醫(yī)保試點(diǎn)城市狀況與改進(jìn)途徑
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本文作者：孫曉陸 單位：安徽財(cái)經(jīng)大學(xué)
低保戶、肢體語(yǔ)言障礙者以及60歲以上老年人等生活困難人群參保率均在85%以上，明顯高于未入學(xué)兒童、未成年人和成年人平均參保率。近95.7%的參保人群表示將繼續(xù)參保，近60%尚未參保人員有參保意愿。一方面居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入顯著上升，另一方面財(cái)政補(bǔ)助資金在總基金中的相應(yīng)比例提高。2011年首批試點(diǎn)城市共籌集基金87.4億元，同比比2010年增長(zhǎng)近70%。財(cái)政補(bǔ)助資金所占比例為64.7%，比2010年提高7.4%。在財(cái)政補(bǔ)助資金中，中央財(cái)政補(bǔ)助比重較高。首批試點(diǎn)城市中，中央財(cái)政補(bǔ)助資金為32.8%，中西部地區(qū)中央財(cái)政補(bǔ)助為40%左右。。2011年居民個(gè)人繳費(fèi)同家庭人均收入總額的比率為0.94%，同比2010年下降了0.0260。居民大病住院費(fèi)用上升。調(diào)查顯示2011年試點(diǎn)城市居民大病住院費(fèi)用為9754.2元/人，比2010年增長(zhǎng)6.3%。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病住院費(fèi)用報(bào)銷比例上升。2011年參加居民醫(yī)保居民住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用(包括自費(fèi))報(bào)銷比例比2010年上升了近4%。住院費(fèi)用的報(bào)銷水平在不同區(qū)域之間存在顯著差異。2011年，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)同比經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)報(bào)銷比例高近10.9%。
由此可以看出，從2007年國(guó)務(wù)院開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開(kāi)始，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面在持續(xù)擴(kuò)大，資金籌集以及待遇水平也在顯著提高，但是與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，還是存在覆蓋范圍有限、界定模糊、資金籌集機(jī)制尚不完善、個(gè)人賬戶缺失、基金監(jiān)管能力尚不完善等問(wèn)題。
城鎮(zhèn)居民內(nèi)涵界定不清由上表可知，各級(jí)各地政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度覆蓋范圍劃定的不清楚、不明確，是開(kāi)展各項(xiàng)工作的一個(gè)重大絆腳石，明確城鎮(zhèn)居民的界定范圍，是我們工作順利開(kāi)展的一個(gè)非常重要關(guān)鍵的因素。國(guó)家和政府應(yīng)對(duì)城鎮(zhèn)居民的覆蓋范圍需作出明確合理的界定，以促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展更邁上一個(gè)新的臺(tái)階。靈活就業(yè)人員的參保問(wèn)題《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》于2003年出臺(tái)，雖然在制定制度時(shí)的出發(fā)點(diǎn)是好的，但是由于靈活就業(yè)人員和城鎮(zhèn)職工相比較差異較大，以致這個(gè)決定最終難以執(zhí)行。與城鎮(zhèn)職工的收入來(lái)比較，靈活就業(yè)人員的收入相對(duì)較低，如果讓他們享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等同于城鎮(zhèn)職工，就要實(shí)行與城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的費(fèi)率，過(guò)高的繳費(fèi)率會(huì)導(dǎo)致靈活就業(yè)人員難以承受。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)中靈活就業(yè)人員的比例僅10％左右[2]。為靈活就業(yè)人員建立特殊醫(yī)療保險(xiǎn)制度的成本太高，因此可能性也非常小。如果將靈活就業(yè)人員從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中分割出來(lái)，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展會(huì)造成負(fù)面的影響。
資金籌集機(jī)制尚不完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)前的籌資機(jī)制與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，還有待完善。國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的載體，用人單位一旦和勞動(dòng)者形成勞動(dòng)關(guān)系，就必須給員工辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)），非贏利性和強(qiáng)制性是這一制度特有的特點(diǎn)。但是政府對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金只是給予適當(dāng)補(bǔ)助，基金來(lái)源還是以家庭或個(gè)人繳費(fèi)為主，與職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資渠道更窄一些，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資機(jī)制與新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比也存在著很大的差異。從政策施行的主體來(lái)看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家組織實(shí)施的，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)則是由一些試點(diǎn)地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況創(chuàng)造性地在全國(guó)率先組織實(shí)施的。因此，從資金渠道上看，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為新農(nóng)合資金主要來(lái)源，同時(shí)與中央、省、市、縣四級(jí)資金配套組成。但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合相比較，在全國(guó)尚未建立統(tǒng)一的模式和政策，參?？?cè)藬?shù)也較少，城鎮(zhèn)居民個(gè)人籌集作為主要資金渠道、試點(diǎn)所在地方政府財(cái)政分擔(dān)一部分。從資金的規(guī)模來(lái)比較，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的資金規(guī)模相比要小得多，因而能夠抵御風(fēng)險(xiǎn)的程度相對(duì)于新農(nóng)合來(lái)講就要弱小的多。
以上海財(cái)經(jīng)大學(xué)叢樹(shù)海教授為代表的許多學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度性質(zhì)不同，因此城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)需建立個(gè)人賬戶。這是由于個(gè)人賬戶設(shè)立并存入資金是足額保證個(gè)人的未來(lái)使用，是再分配收入的一種方式，然而醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶的基本情況是一部分人基本不使用或者不使用，而另一部分人卻不夠使用。其次，即使病人賬戶中沒(méi)有余額也要就醫(yī)，這樣一來(lái)個(gè)人帳戶就等同于虛設(shè)。部分學(xué)者認(rèn)為，如果存在個(gè)人賬戶，參保者可以動(dòng)用個(gè)人賬戶的錢在醫(yī)藥部門甚至在超市隨便消費(fèi)，這樣就違背了醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi)的原則和機(jī)制，直接導(dǎo)致個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支付的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法最大限度地分散。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度只管大病和住院，由于城鎮(zhèn)居民經(jīng)常碰到的疾病多是多發(fā)病和常見(jiàn)病，真正患大病和住院的機(jī)率并不高，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍只限于大病和住院，往往會(huì)造成城鎮(zhèn)居民存有僥幸心理。再加上保險(xiǎn)并非生活必須品，導(dǎo)致具備繳費(fèi)能力的部分城鎮(zhèn)居民不愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)[3]。相反，如果建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，將部分個(gè)人繳納資金劃入個(gè)人帳戶，在地方財(cái)力允許的情況下把部分國(guó)家各級(jí)政府補(bǔ)助資金劃入個(gè)人帳戶，這樣從某種程度上讓多數(shù)居民醫(yī)療保障繳費(fèi)個(gè)人感到繳費(fèi)最終受益者還是自己，是為自己的儲(chǔ)蓄醫(yī)療資金，這樣一來(lái)首先對(duì)于由于逆向選擇導(dǎo)致的參保率不高的問(wèn)題是一種很好的解決方法；廣大城鎮(zhèn)居民使用個(gè)人帳戶資金在定點(diǎn)藥店消費(fèi)，解決了小病、常見(jiàn)病和多發(fā)病醫(yī)療問(wèn)題。
從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在各地的試點(diǎn)開(kāi)展的情況來(lái)看，其管理和監(jiān)督機(jī)制還有待繼續(xù)完善。城鎮(zhèn)中農(nóng)民工、學(xué)生、靈活就業(yè)人員等收入較低并且流動(dòng)性較大的群體是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)保障對(duì)象。而我國(guó)局限于屬地管理的醫(yī)療保險(xiǎn)體制、屬地就醫(yī)的保障模式，對(duì)這部分人群的參保會(huì)有很大的局限性。另外，與城鎮(zhèn)職工單位形式的集體參保相比較，他們具有分散、流動(dòng)性強(qiáng)的特點(diǎn)，加上相對(duì)滯后的相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)體制以及人員裝備和技術(shù)人員的缺乏，使得管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的能力面臨著很大的考驗(yàn)。在管理基金支出上，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在小病大處方、開(kāi)的藥不在用藥目錄內(nèi)和不規(guī)范的大型檢查等行為，不合理地增加了參保人對(duì)有限醫(yī)療資源的消費(fèi)，加大了參保群體費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)，也造成了參保居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不信任。在基金付方面，基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)（包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度）迄今尚未建立?，F(xiàn)下的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有形成包括組織、制度、行政、審計(jì)、業(yè)務(wù)、民主監(jiān)督等多種內(nèi)外部的雙重監(jiān)督體制。例如在一些試點(diǎn)地區(qū)，成立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理與監(jiān)督委員會(huì)同新型農(nóng)村合作委員會(huì)是同一班人馬，這種做法表面上看起來(lái)對(duì)基本醫(yī)療保障的管理資源的整合存在有利的方面，但是這一管理機(jī)構(gòu)對(duì)制度保障的監(jiān)督管理很難發(fā)揮其真正的作用。同時(shí)，從保障服務(wù)體系的制度來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員整體素質(zhì)還讓許多群眾頗有微詞。而且各試點(diǎn)醫(yī)療保障服務(wù)體系軟件、硬件完善的程度、建設(shè)水平與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求尚存在差距。
現(xiàn)有試點(diǎn)城市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善的思考
建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要目的是保證醫(yī)療保險(xiǎn)能夠覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度外的大部分居民，例如城鎮(zhèn)無(wú)業(yè)人員、失業(yè)職工、失地農(nóng)民、小學(xué)生、中學(xué)生等城鎮(zhèn)居民，他們均可按照自己的意愿選擇是否參保。隨著試點(diǎn)制度的不斷推行，在校大學(xué)生以及更多人群都已經(jīng)納入到參保范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面將逐步擴(kuò)大。
我國(guó)2009至2011年累計(jì)投入近8500億元用于建設(shè)社會(huì)醫(yī)療保障體系和服務(wù)體系，照此計(jì)算我國(guó)人均醫(yī)療保障投入已上升至675元／人[4]。各地區(qū)應(yīng)繼續(xù)對(duì)基金籌集模式進(jìn)行不斷地探索，使得籌資機(jī)制日趨健全。主要方式有：號(hào)召社會(huì)單位和個(gè)人募捐慈善資金；學(xué)習(xí)外國(guó)發(fā)行“醫(yī)保福利彩票”募集資金的成熟經(jīng)驗(yàn)，發(fā)行“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)福利彩票”；通過(guò)對(duì)國(guó)有股的減持來(lái)補(bǔ)充保險(xiǎn)基金。
考慮到中央、省級(jí)以及地方政府在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金中占有較高的比例，現(xiàn)在實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌已具備比較有利的條件。為了更好地解決風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，在市級(jí)統(tǒng)籌中解決風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，效果會(huì)更好。根據(jù)各地的發(fā)展情況，發(fā)展較好的省份可以提前實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，條件不成熟的地方首先確保市級(jí)統(tǒng)籌，做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，促進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展.