腦卒中后肩手綜合征的康復護理研究
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摘要:對腦卒中后肩手綜合征的預防性康復護理、康復治療、中藥治療、心理護理的研究進展進行綜述,指出研究者雖嘗試了多種康復護理手段并取得了良好的效果,但目前仍存在對病人的癥狀早期識別不到位、康復護理方法及具體實施方法不一、健康教育者及康復護理實施者的專業(yè)素質(zhì)不一、缺乏系統(tǒng)的臨床指南等問題。
關(guān)鍵詞:腦卒中;腦卒中后肩手綜合征;康復護理;預防性康復護理;運動訓練;鏡像訓練;心理護理
1預防性康復護理
目前,針對腦卒中偏癱病人多采取綜合性的預防措施,包括正確的良肢位擺放、禁止在患側(cè)肢體輸液、避免患肢過度牽拉、正確搬運病人、肢體早期活動等。早期預防不僅可以提高病人生活質(zhì)量還可以降低肩手綜合征的發(fā)生率[15]。陳巧珊等[9]對200例腦卒中病人進行早期體位護理發(fā)現(xiàn),早期體位護理對降低腦卒中病人偏癱肢體肩手綜合征并發(fā)癥發(fā)生率有顯著作用。秦娟汝[14]選取182例腦卒中后偏癱病人進行隨機對照試驗,給予實驗組早期護理干預,包括體位擺放及運動護理,結(jié)果表明早期護理干預可改善病人的運動功能、日常生活活動能力以及臨床癥狀,有效預防肩手綜合征的發(fā)生。白曉芬[8]研究發(fā)現(xiàn)對腦卒中病人進行早期預防性護理干預能顯著改善腦卒中病人的運動能力和日常生活能力,減少肩手綜合征等并發(fā)癥,提高病人生活質(zhì)量,降低致殘率。預防性康復護理措施對于腦卒中后發(fā)生肩手綜合征病人具有良好的效果,是肩手綜合征的綜合性康復護理干預中的重要組成部分[1617]。
2康復治療
2.1物理治療
物理治療被認為是重要的輔助治療方法[18],是治療的基石[19]。肩手綜合征的主要治療目標是最大限度地減輕患肢疼痛感,使病人進行肢體鍛煉[20]以及減輕水腫[21],包括向心性按摩、向心性加壓纏繞法、冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波治療、漩渦浴等,多項研究表明物理治療可有效減輕肩手綜合征帶來的患肢疼痛及腫脹[2223]。孫艷秋等[24]的研究結(jié)果證實向心性繞線法配合冰療對腦卒中后肩手綜合征手腫脹和活動度有較好的療效。庾慧敏等[25]研究結(jié)果表明早期實施康復護理干預的效果顯著,能夠提高病人的肢體功能,改善肩手疼痛、緩解腫脹,顯著提高病人的生活質(zhì)量。李進福等[26]研究表明,體外沖擊波治療可以改善腦卒中病人肩手綜合征的相關(guān)癥狀,促進病人上肢功能恢復,且療效優(yōu)于超聲波治療。
2.2康復運動訓練
早期康復運動是目前最常用的康復預防護理措施,也是被廣泛推薦的治療肩手綜合征的一線治療方法[2728]。研究表明,腦卒中病人康復介入越早,肩手綜合征的發(fā)生率就越低[29]。當病人發(fā)生肩手綜合征時,患側(cè)上肢疼痛給病人造成很大的心理壓力,病人不愿意活動患側(cè)上肢,形成疼痛—制動—活動障礙—疼痛的惡性循環(huán)。應鼓勵病人進行運動,運動療法的目的在于減輕疼痛及水腫,保持和促進功能。強調(diào)早期從小強度運動量開始,后根據(jù)情況逐漸增加活動量[30]。
2.2.1主被動運動
主動運動主要是早期對患手進行負重訓練,指導病人用患手或以健手協(xié)助患手練習日常生活動作,如做Bobath握手上舉、舉木棒等,多做手指抓握的活動。被動運動則是病人充分放松肩背部肌肉后,在無痛范圍內(nèi),給患側(cè)上肢做各個活動范圍的被動活動[8]。Bobath療法是最常用的治療方法[29],主被動運動包括Bobath握手法和Bobath撐手法[31]等,可防止關(guān)節(jié)攣縮[32]。張艷等[33]研究認為抬高患肢和被動運動訓練可有效促進腦卒中病人的手部功能恢復,提高日常生活能力。岑曉婷等[34]的干預性研究認為早期進行康復護理干預可有效促進病人上肢功能的恢復,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量。馬誠等[35]研究認為持續(xù)被動運動(CPM)治療腦卒中后肩痛有顯著協(xié)同作用,可提高療效。但需限制過度的運動,可減少肩手綜合征的發(fā)生[3]。
2.2.2運動想象法
運動想象法即是病人把注意力集中于患肢上,盡可能地活動患肢,不能活動時也有意識地運動癱瘓部位,仔細體會并強化各種運動感覺意識,有助于重建受損的運動神經(jīng)傳導通路[14,36]。國外臨床研究顯示,運動想象法能直接作用于大腦皮質(zhì),是一種促進腦卒中病人上肢運動功能恢復的一種有效的康復訓練方法[37]。多將運動想象法作為腦卒中后肩手綜合征病人的綜合康復護理干預中的一項重要訓練[38]。
2.2.3鏡像訓練
鏡像訓練基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論[39],最初是由Ramachandran等[39]于1992年提出的,主要目的是幫助患肢創(chuàng)建一種正常的錯覺,最初為了治療幻肢疼痛,后來應用于多種情況下協(xié)助管理病人病情,這些情況包括腦卒中和手腕骨折后疼痛、手部手術(shù)等[40]。鏡像訓練指將健手置于鏡子前,患手置于鏡子后,病人通過觀察健側(cè)活動在鏡中的成像來誘發(fā)患側(cè)運動,使雙側(cè)肢體同源性肌肉進行對稱性運動[41]。研究表明,鏡像治療能夠使復雜性區(qū)域性疼痛的病人在早期減輕疼痛和改善功能[40]。這是一種低廉且方便操作的治療方式,可以在家中和醫(yī)院中進行,多在康復早期使用,但對于慢性復雜性區(qū)域疼痛病人,效果一般[42]。Pervane等[43]的隨機對照研究結(jié)果顯示對于腦卒中伴有肩手綜合征病人,在常規(guī)腦卒中康復訓練項目上增加鏡像療法可以更好地改善病人的上肢活動度及減輕疼痛感。
2.2.4分級運動圖像訓練
分級運動圖像訓練遵循漸進三級運動圖像計劃,被廣泛應用于治療肢體疼痛。訓練分為三步:第一步單側(cè)訓練,即病人正確識別在不同位置的右手和左手的照片;第二步想象手部運動,即病人想象與圖片匹配的手部特定姿勢而患手不動;第三步鏡像視覺反饋,即病人通過觀察鏡中健手的運動帶動患手運動[44]。分級運動圖像訓練的效果在于能夠激活大腦皮層的神經(jīng)運動網(wǎng)絡和提高它們的組織性,進而減輕疼痛和改善功能[45]。一篇關(guān)于分級圖像運動療法對于治療慢性疼痛的效果的系統(tǒng)性綜述認為分級圖像運動療法對于減輕疼痛是有效的[46]。
3中醫(yī)療法
3.1針刺治療
蘆鎖玲[47]的研究認為對腦卒中后肩手綜合征病人實施針刺聯(lián)合中藥治療效果良好。李志鋼[48]的研究結(jié)果表明,腦卒中后肩手綜合征病人采用針刺聯(lián)合康復訓練能有效提升臨床療效及病人生活質(zhì)量。一項臨床雙中心的隨機對照試驗給予病人針灸及按摩治療,結(jié)果表明標準化的針灸和按摩治療對于偏癱后的肩手綜合征病人有治療效果[49]。
3.2中藥治療
中藥治療是將中藥進行加熱通過不同的外用給藥方式,緩解病人水腫及疼痛,主要形式包括熏、洗、敷、泡、熨、燙等,其中中藥配方多由各個醫(yī)院自己調(diào)制[50]。趙樹琴[51]研究發(fā)現(xiàn)中藥泡洗治療腦卒中后肩手綜合征并加強護理干預療效肯定,可顯著改善病人心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。丁友英[52]采用中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復和針灸治療對72例腦卒中后肩手綜合征病人進行隨機對照實驗,經(jīng)過兩個療程的治療,研究結(jié)果表明中藥熏蒸治療配合常規(guī)康復和針灸治療能有效改善腦卒中后肩手綜合征癥狀,提高病人生活質(zhì)量。郭友華等[53]研究發(fā)現(xiàn)冷熱中藥交替浸泡療法結(jié)合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征能夠有效地緩解疼痛,改善病人偏癱側(cè)手指的關(guān)節(jié)活動范圍,有利于促進上肢功能康復。
4心理護理
陳曉君等[54]采用等組實驗研究法進行研究,選取1000例腦卒中后肩手綜合征住院病人,并分為對照組和干預組,各500例。對照組采用常規(guī)程序護理,干預組在對照組基礎上增加認知與情感智能干預的護理方法。干預3個月后,干預組病人焦慮和抑郁程度明顯低于對照組,日常生活能力、生活質(zhì)量指數(shù)和康復知識測評分顯著高于對照組,差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.01),研究結(jié)果表明認知與情感智能干預可以激發(fā)腦卒中后肩手綜合征病人主體內(nèi)部的智力潛能,提高自我管理能力,改善病人日常生活能力和生活質(zhì)量。
5小結(jié)
肩手綜合征的發(fā)病機制尚未明確且診斷指標較模糊,臨床診斷與治療沒有確切且量化的方法。近年來,廣大醫(yī)務者對肩手綜合征的康復護理進行了深入研究,并嘗試了多種康復護理手段并取得了良好的效果,病人的生活質(zhì)量及肢體的疼痛和腫脹情況得到明顯改善,但是目前也存在一些問題需要繼續(xù)深入研究和改進:①對病人的癥狀早期識別不到位;②康復護理方法及具體實施方法不一,沒有明確的最佳實施方式,且效果觀察指標不一致;③健康教育者及康復護理實施者的專業(yè)素質(zhì)不一,針對病人及家屬的康復質(zhì)量不一;④高質(zhì)量的肩手綜合征的研究較少,沒有系統(tǒng)的臨床指南指導臨床護理。
作者：張鶴立 侯淑肖 羅永梅 李葆華 單位：北京大學第三醫(yī)院