biāo)額的4‰以實(shí)名制繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。煤礦企業(yè)可按5—8元/噸煤、非煤礦山企業(yè)可按1—3元/噸礦的標(biāo)準(zhǔn)以實(shí)名制繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)參保人員發(fā)生增減變化時(shí)，企業(yè)應(yīng)及時(shí)書(shū)面報(bào)告統(tǒng)籌地社保機(jī)構(gòu)。

（五）外埠注冊(cè)在我州進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的用人單位，已在注冊(cè)地為其職工參加工傷保險(xiǎn)的，在本州從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)期間不再重復(fù)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，但要及時(shí)將參保情況報(bào)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地的勞動(dòng)保障行政部門備案。其參保職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病后，在注冊(cè)地進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定，并按照注冊(cè)地的規(guī)定依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。在本州參保的農(nóng)民工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病后，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定后，由州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，按本意見(jiàn)和相關(guān)規(guī)定依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。

（六）外埠注冊(cè)在我州進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的用人單位，既未在注冊(cè)地又未按相關(guān)規(guī)定在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地為其使用的農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)的，其農(nóng)民工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病后，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地進(jìn)行工傷認(rèn)定，由州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，按本意見(jiàn)的規(guī)定依法享受工傷保險(xiǎn)待遇，其費(fèi)用由用人單位支付。

（七）農(nóng)民工因工作原因受到事故傷害或確診患職業(yè)病后，用人單位未在《工傷保險(xiǎn)條例》和《*省工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向參保地勞動(dòng)保障行政部門報(bào)告和提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，農(nóng)民工本人或直系親屬可以在受到事故傷害或確診患職業(yè)病一年內(nèi)直接向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

（八）參加工傷保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的用人單位中傷殘等級(jí)為一至四級(jí)的農(nóng)民工，按規(guī)定享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇，其中，傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)等長(zhǎng)期待遇，按月支付，直至喪失領(lǐng)取條件為止。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，經(jīng)傷殘農(nóng)民工本人書(shū)面申請(qǐng)，可一次性享受有關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇并與所在統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。一次性工傷保險(xiǎn)待遇的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘補(bǔ)助金按《*州工傷保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（*州政發(fā)〔20*〕20號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》）規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)；一次性醫(yī)療補(bǔ)助金分別按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的26、24、22、20個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)；一次性傷殘津貼以本人當(dāng)年的傷殘津貼為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)發(fā)到法定正常退休年齡，最高不超過(guò)20年；一次性生活護(hù)理費(fèi)以本人當(dāng)年生活護(hù)理費(fèi)為基數(shù)，按計(jì)發(fā)傷殘津貼的時(shí)間折半計(jì)算。上述一次性工傷保險(xiǎn)待遇中的一級(jí)傷殘12萬(wàn)元，二級(jí)傷殘10萬(wàn)元，三級(jí)傷殘8萬(wàn)元，四級(jí)傷殘7萬(wàn)元由工傷保險(xiǎn)基金支付，差額部分由用人單位支付。未參加工傷保險(xiǎn)的，由用人單位按上述標(biāo)準(zhǔn)一次性支付其費(fèi)用，終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

（九）傷殘等級(jí)為五至十級(jí)的農(nóng)民工，經(jīng)本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，按《實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定享受一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，并終止工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

（十）因改制、破產(chǎn)、關(guān)閉、兼并、拍賣等原因，企業(yè)主體消失時(shí)，一至四級(jí)傷殘農(nóng)民工中，已參加工傷保險(xiǎn)并要求按月支付工傷保險(xiǎn)待遇的，所需費(fèi)用由用人單位按照本意見(jiàn)第八條規(guī)定一次性劃撥給工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，一次性劃撥到賬次月起，工傷保險(xiǎn)待遇由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。傷殘農(nóng)民工要求一次性領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)待遇的，所需費(fèi)用由用人單位按照本意見(jiàn)第八條規(guī)定一次性支付。五至十級(jí)傷殘農(nóng)民工的傷殘待遇由用人單位按《實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定一次性支付。

（十一）非煤礦企業(yè)中因工死亡的農(nóng)民工，其供養(yǎng)親屬按《實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定享受相關(guān)待遇。煤礦企業(yè)中因工死亡的農(nóng)民工,按本意見(jiàn)參加了工傷保險(xiǎn)的，工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定支付的工傷保險(xiǎn)待遇與省委辦公廳、省政府辦公廳《關(guān)于切實(shí)做好煤礦整頓關(guān)閉工作的意見(jiàn)》（*辦文〔20*〕20號(hào)）規(guī)定的死亡職工賠償費(fèi)用的差額部分，由用人單位支付；未參加工傷保險(xiǎn)的，全部賠償費(fèi)用由用人單位支付。

（十二）經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為工傷，用人單位不按照規(guī)定支付其應(yīng)當(dāng)支付的工傷保險(xiǎn)待遇而發(fā)生爭(zhēng)議以及因未參加醫(yī)療保險(xiǎn)而發(fā)生爭(zhēng)議的，農(nóng)民工可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。對(duì)未簽訂勞動(dòng)合同又不能提供有效證明的，應(yīng)經(jīng)過(guò)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁認(rèn)定勞動(dòng)關(guān)系后，再進(jìn)行工傷認(rèn)定。

三、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)

（十三）參加了農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工本著自愿的原則可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，未參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（十四）對(duì)與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位應(yīng)按照《*州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法（暫行）》（*州政發(fā)〔2*0〕56號(hào)）規(guī)定為其辦理基本醫(yī)療和大病醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個(gè)人賬戶”的原則，參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)，只參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工不享受嚴(yán)重慢性疾病門診報(bào)銷待遇。

（十五）在城鎮(zhèn)靈活就業(yè)的農(nóng)民工，可以按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員的參保辦法，以個(gè)人名義繳費(fèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

（十六）農(nóng)民工首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，實(shí)際年齡超過(guò)40周歲的，按照當(dāng)?shù)仂`活就業(yè)人員的參保辦法處理。

（十七）參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納；參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納；以個(gè)人名義參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳納。

（十八）按本意見(jiàn)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，其基金籌集和待遇支付管理辦法按統(tǒng)籌地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。待遇支付必須是農(nóng)民工在參保期間發(fā)生的按規(guī)定可支付的醫(yī)療費(fèi)用，停保后不再支付。

（十九）用人單位或農(nóng)民工所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行封閉運(yùn)行，單獨(dú)建賬。

（二十）農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)后因病情需要住院治療的，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)證卡到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因工作在異地遇重大疾病需住院治療的，應(yīng)在住院治療之日起的5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并按規(guī)定提供相關(guān)證明材料，方可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用；農(nóng)民工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)所發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷。

（二十一）農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，經(jīng)確診患有腫瘤、肝硬化腹水、慢性腎病等重大疾病，若本人自愿回原籍治療的，由本人書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，可一次性支付醫(yī)藥費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)為本人前12個(gè)月所繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（統(tǒng)籌基金部分）的8倍，并解除醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

（二十二）參加統(tǒng)賬結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，在終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本人意愿，按規(guī)定給予保留醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或隨同轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶，接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系；對(duì)無(wú)法轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療關(guān)系的農(nóng)民工，可將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人，自愿回原籍的，可轉(zhuǎn)作其參加當(dāng)?shù)剞r(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分。

第6篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開(kāi)發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開(kāi)發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立

第7篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

一、關(guān)于《實(shí)施方案》的形成過(guò)程及基本原則

（一）形成過(guò)程。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧穩(wěn)定，是惠及人民群眾的一件大事，是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，是保增長(zhǎng)、保民生的重要舉措。為解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問(wèn)題，年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔〕20號(hào)）。年9月，省人民政府下發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，全國(guó)各地相繼開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作,按照省政府的統(tǒng)一安排。我省從年開(kāi)始，分兩批啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)，截止年底，已有9個(gè)設(shè)區(qū)市全面實(shí)施，參保率達(dá)到了80%以上。我市和邢臺(tái)被列為第三批，今年下半年同步啟動(dòng)。

對(duì)于啟動(dòng)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市委、市政府極為重視，市委書(shū)記、市長(zhǎng)、主管市長(zhǎng)多次聽(tīng)取相關(guān)部門的匯報(bào)，對(duì)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作了具體要求。按照市委、市政府的要求，及時(shí)建立了由勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)、桃城區(qū)政府等9個(gè)部門單位參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度。我們從去年開(kāi)始，組織力量對(duì)我市的城鎮(zhèn)居民人員構(gòu)成、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、醫(yī)療費(fèi)用支出等情況進(jìn)行了調(diào)查測(cè)算，3月初組織相關(guān)人員赴、、等地學(xué)習(xí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，在調(diào)查測(cè)算、交流和借鑒我省先期試點(diǎn)的9個(gè)設(shè)區(qū)市開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)省政府《實(shí)施意見(jiàn)》和我市實(shí)際，經(jīng)過(guò)反復(fù)討論、修改和論證，起草了《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》。經(jīng)過(guò)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議反復(fù)討論修改后，上報(bào)市政府常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)，并報(bào)經(jīng)省政府批準(zhǔn)同意，形成了現(xiàn)在的《實(shí)施方案》。這個(gè)方案政府已印發(fā)正式文件，近期日?qǐng)?bào)將全文刊發(fā)。

（二）基本原則。根據(jù)國(guó)務(wù)院《指導(dǎo)意見(jiàn)》和省《實(shí)施意見(jiàn)》及國(guó)家、省會(huì)議精神，結(jié)合我市實(shí)際，在制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)《實(shí)施方案》過(guò)程中，堅(jiān)持了五條原則：

1、低水平、廣覆蓋原則。低水平就是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步階段，從我市實(shí)際出發(fā)，綜合考慮城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求和家庭、財(cái)政的承受能力，確定適當(dāng)?shù)幕I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平。廣覆蓋就是在全市已經(jīng)實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)上，將目前還沒(méi)有醫(yī)療保障的人全部納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)縫隙全面覆蓋。

2、保住院、保門診大病的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)是解決城鎮(zhèn)居民患大病看不起病，因病致貧問(wèn)題。因此，我市《實(shí)施方案》明確保障的重點(diǎn)是參保居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，將醫(yī)療費(fèi)用較高的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥門診透析及肝、腎移植后服用抗排異藥（各類學(xué)生及18周歲及以下非在校居民還包括再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液?。╅T診治療費(fèi)用列入了保障范圍。

3、家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予補(bǔ)助。我市對(duì)所有參保居民都給予了補(bǔ)助，規(guī)定了具體的標(biāo)準(zhǔn)。其中，對(duì)低保對(duì)象、重度殘疾人和低收入家庭中60周歲以上的老年人全部由政府給予補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。

4、繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤的原則。鼓勵(lì)參保居民連續(xù)繳費(fèi)，《實(shí)施方案》規(guī)定參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例提高3%，累計(jì)最高不超過(guò)9%。

5、分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)擔(dān)的原則。根據(jù)我市的經(jīng)濟(jì)狀況和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費(fèi)水平，為了充分利用衛(wèi)生資源、增強(qiáng)保障能力，《實(shí)施方案》明確了我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市、縣（市）為統(tǒng)籌單位，由市本級(jí)、縣（市）兩級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)啟動(dòng)，同步推進(jìn)。桃城區(qū)、開(kāi)發(fā)區(qū)參加市本級(jí)統(tǒng)籌，其余縣（市）統(tǒng)一執(zhí)行本實(shí)施方案，并根據(jù)方案的主要內(nèi)容制定具體的實(shí)施細(xì)則。市本級(jí)參保人員（不含大學(xué)生）除中央、省財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)外，剩余部分由市、區(qū)財(cái)政各補(bǔ)助50%。

二、關(guān)于《實(shí)施方案》的主要內(nèi)容

《實(shí)施方案》共八章四十四條，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、大額醫(yī)保、管理服務(wù)等方面都作了規(guī)定。

（一）關(guān)于參保范圍。根據(jù)省政府《實(shí)施意見(jiàn)》和年3月26日人社部召開(kāi)的全國(guó)第三批城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)工作視頻會(huì)議規(guī)定，要拓寬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍，靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保確有困難的，經(jīng)批準(zhǔn)也可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。據(jù)此，我市確定的范圍是：本行政區(qū)域內(nèi)，沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民以及其他符合國(guó)家和省有關(guān)政策規(guī)定及文件精神的人員均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）關(guān)于籌資標(biāo)準(zhǔn)。按照大數(shù)法則，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)越少，相應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該越高，這樣才能降低風(fēng)險(xiǎn)。但考慮我市的實(shí)際情況以及居民的收入水平較低，采用了較低的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

1、成年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)（300元/人年）。這是參考省內(nèi)其他地市的情況。全省其它十個(gè)設(shè)區(qū)市的籌資標(biāo)準(zhǔn)均在300元至390元之間，我市籌資標(biāo)準(zhǔn)選擇全省最低水平每人每年300元，其中含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)50元。

2、未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)（160元/人年）。省內(nèi)第一批試點(diǎn)市中未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)在100元至160元之間；第二批試點(diǎn)市中未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)在160元至180元之間。我市參考第二批試點(diǎn)市和邢臺(tái)的情況確定了未成年人的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，其中含大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)10元。

（三）關(guān)于個(gè)人繳費(fèi)和補(bǔ)助辦法。按照家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則，根據(jù)我市的財(cái)政能力和家庭負(fù)擔(dān)能力，《實(shí)施方案》確定了個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助辦法。對(duì)于市區(qū)參保人員的補(bǔ)助，除中央、省財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)外，已啟動(dòng)的九個(gè)設(shè)區(qū)市和正在啟動(dòng)的邢臺(tái)市均采取了由市、區(qū)各負(fù)擔(dān)50%的辦法進(jìn)行補(bǔ)助。因此，我市也采取全省統(tǒng)一的市、區(qū)各負(fù)擔(dān)50%的辦法，具體如下：

1、正常居民?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。其中個(gè)人繳費(fèi)190元，剩余部分由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政40元、省財(cái)政50元、市財(cái)政10元、桃城區(qū)財(cái)政10元。

低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。個(gè)人不繳費(fèi)，全部由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政70元、省財(cái)政80元、市財(cái)政75元、桃城區(qū)財(cái)政75元。

2、各類學(xué)生、18周歲及以下非在校居民?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。其中個(gè)人繳費(fèi)50元，剩余部分由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政40元、省財(cái)政50元、市財(cái)政10元、桃城區(qū)財(cái)政10元。

低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生、兒童，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。個(gè)人不繳費(fèi)，全部由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政45元、省財(cái)政55元、市財(cái)政30元、桃城區(qū)財(cái)政30元。

3、市內(nèi)的在校大學(xué)生。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元。其中個(gè)人繳費(fèi)50元，剩余部分由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助：中央財(cái)政40元、省財(cái)政50元、市財(cái)政20元。

4、屬于市開(kāi)發(fā)區(qū)所轄的居民。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)外，市財(cái)政和開(kāi)發(fā)區(qū)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。

（四）關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于保障參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用支出，根據(jù)我市的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療消費(fèi)水平，《實(shí)施方案》確定了我市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

1、住院起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是參保居民每次住院需先由個(gè)人負(fù)擔(dān)的一定額度醫(yī)療費(fèi)用。設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)主要是為了約束參保居民的住院行為。省內(nèi)已啟動(dòng)市的起付標(biāo)準(zhǔn)都確定在200元至1000元之間。我市《實(shí)施方案》按照不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為700元。

門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)：省內(nèi)已啟動(dòng)市的起付標(biāo)準(zhǔn)都確定在500元至1200元之間。我市定為500元。

2、報(bào)銷比例。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用。省《實(shí)施意見(jiàn)》要求參保居民的醫(yī)療費(fèi)用可以控制在規(guī)定支付范圍內(nèi)50％－70％的報(bào)銷水平。我市《實(shí)施方案》確定的報(bào)銷比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。確需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的報(bào)銷比例不降低。

3、年度最高支付限額。最高支付限額是在一個(gè)年度內(nèi)基金支付參保居民醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高額度。按照我市《實(shí)施方案》規(guī)定，年度最高支付限額為10萬(wàn)元，包括兩部分：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為3萬(wàn)元；大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬(wàn)元。今后將隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政、居民收入的提高以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助辦法和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等做出相應(yīng)調(diào)整，并報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

需要說(shuō)明的是：城鎮(zhèn)居民的報(bào)銷比例，從數(shù)字上講和新農(nóng)合的差別不大，但由于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求及消費(fèi)水平相對(duì)較高，并且其藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍較寬，一次性材料報(bào)銷比例較高，轉(zhuǎn)外地報(bào)銷比例不降低，實(shí)際報(bào)銷數(shù)額能達(dá)到10萬(wàn)元（其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付3萬(wàn)元，大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付7萬(wàn)元）。因此，城鎮(zhèn)居民的實(shí)際待遇水平將比新農(nóng)合要高。

（五）關(guān)于大額醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決患大病醫(yī)療費(fèi)用家庭負(fù)擔(dān)困難的問(wèn)題，我市《實(shí)施方案》確定在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，同時(shí)建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)參照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作方式，依據(jù)大數(shù)法則和醫(yī)療保險(xiǎn)逐步提高統(tǒng)籌層次的趨勢(shì)，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保。所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)還要參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)大額醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為7萬(wàn)元。

三、加強(qiáng)組織，優(yōu)化服務(wù)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展

城鎮(zhèn)居民是分散的群體，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，必須加強(qiáng)服務(wù)、強(qiáng)化管理。《實(shí)施方案》明確了市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)管理，各縣（市）由各縣（市）的部門經(jīng)辦，這樣可以充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系和現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源。同時(shí)可以增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)的保障能力，更充分地發(fā)揮有限基金的作用。

第8篇：醫(yī)保基金實(shí)施細(xì)則范文

據(jù)了解，云南省將在確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支平衡的前提下，從云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出部分基金建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，保障參保居民大病醫(yī)療的需求，這樣，2014年云南省城鎮(zhèn)居民參加大病醫(yī)保個(gè)人不再繳費(fèi)。費(fèi)用就從省級(jí)或州市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)?；鹬袆澇觥?/p>

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，在確?；鸢踩⑿畔踩?、有效監(jiān)管和參保人員待遇的前提下，可向具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買服務(wù)，購(gòu)買服務(wù)要通過(guò)政府招標(biāo)平臺(tái)按照公平、公正、公開(kāi)的原則招標(biāo)確定。若暫不具備條件的，也可過(guò)渡一段時(shí)間，暫由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理。（1月14 日云南網(wǎng)）

云南省人力資源和社會(huì)保障廳、云南省財(cái)政廳13日發(fā)出關(guān)于調(diào)整全省失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)的通知。此次上調(diào)是結(jié)合全省最低工資標(biāo)準(zhǔn)及城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整情況執(zhí)行的，提高全省失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行時(shí)間從2014年1月1日起。

此次提高全省失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)省人民政府批準(zhǔn)同意。其中，一類地區(qū)，即昆明市所轄各區(qū)（東川區(qū)除外）和安寧市，繳費(fèi)工資低于（等于）當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY60%的，調(diào)整后的失業(yè)保險(xiǎn)金新標(biāo)準(zhǔn)為每月828元/月，調(diào)整前為720元/月，提高了108元/月；繳費(fèi)工資高于當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY60%、低于（等于）100%的，調(diào)整后的失業(yè)保險(xiǎn)金新標(biāo)準(zhǔn)為每月909元，調(diào)整前為790元/月，整整提高了119元/月；繳費(fèi)工資高于當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY100%的，調(diào)整后的失業(yè)保險(xiǎn)金新標(biāo)準(zhǔn)為每月989元，調(diào)整前為860元/月，提高了129元/月。

這是從2013年3月1日起提高云南省失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)之后，在不到一年的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的又一次調(diào)整。對(duì)比2013年云南省失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)，2014年的新標(biāo)準(zhǔn)平均上浮了15%。（1月15日 《云南信息報(bào)》）

為加快普及應(yīng)用居民健康卡，云南省衛(wèi)生廳于近日邀請(qǐng)了國(guó)家和云南省信息化專家對(duì)《云南省居民健康卡項(xiàng)目建設(shè)方案》（下稱《方案》）進(jìn)行了論證，并成功通過(guò)。專家推薦云南省居民健康卡項(xiàng)目納入國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委居民健康卡建設(shè)項(xiàng)目規(guī)劃。

據(jù)了解，云南省居民健康卡項(xiàng)目建設(shè)總體思路是突出就診功能，注重實(shí)際應(yīng)用，逐步統(tǒng)一全省醫(yī)療就診卡；下一步，省衛(wèi)生院廳將選擇省級(jí)和重點(diǎn)旅游地區(qū)的部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展居民健康卡應(yīng)用環(huán)境建設(shè)試點(diǎn)，并從中擇取信息化建設(shè)有一定基礎(chǔ)的省第一人民醫(yī)院、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、昆明市延安醫(yī)院和大理州洱源縣、祥云縣、玉溪市澄江縣3個(gè)試點(diǎn)縣試發(fā)居民健康卡。

居民健康卡是基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)、居民電子健康檔案和醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷，可用于居民身份識(shí)別、個(gè)人基本健康信息存儲(chǔ)、實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)數(shù)據(jù)交換和費(fèi)用結(jié)算的電子信息卡。居民健康卡集社?？?、新農(nóng)合一卡通、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診卡的功能于一身，并具有金融功能。（1月20日新華網(wǎng)）

2013年全國(guó)共有26個(gè)省份調(diào)整了最低工資標(biāo)準(zhǔn)，月最低工資標(biāo)準(zhǔn)平均增幅18%。其中，云南省調(diào)整后的最低月工資標(biāo)準(zhǔn)位居26個(gè)省份中的第16位，月最低工資標(biāo)準(zhǔn)中的第一檔與湖南省一致，均為1265元；而最低小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)，云南排名靠后，居第23位。

這是云南省1995年首設(shè)最低工資標(biāo)準(zhǔn)（當(dāng)時(shí)是185元）以來(lái)第10次上調(diào)。上調(diào)后，較19年前初設(shè)的最低工資標(biāo)準(zhǔn)翻了6.8倍，上調(diào)幅度低于26個(gè)省份平均增幅。最低小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)排名倒數(shù)第三，月最低工資標(biāo)準(zhǔn)中的第一檔與湖南省一致，均為1265元；而最低小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)位居第23位，與貴州省一致，各檔分別為11元、10元、9元，僅高于海南、廣西兩省份。（1月16日 《都市時(shí)報(bào)》）

云南高速公路共有160多個(gè)服務(wù)區(qū)，將在兩年之內(nèi)完成提升改造，今后云南高速公路服務(wù)區(qū)建設(shè)管理將實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。在此次服務(wù)區(qū)升級(jí)改造中，云南將首次建設(shè)第三衛(wèi)生間。對(duì)于不方便行動(dòng)的老人，或者年幼的孩童，可由異性親友陪伴進(jìn)入第三衛(wèi)生間如廁。這一措施也將在今后云南省高速公路服務(wù)區(qū)建設(shè)中推廣。全省160多個(gè)服務(wù)區(qū)改造提升的內(nèi)容包括規(guī)模、功能分區(qū)、衛(wèi)生間、綠化美化、管理水平提升、文化特色6個(gè)方面，目前已取得初步成效。（1月15日云南網(wǎng)）

2014年全省將重點(diǎn)推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到320元，企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇提高10%，失業(yè)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)提高15%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到320元。城鄉(xiāng)低保月人均補(bǔ)助水平提高15%。（1月21日《昆明日?qǐng)?bào)》）

2013年，云南省的支付寶網(wǎng)上支出金額同比大幅增加87%，占全國(guó)總額1.38%，排第19位。其中昆明的支付寶用戶2013年人均網(wǎng)上支出15104元，排全國(guó)第28位，其中人均網(wǎng)上購(gòu)物消費(fèi)10772元，繳費(fèi)支出695元，昆明手機(jī)支付占比達(dá)18%。

和2012年相同，2013年網(wǎng)上支出金額排名前五的省份名單依然是廣東、浙江、北京、上海和江蘇。但廣東反超浙江，重新奪回2013年網(wǎng)上支出“最土豪”省份的稱號(hào)。2013年的年度對(duì)賬單首次公布了網(wǎng)絡(luò)消費(fèi)的百?gòu)?qiáng)縣（市），其中浙江義烏、江蘇昆山、江蘇常熟、浙江樂(lè)清、福建晉江、浙江蒼南、浙江瑞安、浙江慈溪、江蘇江陰、江蘇吳江位列百?gòu)?qiáng)縣前十。統(tǒng)計(jì)顯示，百?gòu)?qiáng)縣主要分布在蘇浙閩3省，而云南省則有大理市上榜。（1月14日云南網(wǎng)）

2009年云南省發(fā)改委、財(cái)政廳就下發(fā)了對(duì)大理古城和洱海資源保護(hù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知，稱云南擬對(duì)進(jìn)入大理古城的游客征收每人次30元的古城維護(hù)費(fèi)，以籌集古城保護(hù)資金。大理將收取古城維護(hù)費(fèi)的消息很快引發(fā)熱議，但至今也沒(méi)有收取。

第9篇：醫(yī)?；饘?shí)施細(xì)則范文

成本核算是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和調(diào)節(jié)不合理醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，是解決新醫(yī)改背景下“看病難、看病貴”問(wèn)題的措施。本文首先說(shuō)明成本核算與管理的重要性，然后闡述成本核算與管理的現(xiàn)狀，最后提出開(kāi)展成本核算與管理的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本核算；管理

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深化，以及醫(yī)療市場(chǎng)的進(jìn)一步開(kāi)放，醫(yī)院的生存與發(fā)展面臨著巨大的挑戰(zhàn)，成本核算與管理作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要手段和組成部分，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的支撐力。

一、醫(yī)院成本核算與管理的重要性

(一)成本核算與管理是國(guó)家醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然要求

2015年全國(guó)兩會(huì)政府工作報(bào)告指出：全面推開(kāi)市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，在100個(gè)地級(jí)以上城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，降低虛高藥價(jià)，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)醫(yī)保支付方式平衡費(fèi)用，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)。2011年，人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》，提出當(dāng)前推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo)之一就是：結(jié)合基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)總額控制，開(kāi)展總額預(yù)付制。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保基金逐漸成為醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的主要來(lái)源，但總額預(yù)付制使醫(yī)院獲利空間受限，醫(yī)院必須真正樹(shù)立起費(fèi)用意識(shí)和成本意識(shí)。醫(yī)療成本核算是醫(yī)院改革與管理的基本工作，是研究解決醫(yī)改中財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)合理定價(jià)、醫(yī)療付費(fèi)方式及醫(yī)療保險(xiǎn)等難點(diǎn)問(wèn)題的必要手段和重要依據(jù)。

(二)成本核算與管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的要求

2010年財(cái)政部、衛(wèi)生部了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，首次將成本管理納入醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，對(duì)成本核算對(duì)象的分類、成本費(fèi)用的歸集和分?jǐn)?、成本范圍等提出了要求?/p>

(三)成本核算與管理是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的要求

衛(wèi)生部新版醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中，醫(yī)院任何一個(gè)等級(jí)的評(píng)審都對(duì)成本核算作了要求：實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。

(四)成本核算與管理是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容

在醫(yī)療改革發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院靠外延擴(kuò)張，追求收入增長(zhǎng)，將會(huì)受到約束和控制。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，不斷降低服務(wù)成本，將是增強(qiáng)醫(yī)院生存發(fā)展能力和競(jìng)爭(zhēng)力的主要手段。合理配置和有效利用各種資源，將成為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的重要目標(biāo)之一。

二、醫(yī)院成本核算與管理的現(xiàn)狀

(一)對(duì)成本管理意識(shí)不足

目前我國(guó)開(kāi)展成本核算的醫(yī)院比較普遍，但大部分僅停留在院科兩級(jí)核算和為內(nèi)部獎(jiǎng)金分配提供相關(guān)數(shù)據(jù)為主要目的階段，試圖通過(guò)經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)控來(lái)達(dá)到促使醫(yī)務(wù)人員能夠自發(fā)的控制成本，以此達(dá)到降低成本的最終目的，這樣醫(yī)院的成本管理工作就會(huì)缺乏全局性、科學(xué)性、規(guī)律性、規(guī)范性。同時(shí)，當(dāng)前對(duì)醫(yī)院成本控制情況的考核結(jié)果未納入評(píng)價(jià)院長(zhǎng)的指標(biāo)體系，導(dǎo)致醫(yī)院院長(zhǎng)更傾向于依靠外延性發(fā)展方式獲取經(jīng)濟(jì)效益，認(rèn)為這樣比通過(guò)精細(xì)化管理降低成本來(lái)得容易。

(二)成本核算方法不統(tǒng)一

新制度中對(duì)成本只是把支出和范圍按科別進(jìn)行了歸類，并無(wú)具體的核算方法和標(biāo)準(zhǔn)，間接成本的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)也沒(méi)作表述。而醫(yī)院成本種類復(fù)雜，服務(wù)項(xiàng)目繁多，導(dǎo)致醫(yī)院的成本核算方法多種多樣，難以規(guī)范。比如，現(xiàn)在很多醫(yī)院在成本核算過(guò)程中，存在著科室難以準(zhǔn)確劃分，人員不是相對(duì)固定等因素，這就會(huì)造成醫(yī)療收入按科室或項(xiàng)目進(jìn)行歸集時(shí)，對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)成本卻由幾個(gè)科室完成。這些因素均直接影響醫(yī)院收入成本的配比性，再加上不同科室間的分配形式不同，動(dòng)機(jī)和目的也有差異，這就會(huì)導(dǎo)致成本費(fèi)用界限不清，既難統(tǒng)計(jì)以難分?jǐn)偂?/p>

(三)成本核算信息化基礎(chǔ)薄弱

目前我國(guó)開(kāi)展成本核算的醫(yī)院大部分尚未建立規(guī)范、合理、有用、有效的成本核算系統(tǒng)，醫(yī)院成本核算主要在《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定的會(huì)計(jì)核算范疇進(jìn)行。從財(cái)務(wù)角度講，醫(yī)院要把成本核算做得很細(xì)、很完善，必須要有一個(gè)非常健全、敏捷的信息系統(tǒng)作支撐。信息系統(tǒng)支持不夠，致使成本核算無(wú)法科學(xué)有效的實(shí)施。

三、做好成本核算與管理的建議

(一)增強(qiáng)成本觀念，提高全員成本意識(shí)

醫(yī)院成本核算與管理是全員參與的一項(xiàng)十分復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)管理工程。開(kāi)展成本核算工作涉及醫(yī)院的方方面面，由于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本復(fù)雜，科室之間聯(lián)系密切，綜合性較強(qiáng)，因此，需要全院所有部門的分工協(xié)作，互相協(xié)調(diào)，共同配合。強(qiáng)化成本管理意識(shí)，使成本管理觀念深入人心，使每個(gè)職工都能認(rèn)識(shí)到成本管理與自身利益的緊密關(guān)系，從而提高其工作積極性和責(zé)任心，在醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程中自覺(jué)培養(yǎng)開(kāi)源節(jié)流，降低消耗的良好習(xí)慣，能夠有效提高醫(yī)院的運(yùn)作效率和服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院管理工作的核心要由“費(fèi)用結(jié)算”轉(zhuǎn)向“費(fèi)用管理”。醫(yī)院管理層和財(cái)務(wù)人員要樹(shù)立加強(qiáng)成本核算管理的理念，了解和掌握成本核算、成本分析和成本績(jī)效考評(píng)的方法，充分意識(shí)到成本核算對(duì)于醫(yī)院管理的作用和重要性，把以往成本核算就是“算成本分獎(jiǎng)金”的觀念徹底改變，并利用成本分析所反映出的成本狀況進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策。

(二)完善成本信息管理系統(tǒng)

要將成本核算工作做細(xì)、做全、做精需要建立基于數(shù)字化醫(yī)院管理的有效的成本信息管理系統(tǒng)。有了功能完備的信息系統(tǒng)，收集的成本分析數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，更可靠，決策更有可行性。因此，投入適當(dāng)?shù)娜肆?、物力及?cái)力，統(tǒng)籌成本信息管理系統(tǒng)的發(fā)展規(guī)劃，是做好成本核算與管理的重要手段。

(三)建立和完善成本核算制度和方法

要做好成本核算與管理工作，需根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院自身特點(diǎn)，制定成本管理相關(guān)制度。如《成本核算管理實(shí)施細(xì)則》、《成本控制管理辦法》、《成本定額管理辦法》、《成本費(fèi)用歸集與分?jǐn)傓k法》、《成本考核評(píng)價(jià)辦法》等等，只有通過(guò)制度約束，改變過(guò)去粗放型管理模式，通過(guò)精細(xì)化核算，將成本與績(jī)效考核相結(jié)合，使用醫(yī)院真正實(shí)現(xiàn)走“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的可持續(xù)發(fā)展之路。

參考文獻(xiàn)：

[1]王春峰.新醫(yī)改形勢(shì)下企業(yè)醫(yī)院成本核算管理工作.江蘇商論,2014.3.