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規(guī)范化護(hù)理在移植術(shù)后的應(yīng)用

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規(guī)范化護(hù)理在移植術(shù)后的應(yīng)用

摘要:目的探討規(guī)范化護(hù)理在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的作用。方法選取2016年1月至2018年12月本院收治的在體外循環(huán)心臟停跳下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者82例,按手術(shù)先后分為對(duì)照組(n=37)和觀察組(n=45)。對(duì)照組實(shí)施術(shù)后常規(guī)護(hù)理,觀察組實(shí)施術(shù)后規(guī)范化護(hù)理。比較兩組患者術(shù)后血管活性藥物使用時(shí)間,術(shù)后肺部并發(fā)癥、房顫發(fā)生率,觀察壓瘡、術(shù)后平均住院天數(shù)及患者滿意度情況。結(jié)果觀察組術(shù)后發(fā)生房顫8例,對(duì)照組14例;觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥5例,對(duì)照組11例;觀察組房顫、肺部并發(fā)癥及術(shù)后平均住院天數(shù)低于對(duì)照組(P<O.05),患者滿意度高于對(duì)照組(P<O.05)。結(jié)論規(guī)范化護(hù)理應(yīng)用于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后效果良好,值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞:體外循環(huán);冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);護(hù)理

1資料與方法

1.1臨床資料

抽樣選取2016年1月至2018年12月在無錫市人民醫(yī)院行體外循環(huán)心臟停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者82例為研究對(duì)象。其中男61例,女21例,年齡43~79歲,平均(62.7±4.3)歲。合并高血壓71例,糖尿病35例,慢性支氣管炎14例,術(shù)前心肌梗死史29例,術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)48例、Ⅲ級(jí)34例。所有患者均在全麻下正中開胸,橋血管取自左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈及左側(cè)下肢大隱靜脈,冠脈搭橋2~4根;平均術(shù)中心臟停跳時(shí)間(46±5)min,平均體外循環(huán)時(shí)間(77±9)min。按手術(shù)時(shí)間先后,將患者分為對(duì)照組(n=37)和觀察組(n=45)。對(duì)照組平均年齡(61.4±5.5)歲,男28例,女9例,合并高血壓32例,糖尿病16例,慢性支氣管炎6例,術(shù)前心肌梗死史13例,平均術(shù)中心臟停跳時(shí)間(45±4)min,平均體外循環(huán)時(shí)間(76±10)min。觀察組平均年齡(63.2±4.0)歲,男33例,女12例,合并高血壓39例,糖尿病19例,慢性支氣管炎8例,術(shù)前心肌梗死史16例,平均術(shù)中心臟停跳時(shí)間(47±7)min,平均體外循環(huán)時(shí)間(78±8)min。兩組患者年齡、性別、術(shù)前合并癥、心臟停跳時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組

患者從ICU轉(zhuǎn)入病房后做好各類微泵、管道宣教工作;術(shù)后早期抬高患肢;觀察并記錄生命體征;定期給予拍背、排痰;做好口腔、會(huì)陰、預(yù)防壓瘡等術(shù)后常規(guī)護(hù)理工作。

1.2.2觀察組

建立體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者的規(guī)范化護(hù)理措施。包括術(shù)后管道、心理、壓瘡、康復(fù)護(hù)理及術(shù)后常見并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥的護(hù)理工作。護(hù)理小組依據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)護(hù)理文獻(xiàn)資料,作為施行規(guī)范化護(hù)理的理論依據(jù),定期對(duì)小組成員進(jìn)行理論、實(shí)踐培訓(xùn),使其熟練掌握規(guī)范化護(hù)理方法。(1)管道的護(hù)理:術(shù)后患者從ICU回病房時(shí)身上管道可能較多,如頸靜脈置管、胸骨后、胸腔或心包引流管,尿管等。測量管道外露長度,做好管道固定工作;檢查三通及延長管接頭處有無松動(dòng);血管活性藥物與常規(guī)補(bǔ)液通路盡可能分開,減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng);術(shù)后每6小時(shí)擠壓胸骨后、心包引流管一次,確保引流管通暢;若發(fā)現(xiàn)引流液不多,但管道固定處周圍有明顯滲血需考慮引流管血塊堵塞可能,可匯報(bào)醫(yī)生處理。(2)壓瘡的護(hù)理:冠心病患者多數(shù)有高齡,肥胖,體外循環(huán)損傷及術(shù)后心、腦血管并發(fā)癥等均可能導(dǎo)致患者術(shù)后皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增大。護(hù)理措施:術(shù)后常規(guī)放置氣墊床;骶尾部等容易受壓處可加墊棉墊或貼康惠爾防壓瘡貼;叮囑患者不要長時(shí)間維持同一體位;術(shù)后并發(fā)腦血管意外患者需協(xié)助經(jīng)常翻身。(3)心律失常:有研究表明,冠脈旁路移植術(shù)后有心房顫動(dòng)發(fā)生率可高達(dá)20%~40%[3]。主要發(fā)生于術(shù)后1~3天。房顫發(fā)作前常有竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房性早搏或短陣房性心動(dòng)過速表現(xiàn)。術(shù)中心臟停跳心肌缺血損傷,術(shù)后心功能不全、電解質(zhì)紊亂,低氧血癥,疼痛應(yīng)激等均是誘發(fā)心律失常的因素[4]。持續(xù)或頻繁發(fā)作快速房顫不利于冠脈旁路移植術(shù)后患者心功能恢復(fù),且增加了栓塞并發(fā)癥。護(hù)理措施:監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)平衡,適當(dāng)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,血鉀盡可能維持在4.0mmol/L以上。密切監(jiān)測心律變化,若出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房性早搏等表現(xiàn),盡早告知醫(yī)生,積極藥物處理,減少房顫發(fā)生率。術(shù)后發(fā)生房顫患者,做好患者溝通解釋工作,多使用胺碘酮微泵轉(zhuǎn)復(fù)律;對(duì)于房顫難以轉(zhuǎn)復(fù)患者需加強(qiáng)抗凝治療。極少數(shù)頻發(fā)室性心律失?;颊咝璐策厒浜贸潈x及搶救設(shè)備、藥物。(4)心力衰竭:需在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者多為冠脈嚴(yán)重多支病變、術(shù)前急性心梗,基礎(chǔ)心功能差等。多數(shù)患者需心臟停跳下完成遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈吻合,心臟停跳及體外循環(huán)損傷可導(dǎo)致患者術(shù)后心力衰竭甚至出現(xiàn)低心排血量綜合征。主要表現(xiàn)為心律增快、汗多、胸悶氣促加重、不能平臥,咳出泡沫樣痰等。護(hù)理措施:術(shù)后早期積極應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油、重組人腦利鈉肽等血管活性藥物維持心功能穩(wěn)定;適當(dāng)限制飲水;注意水、電解質(zhì)平衡;預(yù)防并積極處理心力衰竭。(5)腦血管意外:極少數(shù)冠脈旁路移植術(shù)后患者可并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,多數(shù)為腦栓塞[5]。嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為偏癱、失語、意識(shí)障礙等。護(hù)理措施:若患者突發(fā)腦血管意外,需立即心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)變化,定時(shí)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能。根據(jù)醫(yī)囑給于脫水、降顱壓、降溫、腦神經(jīng)保護(hù)等藥物。(6)呼吸系統(tǒng)護(hù)理:與非體外循環(huán)心臟不停跳冠脈旁路移植術(shù)相比,體外循環(huán)下心臟手術(shù)可導(dǎo)致心、肺臟器缺血再灌注損傷,炎癥介質(zhì)大量釋放,術(shù)后更易發(fā)生肺水腫、低氧血癥甚至呼吸衰竭。同時(shí)術(shù)前長期吸煙,合并慢性阻塞性肺疾病,術(shù)后傷口疼痛、咳嗽無力等也可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)肺不張及肺部感染。護(hù)理措施:術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者有效咳嗽,協(xié)助患者翻身、拍背、咳痰。術(shù)后常規(guī)使用氨溴索化痰,加強(qiáng)霧化吸入。若患者低氧血癥不改善,可改用高流量鼻導(dǎo)管或無創(chuàng)呼吸機(jī)吸氧。對(duì)于術(shù)后呼吸功能良好患者待停用心電監(jiān)護(hù)后鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。(7)心理護(hù)理:體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者常存在不同程度焦慮、恐懼、緊張等情緒;有研究表明,冠脈旁路移植術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生率將近50%[6],術(shù)后ICU停留時(shí)間長者更易發(fā)生譫妄、失眠等。嚴(yán)重的焦慮及認(rèn)知障礙等均不利于心臟術(shù)后早期恢復(fù)。護(hù)理措施:術(shù)后患者常感傷口疼痛,不敢深呼吸及咳嗽。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真做好解釋、溝通工作,消除其緊張、恐懼情緒,鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽,使其認(rèn)識(shí)到咳嗽咳痰重要性。對(duì)于患者的疑慮及困惑做到耐心講解,建立患者“信任感”。術(shù)后出現(xiàn)譫妄,抑郁等嚴(yán)重精神障礙患者需積極給予藥物治療,同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),夜間每小時(shí)巡查1~2次,預(yù)防墜床、意外拔管等不良事件發(fā)生。(8)康復(fù)護(hù)理:術(shù)后康復(fù)護(hù)理是冠脈旁路移植術(shù)后重要組成部分。術(shù)后早期抬高手術(shù)側(cè)患肢,鼓勵(lì)床上適當(dāng)活動(dòng),如屈膝、踢腿、翻身等,預(yù)防深靜脈血栓形成。若患者已停用心電監(jiān)護(hù),生命體征穩(wěn)定,盡早安排患者床邊坐位,下床站立及活動(dòng)??苾?nèi)常規(guī)配備“助行器”,患者可在護(hù)工或家屬的陪護(hù)下逐漸增加下床活動(dòng)次數(shù)及活動(dòng)量,活動(dòng)時(shí)控制患者心率在100次/min內(nèi)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后血管活性藥物(多巴胺、重組人腦利鈉肽、去甲腎上腺素)使用時(shí)間,術(shù)后肺部并發(fā)癥(肺不張、肺部感染)、房顫發(fā)生率,觀察壓瘡、術(shù)后平均住院天數(shù)及患者滿意度情況。滿意度評(píng)分采用打分制,內(nèi)容包括專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、溝通能力等。90~100分為滿意,70~90為較滿意,60~70為一般,小于60分為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用“x±s”表示,予以t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,予以c2檢驗(yàn),以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在術(shù)后血管活性藥物使用時(shí)間、壓瘡發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)后房顫、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后平均住院天數(shù)低于對(duì)照組,而患者綜合滿意度高于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05)。

3討論

體外循環(huán)心臟停跳下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不可避免的產(chǎn)生心、肺等重要臟器的缺血再灌注損傷。術(shù)前心功能不全,合并慢性支氣管炎、COPD、高齡等患者術(shù)后更容易發(fā)生心、肺并發(fā)癥。AsimakopoulosG等[7]發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)可激活氧自由基、補(bǔ)體、細(xì)胞因子等多種全身炎癥介質(zhì),可導(dǎo)致術(shù)后臟器功能不全。HuffmyerJL等[8]認(rèn)為體外循環(huán)心臟術(shù)后肺部并發(fā)癥非常常見,高齡、心功能不全、大量輸血、長時(shí)間體外循環(huán)等均可能增加肺部并發(fā)癥。另外,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中剝離乳內(nèi)動(dòng)脈致縱膈胸膜破裂,術(shù)后傷口疼痛,無力咳嗽咳痰等也是易發(fā)生肺不張、胸腔積液、肺部感染等并發(fā)癥的重要原因。建立規(guī)范化的護(hù)理措施在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用。本研究顯示觀察組術(shù)后房顫、肺不張、肺部感染等心肺并發(fā)癥發(fā)生率更低,術(shù)后住院天數(shù)更短,患者滿意度更高。分析原因可能是:①術(shù)后早期積極使用強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿等藥物維持心功能穩(wěn)定;密切關(guān)注血鉀、血鎂等電解質(zhì)變化,控制心律穩(wěn)定,減少術(shù)后急性心衰發(fā)作及房顫等心律失常的發(fā)生;②將術(shù)后肺部護(hù)理放在重要環(huán)節(jié),積極鎮(zhèn)痛,定期協(xié)助拍背,鼓勵(lì)患者翻身、咳嗽、咳痰,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生;③鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),通過循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量的方式促進(jìn)術(shù)后康復(fù),同時(shí)也有助于減少心、肺并發(fā)癥;④術(shù)后恢復(fù)更順利,縮短了患者住院時(shí)間,減少了住院費(fèi)用,提高了患者滿意度。本研究納入樣本較少,可能存在假陰性或假陽性情況,尚需大樣本資料進(jìn)一步驗(yàn)證。由此可見,規(guī)范化護(hù)理在體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中是非常必要的??紤]到手術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)后恢復(fù)的不確定性,仍需以循證護(hù)理為依據(jù),進(jìn)一步探索冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)規(guī)范化護(hù)理模式,為患者提供更科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

作者:葛琤 王莉潔 高佩蓓 單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院泌尿外科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院心血管外科