公立醫(yī)院采購內(nèi)部審計(jì)淺議

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摘要：本文從公立醫(yī)院采購的現(xiàn)狀、采購的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及針對采購風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)對策等三個(gè)方面加以闡述，從風(fēng)險(xiǎn)視角對采購內(nèi)部審計(jì)的方式方法進(jìn)行探析，以期有效降低公立醫(yī)院的采購風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；購風(fēng)險(xiǎn)；全程跟蹤審計(jì)

一、公立醫(yī)院采購的現(xiàn)狀

采購品目繁多。公立醫(yī)院因其特有的醫(yī)療專業(yè)性質(zhì)，采購物資具有品種多、價(jià)值高、專業(yè)強(qiáng)的特性。采購品目多達(dá)成千上萬余種，金額少則幾十萬元，多則達(dá)上千萬元。主要包括藥品、醫(yī)用物資、醫(yī)療設(shè)備、通用設(shè)備物資、信息系統(tǒng)、服務(wù)和基建等。同時(shí)，醫(yī)療器械多為臨床所需使用，為保證所采購的儀器設(shè)備高效、精密、先進(jìn)，要求公立醫(yī)院有相當(dāng)高的采購管理水平和專業(yè)技術(shù)人員。采購部門分散。目前，公立醫(yī)院仍沒有實(shí)行集中采購模式，部分公立醫(yī)院雖已單獨(dú)成立采購部門，但采購前后端銜接還不順暢。就大多數(shù)公立醫(yī)院而言，采購可以是任何一個(gè)部門執(zhí)行，包括行政辦公室、后勤、信息、護(hù)理、臨床醫(yī)技等各部門。這種相對分散的采購模式不僅增加了采購成本，也很難統(tǒng)一管理和監(jiān)督。采購方式多樣。公立醫(yī)院資金大多都來源于財(cái)政資金，應(yīng)根據(jù)政府采購相關(guān)制度實(shí)施采購，采購方式包括公開招標(biāo)、邀請招標(biāo)、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價(jià)等。對于藥品、醫(yī)用耗材、科研試劑等物資的采購，公立醫(yī)院為積極響應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，探索建立了適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下的集中采購供應(yīng)鏈模式，構(gòu)建并完善了集約化、規(guī)范化的供應(yīng)保障體系。

二、公立醫(yī)院采購的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.盲目采購的風(fēng)險(xiǎn)

有些醫(yī)院在申請預(yù)算時(shí)，需求部門故意夸大所需設(shè)備的功效及產(chǎn)出效能，對設(shè)備產(chǎn)生的效益估計(jì)編制較為草率，致使設(shè)備論證專家給出錯(cuò)誤評定；有些醫(yī)院設(shè)備論證不充分，沒有調(diào)研臨床的實(shí)際需求，對設(shè)備使用人員所具備的技術(shù)條件不甚了解，致使買來的設(shè)備沒有醫(yī)技人員可以操作；有些醫(yī)院在申請預(yù)算時(shí)一味貪大求洋，實(shí)際上國產(chǎn)設(shè)備都能實(shí)現(xiàn)這些功能，致使預(yù)算金額居高不下，有違國家對國產(chǎn)品牌的政策傾向引導(dǎo)。盲目采購的結(jié)果就是設(shè)備閑置率高、預(yù)算資金浪費(fèi)，使醫(yī)院甚至國家蒙受經(jīng)濟(jì)損失。

2.暗箱操作的風(fēng)險(xiǎn)

有些醫(yī)院有長期合作或私下早已屬意的供應(yīng)商，為了達(dá)到自己的目的，往往會(huì)采取先試用后的方式，招標(biāo)實(shí)為走過場、拆分項(xiàng)目“化整為零”規(guī)避招投標(biāo)、招標(biāo)文件設(shè)置歧視性條款等方式避免招標(biāo)，想方設(shè)法變相直接指定供應(yīng)商，導(dǎo)致公開招標(biāo)不公、不正、不透明。這種風(fēng)險(xiǎn)可能滋生腐敗，在公立醫(yī)院采購過程中，如出現(xiàn)單位與個(gè)人接受供應(yīng)商的回扣，包括醫(yī)院接受利益相關(guān)方的捐贈(zèng)或科室醫(yī)務(wù)人員、采購人員接受供應(yīng)商的紅包、回扣等，勢必加大了采購人員向該供應(yīng)商傾斜的概率，因優(yōu)親厚友而排斥其他潛在供應(yīng)商參與競爭。

3.成本失控的風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院采購缺乏專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備采購管理人員和監(jiān)管人員會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療器械招標(biāo)不力。主要體現(xiàn)在采購過程中的信息不對稱。一般對于設(shè)備性能、使用壽命、價(jià)格價(jià)值、售后服務(wù)等信息的掌握程度，賣方更占優(yōu)勢。采購方如果在價(jià)格談判前沒有做好充分的市場調(diào)研，談判時(shí)很容易被賣方忽悠。如果又遇到事先已同相關(guān)科室達(dá)成口頭協(xié)議的供應(yīng)商，在談判時(shí)會(huì)不利于談判。此外，低價(jià)中標(biāo)高價(jià)維保的情況也屢見不鮮。醫(yī)療設(shè)備、信息系統(tǒng)等供應(yīng)商為了搶占醫(yī)院的市場份額，往往投標(biāo)報(bào)價(jià)相當(dāng)?shù)?，但后續(xù)的封閉式耗材試劑、設(shè)備系統(tǒng)維保費(fèi)用高昂，如買一套信息系統(tǒng)每年要花費(fèi)15%~20%的維護(hù)費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)院每年的維保成本居高不下。

4.醫(yī)療安全的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療安全始終是公立醫(yī)院牢固守衛(wèi)的“生命線”，不光是對醫(yī)生技術(shù)上的要求，更是對醫(yī)院所用的包括設(shè)備、耗材、試劑、藥品等各方面物資的質(zhì)量都提出了高要求，一旦質(zhì)量得不到保障，采購與臨床脫節(jié)，結(jié)果往往會(huì)是致命的。但目前招標(biāo)的評標(biāo)機(jī)制并不健全，綜合評分法評標(biāo)價(jià)格仍占主導(dǎo)地位，“價(jià)低者得”的現(xiàn)象普遍存在。供應(yīng)商無利不為，價(jià)格壓低可能伴隨著產(chǎn)品質(zhì)量不過關(guān)、售后服務(wù)不及時(shí)、配件更換頻率高等多種后遺癥。所以對醫(yī)院而言價(jià)格不應(yīng)成為唯一或居多的評判標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的供應(yīng)商如果未對其產(chǎn)品進(jìn)行時(shí)刻跟蹤和評價(jià)，醫(yī)院收到患者和醫(yī)生的投訴，小則整改，大則引起醫(yī)療安全事故或醫(yī)療安全糾紛，將會(huì)給醫(yī)院帶來巨大的損失。

5.合同違約的風(fēng)險(xiǎn)

對醫(yī)院而言，合同是保障醫(yī)院合法利益的有效途徑，是供應(yīng)商違約醫(yī)院維權(quán)的有利證據(jù)。但醫(yī)院大多沒有獨(dú)立的法務(wù)部門，有些供應(yīng)商利用違法合同侵犯醫(yī)院合法權(quán)益，簽訂不公平條款或條款不明確迷惑醫(yī)院，如合同條款中未對維保范圍和后續(xù)維修費(fèi)用加以明確，導(dǎo)致產(chǎn)品維護(hù)需另外收取零配件費(fèi)用、上門費(fèi)甚至人工費(fèi)和稅費(fèi)，增加醫(yī)院的維修成本；再如合同條款中對到貨時(shí)間約定寬泛，醫(yī)院叫貨后供應(yīng)商以各種理由遲遲不供貨，造成醫(yī)院業(yè)務(wù)開展的延誤等。醫(yī)院對采購合同審核不嚴(yán)或?qū)Σ少徍贤芾聿患?xì)，會(huì)造成合同管理混亂，甚至出現(xiàn)因違約而被對方追責(zé)的結(jié)果。

三、針對采購風(fēng)險(xiǎn)的審計(jì)對策

加大對醫(yī)院采購項(xiàng)目全程跟蹤審計(jì)的力度，包括對預(yù)算論證、招標(biāo)文件、評標(biāo)程序、合同簽訂、內(nèi)控管理等的全面審計(jì)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)反饋、及時(shí)整改，有效降低醫(yī)院采購風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院采購能規(guī)范、透明、健康、高效地運(yùn)作。

1.加強(qiáng)采購執(zhí)行前期審計(jì)，降低閑置風(fēng)險(xiǎn)

一是立項(xiàng)的合理性。內(nèi)審要對影響采購項(xiàng)目的因素進(jìn)行分析，知曉醫(yī)院的采購意向，請購理由是否充分，是否符合科室及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃；向使用科室了解醫(yī)療設(shè)備或耗材的庫存和使用情況，請購數(shù)量是否結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要及實(shí)際庫存擬定；向財(cái)務(wù)部門了解設(shè)備耗材所涉及的業(yè)務(wù)收入及費(fèi)用支出情況。二是論證的充分性。內(nèi)審要參與采購前的論證，主要是對需購置的醫(yī)療設(shè)備及耗材的特點(diǎn)、用途、臨床應(yīng)用價(jià)值的論證情況，實(shí)際利用率和成本回收期等指標(biāo)，申請論證表內(nèi)容的完整性及論證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行審計(jì)，了解項(xiàng)目的開展是否能為醫(yī)院科研發(fā)展提供技術(shù)支撐，充分了解經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益。三是程序的合規(guī)性。了解項(xiàng)目是否經(jīng)科室充分醞釀并集體決策，若為“三重一大”項(xiàng)目，是否提交黨委會(huì)會(huì)議同意；物資的準(zhǔn)入是否經(jīng)委員會(huì)集體討論通過；項(xiàng)目資金是否已納入醫(yī)院年度預(yù)算，預(yù)算的批復(fù)和申報(bào)情況是否一致等。相關(guān)審查資料包括：請購報(bào)告、立項(xiàng)報(bào)告、項(xiàng)目可行性論證報(bào)告、績效評價(jià)報(bào)告、各項(xiàng)審批手續(xù)、預(yù)算批復(fù)文件，項(xiàng)目撥款情況、相關(guān)會(huì)議記錄等。

2.加強(qiáng)采購招標(biāo)過程審計(jì)，降低流于形式風(fēng)險(xiǎn)

一是市場調(diào)研是否充分。采購部門在執(zhí)行采購前應(yīng)充分了解市場，政府采購項(xiàng)目若沒有公開調(diào)研這一步驟，那其招標(biāo)的公平性將會(huì)被質(zhì)疑。可詢問采購部門了解其市場調(diào)研的方式，對產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展、市場供給、同類采購項(xiàng)目歷史成交信息，以及對運(yùn)行維護(hù)、升級更新、耗材試劑等方面的熟知程度，調(diào)研對象是否不少于3家且具代表性。二是招標(biāo)文件是否合理。《政府采購需求管理辦法》財(cái)庫〔2021〕22號文中，明確應(yīng)將采購需求管理作為政府采購內(nèi)控管理的重要內(nèi)容，建立審查工作機(jī)制，成員應(yīng)當(dāng)包括內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)。根據(jù)文件精神，內(nèi)審應(yīng)當(dāng)參與招標(biāo)文件的制定，并給出合理的建議，商務(wù)和技術(shù)條款是否符合采購項(xiàng)目的需求，包括資格條件的設(shè)置是否合理，技術(shù)要求是否指向特定的專利、商標(biāo)、品牌等從而限制潛在投標(biāo)人；評審因素設(shè)置是否具有傾向性，采購進(jìn)口產(chǎn)品是否必要，是否落實(shí)支持創(chuàng)新、綠色發(fā)展、中小企業(yè)發(fā)展等政府采購政策要求。三是招標(biāo)信息是否公開。要確保充分競爭，必須選擇正確的采購方式，并依法進(jìn)行公開。如采用單一來源采購方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相關(guān)網(wǎng)絡(luò)媒體中披露采購信息，財(cái)政項(xiàng)目是否在財(cái)政網(wǎng)上進(jìn)行政府采購意向公開，并在醫(yī)院官網(wǎng)上同步公開采購意向滿30天后正式啟動(dòng)等，使?jié)撛诠?yīng)商都有渠道知曉采購信息并有足夠時(shí)間作準(zhǔn)備。相關(guān)審查資料包括：采購計(jì)劃、市場調(diào)研記錄（咨詢、論證、問卷調(diào)查等）、技術(shù)參數(shù)審核表、招標(biāo)（需求）文件、公示信息等。

3.加強(qiáng)供應(yīng)商報(bào)價(jià)的審核，降低成本失控風(fēng)險(xiǎn)

一是對投標(biāo)人提前進(jìn)行審核。為了防止泄密，供應(yīng)商的投標(biāo)文件要統(tǒng)一收取，“串標(biāo)”行為的遏制雖然在實(shí)際操作中存在一定的難度，但內(nèi)審人員從收取投標(biāo)文件就開始介入監(jiān)督會(huì)降低其發(fā)生的可能性，如審查投標(biāo)文件是否存在從同一郵箱、同一地址發(fā)出的情況，投標(biāo)單位是否存在關(guān)聯(lián)關(guān)系等。二是核實(shí)報(bào)價(jià)依據(jù)的充分性。內(nèi)審人員應(yīng)通過參與價(jià)格談判會(huì)、審查投標(biāo)文件和報(bào)價(jià)明細(xì)等方式對價(jià)格進(jìn)行全過程監(jiān)督，關(guān)注采購報(bào)價(jià)的依據(jù)是否充分，投標(biāo)報(bào)價(jià)是否合理，是否存在投標(biāo)單位相互串通故意抬高價(jià)格的情況，包括信息來源的真實(shí)可靠性、價(jià)格構(gòu)成的可比性、“隱形捆綁式消費(fèi)”的強(qiáng)制性，尤其關(guān)注不平衡報(bào)價(jià)，縱向、橫向多角度比較價(jià)格，如報(bào)價(jià)高于原合同的采購價(jià)格，需進(jìn)一步核實(shí)分析具體原因。三是注重對價(jià)格資料的收集。內(nèi)審監(jiān)督往往因?yàn)閷I(yè)的缺乏存在“外行監(jiān)督內(nèi)行”的情況，可采取到不同醫(yī)院參觀考察各醫(yī)療設(shè)備或耗材的質(zhì)量、價(jià)格、使用及售后服務(wù)等情況，同時(shí)應(yīng)注重采購信息的記錄和積累，醫(yī)院采購的品種基本不會(huì)有太大的變化，建立“價(jià)格大數(shù)據(jù)”進(jìn)行比較、分析和評價(jià)，可供日后采購價(jià)格作為參考。相關(guān)審查資料包括：投標(biāo)文件（包括電子版）、價(jià)格談判資料、供應(yīng)商授權(quán)委托書、報(bào)價(jià)明細(xì)、歷史合同數(shù)據(jù)等。

4.加強(qiáng)供應(yīng)商管理的審計(jì)，降低醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)

一是供應(yīng)商資質(zhì)是否符合規(guī)定。對醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商及代理商資質(zhì)證照進(jìn)行審核，是把好入院的第一道關(guān)，在招標(biāo)環(huán)節(jié)應(yīng)仔細(xì)審核醫(yī)療器械注冊證、代理權(quán)是否過期等，確保供應(yīng)商資質(zhì)符合規(guī)定。此外，供應(yīng)商的誠信也很重要，應(yīng)關(guān)注中標(biāo)商納稅、社保、廉政等多方面信息，對經(jīng)核實(shí)有商業(yè)行賄行為的供應(yīng)商，及時(shí)納入不良記錄，不得購買其產(chǎn)品。二是是否建立供應(yīng)商考核機(jī)制。采購部門應(yīng)參考使用部門的意見，對供應(yīng)商進(jìn)行考核，內(nèi)審對考核結(jié)果給予合理評價(jià)，評價(jià)其是否按時(shí)、定期、綜合各科室意見進(jìn)行考核，考核內(nèi)容是否全面，是否涵蓋了產(chǎn)品質(zhì)量、價(jià)格、有效期、交貨及時(shí)性、供貨條件及其資信、履約情況等內(nèi)容，是否建立有效的激勵(lì)機(jī)制。三是PDCA閉環(huán)管理是否執(zhí)行。采購部門完成采購后，內(nèi)審對采購后期管理進(jìn)行評價(jià)，對采購的設(shè)備或耗材的運(yùn)行成本和使用效益進(jìn)行分析；依據(jù)供應(yīng)商考核和臨床反饋、患者體驗(yàn)和投訴等對產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)商服務(wù)進(jìn)行綜合評價(jià)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)行中存在的問題并及時(shí)反饋給采購部門，采購部門采納審計(jì)建議并運(yùn)用于改善業(yè)務(wù)流程，以PDCA閉環(huán)管理模式，可以大幅度降低內(nèi)耗，實(shí)現(xiàn)工作質(zhì)量的提升和醫(yī)院采購的良性循環(huán)，降低因產(chǎn)品質(zhì)量、供應(yīng)商弄虛作假給醫(yī)院帶來的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)審查資料包括：供應(yīng)商的資質(zhì)證明等應(yīng)標(biāo)文件、評標(biāo)報(bào)告及中標(biāo)通知書、企查查等信息平臺、供應(yīng)商不良事件登記表、供應(yīng)商考核表、產(chǎn)品質(zhì)量反饋表等。

5.加強(qiáng)合同條款簽訂審核，降低合同違約風(fēng)險(xiǎn)

一是合同文本的完整性。關(guān)注合同文本是否包含法定必備條款和采購需求的所有內(nèi)容，是否包括：標(biāo)的名稱，質(zhì)量，數(shù)量（規(guī)模）、履行時(shí)間（期限）、交付地點(diǎn)和方式、包裝方式、價(jià)款，付款進(jìn)度，支付方式，驗(yàn)收、交付時(shí)間、質(zhì)保范圍和期限、違約責(zé)任與解決爭議的方法等。特別是醫(yī)療設(shè)備型號是否準(zhǔn)確、附件清單是否齊全、運(yùn)費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)由誰支付等都要明確，以免引起法律糾紛。二是合同流程的合規(guī)性。關(guān)注采購項(xiàng)目的上述合同要素是否與招標(biāo)文件、投標(biāo)文件一致；合同簽訂是否按規(guī)定流程審簽，合同內(nèi)容是否經(jīng)相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)會(huì)簽，是否由法律顧問審定；合同簽訂是否及時(shí)，是否在中標(biāo)結(jié)果公布后一個(gè)月內(nèi)簽訂，防止項(xiàng)目被人為擱淺，發(fā)生中標(biāo)不應(yīng)標(biāo)的情況等。三是合同簽訂的有利性。合同雙方往往都會(huì)提供對自己有利的模板進(jìn)行簽訂，內(nèi)審應(yīng)關(guān)注合同條款是否保護(hù)了醫(yī)院的合法利益。如是否明確供應(yīng)商交貨質(zhì)保的要求并分期付款；是否明確驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，對于如家具類貨物運(yùn)輸環(huán)節(jié)的損壞是否明確了責(zé)任方等；對于長期運(yùn)行的項(xiàng)目，要充分考慮成本、收益，及可能出現(xiàn)的重大市場風(fēng)險(xiǎn)；是否在合同中約定成本補(bǔ)償、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等事項(xiàng)。同時(shí)，要關(guān)注合同變更問題，維護(hù)自身的合法權(quán)益。相關(guān)審查資料包括：招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、合同審批流程、合同原件、上會(huì)記錄等。

四、結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院要想降低采購風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)審部門就要對采購項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié)提前介入，做到“事前預(yù)警、事中控制、事后監(jiān)督”的動(dòng)態(tài)融合管控，并采取行之有效的審計(jì)方法，從合規(guī)性審計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋敌詫徲?jì)，規(guī)范采購行為的同時(shí)也為醫(yī)院控制價(jià)格當(dāng)好參謀，及時(shí)糾正問題，使采購從計(jì)劃到實(shí)施全過程都合法合規(guī)，從源頭上避免采購風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

參考文獻(xiàn)

1.任曉蕊.開展醫(yī)院采購審計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn).中國內(nèi)部審計(jì)，2016（03）.

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作者:陳雅君 單位:上海市第一婦嬰保健院