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1病因病機(jī)
現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代醫(yī)家言論的基礎(chǔ)上對(duì)其病因病機(jī)有著進(jìn)一步的理解。許芝銀認(rèn)為本病早期多以心肝火旺,灼傷陰液為主,病久多致氣陰兩傷,雖病情雜,其病機(jī)當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以陰虛為主,標(biāo)實(shí)為郁火、痰濁與血瘀。[1]戴芳芳等[2]認(rèn)為熱毒是本病發(fā)病的始動(dòng)因素。王曉強(qiáng)[3]認(rèn)為“心肝火旺、血分熱盛”是毒性彌漫性甲狀腺腫的主要病機(jī)。陳惠等[4]認(rèn)為本病的基本病機(jī)為陰虛陽(yáng)亢,甲亢初期,陰虛氣滯痰凝兼見(jiàn);甲亢中期,虛實(shí)夾雜陽(yáng)亢為本;甲亢后期,氣陰兩虛夾濕痰瘀。李英杰認(rèn)為本病肝郁肝火只是甲亢的一過(guò)性表現(xiàn),陰虛火旺才是甲亢的本質(zhì)。[5]
2臨床治療
2.1分期治療
李賽美將本病分成3期論治,初期:實(shí)證為多,多屬陽(yáng)明或陽(yáng)明少陽(yáng)合病,尤以陽(yáng)明熱實(shí)證為多,治以清解陽(yáng)明實(shí)熱,方選白虎湯、白虎加人參湯,或合以四逆散。中期:虛實(shí)夾雜為主,治以滌痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主,益氣養(yǎng)陰為輔,采用程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》的“消瘰丸”加山慈姑、貓爪草、夏枯草作為基礎(chǔ)方,隨癥加減,佐以柴胡、白芍等疏肝之品,標(biāo)本同治?;蛑我孕〔窈鷾?、柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期:病程遷延,損及脾胃,久病之傷,窮必入腎,脾腎兩虛,太少合病,治以柴芍六君湯或理中湯加減,匡扶正氣[6]。李彤寰等[7]根據(jù)病機(jī)的演變過(guò)程將其本病為3期。早期:邪盛癥重階段,臟腑氣機(jī)紊亂,心肝火旺,熱盛為毒,臨床表現(xiàn)一派火熱之象,辨證屬陽(yáng)熱亢盛之實(shí)證。中期:毒邪深入臟腑、血分,正不勝邪的階段。熱毒、痰毒、瘀毒交互為患,互為病理因素,兼有氣陰不足,辨證屬虛實(shí)夾雜。晚期:毒邪蘊(yùn)伏于內(nèi),正不勝邪,雖無(wú)明顯外候,實(shí)屬隱患階段。久病入絡(luò),痰瘀熱毒,耗傷氣陰,使疾病遷延難已,反復(fù)發(fā)作,辨證屬本虛標(biāo)實(shí),以虛為主。因此對(duì)早期患者當(dāng)以清熱解毒為主,可兼以苦寒、辛寒直折其火,以斷其蔓延之路;甲亢后期,則當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主。路志正教授認(rèn)為甲亢病機(jī)特點(diǎn)屬“本虛標(biāo)實(shí)”,以“肝腎心脾虧虛”為本,“肝郁胃熱、化火生風(fēng)、痰瘀停滯”為標(biāo)。初期以肝郁胃熱為主,治宜理氣解郁、清肝瀉火,常用逍遙散、丹桅逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等。中期以心脾氣陰兩虛明顯,治以益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié),常用生脈散加減。后期多屬脾腎兩虛,痰瘀互結(jié),治以健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀散結(jié),健脾可選用參苓白術(shù)散、歸脾丸等加減。[8]
2.2辨證分型治療
崔秋環(huán)等[9]將本病分為2型論治。①肝火旺盛型,治以清肝瀉火、消癭散結(jié),藥用:龍膽草、夏枯草、梔子、丹皮、柴胡、白芍、當(dāng)歸、牛蒡子、射干、龍骨、牡蠣、浙貝、白芥子、玄參、甘草;②心肝陰虛型,治以滋陰降火、寧心柔肝,藥用:生地、沙參、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、當(dāng)歸、枸杞、丹參、炒棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、川楝子。吳旻[10]將本病分為8型治療。①肝郁氣滯證,治宜疏肝解郁、理氣消癭,方用柴胡疏肝散合小柴胡湯或消瘰散加減。②氣滯痰凝證,治宜理氣化痰、消癭散結(jié),方用四海玉舒丸或海藻玉壺湯加減。③瘀血內(nèi)結(jié)證,治宜理氣活血、化痰消癭,方用消瘰丸合海藻玉壺湯加減,若為寒痰氣滯,可用半夏厚樸湯加減;若為熱痰氣滯,則改為小陷胸湯加減。④肝火亢盛證,治宜清肝瀉火、散結(jié)消癭,方用龍膽瀉肝湯或珍珠母湯加減。⑤心肝陰虛證,治宜滋陰清熱、養(yǎng)心柔肝,方用天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。⑥肝腎陰虛證,治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰散結(jié),方用生脈散合六味地黃丸加減。⑦肝陰虛陽(yáng)亢生風(fēng)證,治宜平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng),方用天王補(bǔ)心丹加天麻鉤藤飲或大定風(fēng)珠加減。⑧胃熱亢盛證,治宜清胃除熱、益氣養(yǎng)陰,方用白虎加人參湯合麥門(mén)冬湯或白虎加人參湯合四逆散加減。高益民將本病分為氣郁痰阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型,治宜理氣化痰、清利濕熱、滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰,分別予疏肝化痰湯、茵陳蒿湯、二至丸、增液湯化裁。[11]
2.3經(jīng)驗(yàn)方治療
一些醫(yī)家使用經(jīng)驗(yàn)方治療本病。高天舒使用消癭散結(jié)湯加減(夏枯草、浙貝母、柴胡、郁金、莪術(shù)、法半夏、紫蘇子、鱉甲)治療肝火旺盛、痰氣互結(jié)型甲亢,療效顯著[12]。劉桂芳等[13]將80例甲亢患者隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組30例采用甲巰咪唑治療,治療組50例采用夏枯草湯加減治療(夏枯草、酸棗仁、浙貝母、炒梔子、桃仁、紅花、生地),治療組總有效率為92.00%,對(duì)照組為93.33%,二者比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),但治療組在改善甲狀腺腫大、突眼等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。胡愛(ài)民強(qiáng)調(diào)在甲亢的早中期,選用疏肝健脾、泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進(jìn)行加減,使肝氣調(diào)暢,脾得健運(yùn),陰液回復(fù),郁火清瀉,則諸癥可解[14]。胡思榮常謂治療癭病氣不行則郁難開(kāi),痰不化則結(jié)難散,痰凝可以加重氣滯,氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié),以痰之生成、致病為線索,以行氣化痰散結(jié)法貫穿整個(gè)治療始終,常用溫膽湯化裁,既有祛痰行氣之功,又有增補(bǔ)養(yǎng)心神之力,治標(biāo)不忘本,臨床療效顯著[15]。劉倩[16]將60例心肝陰虛火旺型甲亢患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組服用清熱抗甲片治療,對(duì)照組服用甲巰咪唑治療,治療組總有效率93.3%,對(duì)照組總有效率76.7%,治療組未出現(xiàn)白細(xì)胞下降及肝功能異常,對(duì)照組有1例病人出現(xiàn)白細(xì)胞下降,2例病人出現(xiàn)肝功能異常。
2.4針灸配合藥物治療
夏勇等[17]將52例患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M27例和西藥組25例。針?biāo)幗M采用針刺足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交等聯(lián)合甲巰咪唑10mg/d和優(yōu)甲樂(lè)25μg/d,西藥組僅予甲巰咪唑10mg/d和優(yōu)甲樂(lè)25μg/d,連續(xù)治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂媚芨玫馗纳萍卓喊Y中所存在的高代謝綜合征、高循環(huán)癥候群、神經(jīng)肌肉、消化系統(tǒng)等方面的相關(guān)癥狀。許偉明等[18]將45例甲亢突眼患者隨機(jī)分為針推組(25例)與西藥組(20例),針推組采用針灸配合穴位按摩,選擇睛明、球后、承泣等為針刺主穴,配合手法按摩頸后部及眶周局部各穴,西藥組靜脈點(diǎn)注地塞米松和氨甲蝶呤,口服潑尼松,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針推組突眼度改善明顯優(yōu)于西藥組。張娟等[19]將80例初發(fā)甲亢患者隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例。對(duì)照組予丙硫氧嘧啶片口服配合禁碘飲食,治療組在丙硫氧嘧啶片口服的基礎(chǔ)上配合氣癭、腎俞、足三里等穴穴位埋線,結(jié)果顯示治療組總有效率92.5%,對(duì)照組總有效率82.5%。賈翠霞等[20]通過(guò)針刺合谷、太沖穴,甲狀腺腫大腺體圍針刺配合小劑量甲巰咪唑口服3月,治療1例反復(fù)發(fā)作甲亢患者,結(jié)果其甲狀腺大小恢復(fù)正常,甲狀腺功能亦恢復(fù)正常,隨診1年未復(fù)發(fā)。
2.5中西醫(yī)結(jié)合治療
毒性彌漫性甲狀腺腫的西醫(yī)治療方法主要包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。近年來(lái),在毒性彌漫性甲狀腺腫的治療方面,各地學(xué)者也都進(jìn)行了一些新的探索,如介入栓塞治療[21]、甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松治療[22]、甲巰咪唑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療[23]、經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療[24]、甲殼多糖治療[25]、生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物治療[26],雖然取得了一定的療效,但缺乏大量病例的長(zhǎng)期統(tǒng)計(jì)研究,無(wú)法確定其確切的遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率及安全性。而中醫(yī)藥在改善全身癥狀、調(diào)節(jié)免疫機(jī)制等方面有著一定的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療可大大縮短改善癥狀的時(shí)間,減少西藥的副作用及降低復(fù)發(fā)率。李彤寰等[27]將60例甲亢患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組用小劑量甲巰咪唑聯(lián)合銀甲散(銀花、連翹、天花粉、夏枯草、山慈姑、浙貝等)治療,治療組控制率43.7%,總有效率93.3%;對(duì)照組控制率22.7%,總有效率86.3%,提示中西醫(yī)結(jié)合治療本病既可減少甲巰咪唑的治療劑量,又具有更好的臨床療效。查鏡雨等[28]用復(fù)方調(diào)癭合劑(夏枯草15g、太子參15g、炒白芍15g、玄參15g、浙貝母10g、炒梔子15g、牡丹皮10g)聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢,總有效率95%,高于西藥對(duì)照組的90%。王曉強(qiáng)[3]將55例初發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者隨機(jī)分為治療組30例與對(duì)照組25例。兩組均采用西藥甲巰咪唑?qū)ΠY處理,治療組加用中藥涼血抗甲湯(生地、丹皮、赤芍、夏枯草、玄參、浙貝、生牡蠣、梔子、連翹、生甘草等),兩個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率86.7%,對(duì)照組總有效率76.0%。
3結(jié)語(yǔ)
綜上所述,中醫(yī)藥治療毒性彌漫性甲狀腺腫有著良好的療效,與單純西藥治療相比,中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)辨證論治,通過(guò)全方位的調(diào)動(dòng)身體機(jī)能,來(lái)改善全身癥狀以使甲狀腺功能趨于平衡,特別在調(diào)節(jié)人體免疫機(jī)制方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而西藥僅單純側(cè)重抑制甲狀腺激素水平來(lái)達(dá)到治療目的,在改善全身癥狀方面缺乏優(yōu)勢(shì)。在不良反應(yīng)方面,中醫(yī)藥治療更能降低如白細(xì)胞減少、藥疹、肝臟損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是,中醫(yī)藥治療也有不足之處,如辨證分型有很大的差異,療效判定缺乏科學(xué)統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),一些含碘中藥的使用也存在爭(zhēng)議,而中藥煎服方法的不便更降低了患者的依從性,實(shí)驗(yàn)研究也多為臨床試驗(yàn)對(duì)照,基礎(chǔ)研究非常少。因此,制定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)格的基礎(chǔ)研究方案,才能對(duì)本病進(jìn)行更深入的研究,以更好地繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)精華,為更多的患者造福。
作者:王穎 戴芳芳 單位:南京中醫(yī)藥大學(xué)