新醫(yī)藥衛(wèi)生下門(mén)診藥房拆零給藥探析
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摘要:目的探討新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改)形勢(shì)下醫(yī)院門(mén)診藥房藥品實(shí)行拆零給藥服務(wù)模式的優(yōu)勢(shì)。方法調(diào)取醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)2019年1月至12月門(mén)診的拆零處方92406張，分析門(mén)診藥房拆零給藥模式對(duì)藥品費(fèi)用、患者用藥安全、醫(yī)療資源、合理用藥的影響。結(jié)果拆零藥品處方數(shù)量占總處方數(shù)量的18．75%，共節(jié)約藥品費(fèi)用約217．71萬(wàn)元，平均每張拆零藥品處方節(jié)約23．13元。結(jié)論實(shí)行拆零給藥模式，有利于提高患者的用藥安全，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，促進(jìn)合理用藥，為患者提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)。門(mén)診藥房實(shí)行拆零給藥模式，有利于提升藥學(xué)服務(wù)，能更好地適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)的要求。
關(guān)鍵詞:醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;門(mén)診藥房;拆零給藥;藥學(xué)服務(wù);藥事管理
《北京市醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》于2017年4月8日起全面實(shí)施，北京市行政區(qū)域內(nèi)政府、事業(yè)單位及國(guó)有企業(yè)成立的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及解放軍、武警部隊(duì)共3600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式取消藥品加成，實(shí)現(xiàn)藥品零差價(jià)銷(xiāo)售，旨在告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”，降低患者就醫(yī)時(shí)的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，控制藥品的正常消耗，促進(jìn)藥品的合理使用。我院自2015年3月16日以來(lái)，一直實(shí)行門(mén)診藥房部分藥品拆零給藥。藥品拆零是指拆除藥品的原有包裝，以板、片、粒等代替整盒作為最小發(fā)放單位發(fā)放給患者，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化用藥。本研究中回顧性調(diào)查了2019年我院的門(mén)診拆零處方92406張，探討了新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改)形勢(shì)下門(mén)診藥房實(shí)行拆零給藥模式的優(yōu)勢(shì)，以及對(duì)提升藥學(xué)服務(wù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1．1資料來(lái)源
調(diào)取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)2019年1月至12月的門(mén)診處方信息，包括處方編號(hào)、藥品名稱(chēng)、用法用量、用藥療程、藥品單價(jià)、是否為拆零品項(xiàng)、患者付費(fèi)方式等。
1．2門(mén)診藥房口服拆零藥品目錄制訂原則
拆零給藥的前提是要保證藥品的質(zhì)量安全，并適度、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行拆零。我院藥學(xué)部門(mén)在制訂拆零藥品目錄時(shí)，根據(jù)藥品的包裝及保存條件，門(mén)診就診疾病種類(lèi)，北京市醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定，特殊藥品管理規(guī)定等進(jìn)行制訂，遵循以下原則[1－2]:1)拆零時(shí)能保留藥品的原包裝，且濕度、光線等不影響藥品的質(zhì)量;2)將藥品原包裝量與常用日劑量×門(mén)診處方開(kāi)具天數(shù)得到的數(shù)量相比較，若常用日劑量×門(mén)診處方開(kāi)具天數(shù)不是藥品原包裝量的整數(shù)倍，即為拆零藥品;3)麻醉藥品、精神藥品確定為拆零藥品。根據(jù)我院實(shí)際臨床用藥需求等不斷調(diào)整與完善，我院門(mén)診藥房現(xiàn)階段的口服藥品共有475品項(xiàng)，其中拆零口服藥品75品項(xiàng)。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用Excel軟件統(tǒng)計(jì)總處方數(shù)量、拆零處方數(shù)量、節(jié)約藥品片/粒數(shù)及藥品費(fèi)用。拆零處方量/總處方量作為拆零處方所占比例，按藥品原有包裝量給藥與實(shí)行拆零給藥差值作為節(jié)約藥品粒/片數(shù)，以節(jié)約藥品粒/片數(shù)×單粒/片藥品價(jià)格作為節(jié)約藥品費(fèi)用。
2結(jié)果
我院2019年全年門(mén)診藥房拆零給藥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。
3討論
3．1拆零給藥模式對(duì)藥學(xué)服務(wù)的影響
對(duì)控制藥品費(fèi)用的影響:門(mén)診藥房2019年全年實(shí)行拆零給藥模式，共節(jié)約藥品費(fèi)用約217．71萬(wàn)元，其中醫(yī)保患者節(jié)約總費(fèi)用占73．13%(159．21/271．71)。隨著人口的老齡化，人們對(duì)醫(yī)療需求的增加及醫(yī)保制度覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)的支出金額不斷增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)面臨越來(lái)越大的壓力，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)支出是解決這一問(wèn)題的重要方法[3－4]。通過(guò)門(mén)診藥房實(shí)行拆零給藥模式，能為醫(yī)?？刭M(fèi)提供參考，讓醫(yī)保政策發(fā)揮最大的價(jià)值，惠及病患。此外，通過(guò)拆零給藥能較大程度地減輕自費(fèi)患者的就醫(yī)壓力，增加低收入患者的就診概率，及時(shí)獲得診療機(jī)會(huì)。對(duì)患者用藥安全的影響:精神藥品直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴(lài)性，根據(jù)依賴(lài)性程度的不同，又分為第一類(lèi)精神藥品和第二類(lèi)精神藥品[5]。研究發(fā)現(xiàn)，精神藥品還可導(dǎo)致睡眠障礙，以及跌倒和昏厥，老年人群發(fā)生尤為顯著[6－7]。第二類(lèi)精神藥品由于臨床使用人數(shù)較多，患者病情較復(fù)雜，相較于第一類(lèi)精神藥品，對(duì)第二類(lèi)精神藥品的管制相對(duì)較弱，故存在患者私自加大劑量或長(zhǎng)期服用的現(xiàn)象[8]。當(dāng)藥品原有包裝與臨床使用需求量不一致時(shí)，通過(guò)拆零給藥能?chē)?yán)格控制藥品發(fā)放量，減少患者不遵醫(yī)囑、自行長(zhǎng)期服用第二類(lèi)精神藥品的現(xiàn)象，從而提高患者的用藥安全，減少藥品導(dǎo)致的危險(xiǎn)事件發(fā)生。以我院門(mén)診藥房使用量較多的艾司唑侖片為例，2019年全年拆零給藥處方量達(dá)7327張。對(duì)醫(yī)療資源的影響:我國(guó)是幽門(mén)螺桿菌感染大國(guó)，近1/2人口為幽門(mén)螺桿菌感染者，幽門(mén)螺桿菌感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。各大指南推薦的治療方案為質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類(lèi)/阿莫西林/甲硝唑/克拉霉素/鉍劑中的3種或4種藥物聯(lián)合使用[9－11]，而在臨床使用過(guò)程中存在相同治療療程下，三聯(lián)或四聯(lián)中的部分藥品因初始包裝量不同，造成藥品浪費(fèi)現(xiàn)象。通過(guò)拆零給藥模式，能以實(shí)際需求量發(fā)放藥品，有效避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。以鉍劑為例，我院2019年全年通過(guò)拆零給藥共計(jì)節(jié)約枸櫞酸鉍鉀51620粒。此外，通過(guò)拆零給藥模式能減少剩余、過(guò)期藥品因隨意丟棄、處理不當(dāng)而對(duì)生態(tài)環(huán)境造成的巨大威脅。對(duì)合理用藥的影響:抗菌藥物因其獨(dú)特的臨床價(jià)值，在治療感染性疾病中發(fā)揮著不可替代的作用。我國(guó)是抗菌藥物使用大國(guó)，同時(shí)也是抗菌藥物濫用較嚴(yán)重的國(guó)家之一[12]。其中一個(gè)原因是，民眾認(rèn)為抗菌藥物是萬(wàn)能藥，常有家庭備藥且不通過(guò)細(xì)菌學(xué)檢查自行服用抗菌藥物的現(xiàn)象[13－14]，增加了敏感菌的耐藥率，提高了抗菌藥物合理應(yīng)用的難度。據(jù)2012年9月1日原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的《公眾安全用藥現(xiàn)狀調(diào)查報(bào)告》顯示，我國(guó)約25．0%的家庭常備抗菌藥物，23．9%的人感冒后使用抗菌藥物。通過(guò)拆零給藥，按醫(yī)師實(shí)際開(kāi)具的用法用量和用藥療程給藥，可減少家庭備藥，提醒患者及時(shí)復(fù)診，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整或停用抗菌藥物，可促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。
3．2存在的問(wèn)題與改進(jìn)措施
門(mén)診藥房實(shí)行拆零給藥模式，相較于傳統(tǒng)給藥模式，在藥品管理方面面臨更大的挑戰(zhàn)，需要在實(shí)際工作中總結(jié)與改善。拆零藥品的效期管理:藥品在拆零過(guò)程中可能會(huì)增加不同批次藥品混雜的風(fēng)險(xiǎn)，影響遵循“先產(chǎn)先出，近期先出”的原則，及增加識(shí)別藥品有效期的困難等問(wèn)題。通過(guò)設(shè)置拆零藥品效期記錄卡，每次進(jìn)行藥品拆零時(shí)需登記拆零藥品的生產(chǎn)批號(hào)及有效期，遵循少量多次的拆零原則，且同一藥品面臨不同批號(hào)或效期時(shí)，需使用完前一批號(hào)藥品后再拆零下一批號(hào)藥品，且藥師定期進(jìn)行效期核查，增加拆零藥品效期的安全管理[15－16]。拆零藥品的貯存條件:拆零藥品對(duì)于貯存條件提出了更加嚴(yán)格的要求。應(yīng)嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)中注明的溫度、相對(duì)濕度、光線等條件貯存，才可以保證拆零藥品的質(zhì)量[17]。拆零藥品的污染:藥品在拆零過(guò)程中可能會(huì)增加污染風(fēng)險(xiǎn)。因此，實(shí)施拆零的操作臺(tái)、操作人員、拆零工具等都應(yīng)符合衛(wèi)生安全規(guī)定，且定期對(duì)操作人員進(jìn)行衛(wèi)生安全培訓(xùn)，提高衛(wèi)生安全意識(shí)，防止拆零過(guò)程中的藥品污染[18－19]。拆零藥品的患者用藥指導(dǎo):拆零給藥無(wú)法做到向每位使用拆零藥品的患者提供說(shuō)明書(shū)原件。為每位患者提供印有具體藥品名稱(chēng)、用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、保存條件的藥袋，可提醒患者正確服用和保存藥品，避免拆零藥品的丟失;同時(shí)，窗口藥師會(huì)在發(fā)藥的同時(shí)提醒患者注意拆零藥品;此外，為使用特殊藥品的患者提供用藥單張及設(shè)立咨詢(xún)藥師，以指導(dǎo)患者正確使用[20－21]。藥師工作量影響及專(zhuān)業(yè)要求:拆零給藥會(huì)在一定程度上增加藥師的工作量。根據(jù)實(shí)際作業(yè)需要，提前做好藥品拆零等準(zhǔn)備工作，以提高現(xiàn)場(chǎng)工作效率。此外，定期對(duì)拆零藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，對(duì)藥學(xué)人員開(kāi)展裸片識(shí)別、核對(duì)、發(fā)藥、衛(wèi)生管理等培訓(xùn)[22]，可提升藥師的專(zhuān)業(yè)能力，確保藥品的安全供應(yīng)。
3．3小結(jié)
門(mén)診藥房實(shí)行拆零給藥模式，在節(jié)約藥品費(fèi)用及醫(yī)保控費(fèi)，降低門(mén)診次均藥品費(fèi)用，保證患者用藥安全，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)及環(huán)境污染，促進(jìn)合理用藥等方面具有較大優(yōu)勢(shì)，且能為患者提供更精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)，更好地適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下對(duì)藥學(xué)服務(wù)的新要求，促進(jìn)藥學(xué)人員專(zhuān)業(yè)能力及服務(wù)品質(zhì)的提升。同時(shí)，也要求在拆零藥品管理方面不斷探索，運(yùn)用科學(xué)化、現(xiàn)代化、精細(xì)化的藥品、人員、衛(wèi)生、安全等管理方式，如發(fā)揮品管圈在藥品管理中的作用，采用PDCA循環(huán)管理法等[23－24]，以保證門(mén)診藥房拆零給藥模式發(fā)揮更大的優(yōu)勢(shì)與作用，為提高藥學(xué)服務(wù)提供新思路。
作者:王新 張捷 冀召帥 毛乾泰 艾超 單位:清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院藥學(xué)部
