醫(yī)院成本核算問(wèn)題及對(duì)策探析

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［摘要］隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，國(guó)家全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品共贏保障制度，切實(shí)解決民生問(wèn)題。醫(yī)院在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和專業(yè)技術(shù)的同時(shí)，也面臨著收入降低、生存和發(fā)展面臨挑戰(zhàn)等困難，成本管理發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。文章通過(guò)對(duì)醫(yī)院成本核算中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出引入HRP的現(xiàn)代化管理理念和流程，創(chuàng)建統(tǒng)一高效、信息共享的系統(tǒng)化醫(yī)院資源管理平臺(tái)，使預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理科學(xué)化等對(duì)策建議，以期幫助醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理、提高效益，促進(jìn)醫(yī)院健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)院;成本核算;供應(yīng)鏈

1醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的意義和作用

隨著人民生活水平的不斷提高，人民群眾也越來(lái)越關(guān)注自身的健康問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院提出更高的要求。在新醫(yī)改的指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)下，醫(yī)院不僅要給患者提供一個(gè)良好、舒適的就醫(yī)環(huán)境，還要順應(yīng)醫(yī)療控費(fèi)等醫(yī)改要求。國(guó)務(wù)院的醫(yī)改試點(diǎn)指導(dǎo)意見，藥占比要降到30%以下，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用要降到20%以下。面對(duì)國(guó)家醫(yī)改措施的步步實(shí)施，醫(yī)院如何在收入趨緊的情況下，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，保證醫(yī)院的正常發(fā)展，成本管理發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。成本核算是醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的一個(gè)重要組成部分，直接影響醫(yī)院的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)成果與分配。成本核算是加強(qiáng)成本管理的重要手段，是將提供醫(yī)療服務(wù)和保障醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的各種費(fèi)用，按照一定的對(duì)象進(jìn)行分配歸集，以計(jì)算總成本和單位成本，通過(guò)分析提出改進(jìn)措施，督促各科室和后勤保障部門重視成本管控，壓縮費(fèi)用、避免浪費(fèi)，幫助醫(yī)院提升經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)，提高全體員工工作的積極性，促進(jìn)醫(yī)院健康長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

醫(yī)院管理者越來(lái)越關(guān)注成本核算對(duì)管理的重要性，但是成本核算涉及醫(yī)院所有部門和職工，覆蓋范圍廣，在實(shí)際執(zhí)行中還存在一些問(wèn)題。有些醫(yī)院缺乏全員成本核算意識(shí)，僅僅依靠財(cái)務(wù)人員完成全成本核算，沒(méi)有形成科學(xué)規(guī)范的成本核算管理制度及適合醫(yī)院的成本核算方法，數(shù)據(jù)的采集不科學(xué)，缺乏科學(xué)的成本核算軟件，信息化程度不高，耗費(fèi)了財(cái)務(wù)人員大量的時(shí)間與精力。相關(guān)業(yè)務(wù)科室出于績(jī)效考核與分配，囤積衛(wèi)生材料等物資;物資管理部門缺乏對(duì)科室需求的預(yù)測(cè)，沒(méi)有對(duì)衛(wèi)生材料進(jìn)行定額管理或掃碼管理，缺乏實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的信息控制物流環(huán)節(jié)，尚未建立減少庫(kù)存或零庫(kù)存的管理機(jī)制，難以降低庫(kù)存的持有風(fēng)險(xiǎn)。

2.2醫(yī)院成本核算存在的問(wèn)題

2.2.1現(xiàn)行成本核算方法不能體現(xiàn)科室實(shí)際工作水平

醫(yī)院績(jī)效分配與職工的切身利益密切相連，合理分配績(jī)效，對(duì)職工的積極性產(chǎn)生正面的影響，員工工作的積極性得到充分的發(fā)揮，反之，容易造成科室之間的矛盾。目前，醫(yī)院的績(jī)效分配主要以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的核算模式，而大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)行成本核算不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室之間的績(jī)效差異和產(chǎn)生績(jī)效差異的原因，不能全面地反映工作人員的真實(shí)情況，容易產(chǎn)生臨床科室片面追求收支結(jié)余，影響醫(yī)院的成本核算的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療臨床類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類科室在績(jī)效分配時(shí)意見較大。

2.2.2供應(yīng)鏈管理流程不規(guī)范

有些醫(yī)院的物資管理部門為了減少庫(kù)存，對(duì)采購(gòu)的部分衛(wèi)生材料，未經(jīng)驗(yàn)收直接送至臨床醫(yī)技科室使用。物資管理部門未對(duì)衛(wèi)生材料的數(shù)量、規(guī)格、廠家等是否符合采購(gòu)要求進(jìn)行核對(duì)，存在安全隱患，且不符合上級(jí)管理部門的相關(guān)要求。供應(yīng)鏈流程的本末倒置，臨床醫(yī)技科室先使用，后到物資管理部門辦理出入庫(kù)手續(xù)，造成當(dāng)期的醫(yī)療支出與收入無(wú)法配比，影響了醫(yī)院成本核算的準(zhǔn)確性。有些醫(yī)院管理不規(guī)范，衛(wèi)生材料的銷售數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確，以領(lǐng)代銷，無(wú)法確認(rèn)衛(wèi)生材料流失情況和當(dāng)期實(shí)際銷售數(shù)量，容易滋生經(jīng)濟(jì)犯罪。各業(yè)務(wù)科室出于績(jī)效考核的目的，片面追求收支結(jié)余，多報(bào)或瞞報(bào)使用數(shù)量，且發(fā)票管理不嚴(yán)，往來(lái)賬記賬不及時(shí)，賬實(shí)不符，管理流程不規(guī)范，給醫(yī)院造成不必要的損失。有些醫(yī)院物資管理部門的賬頁(yè)名稱和財(cái)務(wù)核算分類不規(guī)范，沒(méi)有采用注冊(cè)證號(hào)的通用命名標(biāo)準(zhǔn)，存在“一械多名”或“一名多械”現(xiàn)象，粗放式管理容易出現(xiàn)質(zhì)量管理漏洞，而庫(kù)存物資分類不準(zhǔn)確，直接影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和成本核算。

2.2.3醫(yī)院成本核算管理意識(shí)淡薄

近年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院全面取消藥品進(jìn)銷差價(jià)，回歸公益性軌道，除中藥飲片外的藥品取消藥品加成，醫(yī)院盈利空間被大幅壓縮。醫(yī)院管理者較為重視醫(yī)療成本，而輕視了醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和管理部門的成本，影響了醫(yī)院對(duì)成本的管控。例如，醫(yī)院在進(jìn)行固定資產(chǎn)招標(biāo)采購(gòu)時(shí)，較為關(guān)注價(jià)格因素，對(duì)設(shè)備的周期成本效益、實(shí)際使用情況和回收利用效益等會(huì)計(jì)核算問(wèn)題缺乏考慮，造成有些固定資產(chǎn)采購(gòu)后閑置，或后期各項(xiàng)成本支出超出收益的情況。此外，大部分醫(yī)院管理者缺乏全員參與成本核算的意識(shí)，沒(méi)有要求全院各級(jí)部門參與成本核算管理工作，導(dǎo)致成本核算不準(zhǔn)確，給醫(yī)院管理者提供錯(cuò)誤的信息，影響管理者的判斷與決策。

2.2.4成本核算信息化建設(shè)不完善

在一些大型綜合性醫(yī)院，特別是一些集團(tuán)化醫(yī)院，科室分布較廣，人員較多，需要處理的信息量非常復(fù)雜和龐大。雖然醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息化水平在不斷提高，但成本核算信息化建設(shè)還不夠完善，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)收集、匯總和資源共享，全成本核算工作無(wú)法有效開展。此外，醫(yī)院的物流、財(cái)務(wù)等信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，信息不聯(lián)通，未能實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)共享，不能真實(shí)地反映醫(yī)院成本支出。

3完善醫(yī)院成本核算的對(duì)策建議

3.1處理好成本核算與績(jī)效考核的關(guān)系

通過(guò)預(yù)算管理將成本核算落實(shí)到各個(gè)科室，制定經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，并對(duì)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)實(shí)施考核，全員參與，發(fā)揮廣大干部職工的積極性與創(chuàng)造性。加強(qiáng)績(jī)效考核管理對(duì)醫(yī)院成本核算的控制，增強(qiáng)職工的責(zé)任感，改變過(guò)去上級(jí)管理部門要求“做什么”和“怎么做”的被動(dòng)模式。實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理全覆蓋，成本核算統(tǒng)一規(guī)范，成本管理追本溯源、實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)行全成本核算，精細(xì)到項(xiàng)目、病種，績(jī)效考核公平公正的內(nèi)部控制目標(biāo)，通過(guò)運(yùn)用績(jī)效考核機(jī)制實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本的減少。成本核算過(guò)程中，對(duì)人、財(cái)、物消耗的數(shù)據(jù)歸集、分?jǐn)?，為?jī)效考核提供精確性的數(shù)據(jù)采集平臺(tái)，醫(yī)院在成本核算基礎(chǔ)上進(jìn)行績(jī)效考核，了解成本核算和經(jīng)濟(jì)管理相關(guān)知識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員參與到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作中，與醫(yī)院管理者共同承擔(dān)責(zé)任，改變職能科室管理人員與臨床醫(yī)技科室的管理理念，在創(chuàng)造社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，更好地服務(wù)于社會(huì)和廣大患者，提高人們的生活品質(zhì)。

3.2加強(qiáng)供應(yīng)鏈的管理

醫(yī)院在日常管理中，要注重藥品入(出)庫(kù)、結(jié)存等環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)審核，利用信息化手段優(yōu)化藥品管理流程，實(shí)現(xiàn)采購(gòu)、入庫(kù)、保管、審核、記賬、支付等崗位職能的相互牽制和信息共享。醫(yī)院應(yīng)積極引入供應(yīng)鏈等先進(jìn)管理方法，對(duì)手術(shù)科室、供應(yīng)室等重點(diǎn)科室建立二級(jí)庫(kù)房，理順科室耗材使用消耗的末梢環(huán)節(jié)，與中心庫(kù)房無(wú)縫鏈接，實(shí)時(shí)掌握全院的物資信息，解決原有科室已領(lǐng)代銷的問(wèn)題，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室的消耗數(shù)量，實(shí)現(xiàn)成本精細(xì)化管理。手術(shù)室二級(jí)庫(kù)支持到手術(shù)間管理，為實(shí)現(xiàn)單臺(tái)手術(shù)成本核算和精細(xì)化考核提供數(shù)據(jù)支持。二級(jí)庫(kù)利用供應(yīng)鏈平臺(tái)管理耗材的采購(gòu)、入(出)庫(kù)、驗(yàn)收、付款，到滿足患者使用的所有過(guò)程。通過(guò)二級(jí)庫(kù)的追溯管理，實(shí)現(xiàn)零庫(kù)存管理，減少倉(cāng)儲(chǔ)成本和財(cái)務(wù)資金的占用。依托二級(jí)庫(kù)房管理系統(tǒng)融合醫(yī)院HIS的收費(fèi)、成本核算等業(yè)務(wù)系統(tǒng)的整合應(yīng)用，通過(guò)HIS的收費(fèi)端口實(shí)現(xiàn)可收費(fèi)的流程化管理，為醫(yī)院科室成本績(jī)效核算提供各類數(shù)據(jù)信息。

3.3建立管理會(huì)計(jì)體系，規(guī)范醫(yī)院成本核算流程

現(xiàn)代醫(yī)院管理正在從粗放型管理走向精細(xì)化、科學(xué)化管理方向，要加強(qiáng)醫(yī)院成本核算管理，醫(yī)院亟須建立管理會(huì)計(jì)體系，獲取數(shù)據(jù)為管理決策、內(nèi)部績(jī)效考核提供支持。醫(yī)院要建立全成本核算管理流程，以2019年實(shí)施的政府會(huì)計(jì)制度和成本核算管理規(guī)范為政策依據(jù)，從醫(yī)院HIS、人力資源、物資、資產(chǎn)等系統(tǒng)源頭采集原始數(shù)據(jù)，通過(guò)建立規(guī)范的成本歸集和分?jǐn)傮w系，全面核算醫(yī)院科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、真實(shí)反映醫(yī)院運(yùn)行狀況，為醫(yī)院績(jī)效考核、投資決策、預(yù)算控制等工作提供數(shù)據(jù)支持。

3.4引進(jìn)HRP系統(tǒng)，建立科學(xué)的信息化平臺(tái)

為破解院長(zhǎng)管控難題，實(shí)現(xiàn)科室的規(guī)范管理，需建立涵蓋醫(yī)院各個(gè)條線的縱向規(guī)范運(yùn)營(yíng)管理體系，解決行政辦公、人力資源、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、資產(chǎn)、藥品耗材供應(yīng)鏈、設(shè)備資產(chǎn)、財(cái)務(wù)績(jī)效等管理上存在的問(wèn)題，借鑒JCI等國(guó)際先進(jìn)理念和方法構(gòu)建醫(yī)院的科學(xué)化運(yùn)營(yíng)管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)管理信息的互聯(lián)互通。運(yùn)用經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理和醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)同理念，引進(jìn)HRP系統(tǒng)的現(xiàn)代化管理，優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，確定科學(xué)的成本核算方法，加強(qiáng)成本核算的全面管理，收集成本核算數(shù)據(jù)，優(yōu)化分?jǐn)偭鞒?，確保分?jǐn)倲?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，對(duì)醫(yī)院的成本核算進(jìn)行精細(xì)化管理，全流程、多角度的分析，滿足管理者的需求。建立醫(yī)院橫向關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)協(xié)同平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物信息資源進(jìn)行全面整合，為HRP系統(tǒng)的各模塊提供精確的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金流、物流、信息流和業(yè)務(wù)流四流合一，滿足決策、管理、運(yùn)營(yíng)的精細(xì)化管理要求。

4結(jié)論

醫(yī)院的成本核算不能僅停留在事后的管理上，而應(yīng)同時(shí)做好事前、事中的管理，通過(guò)建立健全成本核算管理機(jī)制，結(jié)合實(shí)施應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，確定成本核算的標(biāo)準(zhǔn)方法體系，方便醫(yī)院充分借鑒吸收其他先進(jìn)管理方法，降低實(shí)施難度，構(gòu)建醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，從不同角度提供醫(yī)院管理和運(yùn)營(yíng)決策的數(shù)據(jù)信息，利用結(jié)構(gòu)分析、對(duì)比分析、趨勢(shì)分析等方法，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理和科學(xué)決策的水平。

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作者：趙黎惠 單位：湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 襄陽(yáng)市中心醫(yī)院