循證醫(yī)學(xué)治療腦梗死應(yīng)用研究

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1方法

1.1急性發(fā)作期間

(1)急診急救循證：入院或院前急診急救時(shí)獲取體征、癥狀表現(xiàn)、病史信息，判斷卒中類型、病情危重水平，了解是否合并高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂，吸煙與飲酒、用藥史等危險(xiǎn)因素，據(jù)病情安排抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)劑、擴(kuò)張血管改善微循環(huán)藥物、抗凝、脫水、降壓、預(yù)防電解質(zhì)紊亂藥物、給氧等對(duì)癥與支持治療，入院時(shí)立即送CT室行影像學(xué)檢查，針對(duì)性開展血管介入甚至開顱手術(shù)治療。(2)日常循證：按照CI常規(guī)治療與護(hù)理路徑，進(jìn)行每日體征、病情觀察，并逐一記錄在案，對(duì)于危重患者，醫(yī)師進(jìn)行每日訪視，必要時(shí)行血液生化檢驗(yàn)(常見指標(biāo)包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等)、床頭影像學(xué)檢查、血?dú)夥治觯槍?duì)性調(diào)整治療方案，如轉(zhuǎn)出血性腦梗死，調(diào)整抗凝治療，必要時(shí)行血管介入治療。

1.2康復(fù)治療循證

(1)康復(fù)治療：度過腦卒中急性期，患者伴有不同程度后遺癥遺留，同時(shí)仍存在并發(fā)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但生命體征趨于平穩(wěn)，循證治療應(yīng)關(guān)注康復(fù)治療，包括卒中吞咽障礙、偏癱、精神障礙等各類功能障礙治療，利用各類測(cè)試、量表評(píng)估病情，如以飲水試驗(yàn)評(píng)估卒中后吞咽障礙，制定、落實(shí)治療方案。(2)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)預(yù)防：部分患者仍可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥、復(fù)發(fā)，如合并有合并癥患者，可能出現(xiàn)代謝紊亂、器官衰竭等并發(fā)癥，康復(fù)期可能出現(xiàn)再出血、再梗死，應(yīng)從體征監(jiān)測(cè)、危險(xiǎn)因素控制等方面做好預(yù)防工作。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年“腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)臨床療效，(1)痊愈：功能缺損評(píng)分降幅91%~100%，病殘程度0級(jí)，恢復(fù)至發(fā)病前狀態(tài)；(2)顯效：功能缺損評(píng)分降幅46%~90%，病殘程度仍未1~3級(jí)；(3)有效：功能缺損評(píng)分降幅18%~45%；(4)無(wú)效：功能缺損評(píng)分未下降或增加，或死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

痊愈9例，顯效42例，有效30例，無(wú)效11例(死亡10例，1例放棄治療出院)。入院時(shí)NIHSS評(píng)分：2~14分，平均(7.76±4.21)分，出院時(shí)(3.85±1.18)分，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。住院時(shí)間5~43d，平均(18±6)d。其中抗血小板聚集治療措施使用182例次。

3討論

CI治療尚無(wú)確切有效的治療方法，及時(shí)、有效的治療是降低CI病死率、改善患者長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后的關(guān)鍵。CI治療措施繁多，基礎(chǔ)治療如給氧、降壓、脫水、預(yù)防電解質(zhì)紊亂等常通過經(jīng)驗(yàn)、判斷病情、循證落實(shí)，而特殊治療如給予抗血小板聚集、神經(jīng)保護(hù)劑、擴(kuò)張血管改善微循環(huán)藥物、血管介入甚至是開顱手術(shù)，常需要完善的循證，把握適應(yīng)證禁忌證，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)獲益，及時(shí)、有效運(yùn)用，避免延誤治療時(shí)機(jī)，帶來額外風(fēng)險(xiǎn)?？寡“瀵煼ㄟ\(yùn)用最為普遍，有助于預(yù)防CI再發(fā)，且適應(yīng)證較廣，對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)CI有效。針對(duì)顱內(nèi)壓明顯升高甚至已并發(fā)腦疝者，才應(yīng)考慮甘露醇，使用需慎重。針對(duì)有合并癥患者，還應(yīng)積極控制合并癥，如針對(duì)血脂代謝紊亂患者，應(yīng)考慮調(diào)脂，高血壓患者應(yīng)積極降壓，考慮治療方案對(duì)合并癥影響。有血管介入治療條件者，可考慮介入治療，如微創(chuàng)抽吸術(shù)，手術(shù)治療如開顱血腫清除術(shù)。當(dāng)前，筆者所在醫(yī)院腦梗死救護(hù)路徑、循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用水平仍存在改善空間：(1)建立各系統(tǒng)、規(guī)范的診療路徑，鄭舟軍等證實(shí)在腦卒中二級(jí)康復(fù)中，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑有助于提高康復(fù)效果。筆者所在醫(yī)院盡管制定有詳細(xì)的循證護(hù)理方案，但更注重個(gè)體化護(hù)理，強(qiáng)調(diào)診療方案的制定、落實(shí)，強(qiáng)調(diào)據(jù)循證信息調(diào)整治療策略，給管理帶來了困難；(2)關(guān)注治療時(shí)間窗，發(fā)病時(shí)間不同腦卒中患者預(yù)后，存在較大差異，腦卒中治療在于不同方案實(shí)際的把握，筆者所在醫(yī)院通過加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，獲取指征信息再開展針對(duì)性的治療與護(hù)理對(duì)策，可能為時(shí)已晚，腦梗死患者預(yù)后較差，應(yīng)采取相對(duì)積極的治療策略，對(duì)不同醫(yī)護(hù)策略限定相對(duì)嚴(yán)格的時(shí)間窗，避免患者病情向不可挽回情況發(fā)展；(3)注重關(guān)鍵信息管理，腦卒中患者院內(nèi)死亡影響較多，醫(yī)院應(yīng)注重關(guān)鍵信息的尋找，有助于提高循證水平，提高醫(yī)護(hù)工作預(yù)見性、針對(duì)性。

4總結(jié)

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)貫穿于腦梗死急性發(fā)作期、康復(fù)期治療的始終，循證方法內(nèi)容繁多，既有經(jīng)驗(yàn)性循證，也有精準(zhǔn)化指標(biāo)獲取循證，是降低并發(fā)癥與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障治療安全的基礎(chǔ)。

作者：張懷安 單位：豐縣人民醫(yī)院