人身保險(xiǎn)管理辦法精選(九篇)
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第1篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村人身保險(xiǎn)；網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)；銷售渠道；產(chǎn)品設(shè)計(jì)；人管理
一、農(nóng)村人身保險(xiǎn)工作中存在的主要問題
(一)對(duì)開拓農(nóng)村保險(xiǎn)市場的重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有開拓農(nóng)村保險(xiǎn)市場的緊迫感
一是感覺城市業(yè)務(wù)發(fā)展還算順利，還有保源，靠城市業(yè)務(wù)就能實(shí)現(xiàn)增長目標(biāo)，沒有必要大力發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)。二是認(rèn)為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，保險(xiǎn)需求不足，開展業(yè)務(wù)難度大，有畏難情緒，望而卻步。三是現(xiàn)在農(nóng)村保險(xiǎn)市場競爭還不激烈，沒有看到丟失農(nóng)村保險(xiǎn)市場的危險(xiǎn)。
(二)對(duì)發(fā)展農(nóng)村人身保險(xiǎn)市場沒有特別的政策支持
開展農(nóng)村業(yè)務(wù)點(diǎn)多面廣，營銷服務(wù)部建設(shè)需投入多種費(fèi)用，如：租賃費(fèi)、裝修費(fèi)、辦公費(fèi)、電話費(fèi)、宣傳費(fèi)，應(yīng)付各種攤派，還有服務(wù)工作的跟進(jìn)、保費(fèi)的收集上繳、客戶的回訪、賠案的調(diào)查、賠款的支付送達(dá)等，投入大，成本高，投入產(chǎn)出不成比例，公司從費(fèi)用角度考慮不合算，基層公司開拓農(nóng)村保險(xiǎn)市場的積極性不高。
(三)農(nóng)村營銷員開展業(yè)務(wù)困難，績效差、收入低，積極性受到影響
農(nóng)村客戶大都是低端客戶，高、中端客戶較少。農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)不足，展業(yè)的難度大于城市，而且件均保費(fèi)很少。據(jù)資料顯示，在我國大中城市壽險(xiǎn)件均保費(fèi)能達(dá)到5000元以上，有的城市超萬元。小城市3000元以上，縣城1000元以上，而農(nóng)村只有500元左右。農(nóng)村營銷員是勁沒少費(fèi)、苦沒少吃、汗沒少流，但收效不大，收入很低，積極性受到影響。
(四)發(fā)展農(nóng)村業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大
與城市相比，農(nóng)村的銷售人員和客戶的素質(zhì)更加參差不齊，業(yè)務(wù)質(zhì)量難以保證，利潤、退保率、死亡率等考核指標(biāo)完成困難。如有的地方農(nóng)村的住院醫(yī)療賠付率年年都在農(nóng)村人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的200%—300%以上，虧損嚴(yán)重，使得保險(xiǎn)公司對(duì)該項(xiàng)業(yè)務(wù)望而卻步。
(五)銷售渠道單一
只有個(gè)人人——營銷員直接分散展業(yè)一個(gè)渠道，其它渠道都不很順暢。
(六)產(chǎn)品對(duì)農(nóng)民的保險(xiǎn)需求適應(yīng)性差
一是普遍存在交費(fèi)高的問題。如現(xiàn)在各家公司業(yè)務(wù)規(guī)模較大的險(xiǎn)種，一般交費(fèi)都在5000元以上，交費(fèi)都高，超出了農(nóng)民的交費(fèi)能力。二是交費(fèi)方式不靈活。農(nóng)民收入的特點(diǎn)是春秋兩季才有糧食或經(jīng)濟(jì)作物的收入，還有就是打工收入，一般是春節(jié)回家時(shí)，才能發(fā)到手，具有時(shí)間性。而目前各公司推出的農(nóng)村人身保險(xiǎn)產(chǎn)品的交費(fèi)方式是定時(shí)交費(fèi)，超寬限期失效。
(七)對(duì)營銷員的管理辦法不符合農(nóng)村業(yè)務(wù)實(shí)際情況
考核標(biāo)準(zhǔn)定的太高，如嚴(yán)格執(zhí)行，每次考核都會(huì)有20%左右的主管被降級(jí)，15%左右的營銷員被解除合同。幾次考核下來，營銷員隊(duì)伍就有垮掉的可能，所以就出現(xiàn)了許多地方都不敢嚴(yán)格考核的現(xiàn)象，不利于營銷員隊(duì)伍的管理和建設(shè)。
(八)保險(xiǎn)服務(wù)難以到位，保險(xiǎn)信譽(yù)低，給保險(xiǎn)展業(yè)帶來困難
由于延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)量都少，很少或沒有配備客戶服務(wù)人員和設(shè)備，致使許多對(duì)客戶的服務(wù)措施，如：上門收取保費(fèi)、送達(dá)保單、送賠款、幫助進(jìn)行保單保全等，難以到位，使農(nóng)民客戶對(duì)公司服務(wù)很不滿意，降低了投保的積極性。
二、開拓農(nóng)村人身保險(xiǎn)市場的對(duì)策
(一)提高對(duì)開拓農(nóng)村人身保險(xiǎn)市場工作重要性的認(rèn)識(shí)
一是要認(rèn)識(shí)到開拓農(nóng)村保險(xiǎn)市場，服務(wù)三農(nóng)工作是響應(yīng)中央建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的偉大號(hào)召的重要舉措。二是發(fā)揮保險(xiǎn)社會(huì)管理功能，構(gòu)建和諧社會(huì)的重要體現(xiàn)。在國家還沒有能力在農(nóng)村普遍建立社會(huì)保障制度的情況下，保險(xiǎn)公司更應(yīng)該在農(nóng)村大力發(fā)展商業(yè)壽險(xiǎn)，使廣大的農(nóng)民享受到保險(xiǎn)保障，解除農(nóng)民對(duì)未來不確定的人生風(fēng)險(xiǎn)的憂慮，補(bǔ)償人們因人生風(fēng)險(xiǎn)損失造成的經(jīng)濟(jì)困難，發(fā)揮保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。三是實(shí)施科學(xué)發(fā)展觀，做大做強(qiáng)保險(xiǎn)公司的必然選擇。要做到科學(xué)發(fā)展，發(fā)展戰(zhàn)略就必須符合我國的實(shí)際情況?，F(xiàn)在我國農(nóng)村已參保的人群還不到30%，已參保的保障程度也極其有限，所以說這是一個(gè)人口眾多、保源潛力巨大的市場，極具開發(fā)價(jià)值。近年來農(nóng)村業(yè)務(wù)所占的比重出現(xiàn)了逐年增加的趨勢，有的地區(qū)已從占30%發(fā)展到占50%以上，有的地區(qū)甚至達(dá)到了70%的水平，從某種意義上可以說，只要開拓了農(nóng)村市場，就為做大做強(qiáng)保險(xiǎn)企業(yè)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
(二)制訂規(guī)劃，積極實(shí)施，梯次推進(jìn)，加快農(nóng)村網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)步伐
一是成立時(shí)間長、農(nóng)村網(wǎng)點(diǎn)多的公司都要根據(jù)自己的實(shí)際情況，制訂農(nóng)村網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)規(guī)劃。規(guī)劃制訂要遵循：“實(shí)事求是、量力而行、積極實(shí)施、梯次推進(jìn)”的原則，既不搞脫離實(shí)際的一陣風(fēng)、一窩蜂、一刀切，盲目大上，也要有積極的態(tài)度和明顯的效果。二是在時(shí)間要求上要區(qū)分不同的情況提出不同的要求。三是總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。河南林州、安徽六安、甘肅酒泉的經(jīng)驗(yàn)很值得在全國推廣，可通過各種方式推廣他們的經(jīng)驗(yàn)，使他們的經(jīng)驗(yàn)在全國遍地開花。四是堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，梯次推進(jìn)。要成熟一個(gè)建設(shè)一個(gè)，逐年分批，梯次推進(jìn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)營銷服務(wù)部建設(shè)要遵循“選到一個(gè)好主管，建立一種好機(jī)制，費(fèi)用核算不虧損，后續(xù)服務(wù)跟得上”的原則。選一個(gè)好主管這條很重要，對(duì)主管的選擇要慎重，可在營銷員或正式員工中公開招聘，優(yōu)中選優(yōu)?？傊?，一定要選到合適人選。建立一種好機(jī)制，就是要建立營銷服務(wù)部的行政、晨會(huì)、業(yè)務(wù)、收入分配等各項(xiàng)制度，堅(jiān)持體現(xiàn)績優(yōu)多得的傭金分配制度，績優(yōu)晉升制度。費(fèi)用核算不虧損是指在上級(jí)公司加大費(fèi)用投入后或建設(shè)營銷服務(wù)部一、二年后能不虧損就可以。后續(xù)服務(wù)跟得上是指不能一哄而上，否則，會(huì)使人力、物力、財(cái)力都跟不上，應(yīng)適量梯次發(fā)展，使各項(xiàng)服務(wù)措施都能基本到達(dá)新建營銷服務(wù)部、營銷員和農(nóng)民客戶。
(三)拓寬銷售渠道
在以營銷員為主銷售分散型業(yè)務(wù)的同時(shí)，尋求其他的銷售渠道。一是與政府有關(guān)部門協(xié)調(diào)，爭取他們支持。如與計(jì)生、教育、衛(wèi)生、農(nóng)機(jī)、交通、公安交警、安全等部門合作，開辦計(jì)生系列，學(xué)生、農(nóng)村合作醫(yī)療，農(nóng)業(yè)機(jī)械手、駕乘人員、旅客、民營企業(yè)人員等人身意外、醫(yī)療、養(yǎng)老等保險(xiǎn)。二是利用各種社會(huì)組織開展業(yè)務(wù)。如：民營企業(yè)家協(xié)會(huì)，各種自發(fā)組織起來的農(nóng)作物、經(jīng)濟(jì)作物、種養(yǎng)殖業(yè)的產(chǎn)供銷協(xié)會(huì)。三是發(fā)揮已有的兼業(yè)渠道。如利用信用社、郵政網(wǎng)點(diǎn)、各種銀行在農(nóng)村的機(jī)構(gòu)，各種人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。四是利用村干部、農(nóng)村信貸員、農(nóng)村醫(yī)生、電工等聯(lián)系農(nóng)民群眾緊密，又有一定文化，接受保險(xiǎn)理念快，在群眾中有一定威信的優(yōu)勢，讓他們經(jīng)培訓(xùn)后壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
(四)改進(jìn)壽險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)
由于農(nóng)村社會(huì)保障制度的缺位，現(xiàn)在農(nóng)民亟需的就是醫(yī)療、養(yǎng)老和意外類保險(xiǎn)產(chǎn)品。在產(chǎn)品的改造和設(shè)計(jì)時(shí)要根據(jù)農(nóng)村普遍交費(fèi)能力低的實(shí)際情況，遵循“較低繳費(fèi)、保障適度、手續(xù)簡便、風(fēng)險(xiǎn)易控”的原則設(shè)計(jì)保險(xiǎn)條款及費(fèi)率。人身意外險(xiǎn)的交費(fèi)以不超過40元為宜，養(yǎng)老、醫(yī)療、理財(cái)類險(xiǎn)種每份以不超過500元為宜，保障程度以精算數(shù)據(jù)為依據(jù)，適度保障。手續(xù)的設(shè)計(jì)要盡量簡便快捷，不體檢。風(fēng)險(xiǎn)控制采用加長觀察期，醫(yī)療類保險(xiǎn)采用病種賠付型和住院補(bǔ)貼型保障，不用費(fèi)用報(bào)銷的補(bǔ)償辦法，以規(guī)避造假騙賠風(fēng)險(xiǎn)。
(五)改革人管理辦法
一是降低考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格進(jìn)行考核。除基準(zhǔn)考核值不要設(shè)定得太高外，對(duì)解除合同的標(biāo)準(zhǔn)，主管職級(jí)維持的保費(fèi)、保單件數(shù)、續(xù)期保費(fèi)完成比率、下轄人員、甚至下轄團(tuán)隊(duì)數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)都要降低。有的公司做過探索，單降低基準(zhǔn)考核值、保單件數(shù)、保費(fèi)、人員數(shù)量這幾項(xiàng)，仍會(huì)出現(xiàn)大量主管維持不住職級(jí)需降級(jí)的情況。所以也必須降低下轄團(tuán)隊(duì)數(shù)量的要求。在降低標(biāo)準(zhǔn)的情況下嚴(yán)格進(jìn)行考核，這樣才能發(fā)揮基本法的激勵(lì)和約束作用。二是考核時(shí)間限制要放寬。根據(jù)農(nóng)村兩季收入及打工收入是農(nóng)民收入的主要來源，保費(fèi)收入具有時(shí)間性，按月、按季考核不符合農(nóng)村的實(shí)際情況，要延長考核的時(shí)間限制，改為半年或年度考核。
(六)強(qiáng)化推動(dòng)措施
一是組織推動(dòng)。各總公司都要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)部，省市公司也要設(shè)立農(nóng)村業(yè)務(wù)工作機(jī)構(gòu)，縣區(qū)可實(shí)行縣城和農(nóng)村分片管理。從組織上保證農(nóng)村業(yè)務(wù)發(fā)展。二是目標(biāo)考核推動(dòng)。把農(nóng)村業(yè)務(wù)列入各級(jí)公司年度目標(biāo)進(jìn)行管理考核，以引起各級(jí)對(duì)農(nóng)村業(yè)務(wù)的重視。三是選好突破口，強(qiáng)力推動(dòng)。1.“新農(nóng)合”是國家在農(nóng)村為農(nóng)民建立的第一個(gè)社會(huì)保障項(xiàng)目，現(xiàn)在還未完全確定經(jīng)辦模式。河南新鄉(xiāng)、江蘇江陰的“政府主導(dǎo)推動(dòng)，商業(yè)保險(xiǎn)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，衛(wèi)生部門監(jiān)督”的模式，雖然保險(xiǎn)公司增加了工作量，費(fèi)用上也相對(duì)緊張，但對(duì)保險(xiǎn)公司的信譽(yù)和其他業(yè)務(wù)的帶動(dòng)作用，已顯示出巨大的好處。2.農(nóng)村干部養(yǎng)老險(xiǎn)。過去有的公司已開辦了一些，現(xiàn)在就有許多農(nóng)村干部正在領(lǐng)取每月幾十元的養(yǎng)老金。雖然錢不多，但在農(nóng)村每月能有如此的固定收入也是令很多人羨慕的。而且農(nóng)村干部的投保資金籌集相對(duì)也容易些。3.農(nóng)民工保險(xiǎn)。農(nóng)民工數(shù)量巨大，且長期在城市打工，接觸新事物快、保險(xiǎn)意識(shí)相對(duì)強(qiáng)，有一定的經(jīng)濟(jì)收入，因此要先從農(nóng)民工人手做工作，見效相對(duì)較快。4.農(nóng)村中收入高的人。選擇收入高的人做工作，對(duì)打開缺口相對(duì)容易些。5.民營企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村辦企業(yè)及其職工。6.失地農(nóng)民的保險(xiǎn)工作。
(七)做好保險(xiǎn)服務(wù)工作，提高保險(xiǎn)信譽(yù)
一是延伸服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。在中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立小型的業(yè)務(wù)處理及客戶服務(wù)中心，使周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)都能在不太長的距離內(nèi)辦理交單、交費(fèi)、保全或賠款、給付等業(yè)務(wù)。二是加強(qiáng)服務(wù)工作培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)工作理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。三是以農(nóng)村客戶為中心建立農(nóng)村客戶服務(wù)制度，規(guī)范農(nóng)村客戶服務(wù)流程，簡化各種業(yè)務(wù)處理手續(xù)。四是根據(jù)農(nóng)村收入的特點(diǎn)，改變條款交費(fèi)期的規(guī)定。改為提前交費(fèi)，給客戶利息，寬限期由2個(gè)月延長到半年，年內(nèi)復(fù)效不重新體檢等。鼓勵(lì)農(nóng)民客戶有收入時(shí)提前交費(fèi)，無收入時(shí)延后交費(fèi)，最大限度地為農(nóng)民客戶提供方便。
第2篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制
一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀
健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。
(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)
1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。
2.與意外傷害保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有多發(fā)性的特點(diǎn)。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計(jì)，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計(jì)。因此，健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。
(二)健康保險(xiǎn)可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險(xiǎn)
1.醫(yī)療、藥品價(jià)格上漲帶來的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長35倍，年均增長24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險(xiǎn)承保周期的原因，醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格的上漲，必然帶來保險(xiǎn)公司的費(fèi)差損風(fēng)險(xiǎn)。
2.過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則最后轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。
3.逆選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)。
4.人類自身抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)帶來了新的風(fēng)險(xiǎn)。
(三)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀
1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入5 641.4億元，健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅占全國保費(fèi)收入的6.68%，占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的9.12%，顯然與健康保險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)中的地位極不相稱。
2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比重均在20%以上。
3.保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度極微。從保險(xiǎn)深度來看，2005年全國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入312億元，GDP為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209 407億元，健康保險(xiǎn)也占 0.17%。從保險(xiǎn)密度來看，2005年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)24元；2006年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)29元。
4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費(fèi)用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個(gè)人支出313元，占 53.68%，人均商業(yè)健康保險(xiǎn)消費(fèi)支出僅占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實(shí)際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼型等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品較為暢銷。二是三個(gè)“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)上來看，健康保險(xiǎn)由于其自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，時(shí)時(shí)都在困擾著各個(gè)保險(xiǎn)主體。業(yè)內(nèi)人士對(duì)健康保險(xiǎn)普遍有這樣一種估計(jì)：有贏利或微利的占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就一些單險(xiǎn)種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的探索
(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點(diǎn)突出防癌保障，是第一個(gè)專業(yè)防癌醫(yī)療險(xiǎn)，填補(bǔ)了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險(xiǎn)人急救醫(yī)療費(fèi)用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運(yùn)、安葬等一個(gè)完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計(jì)劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計(jì)劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費(fèi)率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。
(二)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇
在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個(gè)方面的問題。
1.市場需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問題。
2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，世界500強(qiáng)的保險(xiǎn)企業(yè)，健康保險(xiǎn)首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的具有不確定性，往往變動(dòng)很大，管理成本高，以及醫(yī)療費(fèi)用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有經(jīng)營層面風(fēng)險(xiǎn)和管理層面風(fēng)險(xiǎn)，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險(xiǎn)是有效需求不足，一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險(xiǎn)的功能就越大，管理層面風(fēng)險(xiǎn)則與此相反。
4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險(xiǎn)公司是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險(xiǎn)謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險(xiǎn)的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險(xiǎn)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對(duì)處于初級(jí)階段的我國保險(xiǎn)業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。
第3篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制；產(chǎn)品研發(fā)體制
一、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特征及發(fā)展現(xiàn)狀
健康保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。
(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)
1.與普通人壽保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有不確定性的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)。人壽保險(xiǎn)包括生存保險(xiǎn)、死亡保險(xiǎn)和生存與死亡兩全保險(xiǎn)，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險(xiǎn)的精算依據(jù)是經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，隨時(shí)都可能發(fā)生變化。在實(shí)際生活當(dāng)中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的不確定性。
2.與意外傷害保險(xiǎn)相比較，健康保險(xiǎn)具有多發(fā)性的特點(diǎn)。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計(jì)，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計(jì)。因此，健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的隨機(jī)性十分明顯。
(二)健康保險(xiǎn)可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險(xiǎn)
1.醫(yī)療、藥品價(jià)格上漲帶來的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出增長35倍，年均增長24%，個(gè)人負(fù)擔(dān)從21%上升至53.68%。由于健康保險(xiǎn)承保周期的原因，醫(yī)療費(fèi)用、藥品價(jià)格的上漲，必然帶來保險(xiǎn)公司的費(fèi)差損風(fēng)險(xiǎn)。
2.過度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)則最后轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司。
3.逆選擇等道德風(fēng)險(xiǎn)。
4.人類自身抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)帶來了新的風(fēng)險(xiǎn)。
(三)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀
1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入5 641.4億元，健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅占全國保費(fèi)收入的6.68%，占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的9.12%，顯然與健康保險(xiǎn)在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)中的地位極不相稱。
2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比重： 2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達(dá)國家健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比重均在20%以上。
3.保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度極微。從保險(xiǎn)深度來看，2005年全國健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入312億元，gdp為182 321億元，僅占0.17%，2006年全國gdp為209 407億元，健康保險(xiǎn)也占 0.17%。從保險(xiǎn)密度來看，2005年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)24元；2006年健康險(xiǎn)人均保費(fèi)29元。
4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達(dá)國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費(fèi)用總支出7 590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個(gè)人支出313元，占 53.68%，人均商業(yè)健康保險(xiǎn)消費(fèi)支出僅占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重的根源所在。全國健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實(shí)際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼型等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品較為暢銷。二是三個(gè)“1／3”。從經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)上來看，健康保險(xiǎn)由于其自身的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風(fēng)險(xiǎn)的大量存在，時(shí)時(shí)都在困擾著各個(gè)保險(xiǎn)主體。業(yè)內(nèi)人士對(duì)健康保險(xiǎn)普遍有這樣一種估計(jì)：有贏利或微利的占健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴(yán)重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)就一些單險(xiǎn)種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴(yán)重的地方。
二、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的探索
(一)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點(diǎn)突出防癌保障，是第一個(gè)專業(yè)防癌醫(yī)療險(xiǎn)，填補(bǔ)了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)(b型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險(xiǎn)人急救醫(yī)療費(fèi)用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運(yùn)、安葬等一個(gè)完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計(jì)劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟(jì)條件和保障需求的團(tuán)體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計(jì)劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費(fèi)率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。
(二)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇
在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險(xiǎn)自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機(jī)結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個(gè)方面的問題。
1.市場需求與經(jīng)濟(jì)效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟(jì)效益為導(dǎo)向的根本方向問題。
2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，世界500強(qiáng)的保險(xiǎn)企業(yè)，健康保險(xiǎn)首年承保的經(jīng)濟(jì)效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)的具有不確定性，往往變動(dòng)很大，管理成本高，以及醫(yī)療費(fèi)用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)具有經(jīng)營層面風(fēng)險(xiǎn)和管理層面風(fēng)險(xiǎn)，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險(xiǎn)是有效需求不足，一個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品承保人群越多，其分散風(fēng)險(xiǎn)的功能就越大，管理層面風(fēng)險(xiǎn)則與此相反。
4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠(yuǎn)發(fā)展。保險(xiǎn)公司是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，圍繞各種風(fēng)險(xiǎn)謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險(xiǎn)的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險(xiǎn)的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對(duì)處于初級(jí)階段的我國保險(xiǎn)業(yè)，更應(yīng)當(dāng)時(shí)刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索
1.要建立起以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效合作為保證的健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔(dān)最終責(zé)任的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，缺少中間 (過程)控制手段，只是在醫(yī)療費(fèi)用支出既成事實(shí)后，被動(dòng)地承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，沒有建立起“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”的合作機(jī)制。管理式醫(yī)療是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點(diǎn)是雙方共同控制醫(yī)療費(fèi)用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，且在一定程度上對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，且可以促進(jìn)全民健康水平的提高。加之健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強(qiáng)，就能建立起保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方協(xié)同動(dòng)作的健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。
第4篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以“兼得”，二審裁定以“判決結(jié)果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益”為由發(fā)回重審，一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會(huì)保險(xiǎn)法嚴(yán)防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險(xiǎn)案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對(duì)象和情節(jié)更為細(xì)化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權(quán)，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機(jī)關(guān)處理醫(yī)保支付醫(yī)療費(fèi)用的侵權(quán)案件時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)守三個(gè)基本原則：一是受害者對(duì)醫(yī)保和侵權(quán)人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶?shí)際損失，是補(bǔ)償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性事件。二是侵權(quán)人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責(zé)任，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為了保障公民患病時(shí)能得到應(yīng)有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯(cuò)侵權(quán)人的賠償責(zé)任。三是保證醫(yī)保單位行使追償權(quán)，審判機(jī)關(guān)根據(jù)案情可依職權(quán)決定是否追加醫(yī)保單位為有獨(dú)立請求權(quán)第三人，參與訴訟并向侵權(quán)人追償其墊付的醫(yī)療費(fèi)用。我國涉及醫(yī)療費(fèi)的相關(guān)法律一直在強(qiáng)調(diào)憑據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)具有第三領(lǐng)域的特殊屬性，省級(jí)法院司法意見關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險(xiǎn)原理及司法意見中一直在確認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的互補(bǔ)性質(zhì)，審判機(jī)關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于“互補(bǔ)”審理規(guī)制。
1.1基于法律規(guī)定
最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強(qiáng)調(diào)醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以實(shí)際支出為限，適用互補(bǔ)規(guī)制。
1.2基于保險(xiǎn)原理
我國保險(xiǎn)法和保險(xiǎn)實(shí)踐中一直堅(jiān)持財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并將其作為保險(xiǎn)公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險(xiǎn)的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領(lǐng)域保險(xiǎn)兼具財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)雙重屬性的特點(diǎn)，將意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)“一刀切”適用所有人身保險(xiǎn)規(guī)定，排斥財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)屬性的運(yùn)用，使保險(xiǎn)相關(guān)原則和制度在該領(lǐng)域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險(xiǎn)既不屬于人壽保險(xiǎn)也不屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而是屬于第三領(lǐng)域的新險(xiǎn)種”，而第三領(lǐng)域的屬性及本質(zhì)判斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是基于醫(yī)療費(fèi)用等的補(bǔ)償原則。
1.3基于司法意見
上海市高級(jí)人民法院《關(guān)于審理保險(xiǎn)代位求償權(quán)糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號(hào)）第12條“在補(bǔ)償性醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。保險(xiǎn)人僅就醫(yī)療費(fèi)用損失承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任后，被保險(xiǎn)人可以就其他損失繼續(xù)向侵權(quán)人主張賠償請求權(quán)，保險(xiǎn)人則只能就醫(yī)療費(fèi)用行使保險(xiǎn)代位求償權(quán)”之規(guī)定，認(rèn)可醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，正向印證基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)適用互補(bǔ)規(guī)制。
2協(xié)同規(guī)制構(gòu)建
基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在司法領(lǐng)域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強(qiáng)甚至強(qiáng)行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險(xiǎn)條款現(xiàn)象，有選擇或放大關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應(yīng)不足、頂層設(shè)計(jì)不足，損失補(bǔ)償原則適用不足，亟需構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實(shí)務(wù)”之協(xié)同規(guī)制。
2.1制度規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品中，應(yīng)構(gòu)建頂層設(shè)計(jì)、監(jiān)管規(guī)章、險(xiǎn)種名稱等制度規(guī)制。一是頂層設(shè)計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)制內(nèi)容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)原則、內(nèi)容和體系，應(yīng)當(dāng)借鑒美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)中由保險(xiǎn)人與醫(yī)院診所直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用等規(guī)則。二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費(fèi)用補(bǔ)償型及定額給付型等核心內(nèi)容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。三是險(xiǎn)種名稱，在單一醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中應(yīng)清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣，諸如附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)利益條款、附加小額意外費(fèi)用補(bǔ)償團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)條款等險(xiǎn)種；在綜合醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種名稱中不宜直接清楚標(biāo)識(shí)“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”字樣的，應(yīng)在保險(xiǎn)條款的總則中及保險(xiǎn)單證中清楚說明醫(yī)療費(fèi)用在性質(zhì)上屬于“費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)”，或在保險(xiǎn)合同中單列“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則”條款，如列明“被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從公費(fèi)醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險(xiǎn)人。
2.2產(chǎn)品規(guī)制
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，應(yīng)當(dāng)規(guī)范承保責(zé)任、免責(zé)條款、約定追償?shù)仍O(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)的產(chǎn)品規(guī)制。一是規(guī)范承保責(zé)任設(shè)計(jì)，在保險(xiǎn)責(zé)任中應(yīng)清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費(fèi)用適用損失補(bǔ)償原則，對(duì)被保險(xiǎn)人每次意外傷害事故所實(shí)際發(fā)生并支出的，符合當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除已從當(dāng)?shù)厣鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他途徑獲得補(bǔ)償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險(xiǎn)金?！倍且?guī)范責(zé)任免除設(shè)計(jì)，根據(jù)保險(xiǎn)法確定的提示義務(wù)及明確說明義務(wù)，應(yīng)在免責(zé)條款中清楚說明保險(xiǎn)人不承擔(dān)負(fù)有責(zé)任的致害人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，如醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)牟糠郑谌咛右?、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財(cái)產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費(fèi)用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠?。三是?guī)范約定追償設(shè)計(jì)，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權(quán)，在賠償處理中約定“醫(yī)療費(fèi)依法應(yīng)當(dāng)由第三者賠償?shù)?，第三者不賠償或者無法確定第三者的，由本保險(xiǎn)人先行賠償后，即依據(jù)本約定權(quán)取得向第三者追償?shù)臋?quán)利”的表述，在保險(xiǎn)合同中約定代位追償，強(qiáng)化補(bǔ)償原則運(yùn)用。
2.3實(shí)務(wù)規(guī)制
第5篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
關(guān)鍵詞:我國保險(xiǎn);保險(xiǎn)會(huì)計(jì)制度;改革;會(huì)計(jì)準(zhǔn)則
In wants the abstract: Our country insured the accounting system to pass through in the past's two several years from the series to the minute, from the minute to the series process, has experienced "People's Insurance Company Accounting system", "Insurance Business accounting System", "Insurance company Accounting system" and "Finance Business accounting System" 4 times. Each time's accounting system has its unique individuality and consummates day by day. Now, insures the accounting system reform the inevitable trend is the establishment insures the accounting standards.
key word: Our country insurance; Insures the accounting system; Reform; Accounting standards
前言
2001年11月27日,財(cái)政部頒布了《金融企業(yè)會(huì)計(jì)制度》,規(guī)定于2002年1月1日起在股份制上市企業(yè)施行。2003年,中國人民保險(xiǎn)公司和中國人壽保險(xiǎn)公司順利地拉開了在海外股份上市的序幕,新《金融企業(yè)會(huì)計(jì)制度》正式開始實(shí)行。本文通過不同時(shí)期的不同會(huì)計(jì)制度的比較與分析,以求對(duì)我國的保險(xiǎn)會(huì)計(jì)制度研究有所啟示,進(jìn)而為建立保險(xiǎn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則提供參考。
一、《中國人民保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度》時(shí)期(1982~1993)
1978年以前,我國的金融體系基本上是中國人民銀行一統(tǒng)天下的格局,1982年中國人民保險(xiǎn)公司獨(dú)立出來,相繼在1984年2月頒布了《中國人民保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度》,由于當(dāng)時(shí)我國的經(jīng)濟(jì)體制還是計(jì)劃體制,而且保險(xiǎn)公司發(fā)展還處于“拓荒”階段,許多保險(xiǎn)企業(yè)獨(dú)有的特性尚未發(fā)揮出來,財(cái)會(huì)制度上缺乏相應(yīng)細(xì)化的規(guī)定。因此,1989年12月中國人民保險(xiǎn)總公司對(duì)此制度進(jìn)行了修訂,重新頒布了《中國人民保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度》,并于1990年1月1日起施行。修訂后的會(huì)計(jì)制度,其實(shí)用性和規(guī)范性均增強(qiáng)了。從總的來看,這個(gè)時(shí)期的會(huì)計(jì)制度有以下幾個(gè)特點(diǎn):
1 財(cái)務(wù)管理實(shí)行計(jì)劃管理原則。由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響,保險(xiǎn)公司在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度上實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃、分戶經(jīng)營、以收抵支、按盈提獎(jiǎng)的財(cái)務(wù)管理體制。突出財(cái)務(wù)計(jì)劃的作用,利用定額進(jìn)行財(cái)務(wù)計(jì)劃的編制,用以評(píng)價(jià)企業(yè)財(cái)務(wù)活動(dòng);公司收人大部分上交國家財(cái)政,成本開支范圍由國家規(guī)定,盈利全部上交國家,虧損由國家彌補(bǔ);資金管理實(shí)行?？顚Ｓ弥贫?將資金劃分為固定資金、流動(dòng)資金和專項(xiàng)資金。資金主要由國家有計(jì)劃地劃撥,僅以專用基金形式給予企業(yè)一點(diǎn)財(cái)務(wù)權(quán)力。
2 會(huì)計(jì)制度實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),分級(jí)管理”的原則。為了保證會(huì)計(jì)制度的統(tǒng)一性,中國人民保險(xiǎn)公司的會(huì)計(jì)制度由總公司統(tǒng)一制定,各級(jí)保險(xiǎn)公司都必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行,各級(jí)公司不得自行變更或修訂制度,但可將執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題,及時(shí)反映給總公司,由總公司負(fù)責(zé)修訂。
3 在核算體制上按照不同性質(zhì)的保險(xiǎn)業(yè)務(wù),分別確定會(huì)計(jì)核算體制,如按國內(nèi)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、涉外財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、出口信用險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分別單獨(dú)核算。其中國內(nèi)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)、人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一般由各級(jí)公司獨(dú)立建帳、獨(dú)立核算、分級(jí)管理、自計(jì)盈虧或自負(fù)盈虧;涉外財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)與出口信用險(xiǎn)一般由總、分公司以下單獨(dú)建帳、分級(jí)管理,總公司統(tǒng)一核算盈虧,分公司自計(jì)盈虧。
4 會(huì)計(jì)恒等式采用“資金平衡理論”,即“資金占用總額=資金來源總額”。保險(xiǎn)企業(yè)的資金,從占用的角度看可分為固定資金、流動(dòng)資金。固定資金是指占用在企業(yè)固定資產(chǎn)上的資金,它包括辦公用房、職工宿舍、機(jī)具設(shè)備、交通工具等,流動(dòng)資金是指占用在流動(dòng)資產(chǎn)上的資金,它包括貨幣資金、結(jié)算資金(如應(yīng)收及暫付款、預(yù)付賠款等)、各項(xiàng)支出(如賠款支出、手續(xù)費(fèi)支出、業(yè)務(wù)費(fèi)等)。保險(xiǎn)企業(yè)的資金來源,按不同渠道分為自有及內(nèi)部形成的資金(比如國家撥給的資本金、固定基金、內(nèi)部形成且有專門用途的準(zhǔn)備金、專用基金)、借入資金、結(jié)算資金(如應(yīng)付及暫收款、應(yīng)付手續(xù)費(fèi)等)、業(yè)務(wù)經(jīng)營收入(如保費(fèi)收入、利息收入、迫償款收入及投資收入等)。
5 會(huì)計(jì)科目分為資產(chǎn)類、負(fù)債類、資產(chǎn)負(fù)債共同類和損益類。另外,鑒于當(dāng)時(shí)的核算體制是按四大險(xiǎn)種分別核算,因此,設(shè)置國內(nèi)、涉外、信用、壽險(xiǎn)四套會(huì)計(jì)科目,分別核算不同險(xiǎn)種的業(yè)務(wù)。由于四類業(yè)務(wù)的財(cái)務(wù)活動(dòng)有很多共同之處,也有不同之處,因此四套科目中大部分科目是四類業(yè)務(wù)通用的,少部分是專用的。
6 記帳方法允許從資金收付記帳法、借貸記帳法中任選一種。
7 在貨幣計(jì)價(jià)上國內(nèi)業(yè)務(wù)(包括財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù))以人民幣為記帳符號(hào);涉外財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、信用險(xiǎn)業(yè)務(wù)則采用外幣分帳制,直接以原幣入帳,年終時(shí)將外幣業(yè)務(wù)損益按決算日牌價(jià)折算為人民幣核算。
二、《保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度》時(shí)期(1993~1998)
隨著黨的“十四大”召開,以上這種計(jì)劃體制下會(huì)計(jì)制度已不能適應(yīng)黨的“十四大”報(bào)告中提出的“我國經(jīng)濟(jì)體制改革的目標(biāo)是建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)”的改革新要求。因此,1993年,財(cái)政部根據(jù)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的總體要求,對(duì)我國所有的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行了全面而徹底的改革,財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)改革進(jìn)行了模式性的轉(zhuǎn)換。1993年2月24日,財(cái)政部結(jié)合保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營特點(diǎn)及管理要求,在《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》的基礎(chǔ)上頒布了《保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度》,于1993年7月1日起施行。這次改革是一項(xiàng)重大的舉措,其重點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:
1 首次確立了資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益、收入、費(fèi)用和利潤會(huì)計(jì)要素體系,并對(duì)會(huì)計(jì)要素的記錄和報(bào)告作出了基本規(guī)定,規(guī)范了會(huì)計(jì)核算的基本前提和基本原則,實(shí)行了權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算原則,提高了企業(yè)財(cái)務(wù)核算的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。
2 在核算體制上將非人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)分別進(jìn)行會(huì)計(jì)核算,即分別建帳、分別核算損益。非人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)可分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、農(nóng)村種植業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)等;人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為人壽保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)等。
企業(yè)經(jīng)營的再保險(xiǎn)業(yè)務(wù),可區(qū)別為分入業(yè)務(wù)與分出業(yè)務(wù)進(jìn)行核算,也可將分出業(yè)務(wù)并入直接業(yè)務(wù)核算。信用險(xiǎn)業(yè)務(wù)可實(shí)行三年結(jié)算損益的核算辦法。
3 建立了資本金核算體系。制度拋棄了與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的“資金來源總額=資金占用總額”的平衡公式,采用了與市場經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的“資產(chǎn)=負(fù)債+所有者權(quán)益”的會(huì)計(jì)恒等式,明確了產(chǎn)權(quán)關(guān)系,并在此基礎(chǔ)上建立了一套資本金核算體系。
4 建立了資本金制度,實(shí)行資本保全原則。企業(yè)籌集的資本金,在企業(yè)經(jīng)營期內(nèi),投資者除依法轉(zhuǎn)讓外,不得以任何方式抽走;按照資本保全原則,企業(yè)固定資產(chǎn)盤盈、盤虧、轉(zhuǎn)讓、報(bào)廢、毀損發(fā)生的凈損益以及計(jì)提折舊不再增減資本金,而是直接計(jì)人當(dāng)期損益。這與以前企業(yè)收入中大部分上交國家財(cái)政、資金隨意增減相比有利于企業(yè)的自我積累和發(fā)展壯大。另外,改革了資金管理辦法,取消了?？顚Ｓ弥贫取?shí)行企業(yè)資金統(tǒng)一管理和統(tǒng)籌運(yùn)用,以促進(jìn)企業(yè)提高資金運(yùn)用效益。
5 會(huì)計(jì)科目分為資產(chǎn)類、負(fù)債類、所有者權(quán)益和損益類,并分別對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)科目及使用說明作出了明確規(guī)定,規(guī)范了各類科目的設(shè)計(jì),并從保險(xiǎn)企業(yè)“安全性”、“流動(dòng)性”和“盈利性”角度出發(fā),細(xì)化了資產(chǎn)流動(dòng)程度、風(fēng)險(xiǎn)程度和財(cái)務(wù)損益的科目。
6 擴(kuò)大了保險(xiǎn)企業(yè)使用會(huì)計(jì)科目和會(huì)計(jì)報(bào)表的自主權(quán)。制度規(guī)定“在不影響會(huì)計(jì)核算要求和會(huì)計(jì)報(bào)表指標(biāo)匯總、以及對(duì)外提供統(tǒng)一的會(huì)計(jì)報(bào)表格式的前提下,可以根據(jù)實(shí)際情況增減、合并某些會(huì)計(jì)科目”?！捌髽I(yè)向外報(bào)送的會(huì)計(jì)報(bào)表的具體格式和編制說明,由本制度規(guī)定,企業(yè)內(nèi)部管理需要的會(huì)計(jì)報(bào)表由企業(yè)自行決定”。
7 采用了國際通用的借貸記帳法和國際通行的會(huì)計(jì)報(bào)表體系。制度根據(jù)《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》的要求,規(guī)定保險(xiǎn)企業(yè)對(duì)外報(bào)表為資產(chǎn)負(fù)債表、損益表、財(cái)務(wù)狀況變動(dòng)表和利潤分配表,并對(duì)這些報(bào)表的作用、報(bào)表項(xiàng)目的內(nèi)容和填列方法作了具體說明,使財(cái)務(wù)信息成為國際通用商業(yè)語言。
8 規(guī)范了保險(xiǎn)企業(yè)基本業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)和損益的計(jì)算。制度對(duì)資金的籌集與積累、非人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)、人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)、再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、拆借、貸款和投資業(yè)務(wù)、固定資產(chǎn)、貨幣資金及結(jié)算款項(xiàng)、費(fèi)用、營業(yè)外收支、利潤及利潤分配等業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)核算作出了明確的規(guī)定。
9 體現(xiàn)了一定程度的會(huì)計(jì)穩(wěn)健原則。制度規(guī)定保險(xiǎn)企業(yè)應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定計(jì)提壞帳準(zhǔn)備、貸款呆賬準(zhǔn)備、投資風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備,允許企業(yè)采用加速折舊法。
10 對(duì)有外匯業(yè)務(wù)的企業(yè)規(guī)定即可采用外匯分帳制,也可采用外匯統(tǒng)帳制。采用外匯分帳制的企業(yè),應(yīng)設(shè)置“外幣兌換”科目。各種貨幣之間的兌換及帳務(wù)間的聯(lián)系均通過“外幣兌換”科目。
三、《保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度》時(shí)期(1998~2001)
1993年制定的《保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度》執(zhí)行了6年,它對(duì)于促進(jìn)保險(xiǎn)企業(yè)的發(fā)展,促進(jìn)企業(yè)間有序競爭,起到了積極的作用。但是,隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善,國內(nèi)保險(xiǎn)市場不斷發(fā)展和壯大,保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)生了許多新變化,特別是1995年10月,我國頒布實(shí)施了《保險(xiǎn)法》,國家加大了對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管力度,并于1998年成立了保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì),此后,保險(xiǎn)監(jiān)管部門出臺(tái)了《保險(xiǎn)管理暫行規(guī)定》等配套的政策法規(guī),保險(xiǎn)公司管理體制發(fā)生了重大變化,保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由多業(yè)經(jīng)營轉(zhuǎn)向分業(yè)經(jīng)營;另外,保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)資金運(yùn)用發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變,改變了過去放開經(jīng)營的做法。這些新變化和新情況客觀上要求會(huì)計(jì)制度與之相適應(yīng),作出新的規(guī)范。因此,1998年12月8日,財(cái)政部對(duì)原制度進(jìn)行了修改,頒布了《保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度》,于1999年1月1日起施行,這次改革的主要內(nèi)容有:
1 改變了會(huì)計(jì)制度名稱。制度考慮到當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)企業(yè)都已是公司制企業(yè),因此將《保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度》改名為《保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度》,這樣更加符合我國保險(xiǎn)公司實(shí)際情況。
2 完善了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)損益結(jié)算辦法。制度規(guī)定除長期工程險(xiǎn)、再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益外,其他各類保險(xiǎn)應(yīng)按會(huì)計(jì)年度結(jié)算損益。與原制度比較,本制度作了如下調(diào)整:(1)原制度只明確了信用險(xiǎn)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益,本制度明確了長期工程險(xiǎn)等長期性財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以及再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)按業(yè)務(wù)年度結(jié)算損益;(2)前者規(guī)定業(yè)務(wù)年度為三年,后者沒有規(guī)定業(yè)務(wù)年度的具體年限,其具體年限由保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)性質(zhì)確定。
3 重新確定了保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分類,并實(shí)行按險(xiǎn)種分類核算。制度根據(jù)保險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營的原則,對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分類進(jìn)行了調(diào)整,將保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)、人壽保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)和再保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)三大類。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)分為財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)等;人壽保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)分為普通人壽保險(xiǎn)、年金保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)等;再保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)分為分入保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和分出保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。在具體業(yè)務(wù)分類上,修改了原制度在具體業(yè)務(wù)劃分上存在的交叉情況,明確規(guī)定財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司不得再經(jīng)營人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù),將人身意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)劃入人壽保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)。另外,公司可根據(jù)具體情況和有關(guān)部門的要求,對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)一步分類核算。
4 增加了確認(rèn)保費(fèi)收入的原則。關(guān)于保費(fèi)收入的確認(rèn),我國原制度規(guī)定,非人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和分保業(yè)務(wù)規(guī)定保費(fèi)的收入入帳時(shí)點(diǎn),確認(rèn)原則不統(tǒng)一,也不盡合理。本制度對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)定了統(tǒng)一的保費(fèi)收入確認(rèn)原則,明確規(guī)定應(yīng)同時(shí)滿足三個(gè)條件:第一,保險(xiǎn)合同成立并承擔(dān)相應(yīng)保險(xiǎn)責(zé)任;第二,與保險(xiǎn)合同相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益能夠流入公司;第三,與保險(xiǎn)合同相關(guān)的收入能夠可靠地計(jì)量。
5 調(diào)整了貸款和股權(quán)投資業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)處理。按照《保險(xiǎn)法》及其他有關(guān)保險(xiǎn)監(jiān)管法規(guī)規(guī)定,保險(xiǎn)公司不得從事除保戶質(zhì)押貸款以外的其他貸款業(yè)務(wù),不得買賣股票和進(jìn)行股權(quán)投資。根據(jù)上述規(guī)定,新會(huì)計(jì)制度相應(yīng)取消了除保戶質(zhì)押貸款以外的其他各類貸款業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)處理,取消了股票投資及其他股權(quán)投資業(yè)務(wù)的會(huì)計(jì)處理。
6 增加了存出資本保證金和提取保險(xiǎn)保障基金的會(huì)計(jì)處理。按《保險(xiǎn)法》規(guī)定,保險(xiǎn)公司成立后,應(yīng)按其注冊資本總額的20%提取保證金,存入保險(xiǎn)監(jiān)督管理部門指定的銀行,除保險(xiǎn)公司清算時(shí)用于清償債務(wù)外,不得動(dòng)用。根據(jù)該規(guī)定,本制度相應(yīng)增加了存出資本保證金的會(huì)計(jì)處理;另外,《保險(xiǎn)法》規(guī)定,為了保障被保險(xiǎn)人的利益,支持保險(xiǎn)公司穩(wěn)健經(jīng)營,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)按當(dāng)年自留保費(fèi)的1%提取保險(xiǎn)保障基金。根據(jù)該規(guī)定,本制度相應(yīng)增加了提存保險(xiǎn)保障基金的會(huì)計(jì)處理。
7 增加了抵債物資的會(huì)計(jì)處理,修改了長期待攤費(fèi)用的會(huì)計(jì)處理。制度將原“遞延資產(chǎn)”科目改為“長期待攤費(fèi)用”科目。這是因?yàn)椤斑f延資產(chǎn)”實(shí)際上是不能全部計(jì)人當(dāng)期損益而在以后會(huì)計(jì)年度分期攤銷的待攤費(fèi)用。它并不能為公司帶來經(jīng)濟(jì)利益,不符合資產(chǎn)的定義,不能作為一項(xiàng)資產(chǎn)。
8 規(guī)范了會(huì)計(jì)報(bào)表體系。本制度將原“損益表”名稱改為“利潤表”,將原按保險(xiǎn)業(yè)務(wù)設(shè)置的損益表改為按保險(xiǎn)公司設(shè)置利潤表,并對(duì)各報(bào)表的指標(biāo)項(xiàng)目作了相應(yīng)調(diào)整;用現(xiàn)金流量表取代財(cái)務(wù)狀況變動(dòng)表,確立了現(xiàn)金流量表在保險(xiǎn)財(cái)務(wù)報(bào)表中至尊的地位。
四、《金融企業(yè)會(huì)計(jì)制度》時(shí)期(2001至今)
2001年,繼新《會(huì)計(jì)法》和《企業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告條例》頒布實(shí)施之后,財(cái)政部又了《企業(yè)會(huì)計(jì)制度》,保險(xiǎn)公司又面臨一次重大變革。因此,2001年11月27日,財(cái)政部頒布了《金融企業(yè)會(huì)計(jì)制度》,于2002年1月1日起施行。該制度以《企業(yè)會(huì)計(jì)制度》為基礎(chǔ),借鑒國際會(huì)計(jì)慣例,充分考慮了股份制改革的必然趨勢特別是上市企業(yè)的基本要求,集銀行、證券、保險(xiǎn)等會(huì)計(jì)制度于一體,分別對(duì)6個(gè)會(huì)計(jì)要素以及有關(guān)金融業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告作出全面系統(tǒng)的規(guī)定。這次改革是提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的又一重大舉措,其主要內(nèi)容有:
1 實(shí)現(xiàn)了會(huì)計(jì)要素的重新界定以及相關(guān)的確認(rèn)和計(jì)量。會(huì)計(jì)要素是企業(yè)對(duì)外提供財(cái)務(wù)信息的基本框架,雖然1993年會(huì)計(jì)制度改革對(duì)會(huì)計(jì)要素作出了基本規(guī)定,但是,仍然只規(guī)定會(huì)計(jì)記錄和報(bào)告,并沒有完全解決會(huì)計(jì)要素的確認(rèn)和計(jì)量問題,這種會(huì)計(jì)制度本質(zhì)上是規(guī)范簿記的內(nèi)容。這次新制度對(duì)6個(gè)會(huì)計(jì)要素進(jìn)行了嚴(yán)格界定,并對(duì)其確認(rèn)、計(jì)量、記錄和報(bào)告全過程作出規(guī)定,和原制度相比較,更加全面、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范,使其反映的會(huì)計(jì)信息更加符合事實(shí)。
2 在某些會(huì)計(jì)原則和會(huì)計(jì)處理方法上實(shí)現(xiàn)了與國際會(huì)計(jì)慣例相協(xié)調(diào)。隨著我國加入WTO,外資保險(xiǎn)公司紛紛進(jìn)入中國保險(xiǎn)市場,它要求國內(nèi)保險(xiǎn)公司的會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)要與國際慣例相協(xié)調(diào),采用國際保險(xiǎn)業(yè)的通行做法。這次新制度所規(guī)定的會(huì)計(jì)政策和會(huì)計(jì)確認(rèn)、計(jì)量標(biāo)準(zhǔn),與國際會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中所規(guī)定的基本相同。比如,各項(xiàng)準(zhǔn)備金的提取采取了國際通用的辦法;短期投資期末計(jì)價(jià)采用成本與市價(jià)孰低法;在固定資產(chǎn)折舊政策上,允許企業(yè)按照資產(chǎn)的使用情況計(jì)提折舊。
3 首次將國際上普遍遵循的實(shí)質(zhì)重于形式原則納入新制度。實(shí)質(zhì)重于形式是指經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)重于具體表現(xiàn)形式,它要求“企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照交易或事項(xiàng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算,而不應(yīng)當(dāng)按照它們的法律形式作為會(huì)計(jì)核算的依據(jù)”。例如,對(duì)于保費(fèi)收入的確認(rèn),強(qiáng)調(diào)的是“保險(xiǎn)合同成立并承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任”這一經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì),并不以“保險(xiǎn)合同成立”這一法律形式作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。遵循實(shí)質(zhì)重于形式原則,體現(xiàn)了對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)質(zhì)的尊重,能夠保證會(huì)計(jì)核算信息與客觀經(jīng)濟(jì)事實(shí)相符。
4 謹(jǐn)慎性原則體現(xiàn)更充分。保險(xiǎn)公司是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的特殊行業(yè),它本身屬于一種負(fù)債經(jīng)營,其業(yè)務(wù)對(duì)象具有廣泛的社會(huì)性,從而也就決定了保險(xiǎn)行業(yè)在處理會(huì)計(jì)信息的方法上必須更加穩(wěn)健保守。這次新制度無論是會(huì)計(jì)要素的確認(rèn),還是會(huì)計(jì)方法的處理以及會(huì)計(jì)信息的披露,可以說將謹(jǐn)慎性原則體現(xiàn)得淋漓盡致。比如,新制度將虛擬資產(chǎn)排除在資產(chǎn)負(fù)債表之外,明確規(guī)定開辦費(fèi)不得列入資產(chǎn),待處理財(cái)產(chǎn)損溢在期末結(jié)帳前處理完畢;注重資產(chǎn)質(zhì)量,要求計(jì)提資產(chǎn)減值準(zhǔn)備,它包括壞帳準(zhǔn)備、貸款損失準(zhǔn)備、短期投資跌價(jià)準(zhǔn)備、長期投資減值準(zhǔn)備、固定資產(chǎn)減值準(zhǔn)備、無形資產(chǎn)減值準(zhǔn)備、在建工程減值準(zhǔn)備、抵債資產(chǎn)減值準(zhǔn)備等八項(xiàng)準(zhǔn)備;此外,對(duì)利息收入明確規(guī)定了嚴(yán)格的確認(rèn)條件,對(duì)于逾期貸款,縮短了應(yīng)收利息轉(zhuǎn)表外核算的天數(shù),由一年縮短為90天。
5 增加了對(duì)外提供的會(huì)計(jì)報(bào)表,完善了會(huì)計(jì)信息披露。新制度在原來提供的資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表、現(xiàn)金流量表和利潤分配表的基礎(chǔ)上增加了所有者權(quán)益變動(dòng)表,充分考慮了上市公司投資者日益增長的信息需求。此外。對(duì)會(huì)計(jì)報(bào)表附注進(jìn)行了詳細(xì)、嚴(yán)密的規(guī)范,提高了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告的信息含量和可理解性。
6 明確了新業(yè)務(wù)和疑難問題的處理方法。隨著財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與稅務(wù)會(huì)計(jì)的分離,所得稅會(huì)計(jì)的重要性日漸突出,過去保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度很少涉及,在所得稅的會(huì)計(jì)處理上,也只局限于應(yīng)付稅款法。而這次新制度在所得稅的會(huì)計(jì)處理上分別確定可采用應(yīng)付稅款法和納稅影響會(huì)計(jì)法,并詳細(xì)地列示了其計(jì)算方法。此外,新制度對(duì)于實(shí)務(wù)工作中新出現(xiàn)、以及在以往會(huì)計(jì)制度尚未規(guī)范的一些疑難業(yè)務(wù)比如或有事項(xiàng)、會(huì)計(jì)調(diào)整、關(guān)聯(lián)方關(guān)系以及交易、證券投資基金等都作出了明確的規(guī)定。
7 明確了會(huì)計(jì)政策的審批權(quán)限。新制度規(guī)定,在遵循國家統(tǒng)一會(huì)計(jì)制度的前提下,保險(xiǎn)公司采用的會(huì)計(jì)政策、會(huì)計(jì)估計(jì)、財(cái)產(chǎn)損失處理的批準(zhǔn)權(quán)限為股東大會(huì)或董事會(huì),或經(jīng)理會(huì)議或類似機(jī)構(gòu)。不再經(jīng)過政府有關(guān)部門規(guī)定和批準(zhǔn),改變了過去會(huì)計(jì)政策和稅收政策批準(zhǔn)權(quán)限混淆不清的現(xiàn)象,賦予了保險(xiǎn)公司更大的自主權(quán)。
綜上所述,我國的保險(xiǎn)會(huì)計(jì)制度隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展,保險(xiǎn)市場的開放以及現(xiàn)代企業(yè)制度的建立在不斷完善,但是同時(shí)也要看到,任何一種建立完備制度的企業(yè)都是不可能存在的。因?yàn)榛A(chǔ)的不嚴(yán)密性,其體系就不可能完備,加之外部環(huán)境的變化,會(huì)計(jì)制度本身當(dāng)然也是不可能完全沒有漏洞。雖然,新制度的頒布和舊制度相比,更加注重了保險(xiǎn)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)問題,謹(jǐn)慎性原則得到了較多的運(yùn)用。但是,新制度只就保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)事項(xiàng)做了原則性規(guī)定,財(cái)會(huì)制度相關(guān)內(nèi)容不全并過于寬泛,而且,新制度集銀行、證券、保險(xiǎn)等會(huì)計(jì)制度于一體,沒有體現(xiàn)保險(xiǎn)行業(yè)的特色。此外,2002年,為了履行我國入市承諾,加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管,新《保險(xiǎn)法》又重新頒布,保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)范圍、保險(xiǎn)資金運(yùn)用形式、保險(xiǎn)公司組織形式、保險(xiǎn)條款費(fèi)率監(jiān)管等方面又發(fā)生新的變化,比如,在財(cái)壽險(xiǎn)分業(yè)經(jīng)營上新《保險(xiǎn)法》規(guī)定,財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司和人壽保險(xiǎn)公司可以同時(shí)經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn),因而保險(xiǎn)會(huì)計(jì)制度又面臨新的調(diào)整。筆者認(rèn)為,保險(xiǎn)公司作為一個(gè)特殊的行業(yè),需要單獨(dú)有一個(gè)統(tǒng)一的、科學(xué)合理的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則,制定保險(xiǎn)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則是符合保險(xiǎn)會(huì)計(jì)規(guī)范的發(fā)展趨勢,它不是保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)計(jì)制度細(xì)枝末節(jié)的修改,而是在系統(tǒng)地把握保險(xiǎn)會(huì)計(jì)個(gè)性、保險(xiǎn)會(huì)計(jì)規(guī)范發(fā)展與變革趨勢以及我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的實(shí)際情況的基礎(chǔ)上制定出來的。因此,當(dāng)務(wù)之急,財(cái)政部應(yīng)在現(xiàn)有的新制度基礎(chǔ)上盡快出臺(tái)保險(xiǎn)行業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則。
參考文獻(xiàn):
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[2]財(cái)政部。保險(xiǎn)公司會(huì)計(jì)制度[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社。1999.
第6篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
文章編號(hào)：1009-055X（2014）03-0075-06
隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，外出旅行逐漸成為人們的一種新時(shí)尚，通過旅游服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)安排旅游事項(xiàng)更是越來越為人們所青睞。旅行社作為旅游活動(dòng)的組織者，是旅游產(chǎn)品供應(yīng)者和旅游者之間最重要的紐帶，其在整個(gè)旅游活動(dòng)期間，不可避免地會(huì)因自身經(jīng)營、運(yùn)作中的不當(dāng)行為而面臨巨大的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，這種責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)與一般財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)相比，所引發(fā)的損失金額通常較大且具有不確定性，往往使旅行社難以獨(dú)立承擔(dān)。在這種情況下，如何防范與化解旅行社所面臨的確保其旅游者人身財(cái)產(chǎn)安全不受損害的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，并解決受害旅游者較高的損失金額與旅行社有限的賠償能力之間的矛盾，已成為我國當(dāng)前亟待解決的重要問題之一。為此，責(zé)任保險(xiǎn)作為一種通過社會(huì)化方式轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)、分?jǐn)倱p失的制度，被引入到旅游領(lǐng)域。與西方發(fā)達(dá)國家相比，我國責(zé)任保險(xiǎn)的起步較晚，自2001年起才開始在旅游業(yè)推行責(zé)任保險(xiǎn)，至今僅有十多年的實(shí)踐歷程。雖然我國在2011年頒布的《旅行社責(zé)任保險(xiǎn)管理辦法》中對(duì)其做出新規(guī)定，但其在制度設(shè)計(jì)方面仍存在著一些不容忽視的問題，未能充分實(shí)現(xiàn)對(duì)旅游事故受害人利益保護(hù)的立法宗旨。
一、旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)生及發(fā)展
（一）我國旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的產(chǎn)生背景
隨著旅游業(yè)和保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，我國旅游保險(xiǎn)制度亦逐步建立起來。為了保障旅游者的合法權(quán)益，國家旅游局于1997年5月13日以局長令的形式了《旅行社辦理旅游意外保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，這是以立法形式建立起的較早的旅游保險(xiǎn)制度。然而，在其實(shí)施后的四年實(shí)踐中，旅游意外保險(xiǎn)制度終究無法給旅行社和旅游者提供充分便捷的司法保護(hù)，在理論上和操作上的局限性也日益暴露無遺：
首先，旅游意外保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是意外事故所引發(fā)的人身、財(cái)產(chǎn)賠償。當(dāng)旅行社因自身的過失和疏忽行為導(dǎo)致旅游者發(fā)生意外事故時(shí)，旅游者除可以直接向保險(xiǎn)公司索賠外，還可以依據(jù)侵權(quán)關(guān)系或者合同關(guān)系繼續(xù)向旅行社索賠。可以說，旅行社并不因其已為旅游者辦理意外保險(xiǎn)而免除法律責(zé)任，對(duì)于旅行社而言，是否為旅游者投保旅游意外保險(xiǎn)，已經(jīng)沒有實(shí)質(zhì)上的意義。［1］304此外，保險(xiǎn)費(fèi)包含于銷售價(jià)格中的制度設(shè)置，為旅行社心存僥幸私吞游客的保險(xiǎn)費(fèi)大開方便之門，名為強(qiáng)制的旅游意外保險(xiǎn)制度實(shí)質(zhì)無法為旅游者的合法權(quán)益提供根本性的保障。
其次，旅游意外險(xiǎn)因《保險(xiǎn)法》的出臺(tái)在具體操作上遭遇法律困境。一是依據(jù)《旅行社辦理旅游意外保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，旅游意外保險(xiǎn)賠償范圍包括人身賠償和財(cái)產(chǎn)賠償兩方面，可是，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第92條規(guī)定，“同一保險(xiǎn)人不得兼營財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”。況且壽險(xiǎn)公司自1999年12月起所提供的旅游意外保險(xiǎn)條款中已不再承保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，這使得旅游者出游的一部分風(fēng)險(xiǎn)處于無保障狀態(tài)；二是強(qiáng)制推行意外險(xiǎn)與《保險(xiǎn)法》中關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)自愿的規(guī)定相矛盾。旅行社在此既非被保險(xiǎn)人亦非受益人，充當(dāng)?shù)膬H僅是保險(xiǎn)人的角色，保險(xiǎn)費(fèi)的支付人實(shí)際上是旅游者，購買意外險(xiǎn)的義務(wù)無形中強(qiáng)加于旅游者身上，這與《保險(xiǎn)法》的規(guī)定不符。
鑒于旅行意外保險(xiǎn)無法在自身制度內(nèi)部克服其實(shí)務(wù)與法律上潛在的困境，旅游保險(xiǎn)領(lǐng)域便迫切需要一項(xiàng)新的險(xiǎn)種來應(yīng)對(duì)和化解旅游過程中的種種責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，從而更好地?fù)?dān)負(fù)分散旅行社責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、充分保障旅游者權(quán)益的重任。縱觀我國現(xiàn)有的商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，無論是從責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移還是填補(bǔ)受害人損失的角度出發(fā)，責(zé)任保險(xiǎn)都因其所獨(dú)特的功效而理所當(dāng)然地成為首選，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度亦就應(yīng)運(yùn)而生。
（二）我國旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展歷程
縱觀我國旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的立法歷程，最早對(duì)“旅行社必須投保責(zé)任保險(xiǎn)”做出明確規(guī)定的是2001年生效的《旅行社投保旅行社責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定》，但是其作為國家旅游局單方面的部門規(guī)章，顯然是與我國《保險(xiǎn)法》第11條第2款的規(guī)定“除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外，保險(xiǎn)合同自愿訂立”相沖突。
在經(jīng)過近八年的漫長醞釀之后，國務(wù)院于2009年5月1日施行《旅行社條例》，以行政法規(guī)的形式明確了旅行社責(zé)任保險(xiǎn)作為法定強(qiáng)制旅游保險(xiǎn)的性質(zhì)，并賦予了國務(wù)院旅游行政主管部門會(huì)同國務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)制定旅行社責(zé)任保險(xiǎn)具體方案的法律依據(jù)。此后，經(jīng)過兩年時(shí)間的深入調(diào)研，國家旅游局和中國保監(jiān)會(huì)聯(lián)合制定《旅行社責(zé)任保險(xiǎn)管理辦法》（下稱“《辦法》”），該辦法自2011年2月1日起施行。自此，我國初步形成了以《保險(xiǎn)法》為指導(dǎo)原則，以《旅行社條例》和《辦法》為主要內(nèi)容的旅行社強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)法律制度體系，而所謂的旅行社責(zé)任保險(xiǎn)則為“以旅行社因其組織的旅游活動(dòng)對(duì)旅游者和受其委派并為旅游者提供服務(wù)的導(dǎo)游或者領(lǐng)隊(duì)人員依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)”《旅行社責(zé)任保險(xiǎn)管理辦法》第二條。。
二、我國旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的法律基礎(chǔ)
（一）旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的民事責(zé)任基礎(chǔ)
從性質(zhì)上看，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，它是以旅行社在保險(xiǎn)期內(nèi)可能造成他人的利益損失為承?；A(chǔ)，是以旅行社對(duì)旅游者承擔(dān)損害賠償責(zé)任這種消極保險(xiǎn)利益為標(biāo)的的，這種特有的標(biāo)的使其有別于其他種類的保險(xiǎn)制度。因此，對(duì)該制度的研究必須以對(duì)其標(biāo)的的考察為基礎(chǔ)。
1?泵袷略鶉蔚囊話憧疾?
說到底，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的標(biāo)的為“責(zé)任”，而這里的“賠償責(zé)任”為何呢？我國保險(xiǎn)法第50條規(guī)定：“責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)付的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”盡管民法通則在規(guī)定民事責(zé)任的具體實(shí)現(xiàn)方式時(shí)也包含了諸如賠禮道歉、恢復(fù)名譽(yù)等非財(cái)產(chǎn)的救濟(jì)方式，但就法律特征而言，民事責(zé)任是以彌補(bǔ)受害人所遭受的經(jīng)濟(jì)損失為目的的財(cái)產(chǎn)責(zé)任，故賠償經(jīng)濟(jì)損失應(yīng)為民事責(zé)任的主要實(shí)現(xiàn)方式，這里的“責(zé)任”為民法中的具有財(cái)產(chǎn)性質(zhì)的損害賠償責(zé)任，而不包括旅行社因?yàn)樽陨淼姆缸镄袨榛蛐姓`法行為而對(duì)第三人所負(fù)有的刑事責(zé)任和行政責(zé)任。否則，無異于鼓勵(lì)旅行社積極行使犯罪行為和行政違法行為，有違保險(xiǎn)的最初目的。
2?甭瞇猩繚鶉偽O沼朊袷慮秩ㄔ鶉蔚幕ザ?關(guān)系
侵權(quán)責(zé)任作為旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的標(biāo)的是不容置疑的，但從理論層面上講旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度的賠付功能是否與民事侵權(quán)責(zé)任的賠償范圍形成重合？依照現(xiàn)代賠償責(zé)任理論，立法者或法院在決定何人應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時(shí)，政策上所考慮的不僅僅是加害人的行為在道德上是否可資非難，還包括他是否能夠依市場上的價(jià)格機(jī)能和責(zé)任保險(xiǎn)制度將損失分散給社會(huì)大眾，［2］281因此，責(zé)任保險(xiǎn)的引入無疑分隔了法院的侵權(quán)判決和侵權(quán)責(zé)任人，可以確保受害人的正當(dāng)權(quán)利和損失通過法律認(rèn)可的途徑進(jìn)行修復(fù)和補(bǔ)償。與此同時(shí)，由于保險(xiǎn)的射幸性，決定了不是每個(gè)交納保費(fèi)的投保人都會(huì)遭遇保險(xiǎn)事故，而由并未犯有過錯(cuò)的人來分擔(dān)其他人因過錯(cuò)造成的損失，在一定程度上未能懲罰、教育不法行為人，顯然與侵權(quán)責(zé)任存在沖突。
然而，應(yīng)該看到的是旅行社責(zé)任保險(xiǎn)并不為旅行社的故意侵權(quán)行為及非經(jīng)濟(jì)的民事責(zé)任承保，此侵權(quán)行為和損害后果要由其自己承擔(dān)，此時(shí)責(zé)任的認(rèn)定和劃分適用侵權(quán)責(zé)任制度；當(dāng)其過失造成損害時(shí)，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和損害填補(bǔ)的功能，其侵權(quán)責(zé)任及不利后果由旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度承擔(dān)，但對(duì)于超出保險(xiǎn)合同約定金額的損害，加害人的責(zé)任并沒有免除，其對(duì)受害人因責(zé)任保險(xiǎn)而未足額受償?shù)牟糠秩载?fù)賠償義務(wù)。不可否認(rèn)，責(zé)任保險(xiǎn)在損害賠償經(jīng)濟(jì)上的社會(huì)轉(zhuǎn)移使得“自己責(zé)任”所發(fā)揮的懲戒和教育的社會(huì)效用有所影響，但是這種影響是有限的，況且任何法律制度的設(shè)計(jì)都不可以完美無瑕，我們所要做的是對(duì)旅行社責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)行制度上的優(yōu)化。
（二）旅行社強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的法理基礎(chǔ)
責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制具有保護(hù)旅游事故受害人利益、轉(zhuǎn)移旅游事故損失以及預(yù)防和減少旅游事故發(fā)生等價(jià)值，但其不足在于難以保證責(zé)任保險(xiǎn)的普遍存在。為了維護(hù)社會(huì)大眾利益，有必要由國家以法律法規(guī)的形式對(duì)某些責(zé)任保險(xiǎn)予以強(qiáng)制化。誠然，一個(gè)好的社會(huì)制度應(yīng)該以正義為其首要價(jià)值，而旅行社強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)制度則蘊(yùn)含著較高的法律正義觀價(jià)值。
1?甭瞇猩縝恐圃鶉偽O罩?分配正義
根據(jù)分配正義理論，分配正義主要關(guān)注的是在社會(huì)成員或群體成員之間進(jìn)行權(quán)利、權(quán)力、義務(wù)和責(zé)任配置的問題。［3］265-267其中，羅爾斯所提倡的分配正義觀認(rèn)為，一種公平或正義的社會(huì)制度安排應(yīng)遵循兩個(gè)原則：其一是“自由的平等原則”，它強(qiáng)調(diào)每一個(gè)人都平等地享受政治自由等各種權(quán)利；其二是“差別原則”，它強(qiáng)調(diào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不平等（即貧富差距），在允許不平等存在的同時(shí)，要求對(duì)不平等進(jìn)行限制，使社會(huì)中處境最不利的成員獲得最大的利益。［47］
在旅游活動(dòng)中，旅行社作為在旅游經(jīng)營活動(dòng)中獲利的一方，財(cái)力充足，而事故受害人作為自然人在經(jīng)濟(jì)上易陷入極度困頓，相較兩者的地位，將事故損失的風(fēng)險(xiǎn)分配給具有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的旅行社，要比讓遭受身體和精神痛苦的受害人承擔(dān)更具有正義色彩。同時(shí)，為了使處于弱勢的受害人在不幸事件中獲得最大利益的救助，分配正義理論進(jìn)一步考慮了通過保險(xiǎn)進(jìn)行損失社會(huì)化的可能性。根據(jù)“可保險(xiǎn)性”理論，作為旅游事故潛在責(zé)任人的旅行社通過投保強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)將損失風(fēng)險(xiǎn)分散出去，其所花費(fèi)的只是繳納少量的保險(xiǎn)費(fèi)，就可將過重的責(zé)任負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)人。這樣，分配正義為旅游事故責(zé)任人（旅行社）的“自己責(zé)任”轉(zhuǎn)變?yōu)閺氖侣糜螛I(yè)務(wù)的全體旅行社來承擔(dān)的“社會(huì)責(zé)任”提供了合適的理論基礎(chǔ)。而旅行社強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)因強(qiáng)制所有具有同類危險(xiǎn)的旅行社投保，必然在保險(xiǎn)費(fèi)率方面能夠以更便宜的價(jià)格購買保險(xiǎn)，進(jìn)而有助于提高旅行社投保的積極性。
2?甭瞇猩縝恐圃鶉偽O罩?矯正正義
與分配正義不同，矯正正義被視為侵權(quán)行為法的理論基礎(chǔ)，闡明了當(dāng)法律意圖阻止某些行為或者認(rèn)為侵害行為人應(yīng)當(dāng)對(duì)不幸事故負(fù)責(zé)時(shí)，要求加害人必須對(duì)自己的行為承擔(dān)責(zé)任，并以自己的財(cái)產(chǎn)補(bǔ)償受害人，這是矯正主義最為典型的體現(xiàn)。不過，根據(jù)矯正正義的理論，矯正主義旨在保障社會(huì)成員個(gè)體的合法權(quán)益，強(qiáng)調(diào)“均等”，實(shí)現(xiàn)對(duì)人與人交往中的傷害行為進(jìn)行公正的補(bǔ)償，以使成員間不斷遭到破壞的均勢恢復(fù)平衡，因此，在糾正不法行為、平衡受害人所受到損失的過程中，必然存在“一方有所得”，則“一方有所失”。
具體而言，一方面，旅游事故受害人的損失通過保險(xiǎn)機(jī)制獲得迅速、有效的補(bǔ)償，保證其損失恢復(fù)到原先的利益均衡狀態(tài)，從而符合矯正主義對(duì)一方有所得的要求；另一方面，旅行社必須為該責(zé)任保險(xiǎn)支付一定的金額，以獲得分散損失的保險(xiǎn)機(jī)制，同時(shí)，立法要求旅行社必須投保責(zé)任保險(xiǎn)，否則將要受到行政處罰，這也是符合矯正正義對(duì)一方有所失的要求。在此，可能會(huì)有人說“受害人從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得的補(bǔ)償額與旅行社投保該責(zé)任險(xiǎn)所支付的金額相差懸殊”，但是就旅行社整體而言，該責(zé)任險(xiǎn)的強(qiáng)制性使得旅行社長期投保所支付的總體費(fèi)用與保險(xiǎn)公司所支出的總體賠償額，基本上還是相等的。［5］況且，該責(zé)任險(xiǎn)并非旅行社無須承擔(dān)任何個(gè)人責(zé)任的完全的損失社會(huì)化模式，其減少的是旅行社的部分損失，旅行社仍須承擔(dān)受害人損害超過保險(xiǎn)限額的差額部分。在這個(gè)意義上說，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制顯然沒有違反矯正正義的要求。
可以說，矯正主義與分配主義這兩種理論貫穿于旅行社責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制之中，相互協(xié)調(diào)，從旅行社（加害人）承擔(dān)到損失社會(huì)化，共同致力于實(shí)現(xiàn)受害人損失補(bǔ)償?shù)淖罱K目標(biāo)。
三、目前旅行社責(zé)任保險(xiǎn)在立法及實(shí)務(wù)中存在的問題
對(duì)于這種關(guān)系社會(huì)公眾利益的險(xiǎn)種，現(xiàn)行行政法規(guī)只規(guī)定了其為旅行社投保的強(qiáng)制險(xiǎn)種，便無進(jìn)一步規(guī)定，以致在立法及實(shí)務(wù)中存在諸多問題。歸結(jié)起來，主要體現(xiàn)為以下幾方面：
（一）保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任的性質(zhì)界定問題
目前立法并沒有明確規(guī)定旅行社的責(zé)任形態(tài)，且將保險(xiǎn)人在責(zé)任限額內(nèi)給付保險(xiǎn)金的要件賦予保險(xiǎn)合同的約定，進(jìn)而形成了對(duì)保險(xiǎn)給付性質(zhì)的不同看法。
有的觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)前保險(xiǎn)公司普遍承保的是由于旅行社的疏忽或者過失而引起的損害賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人在旅行社責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)的是過錯(cuò)責(zé)任。
有的觀點(diǎn)則認(rèn)為，保險(xiǎn)人的給付責(zé)任是一種無過錯(cuò)賠償責(zé)任，這是因?yàn)槁糜问鹿蔬@種侵權(quán)行為損害本身往往是由于意外情況造成的，很難確定哪方具有主觀上的過錯(cuò)，此時(shí)，受害人欲指出“旅行社是應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任者”及證明“旅行社主觀上存在疏忽或者過失”是相當(dāng)困難的，這往往會(huì)使受害人遭受舉證困難的困境，無法迅速獲得搶救費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等基本保障。遺憾的是，我國現(xiàn)行制度并未對(duì)保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)給付的性質(zhì)予以明確。
（二）承保責(zé)任范圍問題
對(duì)旅行社責(zé)任的界定，可以說是旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度的核心問題。一般而言，因旅行社的責(zé)任引起的損害賠償，不外乎違約損害賠償和侵權(quán)損害賠償。依據(jù)我國《辦法》第2條第2款和第4條的規(guī)定，都沒有對(duì)旅行社引起的賠償責(zé)任的原因進(jìn)行限制，顯然，侵權(quán)責(zé)任當(dāng)屬旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的標(biāo)的，至于旅行社對(duì)旅游者承擔(dān)的違約損害賠償責(zé)任，卻因目前立法規(guī)范的認(rèn)定不清而似乎始終游走在旅行社責(zé)任保險(xiǎn)承保范圍的邊緣地帶，故下文將集中于對(duì)違約責(zé)任的討論。
關(guān)于違約責(zé)任是否屬于責(zé)任保險(xiǎn)的承保范圍這一問題，美國作為當(dāng)今責(zé)任保險(xiǎn)最為發(fā)達(dá)的國家，就其法例而言合同責(zé)任為可承保責(zé)任之一，這里的合同責(zé)任是純粹根據(jù)合同而承擔(dān)之賠償責(zé)任，［6］207但仍有部分法院判決的態(tài)度是將合同責(zé)任排除在外，而我國對(duì)此亦存在諸多爭論。
實(shí)際上，那種一味囿于將違約責(zé)任排除于責(zé)任保險(xiǎn)范圍之外的主張，主要是源自責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展初期的影響，即將承保范圍設(shè)定在侵權(quán)損害賠償責(zé)任。
（三）除外責(zé)任問題
所謂的除外責(zé)任，是指保險(xiǎn)合同當(dāng)事人雙方通過約定責(zé)任免除條款排除和限制保險(xiǎn)人未來保險(xiǎn)責(zé)任，或者依據(jù)法律、法規(guī)的直接規(guī)定或保險(xiǎn)習(xí)慣，保險(xiǎn)人免于承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形。反觀我國先前生效的《旅行社投保旅行社責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定》，對(duì)除外責(zé)任做出了相關(guān)規(guī)定，而現(xiàn)行的《辦法》卻沒有任何提及到除外責(zé)任的規(guī)定，這給保險(xiǎn)公司任意擴(kuò)大免責(zé)范圍以縮窄其理賠范圍留下了法律空間。
最常見的是，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中規(guī)定其承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提是“由于旅行社的疏忽或過失”所引起的賠償責(zé)任，并以“旅行社沒有履行相關(guān)安全保障義務(wù)”作為免責(zé)理由，如此一來便形成旅行社無論是否履行安全警示義務(wù)都將得不到理賠的悖論，更有甚者，在免責(zé)條款中規(guī)定“被保險(xiǎn)人旅游服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到國家、行業(yè)或合同規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)人不承擔(dān)理賠責(zé)任”，然而，旅行社與旅游者之所以發(fā)生糾紛，往往是由于旅行社的過失導(dǎo)致旅游服務(wù)質(zhì)量未達(dá)到合同標(biāo)準(zhǔn)，這種除外責(zé)任未免對(duì)旅行社過于苛刻，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)亦未能實(shí)現(xiàn)其初衷。
（四）責(zé)任保險(xiǎn)主體及受害人利益保護(hù)問題
在旅行社責(zé)任保險(xiǎn)中，其涉及的主體為保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和受害第三人，包括保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同給付關(guān)系、被保險(xiǎn)人與受害第三人的損害賠償關(guān)系以及保險(xiǎn)人與受害第三人之間的法定保險(xiǎn)給付關(guān)系。其中，受害第三人在投保人與保險(xiǎn)人訂立責(zé)任保險(xiǎn)合同時(shí)尚未明確，對(duì)合同締結(jié)沒有任何意思表示，但一旦發(fā)生旅游事故，保險(xiǎn)合同條款卻關(guān)系到其損失是否能得到及時(shí)、有效地填補(bǔ)。就受害人而言，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)其保護(hù)并不充分，這主要體現(xiàn)在受害第三人直接請求權(quán)方面。
目前，從《保險(xiǎn)法》第65條第2款及《辦法》第20條第3款的規(guī)定來看，可以說立法對(duì)受害第三人直接請求權(quán)作了明確的規(guī)定，只是其行使是有限制條件的，均將其限制為“被保險(xiǎn)人怠于請求”，而對(duì)旅行社破產(chǎn)或者逃逸等行使條件卻未予考慮，試想在發(fā)生旅游責(zé)任事故后，若旅行社在尚未對(duì)受害人賠償之前破產(chǎn)，依據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，受害人無法直接向保險(xiǎn)人索賠，受害人對(duì)旅行社的債權(quán)只能作為普通債權(quán)與旅行社的其他債權(quán)人平等受償，面臨著無法得到責(zé)任保險(xiǎn)全額補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。況且如何衡量和判斷“被保險(xiǎn)人怠于”這一無法規(guī)則化或量化的狀態(tài)，始終缺乏統(tǒng)一的尺度，這一證明過程中所需的時(shí)間、成本和程序又會(huì)使得受害人無法及時(shí)獲得填補(bǔ)。
四、完善我國旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度的對(duì)策
（一）保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任的具體性質(zhì)
關(guān)于保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)給付的前提始終離不開對(duì)旅行社責(zé)任的討論，筆者認(rèn)為旅行社的民事責(zé)任本身的歸責(zé)原則是包含了過錯(cuò)責(zé)任、無過錯(cuò)責(zé)任的一個(gè)歸責(zé)體系，有關(guān)保險(xiǎn)給付性質(zhì)存在的“過錯(cuò)責(zé)任說”和“無過錯(cuò)責(zé)任說”這兩種觀點(diǎn)，都沒有從責(zé)任保險(xiǎn)的視角來判斷保險(xiǎn)人是否承擔(dān)保險(xiǎn)給付責(zé)任。
所謂的“有無錯(cuò)過”是侵權(quán)責(zé)任法中用來判斷旅行社主觀狀態(tài)的專有名詞，只能出現(xiàn)在旅行社與受害人之間的民事?lián)p害賠償法律關(guān)系，因此，不管是對(duì)旅行社還是受害人來說，保險(xiǎn)人都不存過錯(cuò)可言，保險(xiǎn)人依據(jù)《辦法》第18條所承擔(dān)的賠償責(zé)任，是保險(xiǎn)人替旅行社承擔(dān)賠償受害人的責(zé)任，僅是與旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的締結(jié)有關(guān)，保險(xiǎn)給付是保險(xiǎn)人履行合同義務(wù)的行為，具有合同給付性質(zhì)，故不存在保險(xiǎn)人是承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任還是無過錯(cuò)責(zé)任的問題，對(duì)旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)給付應(yīng)遵循旅行社“無責(zé)任即無責(zé)任保險(xiǎn)”的原則。
此外，針對(duì)交通事故、食物中毒這兩種在取證方面較為困難的旅游事故中，保險(xiǎn)人有必要在責(zé)任保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)“無責(zé)先賠”的保險(xiǎn)給付責(zé)任，以及時(shí)化解旅游事故損失，保證受害旅游者不因事故責(zé)任認(rèn)定而影響醫(yī)療救治。目前，2010年1月1日起推行的旅行社責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保示范項(xiàng)目在實(shí)施過程中也顯示了這種制度設(shè)計(jì)的進(jìn)步意義。
（二）旅行社責(zé)任保險(xiǎn)承保范圍之?dāng)U展
1?痹諏⒎ㄉ廈魅仿瞇猩繚鶉偽O氈甑牡男災(zāi)?
旅游社作為集食、住、行、游、購、娛等一體的綜合服務(wù)提供者，承擔(dān)了旅游業(yè)大部分的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，該風(fēng)險(xiǎn)所致的損害甚至是發(fā)生在其不可控的范圍之內(nèi)，為了保證旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度的長遠(yuǎn)發(fā)展，有必要在立法上將違約責(zé)任明確列為旅行社責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的，而從歸責(zé)原則的角度來說，即是旅行社基于法律規(guī)定對(duì)不可抗力或者意外事故所造成的損害所承擔(dān)的無過錯(cuò)責(zé)任應(yīng)納入承保范圍之內(nèi)。這樣，當(dāng)旅行社因違反法定義務(wù)而同時(shí)產(chǎn)生違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任時(shí)，都能將一部分賠償責(zé)任分散給保險(xiǎn)公司承擔(dān)，不再取決于旅游者提起何種訴訟，有效減輕了旅行社負(fù)擔(dān)，且對(duì)旅行社損失的填補(bǔ)實(shí)際上最終得益的是受害旅游者。
2?焙賢?責(zé)任納入承保范圍的探討
盡管理論上說，將違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任皆納入旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的范疇有其合理性，亦符合旅行社的現(xiàn)實(shí)需要，但違反合同的賠償責(zé)任不以違約人主觀過錯(cuò)為要件，若旅行社因故意不履行合同義務(wù)而產(chǎn)生的損害賠償責(zé)任亦屬保險(xiǎn)標(biāo)的，則顯然是與旅行社責(zé)任保險(xiǎn)承保意外風(fēng)險(xiǎn)的本質(zhì)相沖突。
因此，作為旅行社責(zé)任險(xiǎn)標(biāo)的的違約責(zé)任的范圍應(yīng)有所限制，并應(yīng)至少考慮到以下幾個(gè)方面：一是旅行社因第三人原因引起的違約責(zé)任承擔(dān)問題應(yīng)有更明確、更合理的規(guī)定。二是提高與相關(guān)配套制度的銜接程度。在現(xiàn)行法律框架下，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度主要解決的是旅游者和旅行社之間的侵權(quán)糾紛，而旅游者和旅行社之間的違約糾紛，旅游行政管理部門則采用《旅行社質(zhì)量保證金存取管理辦法》規(guī)定的質(zhì)量保證金制度來解決。三是對(duì)旅游保險(xiǎn)事故人身損害賠償采取統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)。
（三）旅行社責(zé)任保險(xiǎn)除外責(zé)任條款之規(guī)范
正因“于一保險(xiǎn)契約內(nèi)欲明確地訂定保險(xiǎn)人所承保災(zāi)害之范圍幾不可能，所以于保險(xiǎn)技術(shù)上除了正確地、盡可能地載明保險(xiǎn)災(zāi)害之態(tài)樣及其定義外，一般亦可以反面的方式，以‘不包括條款’或除外條款來確定其范圍’”［7］291，故立法上有必要對(duì)旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任予以總體的規(guī)定，以限制保險(xiǎn)人對(duì)除外責(zé)任范圍的任意擴(kuò)大，并針對(duì)旅行社責(zé)任保險(xiǎn)的間接保險(xiǎn)對(duì)象的不同，對(duì)適用于旅游者和旅行社工作人員的賠償責(zé)任分別規(guī)定免于保險(xiǎn)人賠償?shù)那樾?，以兼顧保險(xiǎn)人的利益。同時(shí)，對(duì)于容易引起爭議或高風(fēng)險(xiǎn)的旅游項(xiàng)目，應(yīng)允許保險(xiǎn)公司在責(zé)任免除條款中進(jìn)行界定。
（四）受害第三人保護(hù)機(jī)制之強(qiáng)化
旅行社責(zé)任保險(xiǎn)制度作為責(zé)任保險(xiǎn)在旅游業(yè)的具體應(yīng)用，制度設(shè)計(jì)的初衷和主要目的已由轉(zhuǎn)移旅行社所承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)日益轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo(hù)受害第三人的合法權(quán)益，且這一趨勢已不可逆轉(zhuǎn)并發(fā)展迅猛。因此，旅行社責(zé)任保險(xiǎn)所研究的核心論題亦就著眼于受害第三人直接或盡可能迅捷獲得損害賠償?shù)木唧w設(shè)計(jì)上。
目前，在《保險(xiǎn)法》已一般性地賦予第三人直接請求權(quán)的情況下，考慮到以保障第三人利益為目的的強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)的特別需求，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第186條第2款規(guī)定，有必要完善有關(guān)旅行社責(zé)任保險(xiǎn)第三人請求權(quán)的特別立法。這里的第三人的范圍應(yīng)與對(duì)旅行社享有賠償請求權(quán)之人保持一致，以有利于保護(hù)更多因旅游事故受有損失之人。
第7篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，專業(yè)化經(jīng)營，風(fēng)險(xiǎn)控制
健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，這一點(diǎn)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識(shí)。如何進(jìn)行健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營應(yīng)該是目前值得探討的重要問題。
所謂“健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營”是相對(duì)健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險(xiǎn)并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)核算。實(shí)現(xiàn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。
一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念
專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識(shí)到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對(duì)于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。
二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)
專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。
事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。
當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。
三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對(duì)健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺(tái)，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險(xiǎn)市場需要的復(fù)合型人才。
四、制定專業(yè)化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。
二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。
四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對(duì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。
五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)
專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)
目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對(duì)保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險(xiǎn)只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)切實(shí)地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。
車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。
七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)
健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對(duì)投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。
專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同?，F(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對(duì)那些投保長期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對(duì)某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過程服務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司來說，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對(duì)客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。
[參考文獻(xiàn)]
第8篇：人身保險(xiǎn)管理辦法范文
[關(guān)鍵詞] 健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制
2006年9月1日施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定：健康保險(xiǎn)涵蓋了疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。國務(wù)院發(fā)展研究中心2003年底在全國50個(gè)城市開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國城市居民對(duì)健康保險(xiǎn)的預(yù)期需求高達(dá)76%，為人身保險(xiǎn)類產(chǎn)品的首選險(xiǎn)種。目前，我國健康保險(xiǎn)市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫(yī)療費(fèi)用已給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分人甚至因病致貧。然而，在經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導(dǎo)致很多保險(xiǎn)公司都不愿涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的現(xiàn)狀是：居民的消費(fèi)需求高漲，但卻無法獲得一份切實(shí)的醫(yī)療保障；保險(xiǎn)公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫(yī)療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場所面臨的困境，其原因可以歸結(jié)為健康保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性、健康信息不對(duì)稱、醫(yī)療信息不對(duì)稱、資金運(yùn)作方式、供需脫節(jié)、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)建設(shè)落后等因素。其中，因信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題發(fā)生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規(guī)避，是導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場風(fēng)險(xiǎn)巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風(fēng)險(xiǎn)行為的約束機(jī)制，將道德風(fēng)險(xiǎn)控制在一個(gè)較為合理的水平是擺在健康保險(xiǎn)公司面前的一道難題。
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域中“道德風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。近年來，這個(gè)術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)源于人的機(jī)會(huì)主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會(huì)主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機(jī)會(huì)主義被稱為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會(huì)主義被稱為“道德風(fēng)險(xiǎn)”。
從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的解釋，未被市場交易包括在內(nèi)的額外成本及收益，統(tǒng)稱為外在性，即市場交易價(jià)格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負(fù)的外在性會(huì)導(dǎo)致市場失靈，即破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托?。從?jīng)濟(jì)學(xué)的角度，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于合同的不完全性，使得負(fù)有責(zé)任的一方當(dāng)事人并不承擔(dān)其經(jīng)濟(jì)行為帶來的不利后果，同時(shí)亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導(dǎo)致了雙方當(dāng)事人的效用沖突，從而發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應(yīng)得利益，此時(shí)交易價(jià)格非均衡，產(chǎn)生了消極外在性。在保險(xiǎn)領(lǐng)域，投保人投保后，認(rèn)為已將保險(xiǎn)標(biāo)的面臨的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人，這種“高枕無憂”的心理放松了對(duì)標(biāo)的物可能遭受風(fēng)險(xiǎn)的防范，從而引發(fā)了道德風(fēng)險(xiǎn)，增加了保險(xiǎn)人的賠償機(jī)會(huì)和賠償數(shù)額。如果沒有保險(xiǎn)人的介人，被保險(xiǎn)人或投保人作為標(biāo)的物風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者，則一定會(huì)支付部分費(fèi)用用于風(fēng)險(xiǎn)的防范與化解，這無疑會(huì)降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和損失程度。此時(shí)，從全社會(huì)的角度來看，用于防災(zāi)的邊際費(fèi)用恰恰等于保險(xiǎn)標(biāo)的邊際損失的降低幅度，道德風(fēng)險(xiǎn)也就不存在了。對(duì)于以上兩種情形(即被保險(xiǎn)人為防范風(fēng)險(xiǎn)付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險(xiǎn)人為此多支付了成本費(fèi)用，該費(fèi)用并沒有在保險(xiǎn)商品價(jià)格――保費(fèi)中予以體現(xiàn)；而被保險(xiǎn)人或投保人卻能夠白搭保險(xiǎn)人付成本之“便車”，從而產(chǎn)生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險(xiǎn)人更是無法評(píng)價(jià)投保人的防范措施與效果，缺乏激勵(lì)機(jī)制的均衡保費(fèi)無法反映出投保人為防范風(fēng)險(xiǎn)所做出的努力,也不利于投保人強(qiáng)化預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。在健康保險(xiǎn)市場上，保險(xiǎn)公司在患者健康信息和醫(yī)療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身的利益而“醫(yī)患共謀”損害保險(xiǎn)公司的利益。這種道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀升，社會(huì)有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費(fèi)用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)和影響
從需方角度，健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)有兩種表現(xiàn)形式，其一，被保險(xiǎn)者不再積極預(yù)防疾病。良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)和自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險(xiǎn)減少了個(gè)人防范風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，從而改變疾病發(fā)生的概率，這稱作“事前道德風(fēng)險(xiǎn)”。其二，被保險(xiǎn)者的過度消費(fèi)。疾病發(fā)生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風(fēng)險(xiǎn)”。
從供方角度，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求，誘導(dǎo)需求指醫(yī)療服務(wù)提供方利用其信息優(yōu)勢誘導(dǎo)患者接受過度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的內(nèi)在動(dòng)力，因?yàn)樗麄兊氖杖肱c醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系；醫(yī)生又具有誘導(dǎo)需求的能力，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)是一種專家服務(wù)，具有供方信息壟斷風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生對(duì)疾病嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解。而被保險(xiǎn)人由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理對(duì)醫(yī)生往往持服從態(tài)度，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不直接參與診療過程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務(wù)建議者和服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便地實(shí)施誘導(dǎo)需求。
除此之外，一些商業(yè)保險(xiǎn)公司也存在道德風(fēng)險(xiǎn)，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規(guī)定嚴(yán)格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對(duì)來說健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要存在于供方和需方。
在市場經(jīng)濟(jì)條件下，商業(yè)健康保險(xiǎn)的各參與主體都從各自的利益出發(fā)，采取相應(yīng)的行為達(dá)到頂期的目的。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，使得對(duì)醫(yī)療商品的需求扭曲，造成資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用的過快增長以及社會(huì)福利的損失。此外，道德風(fēng)險(xiǎn)降低了社會(huì)誠信水平，惡化了醫(yī)患關(guān)系，增加了人際交往與社會(huì)運(yùn)作的總成本。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制
1.加強(qiáng)需方道德風(fēng)險(xiǎn)控制
需方的道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生額外的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
(1)設(shè)置起付線
設(shè)置起付線即投保人在患病時(shí)先自付一定的費(fèi)用，當(dāng)費(fèi)用超出一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，超過部分由保險(xiǎn)公司支付。從醫(yī)療費(fèi)用的分布上看，一年內(nèi)發(fā)生小額醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人占較大比例，僅有較少比例的人花費(fèi)較高的醫(yī)療費(fèi)。自付小額醫(yī)療費(fèi)，對(duì)于個(gè)人而言并沒有增加很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但累積起來對(duì)保險(xiǎn)公司卻是一筆不小的支出。因此，設(shè)置起付線可使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用的成本減少，降低賠付審核時(shí)的管理費(fèi)用；另一方面可以抑制一部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低健康保險(xiǎn)的支付。
(2)設(shè)置共保條款
共保條款要求投保人按一定比例支付醫(yī)療費(fèi)用，超過比例部分才由保險(xiǎn)公司賠付。共保條款使得被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司都承擔(dān)了一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，在共保條款下，額外醫(yī)療服務(wù)不再是免費(fèi)的午餐，被保險(xiǎn)人要承擔(dān)額外醫(yī)療服務(wù)的部分成本。所以，被保險(xiǎn)人有減少額外醫(yī)療保健服務(wù)的激勵(lì)。
(3)實(shí)施保單限額
由于一些疾病治療費(fèi)用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費(fèi)，為了降低道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)保單通常采取規(guī)定上限來限定保險(xiǎn)的總額。該辦法是對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用或服務(wù)量設(shè)立封頂線，限額以內(nèi)的由保險(xiǎn)公司支付，限額以外的部分由被保險(xiǎn)人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但不適合大病和重病患者。
2.加強(qiáng)供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制
商業(yè)健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)不僅和患者(需方)的消費(fèi)行為有關(guān)，還和醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)(供方)的行為有關(guān)。醫(yī)生掌握著疾病和治療方面的專業(yè)知識(shí)，多數(shù)情況下，病人將醫(yī)生作為醫(yī)學(xué)權(quán)威而完全遵從醫(yī)生的決定，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療保健費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者過度消費(fèi)也必須通過醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)。因此，從這個(gè)意義上來講，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的行為來控制道德風(fēng)險(xiǎn)更為關(guān)鍵。
(1)改革保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式
目前，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的費(fèi)用結(jié)算主要還是采用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)制，這種付費(fèi)方式使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)量直接相關(guān)，不滿足激勵(lì)相容約束下健康保險(xiǎn)公司的效用最大化，極易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險(xiǎn)人提供過度的醫(yī)療保健服務(wù)。要防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須改變醫(yī)療費(fèi)用的償付方式。而預(yù)付制的費(fèi)用支付方式可以切斷醫(yī)院收入與其提供的服務(wù)量之間的直接聯(lián)系，促進(jìn)醫(yī)院從自身利益出發(fā)主動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用控制，促使其更有效地利用醫(yī)療資源，能在一定程度上遏制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生和蔓延。
(2)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制。首先，注重患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的評(píng)價(jià)，因?yàn)榛颊呤轻t(yī)療服務(wù)的直接對(duì)象，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格和行為表現(xiàn)最有發(fā)言權(quán)。其次，接受社會(huì)監(jiān)督。建立醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、價(jià)格公開制度；衛(wèi)生行政部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督電話，定期向社會(huì)公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)效率和價(jià)格信息。保險(xiǎn)人應(yīng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)生信息庫，選擇信譽(yù)級(jí)別高、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生簽訂服務(wù)合同。
3.提高保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)內(nèi)控水平
健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)存在于保險(xiǎn)經(jīng)營的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此，除了加強(qiáng)對(duì)需方、供方道德風(fēng)險(xiǎn)控制之外，保險(xiǎn)公司必須從自身的技術(shù)和管理上加強(qiáng)對(duì)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范。
(1)信息管理系統(tǒng)的建立是健康險(xiǎn)內(nèi)部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處理全部健康險(xiǎn)保單的核保、核賠管理，同時(shí)還要具備強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能，通過信息技術(shù)平臺(tái)建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并對(duì)所擁有的被保險(xiǎn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析。通過信息管理系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司可以了解健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)運(yùn)行的全過程，從而能夠有針對(duì)性地采取預(yù)防措施，防范被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。
(2)健康保險(xiǎn)的市場定位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保險(xiǎn)類型的設(shè)計(jì)和保障范圍的確定均是專業(yè)性很強(qiáng)的經(jīng)營項(xiàng)目，建立一支由掌握保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、法律等知識(shí)的復(fù)合型人才組成的專業(yè)隊(duì)伍，是提高健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)內(nèi)控水平、控制道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。
