長期護(hù)理保險管理辦法精選(九篇)

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第1篇：長期護(hù)理保險管理辦法范文

我縣基本醫(yī)療保險參保率2015年、2019年均達(dá)到95%，2020年預(yù)期參保率為95%；職工基本醫(yī)療保險在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例2015年、2019年均達(dá)到80%，2020年預(yù)期80%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險在政策內(nèi)范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц侗壤?015年、2019年穩(wěn)定在75%左右，2020年預(yù)期75%；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中大病保險的報銷比例2015年為50%，2019年達(dá)到60%，2020年預(yù)期60%；工傷保險參保人數(shù)2015年為21975人,2019年為24804人,2020年預(yù)期25000人左右。

二、重點(diǎn)任務(wù)完成情況

（一）發(fā)展現(xiàn)狀

2019年3月，縣醫(yī)療保障局正式成立；同年6月，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室與原醫(yī)療保險管理中心整合，成立縣醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，我縣醫(yī)療保障系統(tǒng)管理體制資源整合順利完成。

2020年元月1日，我縣正式啟動運(yùn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。同時隨著醫(yī)保改革的不斷深化和政府財政投入力度的不斷增強(qiáng)，我縣醫(yī)療保障事業(yè)步入了全面發(fā)展的快車道，基本建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

（二）重點(diǎn)任務(wù)推進(jìn)情況

1、基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋?？h醫(yī)療保障局是2019年3月新組建的政府組成部門。2020年之前的參保工作分別由原醫(yī)療保險管理經(jīng)辦中心和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室負(fù)責(zé)。2020年全縣參加基本醫(yī)療保險共計300,499人，參保率達(dá)到95%以上。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保28,989人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保271,510人。除因在外求學(xué)、參軍、打工等原因參加異地醫(yī)保人員外，基本實(shí)現(xiàn)法定人群應(yīng)保盡保。

2、完善基本醫(yī)療保險和生育保險政策體系。2020年1月1日起，我縣開始執(zhí)行“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制，并在市醫(yī)保局統(tǒng)籌安排下，做好實(shí)行市級統(tǒng)籌前期準(zhǔn)備工作；在醫(yī)院、縣中醫(yī)院推廣實(shí)施了按病種付費(fèi)支付方式改革；與全縣136家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，實(shí)行履約管理；2019年開始建立并實(shí)行長期照護(hù)保險制度；建立完善了醫(yī)療保險在職參保人員跨區(qū)域關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度；嚴(yán)格執(zhí)行《省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》和《優(yōu)化異地就醫(yī)十六條具體舉措》，積極穩(wěn)妥推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算，提高登記審批率。

3、建立待遇合理調(diào)整機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)了各項(xiàng)待遇保障政策，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)支付比例分別穩(wěn)定在80%和75%左右。

三、存在的問題和困難

一是參保群眾對醫(yī)保的期待越來越高，對醫(yī)?；鸬男枨蠛椭С鲈絹碓酱?。二是近年來醫(yī)療領(lǐng)域的新技術(shù)發(fā)展越來越快，并且人口老齡化加劇，造成醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，醫(yī)?；鸪惺艿膲毫υ絹碓酱?。三是人口外流，造成參保率無法提高。

四、“十四五”時期主要任務(wù)和工作打算

(一)在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，規(guī)范政策制度體系。

1.基本醫(yī)療保險。市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險按險種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策;執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險種分別建賬、分賬核算?；饝?yīng)?？顚Ｓ?，不得用于平衡財政預(yù)算和其他用途。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實(shí)施。

3.醫(yī)療教助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。

4.長期護(hù)理保險。長期護(hù)理保險與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評估標(biāo)準(zhǔn)、長期護(hù)理需求認(rèn)定和等級評定標(biāo)準(zhǔn)體系。補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和長期護(hù)理保險與基本醫(yī)療保險實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

(二)執(zhí)行上級主管部門的統(tǒng)一安排，健全運(yùn)行機(jī)制。

1.待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保待遇清單管理制度，根據(jù)上級主管部門確定的基本政策，落實(shí)已下發(fā)的實(shí)施細(xì)則并按要求動態(tài)調(diào)整。落實(shí)追責(zé)問責(zé)機(jī)制和獎懲辦法。

2.籌資運(yùn)行機(jī)制。落實(shí)“省級規(guī)劃、分級管理、責(zé)任分擔(dān)、預(yù)算考核”運(yùn)行機(jī)制。強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享和比對，實(shí)現(xiàn)法定人員應(yīng)保盡保。落實(shí)醫(yī)療保險費(fèi)征收機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)征繳制，確?；饝?yīng)收盡收。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則及國家和省市級有關(guān)規(guī)定統(tǒng)一編制收支預(yù)算。如果資金出現(xiàn)缺口，按上級主管部門統(tǒng)一部署解決。

3.醫(yī)保支付機(jī)制。落實(shí)醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善定點(diǎn)協(xié)議管理，統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，充分發(fā)揮協(xié)議管理的基礎(chǔ)性作用，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行及費(fèi)用審核，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評價機(jī)制和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制。深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革，加快建立按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)體系。

4.基金監(jiān)管機(jī)制。規(guī)范醫(yī)保基金管理，健全完善基金監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化對納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理。創(chuàng)新監(jiān)管方式，在日常監(jiān)督和專項(xiàng)監(jiān)督基礎(chǔ)上，采取飛行檢查、引入第三方參與監(jiān)管、舉報獎勵等方式。加強(qiáng)綜合監(jiān)控，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息被露制度，提升監(jiān)管效能，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，實(shí)施聯(lián)合懲戒。

(三)在上級主管部門的統(tǒng)一安排下，完善基礎(chǔ)支撐。

提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療保障治理創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，貫徹落實(shí)國家醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，部署實(shí)施全國統(tǒng)一的省級集中醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，并與人力資源社會保障等相關(guān)部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接。構(gòu)建統(tǒng)一規(guī)范、功能完備、安全高效、便民快捷的智慧醫(yī)保服務(wù)體系。

（四）在上級主管部門的統(tǒng)一部署下，強(qiáng)化經(jīng)辦服務(wù)。

第2篇：長期護(hù)理保險管理辦法范文

每個年份都有可能因?yàn)橹卮笫录陌l(fā)生、游戲規(guī)則的改變、新鮮事物的出現(xiàn)等等，而被冠以元年的稱號。2006這一年行將成為歷史，卻也因?yàn)榉N種噱頭成為娛樂眼中的草根元年，IT眼中的博客元年，食客眼中的質(zhì)量元年……如果以理財來界定，2006已不是元年，但隨著中國經(jīng)濟(jì)步入發(fā)展的快車道，隨著國內(nèi)金融機(jī)構(gòu)競爭的白熱化，隨著政府監(jiān)管和引導(dǎo)的逐步強(qiáng)化，隨著百姓意識的不斷進(jìn)步，2006年賦予了理財較元年更為重要的外延意義。

在這一年中，中國證券市場政策暖風(fēng)頻頻拂面，塑造一個強(qiáng)大的資本市場成為中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)健快速發(fā)展的戰(zhàn)略需要。中國股權(quán)分置改革的圓滿收官，徹底掃清了制約證券市場健康發(fā)展的阻礙，帶來了中國資本市場歷史性的轉(zhuǎn)折；中行和工行的超級上市，開啟了A股市場的優(yōu)質(zhì)藍(lán)籌新時代，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)公司上市加速市場健康血液循環(huán)的基本要義。對于個人投資者來說，通過2006年的洗禮也該更加理性，例如：應(yīng)更加堅定通過投資資本市場分享中國經(jīng)濟(jì)高速成長回報的信心；同時應(yīng)該明晰，證券市場的健康繁榮將提高個人投資者捕捉優(yōu)質(zhì)個股的難度系數(shù)，而通過專家進(jìn)行基金理財、券商集合理財?shù)?，將是弱化證券投資風(fēng)險、取得市場平均以上收益的長久之道。

在這一年中，對外資銀行經(jīng)營業(yè)務(wù)和經(jīng)營地域限制的放開，標(biāo)志著中國銀行業(yè)的全面開放，中外資銀行的競爭步入了正面交鋒的新時代。不論這場大戰(zhàn)將如何喧囂塵上，市場的充分競爭所帶來的最終益處將落實(shí)在百姓頭上，以客戶為中心成為銀行制勝法寶的同時，也將成為百姓的暖身小襖。對個人消費(fèi)者來說，通過2006年也應(yīng)更加明白，例如：代繳水電費(fèi)不是銀行的主要功能，理財產(chǎn)品和規(guī)劃服務(wù)的創(chuàng)新和提供才是值得引頸而待的；雖然宏觀調(diào)控讓房貸消費(fèi)者見識了利率風(fēng)險的威力，但是相應(yīng)貸款期限、利率、還款方式等也都隨之進(jìn)入了細(xì)分化時代，消費(fèi)者不相應(yīng)精挑細(xì)選可真有點(diǎn)虧。

第3篇：長期護(hù)理保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：人身保險；融合化；保險監(jiān)管；保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營

文章編號：1003-4625(2008)06-0090-03 中圖分類號：F840，62 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

人身保險按照承保的具體風(fēng)險不同區(qū)分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險，隨著保險實(shí)踐的發(fā)展，上述三種人身險的區(qū)分界限逐漸模糊，出現(xiàn)相互融合的趨勢，這種融合已經(jīng)成為產(chǎn)品創(chuàng)新的特殊形式，其創(chuàng)新思路的科學(xué)性逐漸顯現(xiàn)，但同時也伴生出新問題，對公司管理和保險監(jiān)管提出了新的更高層次的要求。

一、人身保險的傳統(tǒng)分類

(一)各類人身保險的傳統(tǒng)界定

《保險法》明確規(guī)定，人身保險業(yè)務(wù)分為人壽保險、健康保險和意外傷害保險業(yè)務(wù)。一般認(rèn)為，人壽保險是以被保險人的壽命為保險標(biāo)的，以被保險人死亡或在約定期限內(nèi)仍然生存為保險金給付條件的保險。健康保險是指以被保險人身體為保險標(biāo)的，以被保險人罹患疾病，或因疾病、分娩導(dǎo)致殘疾、死亡以及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用支出等財產(chǎn)損失為保險金給付條件的保險。意外傷害保險是指以被保險人身體為保險標(biāo)的，以被保險人因遭受意外事故而致殘疾、死亡以及產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用支出等財產(chǎn)損失為保險金給付條件的保險。

(二)各類人身保險的保障范圍

人壽保險、健康保險和意外傷害保險的區(qū)別主要在于保險標(biāo)的和保險金給付條件上，其中保險金給付條件的差異根源于保險標(biāo)的的差異。由于人壽保險是以人的壽命為保險標(biāo)的，人在壽命上呈現(xiàn)的狀態(tài)只有“生存”和“死亡”兩種，因此人壽保險的保險金給付條件包括被保險人死亡或在約定期限內(nèi)生存兩種情況，由于人壽保險的保險期限一般較長，為附加投資功能提供了條件。而健康保險和意外傷害保險以人的身體為保險標(biāo)的，通常均以被保險人殘疾、死亡、產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用及財產(chǎn)損失為保險金給付條件，有時罹患某些疾病本身就構(gòu)成保險金給付條件，如重大疾病保險。傳統(tǒng)的人壽保險、健康保險和意外傷害保險均有自己的功能特點(diǎn)和適用范圍。

二、人身保險融合化的具體表現(xiàn)

(一)人壽保險中以殘疾為給付條件

人壽保險因其保險標(biāo)的為被保險人壽命，通常以被保險人死亡或滿期生存為保險金給付條件，人壽保險也因此被細(xì)分為死亡保險、生存保險和生死兩全保險，以被保險人殘疾為保險金給付條件的情形通常只出現(xiàn)在健康保險和意外傷害保險中，但現(xiàn)實(shí)中常出現(xiàn)以被保險人殘疾為保險金給付條件的人壽保險，突破了人壽保險只以被保險人死亡和滿期生存為保險金給付條件的界限。如某公司的“美滿人生終身壽險”等即是。

(二)健康保險與意外傷害保險賠付條件互融

通常情況下，健康保險和意外傷害保險的保險事故分別為疾病和意外傷害事故，但現(xiàn)實(shí)中某些健康保險產(chǎn)品在設(shè)定給付條件時，將因意外傷害造成的殘疾或死亡也包括在內(nèi)，如某公司的《康寧重大疾病保險》；而某些意外傷害保險產(chǎn)品在設(shè)定給付條件時，將被保險人因疾病導(dǎo)致的死亡或殘疾也包括在內(nèi)，如某公司的“學(xué)生幼兒平安保險”等。

(三)重大疾病保險將某些意外事故等同于疾病

一些重大疾病保險產(chǎn)品直接將因意外事故導(dǎo)致的身體傷害作為疾病看待，構(gòu)成該保險的給付條件，如嚴(yán)重燙傷、嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷、肢體缺失等，如某公司的“專家定期重疾保險”。中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》也將某些因意外事故導(dǎo)致的身體創(chuàng)傷視為疾病，如因意外傷害導(dǎo)致的意識喪失、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、嚴(yán)重腦損傷、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、語言能力喪失等。

(四)重大疾病保險以殘疾或死亡為給付條件

由于重大疾病對人體的損害一般較大，重大疾病保險的給付條件通常為被保險人罹患約定的重大疾病事件本身，不需要被保險人因疾病導(dǎo)致殘疾或死亡的結(jié)果，但某些重大疾病保險產(chǎn)品的保障范圍延伸到因疾病(不限于重大疾病)導(dǎo)致的被保險人殘疾或死亡(《健康保險管理辦法》有相關(guān)規(guī)定)，同時包括因意外事故導(dǎo)致被保險人殘疾或死亡等，保障范圍比普通重大疾病保險更廣，如某公司的“萬全終身重大疾病保險”等。

(五)人壽保險包含重大疾病保障

重大疾病保險的保險金給付僅與被保險人是否罹患約定的重大疾病有關(guān)，與被保險人是否因疾病死亡、殘疾，以及是否支出了醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)，這是重大疾病保險與普通健康險和壽險的主要差別。但某些人壽保險產(chǎn)品所保障的范圍不僅包含死亡、生存保障，對被保險人罹患某些重大疾病也提供保障，超出了原壽險產(chǎn)品的保障范圍，如某公司的“康泰終身保險”等即是。

(六)意外傷害保險增添投資功能

是否具有投資功能是人壽保險與健康保險、意外傷害保險的又一重要差異，這一功能通常體現(xiàn)于產(chǎn)品滿期的給付和分紅等條款，也即在約定期限屆滿后返本償息或者按期分配投資收益。投資功能曾是人壽保險的專利，但某些健康保險和意外傷害保險產(chǎn)品也具有此項(xiàng)功能，雖然返本型和分紅型健康保險已被叫停，但目前仍有機(jī)構(gòu)通過產(chǎn)品組合的方式實(shí)現(xiàn)，而投資型意外傷害保險也悄然出現(xiàn)，如某公司新推出的“金娃投資保障型意外傷害保險”即是。

(七)兩全保險只提供意外傷害保障

兩全保險提供生存給付和死亡給付兩種保障，其中死亡給付的條件一般包含疾病和意外傷害兩種情形，但現(xiàn)實(shí)中一些兩全保險僅對因意外傷害造成的死亡進(jìn)行給付，如某公司的“定期意外傷害兩全保險”。此種保險與普通意外傷害保險的主要區(qū)別在于，前者包含生存給付和死亡給付兩項(xiàng)保障，后者不包含生存保障，其與普通兩全保險的區(qū)別在于，前者不提供疾病保障，而后者同時提供意外傷害和疾病保障，因而此保險的特點(diǎn)介于普通意外險和兩全壽險之間。

(八)醫(yī)療費(fèi)用保險兼具二元屬性

《健康保險管理辦法》規(guī)定健康保險包括醫(yī)療費(fèi)用保險，同時保監(jiān)發(fā)[2006]95號文件規(guī)定，保險責(zé)任僅包含意外事故造成的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU產(chǎn)品，適用保監(jiān)會有關(guān)意外保險產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定。這就意味著醫(yī)療費(fèi)用保險不再一概認(rèn)定為健康保險，而是依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生于疾病或意外傷害，分別認(rèn)定為健康險或意外險。但現(xiàn)實(shí)中有些醫(yī)療保險產(chǎn)品所保障的內(nèi)容同時包含疾病醫(yī)療保障和意外傷害醫(yī)療保障，使該類保險兼具健康保險和意外傷害保險性質(zhì)，如某公司“世紀(jì)泰康團(tuán)體醫(yī)療保險”。

(九)產(chǎn)品組合使意健險具有壽險特征或功能

某些保險組合產(chǎn)品使各險種在功能和特征上高度融合，使被組合的意外險或健康險具有壽險的一些特征或功能。如某公司推出的“安行保長期意外保障計劃”，為兩全壽險和意外險的組合，保險期限20年，使其中的意外險也具有較長的保險期限；又如某公司推出的“健康萬能計劃”，實(shí)際為萬能壽險與重大疾病保險的組合，但其中的重大疾病保險只從現(xiàn)有保單價值賬戶中收取保障成本，不再收取額外的保費(fèi)，其同時具有緩交保費(fèi)功能，投保人暫時無力繳納保費(fèi)時，保單仍然有效，而這些通常都是壽險產(chǎn)品具有的特征和功能。

三、人身保險融合化的本質(zhì)及原因分析

(一)人身保險融合化的本質(zhì)

人身保險融合化的本質(zhì)是對原有人身保險具體特點(diǎn)和承保風(fēng)險的重新組合，是對原有人身保險金給付條件和給付方式的重新確定。通過風(fēng)險重組，或者改變了原有險種的特征和功能，或者在保留原有特征和功能的同時，又增加了新的保障內(nèi)容，從而使產(chǎn)品保障的靈活性和針對性更強(qiáng)、保險責(zé)任范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。經(jīng)過融合的人壽保險、健康保險和意外傷害保險，其字面含義已經(jīng)無法涵蓋其全部保障內(nèi)容，在傳統(tǒng)名稱之下，所含內(nèi)容卻相互交融，三類人身保險間絕對和嚴(yán)格的區(qū)分界限受到挑戰(zhàn)，只能依據(jù)保障的側(cè)重點(diǎn)不同進(jìn)行大致和相對的區(qū)分。值得注意的是，很多時候人身保險中各險種在相互融合時，仍然保留自身原有特色，經(jīng)過融合的保險產(chǎn)品通常被認(rèn)為是普通保險產(chǎn)品功能的延伸，所延伸的功能與原有產(chǎn)品功能通常并不處于對等的地位，即產(chǎn)品以原有功能為主，以延伸功能為輔。此外，保險融合產(chǎn)品的名稱與普通保險產(chǎn)品通常并無二致，從名稱上往往不能分辨是否為融合化產(chǎn)品。從廣義角度看，保險融合產(chǎn)品屬于保險組合產(chǎn)品的一種特殊形式。

(二)人身保險融合化的原因

人身保險融合化的根本原因是市場的現(xiàn)實(shí)需要，傳統(tǒng)的人壽保險、健康保險和意外傷害保險承保的風(fēng)險各不相同，三者有明顯的區(qū)分界限。但也正因?yàn)檫@種明顯的區(qū)分，使之不能完全適應(yīng)不斷發(fā)展的保險市場的需求。當(dāng)人們需要保險給予保障的風(fēng)險分別處于人壽保險、健康保險或意外傷害保險中時，一般只能購買多份保險產(chǎn)品，但有時三種保險所提供的保障并不都是自己所需要的，從而造成保險消費(fèi)“不經(jīng)濟(jì)”，即使所涵蓋的風(fēng)險保障均為消費(fèi)者所需要，多次投保承保也對消費(fèi)者造成時間、精力和物質(zhì)上的損失。如果固守人身保險中各險種的嚴(yán)格區(qū)分，消費(fèi)者有時會因找不到合適的保險產(chǎn)品而抑制其購買保險的積極性。因此，人身保險的融合化實(shí)際上是保險機(jī)構(gòu)適應(yīng)市場發(fā)展要求，打破原有人壽保險、健康保險和意外傷害保險的界限，不拘泥于已有的條框限制而進(jìn)行的保險產(chǎn)品創(chuàng)新，也是最大限度滿足消費(fèi)者保險需求的一種手段和途徑。

四、人身保險融合化的警示意義

(一)對保險機(jī)構(gòu)的警示

人身保險融合化對保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理思路和方式的轉(zhuǎn)變提出了新的要求，首先，融合化對風(fēng)險管理提出了新要求。融合后的產(chǎn)品對原產(chǎn)品特征和承保的具體風(fēng)險進(jìn)行了重新組合，其風(fēng)險特點(diǎn)與原產(chǎn)品存在差異，原有風(fēng)險管理模式或方法不能完全適應(yīng)融合后的新產(chǎn)品，保險機(jī)構(gòu)在開發(fā)推廣融合化產(chǎn)品時，應(yīng)充分重視風(fēng)險管理的同步跟進(jìn)，在滿足消費(fèi)者需求的同時，保證自身健康可持續(xù)發(fā)展。其次，要警惕險種融合演變?yōu)殡U種趨同或險種雷同，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化。在對保險產(chǎn)品通過融合方式進(jìn)行創(chuàng)新時，要保證產(chǎn)品具有自身特色，避免將各險種功能簡單相加。再次，要保證險種融合的科學(xué)性。對可承保的各種具體風(fēng)險究竟如何組合，如何將各險種的特點(diǎn)融合為一體，要以自身的風(fēng)險管理能力和當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會的實(shí)際以及公眾的保險需求為準(zhǔn)。最后，不能僅僅滿足于對已有保險產(chǎn)品所具有的特點(diǎn)和所保障的風(fēng)險進(jìn)行重組，更要積極開拓創(chuàng)新，不斷擴(kuò)大新的可承保風(fēng)險的范圍，不斷推進(jìn)產(chǎn)品創(chuàng)新。

第4篇：長期護(hù)理保險管理辦法范文

逆水行舟，不進(jìn)則退。

2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險公司推進(jìn)健康保險專業(yè)經(jīng)營。

2004年，中國保監(jiān)會一舉發(fā)放5張專業(yè)健康險公司牌照，不久，4家專業(yè)健康險公司應(yīng)勢而生。

然而，五年時光轉(zhuǎn)瞬即逝，這一被消費(fèi)者視為“保險第一需求”的健康險的市場卻依然不溫不火。尤其是和市場上大受追捧的投資型險種爆炸式增長相比，更顯得了無生機(jī)。

今年前兩月，在人身險總保費(fèi)收入中，健康險的保費(fèi)收入占比僅有4.9％，而這一數(shù)字早在2003年底已經(jīng)是8％。若干年來各公司前仆后繼，換來的卻是連8％的位置都沒能保住，而發(fā)達(dá)國家30％的常規(guī)占比幾乎成了可望而不可及的“神話”。

究其原因，難抑保費(fèi)沖動的商業(yè)保險公司依然將健康險作為其展業(yè)的“敲門磚”，而專業(yè)健康險公司亦因?yàn)槠洹安粚I(yè)”造成的慘淡經(jīng)營而屢遭詬病。近來更有傳聞稱，目前屈指可數(shù)的幾家專業(yè)健康險公司中的“少數(shù)”，有可能合并到其他壽險公司或轉(zhuǎn)換成壽險牌照。

如此歸屬，對于那些投資始終不見回報的股東來說不啻于“撥云見日”，同時讓其資本得到救贖，但對于脆弱的專業(yè)健康險市場，“無疑是一種倒退?！币晃粡氖陆】惦U多年的人士深感遺憾地說道。

健康險尷尬地位

本月初，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)，再一次向商業(yè)健康險伸出橄欖枝。

“新醫(yī)改方案”在制度設(shè)計上，明確了建立多層次醫(yī)療保障體系的總體思想，將商業(yè)健康保險作為多層次醫(yī)療保障體系的有機(jī)組成部分；在實(shí)現(xiàn)方式上，明確了商業(yè)保險參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的途徑，提出積極發(fā)展商業(yè)健康保險，完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險等方面的具體舉措。

雖然，近年來，商業(yè)保險公司在探索服務(wù)于國內(nèi)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務(wù)于醫(yī)療保障體系建設(shè)的新途徑。例如參與新農(nóng)合管理，提供企業(yè)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，提供社會基本醫(yī)療保障以外的重大疾病保險、長期護(hù)理保險等健康險產(chǎn)品，但健康險發(fā)展的現(xiàn)狀又殘酷地證明，這些還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

根據(jù)記者從中國保監(jiān)會披露的若干數(shù)據(jù)資料中的搜集，進(jìn)入21世紀(jì)以來，除了2002年、2003年，健康險曾經(jīng)出現(xiàn)過成倍數(shù)的增長外，基本保持在10％-20％的增長區(qū)間。

2001年-2008年的8年間，我國每年的健康險保費(fèi)收入分別為62億元、122億元、241億元、271億元、312億元、377億元、384億元和586億元，同比增幅分別為-6％、98.9％、97.6％、12.1％、15.2％、20.9％、2.4％和52.4％。

數(shù)據(jù)顯示，2008年健康險保費(fèi)一反常態(tài)增長迅猛，得益于2008年整個保險行業(yè)的超常規(guī)增長，及幾家專業(yè)健康險公司的全力推動。

其中，中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入137.8億元，同比增幅超過4倍；平安健康保險公司(簡稱“平安健康”)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入3329.6萬元，瑞福德健康保險公司(簡稱“瑞福德”)保費(fèi)收入2.4億元，昆侖健康保險公司(以下簡稱“昆侖健康”)保費(fèi)收入1964.6萬元，后三者的同比增幅更高達(dá)十余倍甚或數(shù)十倍。

但其中不乏“水分”。前述健康險人士稱，專業(yè)健康險公司獲得的超過140.7億的保費(fèi)中，八成以上來自帶有理財性質(zhì)的業(yè)務(wù)，規(guī)模在110億左右，而人保健康和瑞福德正是其中的始作俑者。

而今年初，在全行業(yè)保費(fèi)增速放緩的大背景下，健康險的增速也同時下降，且低于人身險總體的增長速度。今年前兩個月，全國實(shí)現(xiàn)人身險業(yè)務(wù)保費(fèi)收入1658.2億元，同比增長13.8％，其中健康險保費(fèi)收入81.6億元，同比負(fù)增長0.013％。

單看增長速度，還不足以說明健康險發(fā)展的緩慢，而健康險在人身險總保費(fèi)中的占比，則可以清晰地反映出健康險在中國人身險市場上的地位和在消費(fèi)者的保險保障中扮演的角色。

據(jù)上述同源數(shù)據(jù)顯示，自2001-2008年，健康險占人身險保費(fèi)規(guī)模的占比依次是4.35％、5.36％、8％、8.39％、8.44％、9.12％、7.62％、7.86％，8年的加權(quán)平均值為7.39％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際成熟保險市場中健康險保費(fèi)收入30％左右的占比。

此外，2004年保監(jiān)會批準(zhǔn)的5張專業(yè)健康險公司牌照中，除一張仍待字閨中外，其余4家均已開展業(yè)務(wù)，但其總保費(fèi)規(guī)模在健康險中的占比也十分有限。保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年國內(nèi)健康險的保費(fèi)收入中，4家健康險公司的貢獻(xiàn)占比僅為2.7％，2007年的占比不到10％，2008年最高為24％。

自2002年后幾年間，國內(nèi)健康險曾出現(xiàn)高達(dá)46％的增速。2005年末，有機(jī)構(gòu)就曾經(jīng)做出測算，預(yù)計2008年我國的健康險市場將達(dá)到1500億元～3000億元的規(guī)模。但現(xiàn)實(shí)的結(jié)果卻很殘酷，2008年當(dāng)年以超過50％的增幅才實(shí)現(xiàn)了586億元的規(guī)模，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的預(yù)期。

這些數(shù)字直接傳遞出的信息是，近年來。健康險市場的發(fā)展?fàn)顩r并沒有因?yàn)閷I(yè)健康險公司的誕生而產(chǎn)生大的改觀，市場寄希望于專業(yè)化公司的專業(yè)化經(jīng)營，指引健康險市場走出發(fā)展遲緩的盤算幾乎落空。

健康險“獨(dú)立運(yùn)動”

眾所周知，壽險保障的責(zé)任是生命保障，包括生存或者死亡，財險保障的是財產(chǎn)，而健康險的保障責(zé)任是疾病、住院、手術(shù)、護(hù)理等，與產(chǎn)壽險有著截然不同的性質(zhì)和分工。

以一直致力于健康險產(chǎn)業(yè)發(fā)展的慕尼黑再保險公司為例，在公司內(nèi)部財險、壽險和健康險是完全獨(dú)立運(yùn)作的三個部門，可見其差異性。

也正是由于健康險的特殊性，使其從產(chǎn)品的定價、銷售、核保、核賠、風(fēng)險控制，甚至信息系統(tǒng)等環(huán)節(jié)都與壽險迥異，也比普通的壽險業(yè)務(wù)更為復(fù)雜，因此專業(yè)化運(yùn)作在國際上都是通行的做法。

而國內(nèi)，早在1996年，平安壽險就率先成立了醫(yī)療保險部，隨后中國人壽、泰康人壽、太平洋壽險、新華人壽等保險公司也先后在總公司成立健康保險部或醫(yī)療保險部。

最終奠定了在國內(nèi)以專業(yè)化公司的形式運(yùn)作健康險的基礎(chǔ)是在2002年。是年，國家有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)曾連續(xù)兩次對商業(yè)健康險做出重要批示：“逐步發(fā)展商業(yè)健康保險，把商業(yè)健康保險與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展社會、穩(wěn)定社會?！?/p>

2003年底，中國保監(jiān)會頒布《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，鼓勵保險

公司推進(jìn)健康險專業(yè)經(jīng)營。

2006年6月，國務(wù)院下發(fā)《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革的若干意見》(通稱“國十條”)中再次明確提出，“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。”

“國十條”明確指出，商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強(qiáng)對專業(yè)健康險公司等專業(yè)公司的扶持力度，促進(jìn)商業(yè)健康險的發(fā)展。

2006年8月，保監(jiān)會正式頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱“辦法”)，這是健康保險第一部專門化監(jiān)管規(guī)章。而該辦法首次統(tǒng)一了保險公司在健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營上的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，其中專業(yè)化經(jīng)營的基本思想貫穿始終，如設(shè)定經(jīng)營健康保險的專業(yè)化條件、明確支持保險公司加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)深層次合作、管控醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、強(qiáng)化健康管理服務(wù)等。

就在這一階段，健康險同時得到國家決策部門的高度重視，并在保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)及推動下，商業(yè)健康險的專業(yè)化經(jīng)營已經(jīng)被業(yè)界廣泛認(rèn)同。

按照《辦法》的規(guī)定，保險公司經(jīng)營健康保險，應(yīng)當(dāng)持續(xù)具備七項(xiàng)條件，包括建立健康險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算制度、精算制度和風(fēng)險管理制度、核保制度和理賠制度、數(shù)據(jù)管理制度和相對獨(dú)立的健康險信息管理系統(tǒng)；并配備具有相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員。

“七項(xiàng)條件”的合力約束下，等同于敦促健康險上演一場“獨(dú)立運(yùn)動”，而《辦法》正是獨(dú)立宣言。

事實(shí)上，行業(yè)內(nèi)也曾對所謂專業(yè)化的模式進(jìn)行過論證。一位健康險業(yè)者告訴記者，包括壽(產(chǎn))險公司中設(shè)立相對獨(dú)立的專業(yè)職能部門，也是目前最主流的方式，如中國人壽。

“選擇這樣的組織制度形式，是各保險公司權(quán)衡內(nèi)外部環(huán)境的結(jié)果。這些公司的健康險專業(yè)經(jīng)營理念基本形成，但基于目前健康險外部的政策環(huán)境及發(fā)展現(xiàn)狀，不愿尋求突破，采取較保守的經(jīng)營態(tài)度，雖然在公司內(nèi)部有專門的部門和人員管理健康險，但仍多以壽險理念經(jīng)營健康險及管理風(fēng)險?！鄙鲜鋈耸空f。

組織機(jī)構(gòu)設(shè)置形式多樣而復(fù)雜，還有以事業(yè)部或利潤中心為目標(biāo)設(shè)置的部門，或以社會基本醫(yī)療保障相關(guān)業(yè)務(wù)管理為主設(shè)置的部門。

“壽險的成功是銷售的成功，健康險的成功則是運(yùn)營的成功，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的精細(xì)化管理和客戶服務(wù)的差異化等，事業(yè)部或利潤中心的架構(gòu)，能夠較好地保障健康險的專業(yè)化運(yùn)營?！鼻笆鋈耸糠Q。

因此，這種形式可以實(shí)現(xiàn)獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，還可以運(yùn)用公司已有的銷售渠道，擁有主要的專業(yè)風(fēng)險控制人員(包括核保、核賠、醫(yī)務(wù)管理等)和風(fēng)險控制系統(tǒng)、作業(yè)流程；通常還可以自主開發(fā)產(chǎn)品，擁有獨(dú)立的或與其他業(yè)務(wù)系列共用而功能相對獨(dú)立的IT技術(shù)支持平臺和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)。

但健康險業(yè)務(wù)只是事業(yè)部或利潤中心的主營業(yè)務(wù)，并不是整個公司的主營業(yè)務(wù)。目前，國內(nèi)友邦保險的意外健康險中心屬于利潤中心模式，泰康人壽建立的則是健康保險事業(yè)部。

與上述兩種模式不同的是，獨(dú)立法人的專業(yè)健康險公司具有完整的健康險發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募、財務(wù)核算；在業(yè)務(wù)方面，還可以獨(dú)立進(jìn)行產(chǎn)品開發(fā)、銷售，擁有獨(dú)立的IT支持平臺，具備主要的技術(shù)、專業(yè)和銷售人才，可以做到對風(fēng)險的事前、事中、事后的全程控制，銷售渠道也更加多元化。

反復(fù)論證和調(diào)研后，2005~2006年的兩年時間里，人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司相繼開業(yè)，國內(nèi)健康險專業(yè)化經(jīng)營跨出實(shí)質(zhì)性一步。

平安重啟合資路

然而，相繼開展業(yè)務(wù)兩三年后，被寄予厚望的四家專業(yè)公司并沒能肩負(fù)起提振健康險市場的重任，反而殊途同歸，被迫走上“求變圖存”的道路。

平安內(nèi)部人士透露，平安健康正在尋求新的合資對象，目前最大可能的合資目標(biāo)是英國保柏(Bupa)。

合資的最大動因來自業(yè)績。根據(jù)保監(jiān)會公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，平安健康開業(yè)至2009年2月末，賺取的保費(fèi)規(guī)模合計5376.39萬元，其中1770萬元來自今年前兩月。

2005年5月獲準(zhǔn)開業(yè)的平安健康，因?yàn)楸晨恐袊桨步鹑诩瘓F(tuán)的大樹，成立之初就被戴上了無數(shù)光環(huán)。尤其在中國平安董事長馬明哲眼中，平安健康是支撐公司發(fā)展的一大核心業(yè)務(wù)，并將成為平安未來的盈利增長點(diǎn)。

然而，平安健康似乎始終沒有找到一條適合于自身發(fā)展的業(yè)務(wù)模式，也沒能找到一位能夠帶領(lǐng)平安健康突破困局的領(lǐng)軍人物。

平安健康從一開業(yè)就將自己主要定位于高端客戶，將目前僅有的三家分公司設(shè)在經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的三個城市――北京、上海、廣州。平安健康自己不建銷售隊(duì)伍，業(yè)務(wù)拓展倚賴集團(tuán)內(nèi)兄弟公司的交叉銷售，而平安健康則潛心在為高端客戶提供服務(wù)。

“但業(yè)務(wù)始終不理想，廣州尤其艱難。整個集團(tuán)內(nèi)壽險、財險，甚至養(yǎng)老險公司都在銷售健康險。”前述平安人士稱。

早期被同業(yè)艷羨不已的金控架構(gòu)，如今卻成了平安健康的掣肘，讓羽翼未豐的平安健康在面對同業(yè)競爭之前，先體驗(yàn)了集團(tuán)內(nèi)部的競爭。

同時，還有人事頻繁變化給平安健康帶來的困擾。

2005年7月，保監(jiān)會批準(zhǔn)了吳冠新出任平安健康的董事長兼總經(jīng)理，馬明哲、張子欣、顧敏慎、姚波、任匯川出任董事，王志雄為獨(dú)立董事，張學(xué)武任董事會秘書，康仁德為副總經(jīng)理，由平安人壽的副總精算師張振堂出任精算負(fù)責(zé)人。

2003年8月出任中國平安集團(tuán)公司副總經(jīng)理兼首席稽核執(zhí)行官的吳冠新，此前曾任聯(lián)合保健亞洲公司首席執(zhí)行官兩年，接掌平安健康時被給予厚望。

但平安健康還沒滿周歲，就迎來了第二任高管。保監(jiān)會在2006年3月、6月，先后核準(zhǔn)了張振堂董事長的任職資格和張文璐擔(dān)任總經(jīng)理的任職資格，由黃建豐、霍鉅泉出任副總經(jīng)理。

前述平安人士透露，由張文璐、黃建豐、霍鉅泉組成的“豪華團(tuán)隊(duì)”年薪高達(dá)1200萬，而形成鮮明對比的是，截至2006年底，保監(jiān)會按月公布的保費(fèi)收入情況表中，屬于平安健康的一欄仍舊空著。也是在此期間，幾乎掌握了平安健康所有產(chǎn)品開發(fā)精髓的精算師畢海轉(zhuǎn)會，現(xiàn)任泰康人壽健康保險事業(yè)部的市場部總經(jīng)理。

2007年3月，剛剛進(jìn)入開業(yè)第三個年頭的平安健康第三次迎接新帥。平安資產(chǎn)管理公司原總經(jīng)理吳平接過了平安健康董事長的重任，張振堂則專任平安集團(tuán)副總精算師兼平安人壽副總經(jīng)理。

是年51歲的吳平1992年加入平安，曾先后擔(dān)任中國平安壽險產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理助理、集團(tuán)精算資訊部副總經(jīng)理、集團(tuán)電腦管理部副總經(jīng)理、集團(tuán)信息管理部總經(jīng)理、平安壽險協(xié)理、平安人壽副總經(jīng)理兼集團(tuán)資產(chǎn)運(yùn)營中心主任，擁有豐富全面的保險從業(yè)及企業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。

吳平上任后，平安健康開設(shè)了三家分公司，2008年的保費(fèi)規(guī)模達(dá)到了3329.6萬元。

前述平安人士稱，平安健康的現(xiàn)狀仍沒能令集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)尤其是馬明哲十分滿意，因此，自年初集團(tuán)管理層開始頻頻接洽跨

國健康險機(jī)構(gòu)，目前最可能的合資對象是英國BUPA。

事實(shí)上，早在平安健康成立之初，平安就曾經(jīng)想走合資路線，先后接觸過美國wELLPOINT、德國DKV和美國聯(lián)合保健，其中與第三家接觸最為深入。曾經(jīng)和美國聯(lián)合保健談到快簽約了，最后一刻，平安還是沒舍得讓出一半的股份給對方，最終致談判失敗。

前途未卜的瑞福德

首家開業(yè)專業(yè)健康險公司――人保健康，與平安健康一樣被業(yè)界賦予了很多“神話”，但也沒能脫離在業(yè)務(wù)定位上的猶豫徘徊。從最初走專業(yè)化的道路，到后來的粗放式經(jīng)營，迅速鋪設(shè)分支機(jī)構(gòu)，通過銀行渠道大量銷售帶有理財性質(zhì)的產(chǎn)品，直至把自己逼到了償付能力嚴(yán)重不足的墻角，被保監(jiān)會叫停銷售該產(chǎn)品。

在訴求股東的援助后，初期占有股權(quán)高達(dá)19.9％的德國DKV公司因其“不務(wù)正業(yè)”，拒絕在是次增資中給予援助，結(jié)果大股東人保集團(tuán)自掏腰包，全力支持了20億元，而DKV的股權(quán)也驟然被稀釋至6.33％。

同時，人保健康自今年初展開了“急剎車”般的業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，年初制定的保費(fèi)計劃也從2008年實(shí)現(xiàn)的137.78億元折半至60億元，推出的幾款新產(chǎn)品也更加注重體現(xiàn)保障功能?！霸鲑Y事件”終于把人保健康帶回到專業(yè)健康險的主業(yè)上。

據(jù)一位接近DKV的人士稱，DKV并沒有完全放棄增資權(quán)，但需要再觀察。言下之意，人保健康是否能再次獲得外資的真金白銀，要看其今后發(fā)展主業(yè)的決心和表現(xiàn)。

與人保健康同時被冠以“不務(wù)正業(yè)”之名的另一家專業(yè)公司――瑞福德可沒這么幸運(yùn)。

成立于2006年1月的瑞福德，注冊資本金3億元，股東主要為來自深圳的幾家民營企業(yè)。瑞福德的前身是陽光健康險公司，開業(yè)之初就曾經(jīng)歷一次股東的洗牌，開業(yè)第三年再度面臨股權(quán)的重大調(diào)整，甚至有從此不復(fù)存在的可能。

2009年一季度，在短短兩個月內(nèi)，瑞福德被保監(jiān)會通報批評兩次。一次是因?yàn)槿鸶５落N售一款名為“福滿堂”健康護(hù)理服務(wù)計劃時，違反保監(jiān)會有關(guān)產(chǎn)品的監(jiān)管規(guī)定，以向客戶返還健康維護(hù)保險金、健康體檢獎勵金等名義給客戶提供附加利益。

之后不久，保監(jiān)會通報批評了該公司的總精算師，少提、漏提準(zhǔn)備金及相關(guān)負(fù)債等。

一位精算師告訴記者，以精算師的專業(yè)功底，不會犯這樣的低級技術(shù)錯誤，向資產(chǎn)負(fù)債表注水最合理的解釋是粉飾公司業(yè)績，掩蓋償付能力缺口。

公開資料顯示，瑞福德目前已經(jīng)開設(shè)上海分公司、江蘇分公司和幾家中心支公司等，2006年、2007年、2008年三年各實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)5293.75萬元、1588.19萬元和2.43億元，在專業(yè)健康險公司中排名第二。

粗放式的經(jīng)營模式，把瑞福德帶上了不歸路。

今年初，與償付能力出現(xiàn)問題相伴而生的還有市場上不斷傳出中國太保將控股瑞福德的緋聞。多位接近兩家機(jī)構(gòu)的人士向記者證實(shí)，兩家公司確實(shí)就股權(quán)轉(zhuǎn)讓問題進(jìn)行了密切的磋商，而中國太保也已對瑞福德進(jìn)行盡職調(diào)查，只是尚未確定最終的轉(zhuǎn)讓價格和股權(quán)。

近日，接近瑞福德的人士透露，雙方目前正在醞釀的另一種可能性是，由中國太保全權(quán)收購瑞福德的股權(quán)，并將其歸入中國太保集團(tuán)框架下，成為其全資至少是絕對控股子公司。甚或?qū)⑵湔蠟樘垭U的一個健康險事業(yè)部。

如果最終談判成功，不管淪為控股子公司還是事業(yè)部，“瑞德?！钡拿柖紝⒉粡?fù)存在。同時，如果被整合成太保壽險的事業(yè)部，結(jié)果是本已稀缺的專業(yè)健康險牌照在剛剛誕生4年，就減少一張，“這是健康險從業(yè)者都不愿看到的”。該人士續(xù)稱。

正華變長青

值得一提的是，5張稀缺的專業(yè)健康險牌照中，有一張至今待字閨中，即早年的“正華”(正華健康險公司)，現(xiàn)在的“長青”(長青健康險公司)，目前的總部設(shè)在上海。

2004年，任職新華人壽接近十年，并曾為籌備新華人壽立下汗馬功勞的孫偉光在發(fā)表完“告別演說”后，黯然辭去了副總裁的職務(wù)。

一位接近孫的人士告訴記者，他的這一決定完全出于對健康險的鐘愛，而這份鐘愛至今未退，即便經(jīng)歷了籌備正華的失敗。

該人士稱，2001年，在國外接受健康險培訓(xùn)十?dāng)?shù)月的孫偉光，被健康險深深吸引，也看到了健康險蘊(yùn)藏的機(jī)會，回國后立刻在新華人壽建立了健康險中心。

但在一家以壽險為主導(dǎo)的公司里，想獨(dú)立的開展專業(yè)健康險業(yè)務(wù)，還是會遇到很多機(jī)制上的障礙，很多資源的調(diào)配不能完全滿足健康險專業(yè)化的需求。

2004年前后，監(jiān)管政策的變化給設(shè)立專業(yè)健康險公司帶來了契機(jī)，更加點(diǎn)燃了孫偉光在新華人壽設(shè)立一家專業(yè)健康險公司的希望。

正當(dāng)孫偉光為申請專業(yè)公司一籌莫展時，保監(jiān)會批準(zhǔn)了正華健康險的籌建，再加上公司股東的反復(fù)游說，孫偉光毅然投身希冀已久的專業(yè)健康險公司。

他認(rèn)為，正華未來的核心競爭力應(yīng)該體現(xiàn)在：堅持開發(fā)銷售費(fèi)用健康險產(chǎn)品，建立完備的信息系統(tǒng)，合理有效率的建立和管理醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，嚴(yán)格進(jìn)行核保核賠等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控。

孫偉光籌備正華的同時，已經(jīng)有不少外資公司與其接洽，希望參股到新公司中，其中不乏重量級公司的身影，如英國BUPA、美國聯(lián)合健保等。

但是天有不測風(fēng)云，正華的籌備還是以失敗告終，同時也折射出新公司籌備時期命運(yùn)的多舛。

前述接近孫的人士告訴記者，正當(dāng)正華籌備進(jìn)展如火如荼，幾乎到了可以遞交開業(yè)申請的時候，公司的幾家主要股東才正式召開集體會議，而戲劇性的轉(zhuǎn)折正發(fā)生在是次會議上。兩家參會股東代表分別落座后，突然發(fā)現(xiàn)雙方在業(yè)務(wù)上有著很深的過節(jié)，絕非短時間內(nèi)可以彌合。于是，會議不歡而散，正華的籌備也自此擱淺。

2007年，經(jīng)過一輪資本的重新整合后，正華變成了現(xiàn)在長青。然而重獲新生的長青，不知是否能夠擺脫命運(yùn)的安排。

就在2008年下半年，長青的籌備組負(fù)責(zé)人已經(jīng)高調(diào)宣布將在年底前開業(yè)后，時間已經(jīng)過去了4個月，不但沒有長青開業(yè)的消息，更有傳言稱，該公司股東希望將長青的專業(yè)健康險牌照轉(zhuǎn)為壽險牌照，而監(jiān)管機(jī)構(gòu)似乎也有支持的意思。

主要的原因是，一方面是已經(jīng)開業(yè)的幾家專業(yè)健康險公司經(jīng)營窘迫，舉步維艱，尤其是與長青有著相似股東背景的瑞福德未卜的命運(yùn)，讓股東甚至監(jiān)管機(jī)構(gòu)都心有余悸。另一方面，由于健康險市場始終沒有得到發(fā)展，市場上缺乏專業(yè)的健康險人才，包括技術(shù)人才和領(lǐng)軍人物。以長青為例，公開渠道能夠查詢到的公司擬任高管，只有兩位――CEO和CFO。

目前的環(huán)境下，再開設(shè)一家新的專業(yè)健康險公司的確風(fēng)險偏大，若能夠轉(zhuǎn)成壽險牌照，或許是所有利益相關(guān)者最樂見的結(jié)果。但是，在對資本進(jìn)行了最大的救贖后，健康險市場的未來又將何去何從?一位多年從事健康險的人士感慨道。

專業(yè)化的困擾

昆侖健康董事長林瑤珉感嘆說：“當(dāng)

初決定設(shè)立專業(yè)健康險公司的初衷很好，但對市場的預(yù)期樂觀了點(diǎn)，市場分析還不夠深入?！?/p>

昆侖健康是目前幾家公司中發(fā)展較平穩(wěn)，股東和股權(quán)結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定的一家，卻也是最慢的一家。因此，也需要在“發(fā)展平穩(wěn)”和“股東的耐心”之間做出權(quán)衡。

不過林瑤珉表示，目前資方與經(jīng)營方的溝通相對順暢，資方也表示愿意給昆侖時間和空間讓他逐漸成長。但他同時透露，在經(jīng)過一段時間的積累后，今年昆侖健康也將加快發(fā)展的步伐，踏上向外擴(kuò)張的道路，計劃中的目標(biāo)城市是上海和廣州。

新醫(yī)改方案的出臺給商業(yè)健康險帶來新的機(jī)會，但對于目前國內(nèi)健康險市場的發(fā)展現(xiàn)狀，林瑤珉認(rèn)為仍難言樂觀。

他說，國外的實(shí)踐證明財險、壽險、健康險因其業(yè)務(wù)的不同，大都以獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)作，而發(fā)展路徑也是先產(chǎn)險，再壽險，最后演進(jìn)到發(fā)展健康險，而一旦進(jìn)入健康險發(fā)展階段，就呈現(xiàn)出勢不可擋的趨勢。

但林還說，不得不承認(rèn)，在國內(nèi)設(shè)立健康險公司之初，中國的法律法規(guī)環(huán)境、消費(fèi)者心理、市場競爭等很多因素估計都不充分，現(xiàn)在才開始真正的反思。

發(fā)達(dá)國家人身險保費(fèi)收入中30％來自健康險，但仔細(xì)分析，這部分健康險大都來自于醫(yī)療費(fèi)用險種，隨著全球健康危機(jī)的不斷爆發(fā)，而扮演著越來越重要的作用，于是在美國等發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療費(fèi)用型保險產(chǎn)品大行其道。

而受國內(nèi)醫(yī)療體制所限，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用險制約頗多，例如社會醫(yī)療保險覆蓋面的逐步擴(kuò)大，按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的醫(yī)療支付體系等，都給商業(yè)健康的發(fā)展帶來挑戰(zhàn)。

同時，專業(yè)健康險公司還要在成立之初，就要與資產(chǎn)規(guī)模較大、銷售渠道較強(qiáng)，已經(jīng)形成一定市場占有率的成熟壽險公司和產(chǎn)險公司短兵相接。而這些公司優(yōu)勢在于，既可以銷售產(chǎn)壽險產(chǎn)品又可以銷售健康險產(chǎn)品，而按照監(jiān)管的要求，健康險公司則只能銷售健康險產(chǎn)品。

慕尼黑再保險北京分公司健康險部總經(jīng)理博偉強(qiáng)告訴記者，其他國家通常只有專業(yè)健康險公司才能銷售健康險產(chǎn)品，同樣，如果公司想銷售健康險就需要建立專業(yè)機(jī)構(gòu)。

但一位接近保監(jiān)會的人士告訴記者，這樣的政策調(diào)整保監(jiān)會也曾考慮，但由于現(xiàn)有的專業(yè)公司發(fā)展過于緩慢，無法承擔(dān)消費(fèi)者的全部健康險需求，還需要再積累一段時間。

換句話說，短時間內(nèi)寄希望于衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境和保險監(jiān)管環(huán)境的改變，誘發(fā)商業(yè)健康險的大發(fā)展是不切實(shí)際的，由專業(yè)健康險公司及更多的由商業(yè)保險公司締造的健康險市場還需要依靠保險業(yè)自身的力量進(jìn)行挖掘。

即便如此，專業(yè)化仍是健康險發(fā)展必由之路，而組織形式的專業(yè)化并不代表健康保險已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化，一位從事健康險多年的人士如是說。

他認(rèn)為，目前行業(yè)內(nèi)存在很多誤區(qū)，首先是缺乏專業(yè)的隊(duì)伍和職能部門進(jìn)行專業(yè)化管理。盡管大部分的公司都在經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，但僅國壽、太平洋、平安、泰康等少數(shù)公司設(shè)立了專門的健康保險部或醫(yī)務(wù)管理部，很少有公司完全達(dá)到保監(jiān)會《健康保險管理辦法》規(guī)定，造成行業(yè)內(nèi)人才奇缺。

《辦法》規(guī)定，保險公司經(jīng)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)成本的管理，監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。

這一點(diǎn)也是行業(yè)欠缺的，也是健康險賠付率居高不下，盈利狀況堪憂，導(dǎo)致公司無心經(jīng)營健康險的原因之一。此外，缺乏專業(yè)的數(shù)據(jù)管理、缺乏專業(yè)的信息管理系統(tǒng)都制約著健康險的發(fā)展。

該人士透露，醫(yī)療信息需要有一整套醫(yī)學(xué)編碼記錄和儲存數(shù)據(jù)，來記錄到哪里看病、診斷了什么疾病、做了什么治療和檢查、用了什么藥品等等，考慮到醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，保監(jiān)會把醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)代碼和疾病分類代碼做為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求行業(yè)執(zhí)行，但目前行業(yè)執(zhí)行的情況很不好。

“如果不能標(biāo)準(zhǔn)化編碼處理，幾乎所有的數(shù)據(jù)只能是‘垃圾進(jìn)’、‘垃圾出’，不能形成對產(chǎn)品定價、客戶服務(wù)、風(fēng)險管理的幫助?！痹撊耸空f。

第5篇：長期護(hù)理保險管理辦法范文

第一條為加強(qiáng)社會保險業(yè)務(wù)管理工作，規(guī)范和統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作程序，依據(jù)國家和省有關(guān)法規(guī)以及勞動保障部《基本養(yǎng)老保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程(試行)》、《工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程(試行)》的規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條本規(guī)程將社會保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為社會保險登記、保險關(guān)系管理、養(yǎng)老待遇核發(fā)、工傷待遇核發(fā)、失業(yè)待遇核發(fā)、醫(yī)保待遇核發(fā)、生育待遇核發(fā)、財務(wù)管理、統(tǒng)計、稽核、業(yè)務(wù)復(fù)查、內(nèi)審、咨詢、業(yè)務(wù)檔案管理等環(huán)節(jié)。

第三條本規(guī)程適用于*省內(nèi)各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(下稱社保機(jī)構(gòu))。

第四條各級社保機(jī)構(gòu)要按照本規(guī)程設(shè)置經(jīng)辦崗位，明確崗位職責(zé)，完善信息管理系統(tǒng)，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的準(zhǔn)確、安全、高效。

第二章社會保險登記

第一條社會保險登記，主要依據(jù)國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、勞動和社會保障部《社會保險登記管理暫行辦法》及我省有關(guān)法規(guī)處理。

第一節(jié)參保登記

第二條單位申請參加社會保險時，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《社會保險登記表》(有異地分支機(jī)構(gòu)的，還應(yīng)填寫《所屬分支機(jī)構(gòu)情況表》)，并提供以下資料：

(一)按單位性質(zhì)不同分別提供以下證件或資料之一：

1．黨政機(jī)關(guān)提供編制主管部門批準(zhǔn)成立的批文。

2．事業(yè)單位提供編制主管部門批準(zhǔn)成立的批文和核發(fā)的事業(yè)單位法人登記證。

3．社會團(tuán)體提供民政主管部門核發(fā)的社會團(tuán)體法人登記證。

4．企業(yè)單位提供工商行政管理部門核發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照。

5．軍隊(duì)單位提供軍隊(duì)主管部門核發(fā)的軍隊(duì)事業(yè)單位對外有償服務(wù)許可證。

6．個體工商戶提供工商行政管理部門核發(fā)的營業(yè)執(zhí)照；

7．民辦非企業(yè)單位提供民政部門核發(fā)的登記證。

(二)組織機(jī)構(gòu)代碼證書。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第三條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)審核單位性質(zhì)、隸屬關(guān)系、行業(yè)類別等，對符合參保條件的單位，在信息系統(tǒng)錄入單位基本信息，確定其社會保險編碼、參加社會保險險種、各險種適用費(fèi)率等，并打印《社會保險登記證》和《參保單位基本信息核定表》一式二份，一份與《社會保險登記證》一起交申辦人，另一份與《社會保險登記表》、《所屬分支機(jī)構(gòu)情況表》一起歸檔。

第二節(jié)變更登記

第四條參保單位的社會保險登記事項(xiàng)發(fā)生變更，申請辦理社會保險變更登記手續(xù)時，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《社會保險變更登記表》，并提供以下證件和資料：

(一)社會保險登記證。

(二)修改單位名稱、單位性質(zhì)、法人或負(fù)責(zé)人、主管部門或總機(jī)構(gòu)、單位地址等項(xiàng)目，需要提供有關(guān)批準(zhǔn)機(jī)關(guān)同意變更的證明材料。

(三)修改組織機(jī)構(gòu)代碼，需提供新的組織機(jī)構(gòu)代碼證書。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第五條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在5個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行一級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員核驗(yàn)上述表格、資料后，對資料真實(shí)齊全、表格填寫準(zhǔn)確的，在信息系統(tǒng)中更改相關(guān)信息，打印《社會保險變更登記核定表》一式二份交申辦人核對簽名后，一份交申辦人，一份與《社會保險變更登記表》一起歸檔。

涉及登記證信息變更的，在原證上更改相關(guān)信息并加蓋社保機(jī)構(gòu)校正章，必要時可重新打印社會保險登記證。

第三節(jié)注銷登記

第六條參保單位發(fā)生營業(yè)執(zhí)照注銷或吊銷、被批準(zhǔn)解散、撤銷、終止、跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)出等情形，申請辦理社會保險注銷登記時，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《社會保險注銷登記表》，交回社會保險登記證，并根據(jù)注銷類型分別提供以下證件和資料：

(一)工商行政管理部門的注銷、吊銷通知或法院裁定破產(chǎn)等法律文書。

(二)非企業(yè)單位主管部門批準(zhǔn)解散、撤銷、終止的有關(guān)文件。

(三)有關(guān)部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)出及轉(zhuǎn)入地社保機(jī)構(gòu)同意接收的證明。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第七條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在5個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員核驗(yàn)上述表格、資料后，應(yīng)重點(diǎn)核查單位是否有欠費(fèi)。審核通過的，在信息系統(tǒng)中辦理注銷操作，在《社會保險登記證》上加蓋“注銷”章，并打印《注銷社會保險登記證明》一式二份，一份交申辦人，一份與《社會保險注銷登記表》一起歸檔。對尚未結(jié)清社會保險費(fèi)的，應(yīng)告知申辦人按規(guī)定清償欠費(fèi)。

第四節(jié)驗(yàn)證和補(bǔ)證

第八條社保登記環(huán)節(jié)定期進(jìn)行社會保險登記驗(yàn)證，要求參保單位在規(guī)定的時間內(nèi)填報《社會保險年度檢驗(yàn)表》，并提供以下證件和資料：

(一)社會保險登記證。

(二)分支機(jī)構(gòu)情況表。

(三)在職職工名冊及變更情況表。

(四)在職職工工資表。

(五)企業(yè)工資總額使用手冊。

(六)各月繳費(fèi)憑證復(fù)印件。

(七)上年度勞動年審合格證。

(八)資產(chǎn)負(fù)債表和損益表或其他反映參保單位財務(wù)狀況的報表。

(九)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第九條受理后，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日內(nèi)審核完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)對單位辦理社保登記、參保人數(shù)增減變化、申報繳費(fèi)工資和繳納社會保險費(fèi)等情況進(jìn)行審核。審核通過的，在《社會保險登記證》上加注核驗(yàn)標(biāo)記或印章，4年期滿的予以換證。審核不通過的，交稽核環(huán)節(jié)做進(jìn)一步稽核處理。

第十條參保單位因遺失社會保險登記證，申請補(bǔ)辦手續(xù)時，社保登記環(huán)節(jié)應(yīng)要求其先通過報紙刊登遺失公告，并提供相關(guān)證明。核實(shí)無誤后，重新核發(fā)社會保險登記證。

第三章社會保險關(guān)系管理

第一條社會保險關(guān)系管理，主要依據(jù)國務(wù)院《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、《*省養(yǎng)老保險條例》及實(shí)施細(xì)則、《*省工傷保險條例》、《*省失業(yè)保險條例》等法規(guī)處理。

第一節(jié)在職增員處理

第二條新單位參?；騿挝粸樾抡惺?、調(diào)入的職工辦理參保手續(xù)時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位填報《在職職工增員申報表》，并提供新增人員身份證復(fù)印件。

第三條受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在5個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行經(jīng)辦、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)審核申報信息與身份證記載信息是否相符。審核通過的，在信息系統(tǒng)錄入新參保人員信息，確定參保險種，打印《新增參保人員信息核對表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。

若新增人員身份證號在信息庫中已有記錄，應(yīng)特別注意信息庫中已記錄的人員與新增人員姓名是否相同，并與申辦人核對是否屬于續(xù)保人員。屬于身份證重號的，應(yīng)給申辦人出具《身份證重號證明》，請當(dāng)事人先到公安機(jī)關(guān)辦理變更手續(xù)后再申報。

第二節(jié)在職減員處理

第四條單位與職工解除、終止勞動關(guān)系或因死亡、失蹤等申報減員時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位提供《在職職工減員申報表》，并附解除、終止勞動合同通知書或職工處理審批表等減員證明材料。

第五條受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在5個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員審核有關(guān)資料后，在信息系統(tǒng)錄入減員信息，打印《在職職工減員信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認(rèn)后與申報資料一起歸檔。

第六條職工被批準(zhǔn)享受養(yǎng)老保險待遇或被批準(zhǔn)享受工殘津貼的，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時對其進(jìn)行在職減員處理。

第三節(jié)個人歷史信息核定

第七條參保人申請核定出生時間、個人身份、用工形式、參加工作時間、養(yǎng)老保險視同繳費(fèi)年限、失業(yè)保險視同繳費(fèi)年限、*年6月底前特殊工種年限等個人檔案記載的歷史信息，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求其單位填寫《個人歷史信息申報表》，并附個人檔案原件。

第八條受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在40個工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)審核《個人歷史信息申報表》所填出生時間、參加工作時間與檔案最早記錄是否相符，個人身份、視同繳費(fèi)年限、特殊工種名稱、時段是否有事實(shí)和政策依據(jù)。核定后，在信息系統(tǒng)錄人認(rèn)定結(jié)果，并打印《個人歷史信息核定表》一式三份，其中一份交申請人，一份歸人本人檔案，一份與《個人歷史信息申報表》一起歸檔。如果核定結(jié)果與單位申報的不同，經(jīng)辦人員應(yīng)將檔案中的相關(guān)證明材料復(fù)印，作為附件歸檔。

第四節(jié)繳費(fèi)年限與個人帳戶管理

第九條保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)每月應(yīng)根據(jù)社保費(fèi)征收部門提供的各單位和參保人的實(shí)際繳費(fèi)情況，按險種記錄參保人的實(shí)際繳費(fèi)年限和養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險個人繳費(fèi)情況，并按規(guī)定的比例記錄養(yǎng)老保險個人帳戶和醫(yī)療保險個人帳戶。

第十條保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)每年應(yīng)在規(guī)定的時間按個人帳戶記帳利率對養(yǎng)老保險個人帳戶結(jié)息一次，并打印一次參保人《養(yǎng)老保險個人帳戶對帳單》，發(fā)給參保人核對。發(fā)放對帳單時應(yīng)要求領(lǐng)取人簽名，并請單位和參保人在規(guī)定時間內(nèi)認(rèn)真核對，同時告知行政復(fù)議的權(quán)利和時效。

第五節(jié)個人信息變更處理

第十一條參保人申請更正個人信息，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《更正個人信息申報表》，并附如下資料：

(一)更正姓名、身份證號等信息的，提供申請人身份證原件和復(fù)印件或公安部門的證明材料；

(二)更正繳費(fèi)年限、繳費(fèi)額、個人帳戶等繳費(fèi)信息的，提供當(dāng)時實(shí)際繳費(fèi)憑證的原件和復(fù)印件；

（三）更正出生時間、參加工作時間、視同繳費(fèi)年限、特殊工種年限等個人歷史信息的，提供檔案或其他有效證明的原件和復(fù)印件。

第十二條受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在40個工作日內(nèi)審理完畢。更正姓名、身份證號的，實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理，更正繳費(fèi)信息和個人歷史信息的，實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對有關(guān)資料的真實(shí)性進(jìn)行審核。確需更改的，在信息系統(tǒng)修改有關(guān)信息，打印《參保人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。

第六節(jié)保險關(guān)系轉(zhuǎn)出

第十三條參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)，申請轉(zhuǎn)出養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險關(guān)系的，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)出申請表》，并提供以下資料：

(一)申請人身份證(委托他人辦理保險關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)的，需提供委托書和受托人身份證)。

(二)轉(zhuǎn)入地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)入的證明(養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分設(shè)的，應(yīng)分別提供證明)。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十四條受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員當(dāng)場檢查申請人是否欠繳養(yǎng)老保險費(fèi)，所報資料是否完整，填寫是否符合要求。對符合轉(zhuǎn)出條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，分別打印《基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移表》一式二份，一份交申辦人，另一份請申辦人簽名確認(rèn)后與申報資料一起歸檔。

對有欠費(fèi)記錄的，告知申辦人應(yīng)先補(bǔ)繳欠費(fèi)，再辦理轉(zhuǎn)出。

第十五條月結(jié)時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)生成保險關(guān)系轉(zhuǎn)出人員信息和應(yīng)轉(zhuǎn)移的各項(xiàng)基金明細(xì)清單，交財務(wù)管理環(huán)節(jié)辦理基金轉(zhuǎn)出手續(xù)。

第七節(jié)保險關(guān)系轉(zhuǎn)入

第十六條原在異地參保的人員要求將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入本統(tǒng)籌區(qū)的，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)入申請表》，并提供如下資料：

(一)經(jīng)組織、人事、勞動部門同意調(diào)入的，提供調(diào)動證明原件和復(fù)印件。

(二)申請人身份證原件和復(fù)印件。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對資料進(jìn)行審核后，對符合轉(zhuǎn)入條件的，出具《同意社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)入證明》一式三份，加蓋業(yè)務(wù)專用章后，其中兩份交申辦人，另一份與申報資料一起備查。如不符合轉(zhuǎn)入條件，告知申辦人理由。

第十七條經(jīng)同意轉(zhuǎn)入的參保人，在辦理基金轉(zhuǎn)移手續(xù)后申請接續(xù)社會保險關(guān)系時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)轉(zhuǎn)出地社保機(jī)構(gòu)開具的《基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移表》、《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移表》。

(二)繳費(fèi)明細(xì)記錄或原養(yǎng)老保險手冊。

受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對申報資料的真實(shí)性進(jìn)行審查，并與財務(wù)管理環(huán)節(jié)確認(rèn)轉(zhuǎn)移基金到賬情況。對經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入且基金已到帳的，在信息系統(tǒng)中錄入轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老、失業(yè)保險各年度繳費(fèi)信息和養(yǎng)老、醫(yī)療保險個人帳戶記錄，打印對帳憑證一式二份，其中一份交申辦人，一份與申請人提供的資料一起歸檔。

第八節(jié)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)人員流動處理

第十八條從機(jī)關(guān)事業(yè)單位流動到企業(yè)的人員，申請財政一次性補(bǔ)貼和個人帳戶中單位劃入部分資金時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)單位申請函。

(二)經(jīng)同級人事部門加具意見的《一次性補(bǔ)貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》一式四份。

(三)《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險費(fèi)申報表》一式二份。

第十九條受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員根據(jù)該職工*年7月至調(diào)離期間的繳費(fèi)工資、個人繳費(fèi)和單位劃入部分比例，計算出需要同級財政部門補(bǔ)足個人帳戶單位劃入部分的金額，在《一次性補(bǔ)貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》的“同級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見”欄填上相應(yīng)數(shù)據(jù)，并加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章，并按單位進(jìn)行匯總，填寫《一次性補(bǔ)貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金匯總表》，加蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公章，送交同級財政部門。

第二十條接到財政部門將有關(guān)資金劃入社?；鹭斦舻耐ㄖ?，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)確認(rèn)流動者的個人帳戶。確認(rèn)時實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員根據(jù)單位提交的《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險費(fèi)申報表》，在信息系統(tǒng)中錄入各年度個人帳戶信息，打印《養(yǎng)老保險個人帳戶對帳單》一式二份，其中一份交申辦人。一份與《一次性補(bǔ)貼及建立個人帳戶中單位劃入部分資金審核表》、《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險費(fèi)申報表》等資料一起歸檔。

第二十一條職工由企業(yè)進(jìn)入未實(shí)行養(yǎng)老保險制度的機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)暫按中斷繳費(fèi)處理其養(yǎng)老保險關(guān)系。待其退休后，再按第五章第四節(jié)的程序?qū)€人帳戶中的個人繳費(fèi)本息一次性發(fā)給本人。

第四章社會保險費(fèi)征繳管理

第一條社會保險費(fèi)征繳管理，主要依據(jù)《社會保險費(fèi)征繳暫行條例》、《*省社會保險費(fèi)征繳辦法》(粵府[*]l號)、《*省社會保險費(fèi)征繳辦法實(shí)施意見》(粵地稅發(fā)[*]117號)等文件規(guī)定處理。

第一節(jié)繳費(fèi)工資與應(yīng)繳額核定

第二條由社保機(jī)構(gòu)核定社會保險費(fèi)應(yīng)繳額的地區(qū)，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)在辦理在職增員手續(xù)時，應(yīng)同時核定職工的繳費(fèi)工資。重點(diǎn)審核單位申報的繳費(fèi)工資是否符合上限、下限標(biāo)準(zhǔn)。

第三條參保人工作單位沒有變動的，繳費(fèi)工資一般每年調(diào)整一次。有條件的地區(qū)，也可以允許職工實(shí)際工資收入有變化時申報調(diào)整繳費(fèi)工資。單位申報調(diào)整繳費(fèi)工資時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位提供《職工繳費(fèi)工資申報表》。

受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)檢查單位申報的繳費(fèi)工資是否符合上下限規(guī)定，并將職工繳費(fèi)工資資料錄入信息系統(tǒng)，按單位打印《繳費(fèi)工資核定表》一式二份，一份交單位核對，一份與申報資料一起存檔。

第四條月結(jié)時，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)各單位的實(shí)際參保人數(shù)和繳費(fèi)工資總額，以及各單位適用的費(fèi)率，核定各單位各項(xiàng)社會保險費(fèi)應(yīng)繳額，并及時將有關(guān)數(shù)據(jù)送交社會保險費(fèi)征收部門。

第二節(jié)補(bǔ)繳社會保險費(fèi)處理

第五條單位為職工申請補(bǔ)繳應(yīng)參保而未參保時段的養(yǎng)老、失業(yè)保險費(fèi)的，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)要求單位填報《補(bǔ)繳社會保險費(fèi)申報表》，并提供以下資料：

(一)關(guān)于補(bǔ)繳社會保險費(fèi)的說明。

(二)證明該職工與本單位有勞動關(guān)系的原始材料。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

受理后，保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對申請資料進(jìn)行審核后，符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計算應(yīng)補(bǔ)繳金額，打印《補(bǔ)繳養(yǎng)老保險費(fèi)信息核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。

第六條保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)應(yīng)按單位形成補(bǔ)繳數(shù)據(jù)，及時送交社會保險費(fèi)征收部門。

第五章養(yǎng)老保險待遇核發(fā)

第一條養(yǎng)老保險待遇的審核與支付，主要依據(jù)《*省社會養(yǎng)老保險條例》、《*省社會養(yǎng)老保險實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)文件處理。

第一節(jié)養(yǎng)老金核發(fā)

第二條符合正常退休條件或提前退休條件的參保人，以及新參保單位參保前已辦理離退休手續(xù)的人員，按規(guī)定申領(lǐng)遇休養(yǎng)老金時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫有申請人簽名的《養(yǎng)老保險待遇申領(lǐng)表》，并提供下列材料：

(一)申請人身份證原件。

(二)以申請人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復(fù)印件。

(三)未核定個人歷史信息者，附申請人個人檔案原件。

(四)提前退休者，附勞動保障行政部門準(zhǔn)予提前退休的批件原件和復(fù)印件(若是因病提前退休，還要附上勞動能力鑒定委員會鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件)。

(五)新參保單位參保前已辦理離退休手續(xù)的人員，需提供原已審批的離退休證明材料原件和復(fù)印件。

(六)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第三條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對申請人的證件和資料的真實(shí)性進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核申請人是否已達(dá)到按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休年齡和繳費(fèi)年限條件，申請人填報的個人信息與原已核定的信息是否相符。如果申請人的個人歷史信息未核定，應(yīng)會保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)核定其歷史信息。對符合享受養(yǎng)老金條件的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計算養(yǎng)老金金額，核定始發(fā)時間和補(bǔ)發(fā)金額，打印《養(yǎng)老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起歸檔。

對尚不符合享受待遇條件的，應(yīng)出具《不予核定養(yǎng)老保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第四條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將領(lǐng)取養(yǎng)老金人員明細(xì)清單送交指定的社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放養(yǎng)老金。養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)每月定期接收社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)的反饋信息，檢查養(yǎng)老金按時足額發(fā)放情況。對社會化發(fā)放不成功的，應(yīng)查明原因，及時補(bǔ)發(fā)。

第五條單位因離退休人員死亡、失蹤、被判刑收監(jiān)、轉(zhuǎn)換身份或其他原因申請停發(fā)養(yǎng)老金時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《停發(fā)離退休人員養(yǎng)老金申請表》，并提供有關(guān)證明材料。

受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)即時處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對申報資料的真實(shí)性進(jìn)行審核，核定養(yǎng)老金停發(fā)時間，在信息系統(tǒng)中錄入相關(guān)信息，打印《離退休人員停發(fā)待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報資料一起歸檔。對已經(jīng)多發(fā)的養(yǎng)老金，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定予以追回。

對因死亡、失蹤而申請停發(fā)但證明材料不全的，應(yīng)作暫停發(fā)放待遇處理，并記錄在案，跟蹤處理。

第六條離退休人員失蹤重現(xiàn)、刑滿釋放或其他原因申請恢復(fù)養(yǎng)老金的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下材料：

(一)申請人身份證原件。

(二)恢復(fù)發(fā)放養(yǎng)老金的書面申請。

(三)有關(guān)證明材料原件和復(fù)印件。

受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對資料的真實(shí)性進(jìn)行審核。對符合條件的，核定重新發(fā)放養(yǎng)老金的起始時間，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《離退休人員養(yǎng)老金恢復(fù)發(fā)放核定表》一式二份，將一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。

第七條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)每年組織一次離退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證工作。對住在同城的離退休人員，可委托街道勞動保障機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證；對異地居住的可委托當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)、派出所或居委會協(xié)查認(rèn)證。

根據(jù)資格認(rèn)證情況，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)進(jìn)行相關(guān)處理：對去世人員予以停付；對失蹤、被判刑收監(jiān)、勞教等類人員暫停支付；對未按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)證的人員暫停支付，待提供證明符合條件后再予恢復(fù)發(fā)放并補(bǔ)發(fā)；對冒領(lǐng)待遇的，及時移交稽核環(huán)節(jié)查處。

第二節(jié)養(yǎng)老金調(diào)整

第八條按規(guī)定調(diào)整養(yǎng)老金時，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)及時根據(jù)有關(guān)規(guī)定，調(diào)整信息系統(tǒng)程序，并向參保單位發(fā)文，告知調(diào)整養(yǎng)老待遇具體事宜。

第九條養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)給每個調(diào)整待遇的離退休人員打印《離退休人員養(yǎng)老金調(diào)整對帳單》一式二份，其中一份發(fā)給離退休人員，一份歸檔。同時應(yīng)將養(yǎng)老待遇調(diào)整數(shù)據(jù)錄成光盤存檔。

第十條養(yǎng)老待遇調(diào)整工作結(jié)束后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時對本次養(yǎng)老待遇調(diào)整情況進(jìn)行總結(jié)、分析，擬寫總結(jié)報告。

第三節(jié)一次性老年津貼核發(fā)

第十一條達(dá)到法定退休年齡但不符合享受長期待遇條件的參保人申請養(yǎng)老待遇，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其填寫《養(yǎng)老保險待遇申領(lǐng)表》，并提供如下材料：

(一)申請人身份證原件。

(二)以申請人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復(fù)印件。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第十二條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對上述證件、資料的真實(shí)性進(jìn)行審核，并重點(diǎn)審核申請人是否已達(dá)到法定退休年齡、申請人填報的個人信息與信息系統(tǒng)記錄是否相符。對確不符合享受定期養(yǎng)老金條件，需要計發(fā)一次性老年津貼的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計算一次性老年津貼和個人帳戶金額，打印《養(yǎng)老保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《養(yǎng)老保險待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起歸檔。

第十三條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，將一次性老年津貼和個人帳戶總額撥到申請人帳戶中。待遇撥付后，終結(jié)參保人的養(yǎng)老保險關(guān)系。

第四節(jié)未達(dá)退休年齡者清退個人帳戶處理

第十四條未達(dá)到法定退休年齡的參保人因出國定居、工殘退休、農(nóng)民工回原籍、死亡等原因，本人或死者家屬申請清退個人帳戶時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《清退養(yǎng)老保險個人帳戶申請表》，并根據(jù)不同情況提供以下證件和資料：

(一)出國(境)定居者，提供護(hù)照和出境定居證明。

(二)農(nóng)民工回原籍者，提供本人書面申請、本人身份證或戶口簿原件和復(fù)印件，如非本人申請，應(yīng)提供申請人的有效公證委托書及代辦人身份證原件和復(fù)印件。

(三)工殘退休者，提供勞動能力鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件。

(四)未達(dá)退休年齡死亡者，提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。

(五)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十五條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時辦理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對以上證件的真實(shí)性進(jìn)行審查。對符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入、核對有關(guān)信息，計算應(yīng)退個人帳戶金額，打印《清退養(yǎng)老保險個人帳戶核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。

第十六條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，辦理個人帳戶支付手續(xù)。待遇支付后，終結(jié)參保人的養(yǎng)老保險關(guān)系。

第五節(jié)退休死亡待遇核發(fā)

第十七條按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的參保人死亡后，單位或其遺屬申領(lǐng)死亡待遇時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《退休死亡待遇申領(lǐng)表》，并提供以下資料：

(一)公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。

(二)死亡人員供養(yǎng)直系親屬申請一次性救濟(jì)費(fèi)的，需提供供養(yǎng)關(guān)系證明材料、被供養(yǎng)人身份證或戶口簿原件和復(fù)印件。如被供養(yǎng)人是滿16歲但未滿18歲的在校學(xué)生，需要提供在校證明。

(三)以待遇領(lǐng)取人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復(fù)印件。

第十八條受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對上述資料的真實(shí)性進(jìn)行審查，并重點(diǎn)審查死亡時間、供養(yǎng)關(guān)系。審核通過的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，計算死亡待遇金額，打印《死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。

第十九條待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，辦理死亡待遇支付手續(xù)。對因不及時申報導(dǎo)致多領(lǐng)養(yǎng)老金的，應(yīng)向其家屬追回多領(lǐng)金額。待遇支付后，終結(jié)參保人的養(yǎng)老保險關(guān)系。

第六節(jié)信息變更與養(yǎng)老保險待遇重核

第二十條離退休人員申請更改姓名、身份證號、聯(lián)系地址、電話等與待遇水平無關(guān)的個人信息的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《更正離退休人員信息申報表》，并提供申請人身份證。

第二十一條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)即時受理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員審核后，應(yīng)在信息系統(tǒng)中更改相關(guān)信息，打印《離退休人員信息變更核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。

第二十二條單位或養(yǎng)老保險待遇享受者對社保機(jī)構(gòu)核定的養(yǎng)老保險待遇有異議，在行政復(fù)議時效內(nèi)提出重核申請的，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提供如下資料：

(一)重核申請書。

(二)相關(guān)證明材料原件和復(fù)印件。

受理后，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對相關(guān)材料的真實(shí)性進(jìn)行審查，并與初次核定待遇的材料進(jìn)行核對。發(fā)現(xiàn)有關(guān)信息確實(shí)有誤，需要更正的，在信息系統(tǒng)中更改相關(guān)信息，重新計算待遇，核定應(yīng)補(bǔ)發(fā)金額，打印《養(yǎng)老待遇重核對帳單》一式二份，一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與申報材料一起歸檔。應(yīng)補(bǔ)發(fā)的待遇隨下月養(yǎng)老金一起發(fā)放。

如不同意更改，應(yīng)出具《不予重核養(yǎng)老保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起作短期保存(至少保存兩年以上)。

第七節(jié)養(yǎng)老保險待遇臺帳管理

第二十三條月結(jié)時，養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)養(yǎng)老保險待遇應(yīng)付臺帳，經(jīng)財務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第六章失業(yè)保險待遇核發(fā)

第一條失業(yè)保險待遇的核發(fā)，主要依據(jù)《失業(yè)保險條例》、《*省失業(yè)保險條例》、勞動和社會保障部《失業(yè)保險金申領(lǐng)發(fā)放辦法》及有關(guān)文件處理。

第一節(jié)失業(yè)保險金核發(fā)

第二條單位在與職工解除勞動關(guān)系后，按規(guī)定為失業(yè)人員辦理享受失業(yè)保險待遇備案手續(xù)時，失業(yè)保險待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)人員備案表》。

受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)核查單位是否欠繳失業(yè)保險費(fèi)，所備案的失業(yè)人員是否已核定個人歷史信息。對有欠費(fèi)的單位，應(yīng)告知單位及時補(bǔ)繳欠費(fèi)；對尚未核定個人歷史信息的原固定職工，應(yīng)告知單位攜帶該失業(yè)人員檔案原件，按第三章第三節(jié)的規(guī)定到保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)辦理個人歷史信息核定手續(xù)。

第三條失業(yè)人員申請失業(yè)保險待遇時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)保險待遇申領(lǐng)表》，并提供以下證件、資料：

(一)失業(yè)證。

(二)單位終止或者解除勞動關(guān)系的證明材料原件和復(fù)印件。

(三)申請人身份證。

(四)以申請人姓名在指定金融機(jī)構(gòu)開設(shè)的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復(fù)印件。

(五)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第四條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在l0個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。審核內(nèi)容包括：是否屬于非自愿性失業(yè)；是否在規(guī)定時間內(nèi)提出申請；如果原為固定職工，是否已核定視同繳費(fèi)年限；單位是否欠繳失業(yè)保險費(fèi)。對符合條件的，核定失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期限和金額(對未參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，還應(yīng)核定醫(yī)療補(bǔ)助金)，打印《失業(yè)保險待遇核定表》一式二份，其中一份交申辦人，一份經(jīng)申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。

對不符合享受失業(yè)待遇條件的，應(yīng)出具《不予核發(fā)失業(yè)保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第五條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將享受失業(yè)保險金人員明細(xì)清單送交指定的社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并告知財務(wù)管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放失業(yè)保險金。

第六條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)每月應(yīng)定期對領(lǐng)取待遇的失業(yè)人員進(jìn)行資格驗(yàn)證。驗(yàn)證時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其出示本人身份證和就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的該失業(yè)人員已求職的證明。有條件的地方，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)可定期從就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)獲取失業(yè)人員求職、職業(yè)指導(dǎo)、職業(yè)培訓(xùn)等情況。

驗(yàn)證完畢，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對連續(xù)兩次或者累計三次拒不接受當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T或者其指定機(jī)構(gòu)介紹工作的失業(yè)人員，以及連續(xù)兩個月沒有辦理領(lǐng)取失業(yè)保險金資格驗(yàn)證手續(xù)的人員進(jìn)行匯總，按管理權(quán)限進(jìn)行復(fù)核、審批后，停止支付其失業(yè)保險待遇。

第七條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間被判刑收監(jiān)執(zhí)行或被勞動教養(yǎng)，刑滿釋放或勞動教養(yǎng)期滿后，需繼續(xù)領(lǐng)取已結(jié)轉(zhuǎn)的期限的，受理人員應(yīng)要求申辦人提供以下證件和資料：

(一)申請人身份證。

(二)刑滿釋放或勞動教養(yǎng)期滿的證明原件和復(fù)印件。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)經(jīng)審核確認(rèn)后，從次月起恢復(fù)發(fā)放其失業(yè)保險金。

第二節(jié)農(nóng)民工一次性生活補(bǔ)助金核發(fā)

第八條農(nóng)民合同制工人在終止、解除勞動關(guān)系或勞動爭議的裁決、判決生效后，在規(guī)定時效內(nèi)申領(lǐng)一次性生活補(bǔ)助金的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)保險待遇申領(lǐng)表》，并提供以下證件、資料：

(一)申請人身份證。

(二)終止或者解除勞動關(guān)系的證明材料。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第九條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)即時處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。符合條件的，核定一次性生活補(bǔ)助金額，打印《失業(yè)保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領(lǐng)表》一起歸檔。

對不符合享受條件的，應(yīng)出具《不予核發(fā)失業(yè)保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第十條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理農(nóng)民工一次性生活補(bǔ)助金支付手續(xù)。

第三節(jié)失業(yè)人員死亡核發(fā)

第十一條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間死亡后，其家屬申請喪葬補(bǔ)助金和撫恤金時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)人員死亡待遇申領(lǐng)表》一式二份，并提供以下證件、資料的原件和復(fù)印件：

(一)親屬本人身份證以及與死者關(guān)系的證明材料；

(二)公安機(jī)關(guān)、醫(yī)院出具的死亡證明或民政部門出具的火化證明。

(三)以親屬姓名在指定金融機(jī)構(gòu)開設(shè)的儲蓄存折首頁或金融卡帳號頁復(fù)印件。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

第十二條受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。對符合條件的，按規(guī)定計算死亡待遇，打印《失業(yè)人員死亡待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后，與申報資料一起歸檔。

對不符合享受條件的，應(yīng)出具《不予核發(fā)失業(yè)保險待遇告知書》一式二份，一份交申請人，一份經(jīng)申辦人簽名后與《失業(yè)保險待遇申領(lǐng)表》及所附資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第十三條失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將享受失業(yè)死亡待遇人員明細(xì)清單送交指定的社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并告知財務(wù)管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放失業(yè)死亡待遇。

第十四條辦理失業(yè)死亡待遇手續(xù)時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)告知其家屬到養(yǎng)老待遇核發(fā)環(huán)節(jié)辦理清退養(yǎng)老保險個人帳戶手續(xù)，到醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)辦理清退醫(yī)療保險個人帳戶手續(xù)。

第四節(jié)醫(yī)療補(bǔ)助金核發(fā)

第十五條對未參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在核發(fā)其失業(yè)保險金時一并核發(fā)其醫(yī)療補(bǔ)助金。

第十六條未參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間患嚴(yán)重疾病，到社保機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)院住院治療，需申領(lǐng)一次性醫(yī)療補(bǔ)貼的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下材料：

(一)本人書面申請；

&nbs,p;(二)出院診斷證明書；

(三)醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件和住院醫(yī)療用藥明細(xì)清單。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料

受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個工作日內(nèi)審理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。對符合條件的，按規(guī)定核定一次性住院醫(yī)療補(bǔ)貼數(shù)額，打印《失業(yè)人員一次性住院醫(yī)療補(bǔ)貼核定單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)隨下月的失業(yè)保險金一起發(fā)放。

第十七條已參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間繼續(xù)參加當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險，有關(guān)醫(yī)療待遇按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行，不再發(fā)放失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性住院醫(yī)療補(bǔ)貼。

第五節(jié)失業(yè)保險待遇轉(zhuǎn)移發(fā)放

第十八條戶籍不在本地的失業(yè)人員(含在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間跨統(tǒng)籌地區(qū)遷移戶籍人員)，如要求回戶籍所在地享受失業(yè)保險待遇的，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《失業(yè)保險轉(zhuǎn)移申請表》一式二份，并提供如下資料：

(一)戶口簿原件和復(fù)印件。

(二)接收地同意轉(zhuǎn)入的證明和銀行帳號。

(三)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日內(nèi)核定完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。對符合轉(zhuǎn)移條件的，核定該失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期限，計算出轉(zhuǎn)移金額，打印《失業(yè)保險待遇轉(zhuǎn)移單》一式二份，一份交申辦人，一份由申辦人簽名后與申請資料一起歸檔。辦結(jié)后，通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)將應(yīng)轉(zhuǎn)移金額轉(zhuǎn)入接收地帳戶。

第十九條異地失業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍失業(yè)人員，選擇回戶籍地享受失業(yè)保險待遇的，戶籍地社保機(jī)構(gòu)應(yīng)要求申辦人提供以下材料：

(一)失業(yè)保險待遇轉(zhuǎn)移單；

(二)戶口簿原件和復(fù)印件。

(三)以申請人姓名在指定金融機(jī)構(gòu)開設(shè)的儲蓄存折或金融卡帳號頁復(fù)印件。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他材料。

受理后，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。經(jīng)財務(wù)管理環(huán)節(jié)確認(rèn)轉(zhuǎn)移資金到帳后，經(jīng)辦人員將轉(zhuǎn)入人員個人信息、待遇金額錄入信息系統(tǒng)，打印《失業(yè)保險待遇核定表》一式二份，其中一份交失業(yè)人員，另一份經(jīng)失業(yè)人員簽名后與申請資料一起歸檔。轉(zhuǎn)人人員失業(yè)保險金發(fā)放與資格審驗(yàn)與正常失業(yè)者相同。

第六節(jié)失業(yè)保險待遇臺帳管理

第二十條月結(jié)時，失業(yè)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)失業(yè)保險待遇應(yīng)付臺帳，經(jīng)財務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第七章基本醫(yī)療保險待遇管理

第一條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇核發(fā)管理，主要依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[*]44號)、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》(粵勞社[*]319號)、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目管理暫行辦法》(粵勞社[*]304號)、《*省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(粵勞社[*]303號)及國家、省的有關(guān)規(guī)定處理。

第一節(jié)就醫(yī)管理

第二條用人單位及職工按規(guī)定參加醫(yī)療保險后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)為首次參保的人員印制、發(fā)放醫(yī)療保險待遇證卡(以下簡稱醫(yī)?？?，作為參保人到指定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥的憑證。

第三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(急)診就醫(yī)或到定點(diǎn)零售藥店配藥、購藥時，可憑醫(yī)保卡按規(guī)定記帳，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)再集中與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四條參保病人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求參保人出示醫(yī)保卡、身份證，提供醫(yī)院診斷證明。經(jīng)辦人員在核對其個人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后，對按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員，出具同意住院記帳的證明。社保機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)院處理此項(xiàng)業(yè)務(wù)的，需在服務(wù)協(xié)議中明確雙方的權(quán)利義務(wù)及具體操作流程。

第五條參保人員申請轉(zhuǎn)院治療的，醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料備案(急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù))：

(一)由本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)院申請表》一式二份。

(二)參保人相關(guān)病歷。

醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)審核后，在申請表上加蓋確認(rèn)章，其中一份交申辦人作為辦理住院記帳手續(xù)或報銷手續(xù)的憑證，一份存檔備查。

第六條參保人員申請門診特定項(xiàng)目治療的，醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《基本醫(yī)療保險參保人員門診特定項(xiàng)目申請表》，并提供以下資料：

(一)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主診醫(yī)生填寫、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門審核蓋章的《基本醫(yī)療保險門診特定項(xiàng)目診斷證明書》一式二份。

(二)參保人醫(yī)保卡及身份證。

(三)參保人近期相關(guān)病歷。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時處理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核二級經(jīng)辦權(quán)限管理。對符合規(guī)定條件的，經(jīng)辦人員應(yīng)在信息系統(tǒng)中進(jìn)行登記，并在《申請表》上填寫審批意見、加蓋公章后，一份交申辦人作為享受門診特定項(xiàng)目治療待遇的憑證，一份與申請資料一起存檔備查。

第七條常年在境內(nèi)異地工作、居住的參保人，申辦異地就醫(yī)手續(xù)時，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《醫(yī)療保險參保人員選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，并附申請人身份證或異地暫住證復(fù)印件。

經(jīng)審核符合規(guī)定的，經(jīng)辦人員應(yīng)在信息系統(tǒng)上錄入相關(guān)信息，登記備案。

異地居住的參保人患病住院時，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)療待遇核發(fā)環(huán)節(jié)報告?zhèn)浒浮?/p>

第二節(jié)醫(yī)療保險個人帳戶核付

第八條參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用醫(yī)療保險個人帳戶資金時，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)傳送的數(shù)據(jù)及時記錄參保人醫(yī)療保險個人帳戶基金支出情況。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算時，屬于醫(yī)療保險個人帳戶支出的費(fèi)用，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)按規(guī)定從個人帳戶基金中支付。

第九條參保人死亡或在達(dá)到法定退休年齡前出國(境)定居、跨統(tǒng)籌地區(qū)流動，其遺屬或其本人要求清退醫(yī)療保險個人帳戶余額的，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《支取醫(yī)療保險個人帳戶資金申請表》，附參保人醫(yī)?？ǎ⒏鶕?jù)不同情況提供以下證件和資料：

(一)出國(境)定居者，提供護(hù)照和出境定居證明。

(二)跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，提供書面申請、申請人身份證原件和復(fù)印件，以及相關(guān)證明材料。

(三)死亡者，提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的死亡證明，或民政部門出具的火化證明。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時辦理。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)對以上證件的真實(shí)性進(jìn)行審查。對符合條件的，在信息系統(tǒng)中錄入、核對有關(guān)信息，計算應(yīng)退醫(yī)療保險個人帳戶金額，打印《醫(yī)療保險個人帳戶支取憑證》一式二份，一份交申辦人，另一份經(jīng)申辦人簽名后與申報資料一起歸檔。

申辦人憑《醫(yī)療保險個人帳戶支取憑證》和醫(yī)?？ǖ截攧?wù)管理環(huán)節(jié)或有關(guān)銀行支取個人帳戶、注銷醫(yī)保卡。待遇支付后，終結(jié)參保人的醫(yī)療保險關(guān)系。

第三節(jié)醫(yī)療費(fèi)用報銷

第十條參保人患病住院或急診，由于各種原因無法采用記帳方式結(jié)算，個人先墊付了醫(yī)療費(fèi)，要求報銷的，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)報銷申請表》，并提供如下資料：

(一)醫(yī)?？?。

(二)醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)和用藥明細(xì)清單。

(三)疾病診斷證明。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十一條受理后，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)查對申請人是否已按規(guī)定辦理相關(guān)審批、備案手續(xù)，其醫(yī)療費(fèi)用支出是否符合醫(yī)保政策及醫(yī)療規(guī)范。審核后，在《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)報銷申請表》上填寫審核意見，核定統(tǒng)籌基金支付金額和醫(yī)療保險個人帳戶支付金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)報銷核定表》一式三份，其中二份交申辦人，另一份與所申報的資料一起歸檔。

第十二條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理醫(yī)保費(fèi)用支付手續(xù)。

第四節(jié)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算管理

第十三條參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生屬于醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)先記帳，再定期與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。結(jié)算時，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)填報《基本醫(yī)療保險結(jié)算明細(xì)表》和《基本醫(yī)療保險結(jié)算匯總表》，并按當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)的規(guī)定附相關(guān)資料。

第十四條受理后，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在40個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策及醫(yī)療規(guī)范。審核通過的，在信息系統(tǒng)錄入相關(guān)信息，打印《基本醫(yī)療基金結(jié)算匯總表》、《基本醫(yī)療保險基金結(jié)算明細(xì)表》各一式三份，一份交定點(diǎn)醫(yī)院，一份交財務(wù)管理環(huán)節(jié)，一份與定點(diǎn)醫(yī)院的報表一起存檔。

對未被核準(zhǔn)的費(fèi)用，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)書面通知醫(yī)院。醫(yī)院提供有關(guān)依據(jù)后，再重新審核。

第十五條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)。按規(guī)定辦理醫(yī)保費(fèi)用撥付手續(xù)。

第五節(jié)醫(yī)療保險待遇支付臺帳管理

第十六條月結(jié)時，醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式匯總、生成各項(xiàng)醫(yī)療保險待遇應(yīng)付臺帳，經(jīng)財務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第六節(jié)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理

第十七條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對具備醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店充分考察，草擬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法及標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。服務(wù)協(xié)議經(jīng)社保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)雙方負(fù)責(zé)人簽署后生效。社保機(jī)構(gòu)應(yīng)通過傳媒公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店名單，并發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店證書和標(biāo)牌。

第十八條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店進(jìn)行醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括醫(yī)保政策、收費(fèi)管理、電腦操作等培訓(xùn)，并發(fā)放相關(guān)宣傳資料。

第十九條醫(yī)保待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的服務(wù)進(jìn)行檢查、監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險政策的，應(yīng)及時報告領(lǐng)導(dǎo)，并按協(xié)議規(guī)定處理。

第七節(jié)監(jiān)督檢查

第二十條醫(yī)保,待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按規(guī)定對參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查。開展醫(yī)保監(jiān)督檢查工作時，一般應(yīng)有兩名工作人員在場。

第二十一條核查享受醫(yī)療保險待遇人員時，經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：確認(rèn)就醫(yī)、購藥參保人員身份，是否存在冒名現(xiàn)象；參保人員是否按規(guī)定就醫(yī)購藥；參保人是否符合享受異地就醫(yī)相關(guān)政策醫(yī)療待遇；參保人員報銷票據(jù)及就醫(yī)資料是否真實(shí)和完整等。

第二十二條檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：

(一)門診患者掛號、就診時是否驗(yàn)證患者身份證和就醫(yī)憑證；

(二)檢查處方和病歷是否按規(guī)定保管；

(三)是否存在以下現(xiàn)象：

1．將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費(fèi)用列人醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付上報；

2．將應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；

3．將不屬于門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付；

4．將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療，或者偽造假病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時間；

5．不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品；

6．不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查；

7．擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)，分解收費(fèi)，不執(zhí)行藥品價格規(guī)定；

8．采取其他不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險金。

第二十三條檢查定點(diǎn)零售藥店時，經(jīng)辦人員應(yīng)重點(diǎn)核查其是否按服務(wù)協(xié)議的規(guī)定配備了專(兼)職人員；醫(yī)保藥品的質(zhì)量、定價是否符合規(guī)定；是否存在品種變換、以物代藥等行為；醫(yī)?；颊哔徦幨欠癜磪f(xié)議規(guī)定辦理。

第八章工傷保險待遇核發(fā)

第一條工傷保險待遇的審核與支付，主要依據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《*省工傷保險條例》及有關(guān)文件處理。

第一節(jié)工傷待遇資格審核

第二條參加工傷保險的職工被認(rèn)定為工傷或視同工傷，單位為其或其供養(yǎng)親屬申請享受工傷保險待遇資格時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》一式二份，并提供以下證件、資料：

(一)申請人身份證原件。

(二)勞動保障行政部門出具的工傷認(rèn)定結(jié)論。

第三條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日內(nèi)審核完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)審核該職工在發(fā)生工傷時是否已經(jīng)參保、單位是否已按時繳費(fèi)，參保單位是否在事故發(fā)生或職業(yè)病診斷(鑒定)后的規(guī)定時間內(nèi)申請工傷認(rèn)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。審核通過的，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上簽署同意支付工傷保險待遇的意見，加蓋公章后，送交申辦人。

如不同意支付的，應(yīng)出具《不予支付工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申報材料一起做短期保存(至少保存兩年以上)。

第二節(jié)醫(yī)療(康復(fù))待遇核發(fā)

第四條工傷職工因傷情需要申請到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提供有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見、參保單位蓋章的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》。符合規(guī)定的，經(jīng)兩個工作人員初審、復(fù)核后，在表上加蓋公章，交申辦人。

第五條工傷職工申請進(jìn)行醫(yī)療、身體機(jī)能、心理、職業(yè)等工傷康復(fù)的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供有協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)簽署意見、單位蓋章的《工傷職工康復(fù)申請表》。符合規(guī)定的，經(jīng)初審、復(fù)核、審批后，在表上加蓋公章，交申辦人。

第六條工傷職工評定傷殘等級后需治療（含舊傷復(fù)發(fā))的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見、單位蓋章、勞動能力鑒定委員會蓋章確認(rèn)的《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》。符合規(guī)定的，經(jīng)兩個工作人員初審、復(fù)核后，在表上加蓋公章，交申辦人。

第七條工傷職工申請報銷工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》。

(二)工傷職工的醫(yī)療(康復(fù))票據(jù)、費(fèi)用清單。(原件)

(三)醫(yī)療診斷證明書和門診病歷(住院者，提供出院小結(jié))。

(四)經(jīng)同意的《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》、《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》。

第八條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核。重點(diǎn)審核如下內(nèi)容：各項(xiàng)檢查治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情相符合，是否符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以及其他需要審核的內(nèi)容。審核后，在《工傷保險待遇申領(lǐng)表》上填寫審核意見和核定金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。

第九條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用支付手續(xù)。

第十條與協(xié)議醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)直接結(jié)算工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)指派兩名工作人員對醫(yī)囑處方、住院病歷、治療項(xiàng)目、病程記錄、各種檢查報告單及收費(fèi)清單、用藥清單等內(nèi)容進(jìn)行初核、復(fù)核，主要審核是否符合工傷保險診療項(xiàng)目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。審核通過后，及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理工傷醫(yī)療(康復(fù))費(fèi)用支付手續(xù)。

第三節(jié)輔助器具費(fèi)用核發(fā)

第十一條工傷職工申請報銷安裝、配置、更換、維修輔助器具費(fèi)用的，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》。

(二)勞動能力鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件。

(三)經(jīng)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)同意的《工傷職工配置輔助器具申請表》。

(四)輔助器具配置協(xié)議機(jī)構(gòu)出具的證明。

(五)費(fèi)用發(fā)票及清單(原件)。

第十二條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員應(yīng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計算申請人的輔助器具金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。

第十三條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)。按規(guī)定辦理輔助器具費(fèi)用支付手續(xù)。

第十四條與簽訂協(xié)議的輔助器具配置機(jī)構(gòu)直接結(jié)算費(fèi)用時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)指派兩名工作人員按規(guī)定對有關(guān)費(fèi)用進(jìn)行審核。審核通過的，及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理輔助器具費(fèi)用支付手續(xù)。

第四節(jié)傷殘待遇核發(fā)

第十五條已評定傷殘等級的工傷職工申請一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)等傷殘待遇，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人提供以下資料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》。

(二)勞動能力鑒定結(jié)論原件和復(fù)印件。

(三)以申請人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復(fù)印件。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第十六條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員按照規(guī)定計算工傷職工的一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼和生活護(hù)理費(fèi)金額，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。

第十七條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將領(lǐng)取傷殘待遇人員明細(xì)清單送交指定的社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放傷殘待遇。工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)每月定期接收社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)的反饋信息，檢查傷殘按時足額發(fā)放情況。對社會化發(fā)放不成功的，應(yīng)查明原因，及時補(bǔ)發(fā)。

第十八條按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工被收監(jiān)執(zhí)行或死亡。用人單位或工傷職工親屬向社保機(jī)構(gòu)報告時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)收下其相關(guān)證明材料，核對相關(guān)信息，按管理權(quán)限復(fù)核、審批后，停止發(fā)放傷殘津貼。若因不及時申報而構(gòu)成冒領(lǐng)工傷保險待遇的，應(yīng)向待遇領(lǐng)取人追回多發(fā)的待遇，并將情況抄報勞動保障監(jiān)察部門進(jìn)行查處。

按月領(lǐng)取傷殘津貼的工傷職工服刑完畢要求恢復(fù)傷殘津貼時，工傷保險待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其重新填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》(備注欄寫明收監(jiān)日期、服刑完畢日期)，并提交服刑完畢的相關(guān)證明。受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在10個工作日內(nèi)處理完畢。按管理權(quán)限初審、復(fù)核、審批后，在信息系統(tǒng)上進(jìn)行恢復(fù)工傷保險待遇處理，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，將另一份及所申報的資料一起歸檔。

第十九條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在每年6月和12月對按月領(lǐng)取傷殘津貼人員待遇資格進(jìn)行審驗(yàn)。審驗(yàn)時應(yīng)要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區(qū)，應(yīng)提供指紋樣本)。審驗(yàn)完畢，對不符合待遇領(lǐng)取條件或不按規(guī)定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。

第五節(jié)工亡待遇核發(fā)

第二十條職工因工死亡，單位或其親屬申領(lǐng)喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等工亡待遇時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提供以下材料：

(一)已通過資格核定的《工傷保險待遇申領(lǐng)表》

(二)死亡證明材料。

(三)供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系的證明材料。

(四)以待遇享受人名字在指定金融機(jī)構(gòu)開立的儲蓄帳戶存折或金融卡的帳號頁復(fù)印件。

(五)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第二十一條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員按照規(guī)定計算喪葬費(fèi)、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，打印《工傷保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，另一份與單位所申報的資料一起歸檔。

第二十二條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按月將領(lǐng)取工亡待遇人員明細(xì)清單送交指定的社會化發(fā)放機(jī)構(gòu)，并通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)及時撥付資金，按時足額發(fā)放相關(guān)待遇。

第二十三條工亡職工供養(yǎng)親屬喪失供養(yǎng)條件，用人單位或其親屬向社保機(jī)構(gòu)報告時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)收下其相關(guān)證明材料，核對相關(guān)信息，按管理權(quán)限復(fù)核、審批后，停止發(fā)放其撫恤金。若因不及時申報而構(gòu)成冒領(lǐng)工傷保險待遇的，應(yīng)向待遇領(lǐng)取人追回多發(fā)的待遇，并將情況抄報勞動保障監(jiān)察部門進(jìn)行查處。

第二十四條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在每年6月和12月對按月領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金人員待遇資格進(jìn)行審驗(yàn)。審驗(yàn)時應(yīng)要求提供享受待遇人員身份證件及生存證明(采取指紋鑒定的地區(qū)。應(yīng)提供指紋樣本)。審驗(yàn)完畢，對不符合待遇領(lǐng)取條件或不按規(guī)定提供生存證明者，從下月起暫停支付其待遇。

第六節(jié)工傷保險待遇調(diào)整

第二十五條傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金等長期待遇按規(guī)定每年調(diào)整一次，一般與養(yǎng)老待遇年度調(diào)整同步進(jìn)行。按規(guī)定需要調(diào)整工傷保險待遇時，社保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定對工傷待遇調(diào)整的范圍、方式、幅度、資金需求量等進(jìn)行測算，確定待遇調(diào)整方案，調(diào)整信息系統(tǒng)程序，并向參保單位發(fā)文，告知調(diào)整工傷待遇具體事宜。

第二十六條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)打印《工傷保險待遇調(diào)整對帳單》一式二份，其中一份發(fā)給享受工傷保險待遇人員，一份歸檔。同時應(yīng)將年度工傷待遇調(diào)整數(shù)據(jù)錄成光盤存檔。

第二十七條年度工傷待遇調(diào)整工作結(jié)束后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時對當(dāng)年的工傷待遇調(diào)整情況進(jìn)行總結(jié)、分析，擬寫總結(jié)報告。

第七節(jié)工傷保險待遇重核

第二十八條單位或工傷保險待遇申請人對各項(xiàng)工傷保險待遇核定結(jié)果有異議，提出重核時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據(jù)。

第二十九條受理后，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級經(jīng)辦權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對資料進(jìn)行審核，確需更改的，在信息系統(tǒng)中更改有關(guān)信息，計算補(bǔ)發(fā)待遇差額，并打印《工傷保險待遇重核表》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起歸檔。

如不同意更改，應(yīng)打印《不予更改工傷保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，另一份與申報材料一起做短期保留(至少保留兩年)。

第三十條需要補(bǔ)發(fā)待遇時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理相關(guān)待遇支付手續(xù)。

第八節(jié)工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理

第三十一條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在充分考察、比較的基礎(chǔ)上，提出工傷醫(yī)療、工傷康復(fù)、工傷輔助器具配置服務(wù)機(jī)構(gòu)候選名單，并分別草擬“醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”、“康復(fù)服務(wù)協(xié)議”、“輔助器具配置服務(wù)協(xié)議”，報社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批后，正式發(fā)函征求總工會、企業(yè)協(xié)會對服務(wù)機(jī)構(gòu)候選名單和服務(wù)協(xié)議稿的意見。工傷醫(yī)療、康復(fù)與輔助器具配置服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算辦法、費(fèi)用審核與控制、違約責(zé)任、爭議處理、協(xié)議有效期限等內(nèi)容。

第三十二條各方如無異議，由社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)議機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人正式簽署服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議在履行過程中如遇情況變化，需要變更或補(bǔ)充的，雙方應(yīng)及時協(xié)商議定。簽訂工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的機(jī)構(gòu)名單應(yīng)通過本地報紙公布。

第三十三條工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)對簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)和輔助器具配置機(jī)構(gòu)的服務(wù)進(jìn)行檢查、監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違反工傷保險管理政策的，應(yīng)及時報告領(lǐng)導(dǎo)，并按協(xié)議規(guī)定處理。

第九節(jié)工傷保險待遇臺帳管理

第三十四條月結(jié)時，工傷待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)工傷保險待遇應(yīng)付臺帳，經(jīng)財務(wù)管理環(huán)節(jié)審核，社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后歸檔。

第九章生育保險待遇核發(fā)

第一條生育保險待遇核發(fā)管理，主要依據(jù)勞動保障部《企業(yè)職工生育保險試行辦法》(勞部發(fā)(*]504號)和有關(guān)規(guī)定處理。

第一節(jié)生育保險待遇核發(fā)

第二條已參加生育保險的職工生育或流產(chǎn)后，本人或單位為其申領(lǐng)生育保險待遇時，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求申辦人填寫《生育保險待遇申領(lǐng)表》，并提供以下資料：

(一)《計劃生育服務(wù)證》。

(二)嬰兒出生、死亡或流產(chǎn)證明。

(三)申請人身份證。

(四)當(dāng)?shù)厣绫C(jī)構(gòu)要求提供的其他資料。

第三條受理后，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。經(jīng)辦人應(yīng)對以下內(nèi)容進(jìn)行審核：申請材料是否真實(shí)、申請人是否已按規(guī)定參加生育保險、單位是否已足額繳納生育保險費(fèi)、是否在規(guī)定的有效期內(nèi)申報、是否符合計劃生育政策等。審核通過的，在信息系統(tǒng)中錄入有關(guān)信息，核定生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼等待遇金額，打印《生育保險待遇核定表》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起歸檔。

如不同意支付生育保險待遇的，出具《不予支付生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第四條生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理生育保險待遇支付手續(xù)。

第五條實(shí)行生育醫(yī)療待遇與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算模式的地區(qū)。參保人到指定醫(yī)院檢查、生產(chǎn)或進(jìn)行計劃生育手術(shù)時，憑記帳憑證與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院再按月與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。具體操作程序按當(dāng)?shù)氐囊?guī)定執(zhí)行。

第二節(jié)生育保險待遇重核

第六條單位或參保人對生育保險待遇核定結(jié)果有異議，提出重核時，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提交重核申請書，說明申請重核的理由和依據(jù)。

第七條受理后，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在20個工作日內(nèi)處理完畢。本業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)核、審批三級權(quán)限管理。經(jīng)辦人員對資料進(jìn)行審核后，同意重核的，在信息系統(tǒng)中更改有關(guān)信息，重新核定相關(guān)待遇及應(yīng)補(bǔ)發(fā)金額，打印《生育保險待遇重核表》一式二份。一份交申辦人，另一份與申報材料及初次核定待遇的材料一起歸檔。

如不同意重核，則出具《不予重核生育保險待遇告知書》一式二份，一份交申辦人，一份與申請資料一起作短期保存(保存兩年以上)。

第八條對需補(bǔ)發(fā)待遇的，生育待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)及時通知財務(wù)管理環(huán)節(jié)，按規(guī)定辦理生育保險待遇支付手續(xù)。

第三節(jié)生育保險待遇臺帳管理

第九條月結(jié)時，生育保險待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)按不同單位、不同待遇項(xiàng)目、不同支付方式，匯總、生成各項(xiàng)生育保險待遇應(yīng)付臺帳，經(jīng)財務(wù)管理環(huán)節(jié)審核、社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后存檔。

第十章基金財務(wù)核算管理

第一條社會保險基金財務(wù)核算管理，依據(jù)財政部、勞動保障部《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》及有關(guān)規(guī)定辦理。

第一節(jié)社會保險基金收入核算

第二條社保費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收的地區(qū)，地稅部門將征收的社會保險費(fèi)分險種劃入相應(yīng)的財政專戶后，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)財政提供的銀行進(jìn)帳單和地稅劃解各險種明細(xì)清單填制記帳憑證，按照一級會計科目進(jìn)行會計核算。

每月初，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)將上月地稅劃入社會保險財政專戶的各項(xiàng)社保費(fèi)與地稅局反饋給社保部門的征收信息(單位和個人繳費(fèi)信息)進(jìn)行核對，發(fā)現(xiàn)不符時，應(yīng)以社保機(jī)構(gòu)名義發(fā)函給同級地稅部門，同時抄送同級財政部門，要求地稅部門予以書面回復(fù)。

第三條地稅發(fā)生多收、重收參保單位的社會保險費(fèi)時，按以下程序辦理退款：

(一)由于社保機(jī)構(gòu)的原因造成多收、重收社會保險費(fèi)的，經(jīng)保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)審核確認(rèn)后，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序?qū)徟笊摄y行托付單，委托銀行從支出戶中將款項(xiàng)退給單位，并按規(guī)定進(jìn)行會計核算。

(二)由于地稅部門的原因造成多收、重收社會保險費(fèi)的，參保單位需向社保機(jī)構(gòu)提交退款申請函，附地稅部門出具的多收、重收證明和原繳費(fèi)憑證，財務(wù)管理環(huán)節(jié)據(jù)此編制《社會保險基金撥付審批表》，按程序?qū)徟笊摄y行托付單，委托銀行從支出戶將款項(xiàng)退給單位，并按規(guī)定進(jìn)行會計核算。

第四條收到開戶銀行或財政專戶轉(zhuǎn)來定期存款、債券投資的利息通知單后，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時進(jìn)行會計核算。

每季度末10個工作日內(nèi)，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)將本級基金收入過渡戶、支出過渡戶上一季度的銀行存款利息劃入同級社?；鹭斦?，并及時進(jìn)行會計核算。

第五條收到同級或上級財政部門撥付的調(diào)劑金、儲備金及其它財政補(bǔ)貼時，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)財政批復(fù)及國庫撥款憑證進(jìn)行會計核算。

第六條收到銀行轉(zhuǎn)來異地轉(zhuǎn)入基金到帳憑證后，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時將有關(guān)到帳信息逐筆錄入信息系統(tǒng)中，并進(jìn)行會計核算。對未經(jīng)轉(zhuǎn)入地社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)入的基金，先作暫收科目核算處理，待查明原因后，按程序?qū)徟嘶剞D(zhuǎn)出地社保機(jī)構(gòu)。

第七條收到下級上解的調(diào)劑金、儲備金時，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)財政部門提供的撥款憑證和銀行進(jìn)帳單及時進(jìn)行會計核算。

第八條收到銀行轉(zhuǎn)來滯納金等其他收入的銀行回單或財政部門提供的收入憑證時，列其它會計科目進(jìn)行會計核算。

第二節(jié)社會保險基金支出核算

第九條通過社會化方式支付的各項(xiàng)社會保險待遇，財務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)月結(jié)后，根據(jù)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的各險種社會化發(fā)放人員明細(xì)清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權(quán)限審核、審批后，從支出戶將資金撥付到負(fù)責(zé)的金融機(jī)構(gòu)指定帳戶，并將發(fā)放人員名單和電子數(shù)據(jù)送交發(fā)放機(jī)構(gòu)，

(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行撥款憑證為原始憑證，進(jìn)行會計核算。

(三)對社會化發(fā)放不成功的銀行退單，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)銀行的退款憑證做相應(yīng)的會計沖帳處理，并及時將機(jī)構(gòu)反饋的退款所屬的人員名單轉(zhuǎn)交給相關(guān)的待遇核發(fā)環(huán)節(jié)。相關(guān)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)更正相關(guān)信息并交來補(bǔ)發(fā)待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。

第十條通過參保單位方式支付的各項(xiàng)社會保險待遇，財務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)月結(jié)后，根據(jù)各險種待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的委托各單位待遇的人員明細(xì)清單，生成《社會保險基金撥付審批表》，按管理權(quán)限審核、審批后，按單位生成明細(xì)托付單，委托銀行從支出戶將資金撥到單位帳戶。

(二)以《社?；饟芨秾徟怼泛豌y行撥款憑證為原始憑證，進(jìn)行會計核算。

(三)對撥付不成功的銀行退單，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)銀行退款憑證及時做相應(yīng)的會計沖帳處理，并及時將銀行退單所屬的單位名單轉(zhuǎn)交給相關(guān)的待遇核發(fā)環(huán)節(jié)。相關(guān)待遇核發(fā)環(huán)節(jié)更正相關(guān)信息并交來補(bǔ)發(fā)待遇名單后，重新按以上(一)、(二)程序處理。

第十一條對清退個人帳戶等即時支付的社會保險待遇，財務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)對待遇核發(fā)環(huán)節(jié)提供的相關(guān)待遇核定表復(fù)核后，打印《一次性待遇現(xiàn)付通知單》一式二份，一份交申領(lǐng)人作為其到銀行支取現(xiàn)金的憑證，一份留存。

(二)當(dāng)天業(yè)務(wù)終結(jié)后，及時與銀行對帳、結(jié)算。

(三)以相關(guān)待遇核定表、《一次性待遇現(xiàn)付通知單》和銀行回單為原始憑證，進(jìn)行會計核算。

第十二條發(fā)生基金轉(zhuǎn)移支出時，財務(wù)管理環(huán)節(jié)按如下程序處理：

(一)根據(jù)保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)提供的轉(zhuǎn)移人員清單，匯總填寫《社會保險基金撥付審批表》，按管理權(quán)限審核、審批后，將匯款清單及資金交銀行匯款。

(二)以《社會保險基金撥付審批表》和銀行回單為原始憑證，進(jìn)行會計核算。

(三)對銀行撥付不成功的退單，應(yīng)及時根據(jù)銀行的退款憑證做相應(yīng)的會計沖帳處理，并及時將銀行退單復(fù)印件送交保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)。在保險關(guān)系管理環(huán)節(jié)更正有關(guān)信息，重新提供轉(zhuǎn)出人員明細(xì)清單后，重新按上述(一)、(二)程序處理。

第十三條上級或同級財政撥付給社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)劑金、儲備金及其它社會保險基金財政補(bǔ)助資金時，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)相關(guān)撥款憑證和銀行進(jìn)帳單及時進(jìn)行會計核算。

第十五條發(fā)生經(jīng)財政部門核準(zhǔn)具有指定用途的非正常社會保險待遇性質(zhì)的支出時，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)及時根據(jù)有關(guān)支出憑證進(jìn)行會計核算。

第三節(jié)其他核算

第十六條財務(wù)管理環(huán)節(jié)每月末應(yīng)及時對各帳戶現(xiàn)金、銀行存款、暫付款、債券投資、臨時性借款、暫收款等資產(chǎn)類、債券類科目進(jìn)行清理和會計核算。

第十七條財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)按規(guī)定編制上報社會保險基金月份、季度、年度資產(chǎn)負(fù)債表和社會保險基金收支表。

第十八條財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)上級主管部門關(guān)于年度基金決算編制工作要求，于年末前核對各項(xiàng)收、支帳目，清理往來款，并做好與開戶銀行、社保費(fèi)征收部門、財政專戶進(jìn)行對帳，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行年度結(jié)帳。根據(jù)本年度各帳戶年終結(jié)帳情況。編制年末社會保險基金資產(chǎn)負(fù)債表、收支表和年度社會保險基金決算報告，并按規(guī)定的程序報批。

第十九條每年10月底前，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)會同社保費(fèi)征收部門，根據(jù)上年度社會保險基金決算收入、支出和結(jié)余情況，預(yù)測本年度參保人員增減變動及社會保險基金預(yù)計收入、支出等情況，合理編制下年度的社保費(fèi)收入及支出預(yù)算。經(jīng)同級勞動保障部門匯總審核并報同級人民政府批準(zhǔn)后，于每年的11月20日前分別呈報上一級勞動保障、財政、地稅部門。

財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)同級人民政府批復(fù)的社會保險基金預(yù)算，每季度檢查基金收支預(yù)算的執(zhí)行情況。

因特殊原因需調(diào)整預(yù)算時，財務(wù)管理環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，并按規(guī)定程序報批。

第十一章社會保險統(tǒng)計

第一條社會保險統(tǒng)計工作，主要依據(jù)《統(tǒng)計法》和勞動和社會保障部有關(guān)文件處理。

第一節(jié)社會保險統(tǒng)計報表

第二條每月生成業(yè)務(wù)臺帳后，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應(yīng)集中提取并存儲統(tǒng)計指標(biāo)體系指標(biāo)值，并對指標(biāo)值進(jìn)行邏輯性檢查。發(fā)現(xiàn)異常的，應(yīng)及時查找原因，需要修正的，應(yīng)及時按信息維護(hù)程序進(jìn)行更正。

第三條每月5日前，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應(yīng)從信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按要求編制上月社會保險統(tǒng)計月報表，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后上報電子文檔，紙質(zhì)報表隨后郵寄上報。

第四條每季季后15日前，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應(yīng)從信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中提取統(tǒng)計數(shù)據(jù)，按要求編制上季度社會保險統(tǒng)計季報及半年報表，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后上報電子文檔，紙質(zhì)報表隨后郵寄上報。

第五條次年1月底前，統(tǒng)計環(huán)節(jié)應(yīng)按要求編制上年度社會保險統(tǒng)計報表，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人復(fù)核，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后上報電子文檔，紙質(zhì)報表隨后郵寄上報。

第二節(jié)社會保險統(tǒng)計分析

第六條統(tǒng)計環(huán)節(jié)應(yīng)該定期或不定期對本統(tǒng)籌區(qū)的統(tǒng)計信息進(jìn)行統(tǒng)計分析。定期統(tǒng)計分析選擇有代表性、能反映社會保險全面或重點(diǎn)情況的指標(biāo)系列，如參加保險人數(shù)、繳費(fèi)工資水平、社會保險基金征收、支付、結(jié)余等進(jìn)行分析，時間要求一般為半年為一期。若上一期對某指標(biāo)統(tǒng)計分析時發(fā)現(xiàn)問題，則下一期應(yīng)增加該指標(biāo)作跟蹤分析。不定期的統(tǒng)計分析一般根據(jù)實(shí)際工作需要確定具體項(xiàng)目和目標(biāo)。統(tǒng)計分析具體程序如下：

(一)根據(jù)統(tǒng)計分析的目標(biāo)確定統(tǒng)計分析方案，包括目標(biāo)任務(wù)、統(tǒng)計分析方法、數(shù)據(jù)所屬期間、分析指標(biāo)、指標(biāo)口徑。

(二)從數(shù)據(jù)庫中提取數(shù)據(jù)，整理匯總歷年數(shù)據(jù)及相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)，編制統(tǒng)計表、統(tǒng)計圖。

(三)對統(tǒng)計結(jié)果作對比、計算，分析社會保險情況，撰寫分析報告。

第七條統(tǒng)計環(huán)節(jié)在進(jìn)行統(tǒng)計分析過程若發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)與事實(shí)不符等問題，應(yīng)重新核對數(shù)據(jù)，了解問題出現(xiàn)的緣由，尋求解決辦法。必要時應(yīng)提交書面意見，并在下幾期作跟蹤對比分析。

第八條統(tǒng)計環(huán)節(jié)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)工作的需要，有計劃地進(jìn)行社會保險發(fā)展預(yù)測，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審閱。具體程序如下：

(一)根據(jù)業(yè)務(wù)需要確定發(fā)展預(yù)測的目標(biāo)，制定預(yù)測方案。包括預(yù)測的內(nèi)容、項(xiàng)目、所需資料、預(yù)測方法。

(二)搜集、審核、整理資料。從數(shù)據(jù)庫中提取或從外部搜集數(shù)據(jù)，計算指標(biāo)現(xiàn)值及預(yù)測值。

(三)分析統(tǒng)計資料，選擇預(yù)測方法，建立預(yù)測模型。

(四)進(jìn)行分析預(yù)測。

(五)計算、分析預(yù)測誤差，結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行定性分析，評價預(yù)測結(jié)果是否切實(shí)可行。

(六)提交專題報告并提出可行性建議。

(七)追蹤監(jiān)控，修正數(shù)學(xué)模型，并作分析說明。

第十二章社會保險稽核

第一條社會保險稽核，主要依據(jù)《社會保險稽核辦法》和國家、省的有關(guān)規(guī)定處理。

第一節(jié)舉報稽核

第二條舉報人通過來信、來人、電話等形式舉報單位、個人違反參保、繳費(fèi)、待遇領(lǐng)取等社會保險法律、法規(guī)和政策規(guī)定的，稽核環(huán)節(jié)根據(jù)不同情況分別按如下辦法處理：

(一)對通過信函舉報的，經(jīng)辦人員應(yīng)根據(jù)舉報材料，填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3個工作日內(nèi)送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批辦,。

(二)對到稽核環(huán)節(jié)當(dāng)面舉報的，一般應(yīng)由兩名工作人員接待。接待人員要認(rèn)真聽取舉報人的陳述，詳細(xì)記錄舉報內(nèi)容，向舉報人收集書面資料，并填寫《社會保險舉報情況登記表》一式二份，經(jīng)舉報人簽名確認(rèn)后，一份給舉報人，一份在3天內(nèi)送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批辦。

(三)對通過電話舉報的，接話人員應(yīng)認(rèn)真填寫《社會保險舉報情況登記表》，在3天內(nèi)送業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批辦。

第三條稽核環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人根據(jù)實(shí)際情況決定是否立案。對需要立案的，指定稽核小組成員(兩人以上)、稽核方式；對不符合立案條件的，批轉(zhuǎn)有關(guān)人員草擬《不予稽核立案告知書》，說明不予立案的理由，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人簽發(fā)后，通知舉報人；對案情重大的舉報案件，應(yīng)提出擬辦意見，呈社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批辦。

第四條稽核經(jīng)辦人員應(yīng)根據(jù)批辦意見，分析舉報材料，向舉報人了解、核實(shí)情況，對照有關(guān)政策，草擬稽核行動方案，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。

第五條實(shí)行書面稽核的，按如下程序辦理：

(一)向被稽核對象發(fā)出《社會保險書面稽核通知書》，要求被稽核對象在限期內(nèi)提供有關(guān)稽核所需要的報表、資料。

(二)被稽核對象報送資料后，經(jīng)辦人應(yīng)對資料進(jìn)行認(rèn)真審核。符合要求的，填寫《社會保險稽核調(diào)閱資料清單》，由報送人簽名核對后，將第二聯(lián)交報送人，并做好《社會保險稽核工作記錄》：對不符合報送要求的資料、數(shù)據(jù)，應(yīng)要求被稽核對象補(bǔ)報或重新報送；對關(guān)鍵性證據(jù)材料應(yīng)復(fù)印，要求被稽核單位蓋章后留存，其余報送的原件于稽核結(jié)案后退回被稽核對象，并履行交接手續(xù)。

(三)根據(jù)需要可對舉報人、被舉報單位有關(guān)人員、被舉報人進(jìn)行詢問，做好筆錄，填寫相關(guān)的稽核表格，并要求當(dāng)事人簽名確認(rèn)。

(四)發(fā)現(xiàn)單位、個人有違反法律、法規(guī)、規(guī)章行為，稽核環(huán)節(jié)認(rèn)為有必要的，可采取實(shí)地稽核的方式對違法、違規(guī)行為進(jìn)行稽核。

第六條實(shí)行實(shí)地稽核的，按如下程序辦理：

(一)根據(jù)案情的需要，實(shí)地稽核前3天向被稽核對象發(fā)出《社會保險實(shí)地稽核通知書》，將進(jìn)行稽核的有關(guān)內(nèi)容、要求、方法和需要準(zhǔn)備的資料等事項(xiàng)通知被稽核單位，必要時經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，也可以不事先通知。

(二)實(shí)施稽核時，應(yīng)有兩名以上稽核人員共同進(jìn)行，出示執(zhí)行公務(wù)的證件，向被稽核對象表明身份。

(三)根據(jù)確定的稽核內(nèi)容，對被稽核單位的勞動用工、工資收入、財務(wù)報表、統(tǒng)計報表、繳費(fèi)數(shù)據(jù)和相關(guān)帳冊、會計憑證等與參保、繳費(fèi)有關(guān)的情況、資料或待遇領(lǐng)取人員的出生年月、退休時間、待遇領(lǐng)取情況等進(jìn)行核查。稽核時應(yīng)填寫《社會保險稽核工作記錄》，認(rèn)真做好筆錄。必要時可以通過錄音、錄像、照相和復(fù)制、摘錄等方式獲取與稽核事項(xiàng)有關(guān)的資料和數(shù)據(jù)。對摘抄、復(fù)印的資料或數(shù)據(jù)，應(yīng)由被稽核單位有關(guān)人員的簽字確認(rèn)及單位蓋章。

第七條通過書面稽核或?qū)嵉鼗巳〉糜嘘P(guān)材料后，經(jīng)辦人員應(yīng)及時進(jìn)行整理分析。沒有發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)行為的，草擬《社會保險稽核情況告知書》；發(fā)現(xiàn)存在違法、違規(guī)行為的，草擬《社會保險稽核整改通知書》。其中，《社會保險稽核情況告知書》應(yīng)在稽核結(jié)束后5個工作日內(nèi)送達(dá)，《社會保險稽核整改通知書》應(yīng)在稽核結(jié)束后10個工作日內(nèi)送達(dá)。兩種文書經(jīng)稽核環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人審核、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批后，加蓋社保機(jī)構(gòu)印章。

第八條《社會保險稽核整改通知書》發(fā)出后，經(jīng)辦人員應(yīng)及時跟蹤整改情況。被舉報人在限期內(nèi)如果沒有按規(guī)定整改，經(jīng)辦人員應(yīng)提出《社會保險提請行政處罰建議書》，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后報請勞動保障行政機(jī)關(guān)依法處罰。

第九條對于稽核后認(rèn)為不要求被稽核對象整改的案件，發(fā)出《社會保險稽核情況告知書》后可結(jié)案；對于稽核后要求被稽核對象整改的案件，被稽核對象在限期內(nèi)整改的可結(jié)案，稽核對象不在限期內(nèi)整改的，向行政部門發(fā)出《社會保險提請行政處罰建議書》后可結(jié)案。對于擬結(jié)案的稽核案件，由稽核經(jīng)辦人員填制《社會保險稽核案件結(jié)案審批表》，經(jīng)稽核環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人審批后，將有關(guān)資料一起歸檔，并應(yīng)及時用電話等形式將處理結(jié)果告知舉報人。

第二節(jié)日常稽核

第十條稽核環(huán)節(jié)應(yīng)按照上級布置的稽核任務(wù)以及本級工作安排，每年適時擬定全年稽核工作的總體計劃，報社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后實(shí)施。稽核工作計劃應(yīng)明確總體目標(biāo)、任務(wù)安排、完成時限及主要措施。

第十一條實(shí)施稽核計劃時，應(yīng)合理確定被稽核對象?；谁h(huán)節(jié)應(yīng)對參保單位當(dāng)年申報的職工人數(shù)、繳費(fèi)工資基數(shù)以及參保單位、個人提供生存證明等情況進(jìn)行匯總、分析，對繳費(fèi)人數(shù)、平均繳費(fèi)工資下降幅度大或平均繳費(fèi)工資明顯低于本行業(yè)平均繳費(fèi)工資的單位，以及沒有及時進(jìn)行領(lǐng)取待遇資格審驗(yàn)的單位、個人，應(yīng)督促其進(jìn)行自查。在自查的基礎(chǔ)上，應(yīng)按計劃有針對性、有代表性地選擇確定被稽核對象的具體名單。

第十二條確定稽核對象后，應(yīng)制定具體稽核行動方案?；诵袆臃桨笐?yīng)著重明確稽核項(xiàng)目、稽核人員、工作步驟和保障措施等。

第十三條制定稽核行動方案后，稽核人員應(yīng)及時收集有關(guān)政策規(guī)定、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和年檢信息等相關(guān)資料；了解被稽核單位的單位性質(zhì)、行業(yè)分類、從業(yè)人數(shù)、單位申報工資基數(shù)等基本情況；了解收集待遇領(lǐng)取可疑人員的有關(guān)情況。

第十四條日?；说臅婊撕蛯?shí)地稽核的程序，與舉報稽核的書面稽核和實(shí)地稽核程序相同。

第十五條稽核計劃完成后，稽核環(huán)節(jié)應(yīng)及時撰寫總結(jié)分析報告。同時，建立社會保險稽核案件卷宗。

第三節(jié)稽核案件的督辦和轉(zhuǎn)辦

第十六條收到上級主管部門有關(guān)社會保險稽核督辦案件后，稽核環(huán)節(jié)應(yīng)對督辦案件進(jìn)行分析，對應(yīng)由本級直接辦理的案件，由稽核環(huán)節(jié)按照舉報稽核程序進(jìn)行處理；對屬于應(yīng)由下級社保機(jī)構(gòu)辦理的，稽核環(huán)節(jié)應(yīng)擬寫《社會保險稽核案件轉(zhuǎn)辦(督辦)函》，轉(zhuǎn)下級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，并跟蹤其辦理情況。

第十七條稽核環(huán)節(jié)在稽核實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)所受理舉報事項(xiàng)不屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)及時移送有關(guān)部門依法處理，對于舉報人留有聯(lián)系方式的，還應(yīng)在移送后3個工作日內(nèi)通過電話、信件等形式告知舉報人案件已移送有關(guān)部門處理。

第十三章業(yè)務(wù)復(fù)查與內(nèi)部監(jiān)督檢查

第一節(jié)業(yè)務(wù)復(fù)查

第一條社會保險業(yè)務(wù)復(fù)查，主要依據(jù)《社會保險行政爭議處理辦法》及有關(guān)法律法規(guī)處理。各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指定一個綜合部門負(fù)責(zé)本單位的復(fù)查工作。

第二條參保人或其單位對社保機(jī)構(gòu)核定其繳費(fèi)工資、個人歷史信息、社會保險待遇標(biāo)準(zhǔn)有異議，申請復(fù)查的，復(fù)查環(huán)節(jié)應(yīng)要求其提出書面復(fù)查申請，并提供能反映其本人觀點(diǎn)的證明材料。

對不屬于復(fù)查范圍，但屬于行政復(fù)議范圍的，應(yīng)告知申請人到有關(guān)復(fù)議機(jī)構(gòu)申請行政復(fù)議。

第三條對屬于復(fù)查范圍的申請，復(fù)查環(huán)節(jié)受理人員應(yīng)審核其申請內(nèi)容是否完整。完整的復(fù)查申請應(yīng)包括如下內(nèi)容：申請人的姓名、性別、公民身份號碼、所在單位、聯(lián)系地址、郵政編碼、聯(lián)系電話、請求事項(xiàng)、原行政行為的結(jié)論、要求復(fù)查的主要事實(shí)和理由、申請時間、申請人簽字或者蓋章。如果是口頭提出申請的，經(jīng)辦人員應(yīng)當(dāng)場記錄其申請內(nèi)容，并由申請人簽字或者蓋章。

第四條受理人員收到復(fù)查申請后，應(yīng)交業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人閱批，確定經(jīng)辦人員。復(fù)查案件一般在20個工作日內(nèi)辦結(jié)。對于情況復(fù)雜，取證確有困難的案件可延長辦結(jié)時限，累計最長不超過40個工作日。

第五條經(jīng)辦人員應(yīng)在接到申請資料后5個工作日內(nèi)對復(fù)查申請進(jìn)行審查，提出處理意見。復(fù)查申請不屬于復(fù)查范圍或已超過社會保險行政爭議處理有效期限的，應(yīng)擬寫《不予復(fù)查告知書》，說明不予受理的理由，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，加蓋社保機(jī)構(gòu)復(fù)查專用章，送達(dá)申請人。復(fù)查申請符合復(fù)查范圍、時效等條件的，經(jīng)辦人員應(yīng)擬寫《社會保險業(yè)務(wù)復(fù)查事項(xiàng)調(diào)查通知書》，附上復(fù)查申請書復(fù)印件，經(jīng)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人審核后，加蓋復(fù)查專用章，送達(dá)有關(guān)單位或原做出具體行政行為的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，請他們就有關(guān)情況作出書面說明。

第六條原經(jīng)辦環(huán)節(jié)收到副本后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)向復(fù)查環(huán)節(jié)提供《關(guān)于xxxx情況的說明》，對作出被復(fù)查行政行為的時間、事實(shí)依據(jù)、法律法規(guī)政策依據(jù)和有關(guān)情況進(jìn)行說明，并附上有關(guān)材料。

第七條復(fù)查環(huán)節(jié)經(jīng)辦人員接到原經(jīng)辦環(huán)節(jié)的情況說明后，根據(jù)有關(guān)事實(shí)和相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，在5個工作日內(nèi)對有關(guān)資料進(jìn)行審查，草擬《社會保險業(yè)務(wù)復(fù)查結(jié)果通知書》。如果原經(jīng)辦環(huán)節(jié)提供的材料不夠全面的，應(yīng)調(diào)閱職工檔案，或向申請人所在單位調(diào)查有關(guān)情況。調(diào)查時間不計入上述審查時限。

《社會保險業(yè)務(wù)復(fù)查結(jié)果通知書》應(yīng)載明下列事項(xiàng)：通知的對象(申請復(fù)查的單位全稱，申請復(fù)查的個人的姓名)，申請復(fù)查的時間，復(fù)查請求，復(fù)查認(rèn)定的事實(shí)和理由，適用的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)范性文件，復(fù)查結(jié)論，申請人不服復(fù)查結(jié)論向勞動保障部門申請行政復(fù)議的期限，落款，通知日期，抄送單位(如果是個人提出復(fù)查申請的，復(fù)查結(jié)果通知書應(yīng)抄送其所在單位)。

第八條《社會保險業(yè)務(wù)復(fù)查結(jié)果通知書》經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，復(fù)查環(huán)節(jié)應(yīng)在3個工作日內(nèi)送達(dá)申請人及其單位。

第九條復(fù)查結(jié)論變更原行政行為的，負(fù)責(zé)管理相關(guān)信息的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)在接到復(fù)查結(jié)果通知書的5個工作日內(nèi)按復(fù)查結(jié)論更改相關(guān)信息；需重核待遇的，待遇核發(fā)環(huán)節(jié)應(yīng)在相關(guān)信息更改后的5個工作日內(nèi)為申請人重核待遇，并將重核結(jié)果通知申請人。

復(fù)查結(jié)果的落實(shí)情況由復(fù)查環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)督辦。

第十條復(fù)查環(huán)節(jié)作出復(fù)查結(jié)論之前，有下列情況之一的，應(yīng)終止復(fù)查程序，并將有關(guān)情況記錄在案。

(一)申請人提出撤銷復(fù)查申請的。

(二)申請人已向勞動保障行政機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議的。

第十一條復(fù)查案件結(jié)案后，復(fù)查機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將案件的材料立卷歸檔。

第二節(jié)內(nèi)部監(jiān)督檢查

第十二條社會保險內(nèi)部監(jiān)督檢查(簡稱內(nèi)審)，是指由社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)內(nèi)審工作的部門(簡稱內(nèi)審環(huán)節(jié))對各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的業(yè)務(wù)管理、經(jīng)辦規(guī)范情況、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況、內(nèi)部控制制度建立以及實(shí)施情況的監(jiān)督檢查。

第十三條內(nèi)審環(huán)節(jié)應(yīng)在每年年初制定本年度的內(nèi)審工作計劃，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。內(nèi)審時限一般以本年度為主，必要時可追溯到以前年度；內(nèi)審可采用全面檢查或重點(diǎn)抽查的方式，內(nèi)容包括：

(一)社會保險登記、變更、注銷、驗(yàn)證和補(bǔ)證等情況。

(二)社會保險參保、繳費(fèi)核定、補(bǔ)繳等情況。

(三)個人帳戶的管理情況。

(四)各項(xiàng)社會保險待遇的辦理、支付、調(diào)整情況。

(五)個人歷史信息的建立、審核、更改情況。

(六)基金收入、支出、會計核算和預(yù)算的管理情況。

(七)其它需要檢查的事項(xiàng)。

第十四條在實(shí)施內(nèi)審前，內(nèi)審環(huán)節(jié)應(yīng)提前7個工作日向被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)發(fā)出內(nèi)審?fù)ㄖ獣Ｍㄖ獣膬?nèi)容應(yīng)包括：

(一)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的名稱。

(二)內(nèi)審的依據(jù)、范圍、內(nèi)容、方式和時間。

(三)對被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)配合檢查的具體要求。

(四)檢查組組長及其他成員名單。

(五)落款及簽發(fā)日期。

在特殊情況下，若事前下達(dá)內(nèi)審?fù)ㄖ獣鴮?nèi)審效果有明顯影響的，經(jīng)社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可不提前下達(dá)內(nèi)審?fù)ㄖ獣?/p>

第十五條內(nèi)審人員應(yīng)根據(jù)檢查情況編制工作底稿，做到一事一稿。工作底稿應(yīng)包括：

(一)內(nèi)審項(xiàng)目工作底稿的編號。

(二)內(nèi)審項(xiàng)目的名稱。

(三)內(nèi)審事項(xiàng)發(fā)生的日期、文件號、憑證號、金額等。

(四)內(nèi)審事項(xiàng)主要內(nèi)容的摘錄。

(五)附件的主要內(nèi)容及張數(shù)。

(六)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)相關(guān)人員簽名。

(七)檢查組制單人、復(fù)核人簽名及填制日期。

(八)其他應(yīng)說明的事項(xiàng)。

第十六條檢查組應(yīng)在內(nèi)審結(jié)束后10個工作日內(nèi)(特殊情況可延長到30個工作日以內(nèi))，形成內(nèi)部業(yè)務(wù)檢查報告。內(nèi)審報告應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：

(一)內(nèi)審的范圍、內(nèi)容、方式和時間。

(二)對內(nèi)審項(xiàng)目的基本評價。

(三)認(rèn)定存在問題的基本事實(shí)、造成的后果以及認(rèn)定依據(jù)、證據(jù)和處理建議。

(四)提出加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理的建議。

(五)檢查組認(rèn)為應(yīng)當(dāng)報告的其他事項(xiàng)。

(六)檢查組組長簽名。

(七)報告日期。

第十七條檢查組在提交內(nèi)部業(yè)務(wù)檢查報告前，要征求被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)意見。被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)收到報告征求意見稿之日起5個工作日內(nèi)，提出書面意見或說明；在規(guī)定期限沒有提出書面意見或說明的，視為無異議。檢查組對有異議的問題應(yīng)進(jìn)一步核實(shí)，如有必要應(yīng)當(dāng)修改內(nèi)審報告。

檢查組在上報檢查報告時，要將被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)書面意見或說明，以及工作底稿一并上報。內(nèi)審環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人審核后，報社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

第十八條內(nèi)審報告經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，內(nèi)審環(huán)節(jié)應(yīng)及時書面通知被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，要求被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)按照局領(lǐng)導(dǎo)的批示，對存在的問題限期整改。

第十九條被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)按內(nèi)審結(jié)論通知的要求，積極進(jìn)行整改落實(shí)，認(rèn)真研究內(nèi)審報告提出的管理建議，于1個月內(nèi)將整改情況上報社保機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，并抄送內(nèi)審環(huán)節(jié)。

第二十條檢查組在實(shí)施檢查時，如發(fā)現(xiàn)被審業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)或個人有違法違紀(jì)行為的，應(yīng)當(dāng)及時向社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。

第二十一條內(nèi)審工作結(jié)束后15個工作日內(nèi)，檢查組要將收集,的有關(guān)資料歸檔。

第十四章社會保險咨詢

第一條社會保險咨詢，是指群眾咨詢社會保險法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策規(guī)定，檢舉、揭發(fā)社會保險機(jī)構(gòu)工作人員違法、違紀(jì)和失職、瀆職行為，對社會保險工作提出意見和建議。主要依據(jù)國務(wù)院《條例》和社會保險有關(guān)文件處理。

第一節(jié)群眾來信處理

第二條群眾來信按集中管理與分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的辦法處理。直接寄給社保機(jī)構(gòu)或社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人(領(lǐng)導(dǎo))收的群眾來信，由環(huán)節(jié)處理。直接寄給各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的群眾來信，轉(zhuǎn)交環(huán)節(jié)登記處理。

第三條經(jīng)辦人員應(yīng)填寫《群眾來信登記表》，記錄來信人姓名、所在單位、來信日期(以郵戳日期為準(zhǔn))、聯(lián)系地址、電話、反映內(nèi)容，并編號備查。

第四條交由環(huán)節(jié)處理的信件，經(jīng)辦人員應(yīng)根據(jù)來信內(nèi)容提出分辦意見，經(jīng)審批后，轉(zhuǎn)交有關(guān)部門或工作人員辦理：

(一)咨詢、建議、反映情況類的，由環(huán)節(jié)直接辦理。

(二)對社保機(jī)構(gòu)做出的具體行政行為不服的，由復(fù)查環(huán)節(jié)按業(yè)務(wù)復(fù)查程序辦理。

(三)舉報單位存在違反社保法規(guī)行為或舉報冒領(lǐng)養(yǎng)老金的，轉(zhuǎn)稽核環(huán)節(jié)按稽核程序辦理。

(四)舉報、投訴社保機(jī)構(gòu)工作人員的，轉(zhuǎn)內(nèi)審環(huán)節(jié)辦理。

(五)要求辦理社會保險具體事務(wù)的，轉(zhuǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)辦理。

(六)無聯(lián)系姓名、地址的，暫不處理。

第五條信件轉(zhuǎn)辦時，經(jīng)辦人員應(yīng)與有關(guān)環(huán)節(jié)做好交接，并在來信登記表上簽名，防止信件丟失。對轉(zhuǎn)辦的重要信件，經(jīng)辦人員應(yīng)對辦理情況進(jìn)行跟蹤。

第六條來信一般應(yīng)在60日內(nèi)辦結(jié)。來信要求回復(fù)的，經(jīng)辦環(huán)節(jié)應(yīng)予回復(fù)。來信中注明聯(lián)系電話和聯(lián)系人的，可電話回復(fù)；無聯(lián)系電話但地址、聯(lián)系人清楚的，以便函形式回復(fù)，蓋社保機(jī)構(gòu)專用章發(fā)出。

第七條來信辦結(jié)后，經(jīng)辦人員應(yīng)在來信登記表上填寫辦結(jié)情況并由辦理者簽名。

第八條來信如有領(lǐng)導(dǎo)批示的，或外單位以公文形式轉(zhuǎn)來的，按公文處理程序處理。

第九條環(huán)節(jié)應(yīng)按月匯總?cè)罕妬硇偶疤幚砬闆r，對來信集中反映的問題進(jìn)行分析，對領(lǐng)導(dǎo)批辦信件的辦理情況進(jìn)行反饋。

第二節(jié)群眾來訪來電處理

第十條單位、參保人、群眾到社保機(jī)構(gòu)咨詢社會保險政策和經(jīng)辦程序、反應(yīng)情況、提出建議、意見，由環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)接待。單位或參保人咨詢涉及自身的參保信息或待遇，由相關(guān)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)接待。申辦人在辦理具體業(yè)務(wù)過程中咨詢相關(guān)政策和經(jīng)辦程序，按首問負(fù)責(zé)制的原則，由受理人員負(fù)責(zé)解答。

第十一條接待群眾來訪或電話咨詢時，能直接解答的，接待人員應(yīng)當(dāng)場予以解答。不能當(dāng)場解答的，應(yīng)先將有關(guān)問題和聯(lián)系電話記錄下來，在10個工作日內(nèi)予以答復(fù)。

第十二條來訪人提交書面材料的，接待人員應(yīng)予以登記，并按來信處理。

第十三條接待人員發(fā)現(xiàn)情況復(fù)雜的，應(yīng)及時報告業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人，必要時逐級上報。

第十四條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)按月對來訪、來電反映的問題進(jìn)行歸集整理。對重要問題或反映較多的問題，應(yīng)書面報告社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。

第十五章業(yè)務(wù)檔案管理

第一條社會保險業(yè)務(wù)檔案是指各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在社會保險業(yè)務(wù)工作中形成的，記錄單位和個人繳納社會保險費(fèi)、社會保險待遇核發(fā)及基金收支情況的，具有保存價值的文字、圖表、數(shù)字信息等原始記錄。社會保險業(yè)務(wù)檔案管理主要依據(jù)《*省社會保險業(yè)務(wù)檔案管理暫行辦法》(粵社保[*]36號)以及國家和省的有關(guān)文件處理。

第一節(jié)業(yè)務(wù)檔案的預(yù)立卷

第二條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)在辦理日常業(yè)務(wù)中，每辦完一項(xiàng)業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)將其所有的社保材料收集齊全，并按核定表放最上面、申報表和附件材料放于其下的要求組成“件”。

第三條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)每月應(yīng)根據(jù)社保檔案分類方案，將本環(huán)節(jié)收集齊全的“件”進(jìn)行分類，按業(yè)務(wù)辦結(jié)時間分年度和月份組成“卷”，并按照業(yè)務(wù)檔案管理的要求預(yù)先進(jìn)行整理、排列、編號、裝訂。對每一卷業(yè)務(wù)檔案，各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)對照業(yè)務(wù)辦理情況檢查各件是否齊全完整后，填寫一式二份的卷內(nèi)文件目錄，一份裝訂于案卷首頁，一份匯總交與檔案管理環(huán)節(jié)。

第四條各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)應(yīng)定期向本單位檔案管理環(huán)節(jié)移交預(yù)立卷的社保檔案。移交時，須詳細(xì)填寫《社保業(yè)務(wù)檔案移交情況登記表》一式二份，經(jīng)移交人和本業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人簽名后，交專職檔案人員簽收，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和檔案管理環(huán)節(jié)各存一份。

第二節(jié)業(yè)務(wù)檔案的管理

第五條檔案管理環(huán)節(jié)接收業(yè)務(wù)檔案的移交必須進(jìn)行核查和驗(yàn)收，根據(jù)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)填寫的《社保業(yè)務(wù)檔案移交情況登記表》和業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)對照檢查所移交的業(yè)務(wù)檔案與實(shí)際業(yè)務(wù)辦理情況是否一致，業(yè)務(wù)檔案預(yù)立卷是否符合檔案管理要求。

第六條經(jīng)驗(yàn)收合格的業(yè)務(wù)檔案由檔案管理環(huán)節(jié)進(jìn)行檔案立卷入庫處理。立卷的檔案須按順序置人檔案盒保存，檔案盒須制作封面和背脊，標(biāo)明盒內(nèi)各卷內(nèi)容。各類檔案按年度編制檔案目錄和立卷說明。

第七條檔案資料進(jìn)庫或調(diào)出，檔案管理環(huán)節(jié)必須進(jìn)行登記、統(tǒng)計，按規(guī)定填寫《業(yè)務(wù)檔案出入庫情況登記表》。

第八條業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)借閱檔案須在《業(yè)務(wù)檔案內(nèi)部借閱表》上進(jìn)行登記，并按規(guī)定借閱。