呼吸內(nèi)科臨床見習教學中PBL教學的實踐

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【摘要】

臨床見習是醫(yī)學生接觸臨床工作的最初階段，這一階段學生和患者直接接觸，對專業(yè)技能、臨床思維及醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)和建立有重要意義。在臨床見習階段開始PBL教學顯示與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式相比有著無與倫比的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】PBL教學法；呼吸內(nèi)科；臨床教學

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，醫(yī)學院校本科生課程體系的改革一直是教學改革的重點和難點問題。醫(yī)學又是全球性的專業(yè)，國際可比性很強。全球醫(yī)學教育最基本要求（GMER）是國際醫(yī)學教育專門委員會針對本科生醫(yī)學教育而制定的全球性統(tǒng)一標準。GMER界定了醫(yī)學教育的7個基本方面，最核心的能力為3項：嚴謹?shù)乃伎寄芰?、信息管理能力和交流能力[1]。而我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式由于課程體系的設(shè)置較為單一并沒有真正達到本科醫(yī)學教育的GMER，培養(yǎng)出來的醫(yī)學人才已不能滿足社會對醫(yī)師綜合素質(zhì)不斷提升的要求。目前國際上較為先進的臨床教學模式在醫(yī)學課程體系設(shè)置方面有著諸多深入思考和多方的探索，形成了“以問題為基礎(chǔ)”（PBL教學）和“系統(tǒng)整合式教學”等，其核心均為縮小教學單位、提倡教學互動、增加技能實踐、培養(yǎng)臨床思維、提高教學效率。內(nèi)科臨床見習又是內(nèi)科教學中的重要環(huán)節(jié)，是理論與實踐相結(jié)合的樞紐，是醫(yī)學生接觸臨床工作的最初階段，這一階段學生和患者直接接觸，對專業(yè)技能、臨床思維及醫(yī)德醫(yī)風培養(yǎng)和建立有重要意義。因此我們選擇了首都醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系2007級本科學生50人，在呼吸系統(tǒng)臨床見習中采取了pbl教學旨在實施以學生為中心的教學方式從而激發(fā)學生的主觀能動性和積極性。

1PBL教學法的概念

問題式學習（Problem-BasedLearning，PBL）是1969年由是美國神經(jīng)病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創(chuàng)的一種以問題為基礎(chǔ)，也是一種以學生為中心，從臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題，再解決問題的教學方法。美國的南依利諾斯大學的霍華德•白瑞斯（HowardBarrows）和安•凱爾森（AnnKelson）博士給PBL下了一個定義：“PBL既是一種課程又是一種學習方式”[2]。作為課程它包括精心選擇和設(shè)計的問題，而解決這些問題要求學習者能夠獲取關(guān)鍵的知識，具備熟練的解決問題的技能、自主學習的策略以及參與小組活動的技能；作為一種學習方式，學習者要有使用系統(tǒng)的方法去解決問題以及處理在生活和工作中遇到的難題的本領(lǐng)。

2PBL教學法的實施

將學生分為4個大組每個大組有12～14名學生，分別由4位內(nèi)科教研室老師帶教，每個大組又分為3個小組，由4～5名學生組成。首先帶教老師要準備好典型病例，聯(lián)系住院患者，每個小組輪流分工合作，采集病史及進行體格檢查，向大家匯報查體結(jié)果。帶教老師及同學在問診及查體過程中對發(fā)現(xiàn)的問題進行糾正。然后各小組內(nèi)自行討論總結(jié)患者的情況，同時老師提供各小組所需要的實驗室檢查結(jié)果。老師組織各小組從患者實驗室檢查、診斷、診斷分析、鑒別診斷、治療原則進行討論。老師以問題的方式引導學生進行討論和辯論；最后老師對此病例作總結(jié)?？偨Y(jié)每次臨床見習的過程，按照病例見習-實踐操作-提出問題-回答問題（討論和辯論）-總結(jié)分析的程序進行。

3PBL的帶教體會

3.1有助于培養(yǎng)學生的溝通技巧

如何與患者進行良好的溝通，由于與發(fā)達國家相比我國醫(yī)學人文教育略顯薄弱，現(xiàn)有課程中很少涉及如何與不同社會背景（政治、文化、經(jīng)濟）下的患者進行交流從而加大了醫(yī)患矛盾。因此在采集病歷資料的過程中除運用好所學的臨床知識及技能外還要具備良好的溝通交流技巧，良好的交流能力是建立良好醫(yī)患關(guān)系的保障，也是醫(yī)德醫(yī)風的體現(xiàn)。在采集病例資料的過程中使學生了解到不同社會背景下患者的需求，在這一過程中不斷提高他們的溝通技巧同時體現(xiàn)出良好的人文關(guān)懷。

3.2有助學生臨床思維的建立

臨床思維的建立是學生學習的重點，以問題為主導，提高和激發(fā)了學生的學習興趣。通過提問—思考—討論，加強臨床與實踐的結(jié)合，病例資料收集完成后，讓各個小組的同學自由討論關(guān)于患者的情況，各小組提出自已的觀點并說服其他小組接受自已的觀點，互相提出問題并進行討論，這樣便于學生理清思路，最后對討論結(jié)果進行點評、總結(jié)、答疑、歸納知識要點并選出優(yōu)勝組。臨床思維的建立這一過程是對醫(yī)學問題深入探索、研究的內(nèi)在因素，是基礎(chǔ)核心，在討論過程中培養(yǎng)學生的嚴謹?shù)呐R床思維能力。通過這種教學方式，學生的學習積極性很高，加深了對知識的認識理解，強課堂發(fā)言踴躍，思維活躍，努力爭先，有事半功倍的效果。同時學生們自己就可以發(fā)現(xiàn)自己的不足，糾正自己的錯誤想法。

3.3利用網(wǎng)絡信息平臺提高學習效率

通過PBL的教學方法學習，培養(yǎng)學生的信息管理能力，提高了學習效率。內(nèi)科學的理論知識內(nèi)容繁多龐雜，學生通過老師講授，自己學習理論知識，學習過程枯燥乏味。為加強了獨立思考的能力，使理論知識的學習更加系統(tǒng)化，便于理解記憶，老師有針對性的提出問題引導學生，例如我們在慢性支氣管炎的學習過程中布置課前作業(yè)利用現(xiàn)有的信息及網(wǎng)絡平臺自我學習，有同學就咳嗽發(fā)生的機理從生理、解剖及病理生理等多學科進行了綜合的闡述從而提高醫(yī)學能力。目前稱之為網(wǎng)絡環(huán)境下PBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式，這一模式有利有弊，有利的一面是激發(fā)了學生主動學習的積極性，另一面是對自控力差的學生及自主學習意識薄弱的學生來說這種顛覆傳統(tǒng)的教學模式還有待于進一步探索[3]。

3.4加強了團隊合作精神

作為一名醫(yī)生要有團結(jié)協(xié)作的精神，面對一個患者，是一個團隊在工作，所以團隊合作精神很重要。在PBL教學過程中我們要求學生輪流發(fā)言，有的小組自己進行了內(nèi)部分工。通過這種方式，使得平常發(fā)言不積極的同學也得到了鍛煉，加強了同學之間的聯(lián)系。在PBL這一教學過程中我們還進行了互相的評價在學生之間、學生與教師之間互動明顯比對照組多，溝通也順暢很多同樣的結(jié)論也在神經(jīng)科的教學中得到驗證[4]。使大家對自己有一個客觀的認識。

3.5增強了教師的使命感，責任感

在PBL教學過程中，教師的引導作用尤為關(guān)鍵，同時對教師也是一個邊教邊學的過程。學生對一個問題的深入經(jīng)常超出了老師的知識范疇，也起到了督促教師再學習的作用。在教學過程中也加強了老師與同學的聯(lián)系。在進行討論的時候，學生面對的已經(jīng)不是高高在上的老師，而是和他們一起參與討論的成員。我國現(xiàn)有的高等教育模式主要以教師講述及灌輸為主，學生缺乏主觀能動性及積極性，而這種以學生為中心，以小組討論為主的方式，在同學中的調(diào)查統(tǒng)計表明98%的同學對這種教學模式表示認可。針對臨床醫(yī)學三年級學生在呼吸內(nèi)科臨床見習中開展的PBL教學不論從學生的學習熱情，學習的主動性、積極性中與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式相比有著很大的優(yōu)越性。通過這種教學模式融合進GMER的標準側(cè)重培養(yǎng)學生嚴謹?shù)呐R床思考能力、信息管理能力和交流能力，提高了學生對過去所學知識的整合能力，激發(fā)學生的學習興趣。教師在這個過程中也彌補了對GMER認知的不足[5]，對深化教學改革起到一定的推動作用。

參考文獻

[1]王若琦.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓背景下的全球醫(yī)學教育最基本要求[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29（9）：1-2.

[2]WunYT,TseEY,LamTP,etal.PBLcurriculumimprovesmedicalstudents'participationinsmall-grouptutorials[J].MedicalTeacher,2007,29(6):e198-203.

[3]陳江華，乜勇，黃曉.網(wǎng)絡環(huán)境下PBL的翻轉(zhuǎn)課堂教學模式研究[J].中國教育信息化（基礎(chǔ)教育），2015（2）：18-21.

[4]牛亞利，于濤，萬春曉，等.以問題為基礎(chǔ)學習教學方法結(jié)合循證醫(yī)學在神經(jīng)疾病臨床康復治療學教學中的應用[J].中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（3）：392-395.

[5]張海英，董愛虎，左延麗，等.教師和醫(yī)學生對全球醫(yī)學教育最基本要求的認知調(diào)查[J].中華醫(yī)學教育雜志，2010，30（3）：467-469.

作者：陳謹 何耀紅