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本文作者:侯瑾、王波濤、閆靜、任曉勇、康全清、許珉 單位:西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院
術(shù)后24h內(nèi)的出血為原發(fā)性出血,24h外的出血為繼發(fā)性出血。采用Windfuhr和Seehafe[8]2001年提出的分類方法:Ⅰ度,指術(shù)后出血可自止,冰敷即可;Ⅱ度,在局麻下以凝血酶和利多卡因浸潤止血;Ⅲ度,出血需在全麻下縫扎或放射科介入治療;Ⅳ度,出血系患者持續(xù)大量的出血,需返手術(shù)室,因局部止血失敗、出血導致休克,或行頸外動脈結(jié)扎者;Ⅴ度,出血系任何手術(shù)者無論采用任何治療患者死亡者。扁桃體窩、鼻咽腔或未見明確出血點。應用SPSS13.0軟件包,對于組間及組內(nèi)出血率、出血時間、出血部位分析采用卡方檢驗,出血程度采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
年齡分布差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),性別分布大致相同,術(shù)前體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)差異無統(tǒng)計學意義,低通氣指數(shù)(apneahypopneaindex,AHI)、最低血氧飽和度(oxygensaturation,SaO2)差異無統(tǒng)計學意義。
兩組術(shù)后共發(fā)生出血44例,總體出血率為2.8%。等離子組術(shù)后出血25例(3.2%),傳統(tǒng)組804例術(shù)后出血19例(2.9%),兩組術(shù)后出血率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.34,P=0.064)。其中等離子組原發(fā)性出血9例(1.1%),繼發(fā)性出血16例(2.0%);而傳統(tǒng)組原發(fā)性出血11例(1.4%),繼發(fā)性出血8例(1.0%);兩組間出血時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.45,P<0.01)。出血程度分析:Ⅰ度3例,Ⅱ度21例,Ⅲ度20例。其中等離子組出血分度:Ⅰ度2例,Ⅱ度11例,Ⅲ度l2例;傳統(tǒng)組出血分度:Ⅰ度1例,Ⅱ度10例,Ⅲ度8例;兩組出血程度比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.736,P=0.085)。出血的部位分析:等離子組中扁桃體窩17例、鼻咽部5例,部位不明確3例;傳統(tǒng)組中扁桃體窩15例,鼻咽部2例,部位不明確2例;兩組出血部位的差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.392,P=0.614)。
術(shù)后唾液中帶鮮血但量較少的Ⅰ度患兒3例,嚴密觀察,出血自行停止,未再發(fā)生出血。治療①病房內(nèi):Ⅱ度出血的21例患者出血后給予頸部冰敷,經(jīng)靜脈輸入止血藥物及雙氧水棉球局部壓迫治療后出血停止;②手術(shù)室:Ⅲ度出血的20例患者在手術(shù)探查并明確出血部位后,采用電凝止血或根據(jù)不同出血部位予以結(jié)扎或縫扎。其中等離子組有1例患兒術(shù)前血常規(guī)、凝血六項結(jié)果正常術(shù)后3天起出現(xiàn)活動性出血,全麻下見一側(cè)扁桃體窩下極滲血,予縫扎好轉(zhuǎn)。其后分別于術(shù)后第5天、第7天及第10天再次出現(xiàn)3次活動性出血,其中1次為鼻咽部滲血,予電凝止血;2次為雙側(cè)扁桃體窩的不同部位出血,每次均予縫扎出血處。隨后未再有活動性出血,建議血液科檢查發(fā)現(xiàn)凝血因子異常。
低溫等離子系統(tǒng)廣泛應用于耳鼻喉科手術(shù)后,關(guān)于其與傳統(tǒng)手術(shù)方法之間的比較成為研究的熱點。Windfuhr等[10]對于不同手術(shù)方法影響扁桃體術(shù)后出血的研究結(jié)果顯示,等離子射頻的術(shù)后繼發(fā)性出血率顯著高于常規(guī)剝離扁桃體的出血率。Lowe等[1]認為術(shù)者在手術(shù)中頻率過高、過度地使用等離子刀頭止血,促使周圍組織損傷加重,增加了術(shù)后繼發(fā)性出血的概率,而術(shù)后原發(fā)性出血多為術(shù)中未充分止血。本組中兩種手術(shù)方式的術(shù)后出血率、出血部位及出血程度差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后出血時間的差異有統(tǒng)計學意義,其中傳統(tǒng)組術(shù)后繼發(fā)性出血率明顯低于等離子組。這與上述研究結(jié)果相似。由于等離子消融技術(shù)可以使手術(shù)過程中的切割和止血同時進行,從而保證了術(shù)中的充分止血,因而其原發(fā)性出血率較低。有文獻報道射頻消融術(shù)后扁桃體窩內(nèi)的白膜較常規(guī)手術(shù)者厚,脫落時間亦較長,這可能解釋該組患者繼發(fā)性出血多的原因[10]。與常規(guī)冷器械方法相比,盡管低溫,仍對創(chuàng)面有一定的熱損傷,而這種損傷導致組織膠原變性,并形成保護層,延遲炎性細胞浸潤和纖維組織的形成,因此影響創(chuàng)面與黏膜愈合[11]。增厚的反應膜增加細菌感染的機會,可能與較高的繼發(fā)出血率相關(guān)[12]。雖然等離子組繼發(fā)性出血率高于傳統(tǒng)組,但是其術(shù)后總出血率與傳統(tǒng)組相比無明顯差別。加之等離子可顯著減少手術(shù)時間及術(shù)中出血,可以很大程度上避免因術(shù)后出血造成的血容量不足,從而避免為術(shù)后出血的患兒輸血,而輸血被認為是存在一定風險的治療。
雖然扁桃體及腺樣體手術(shù)系耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù),然而術(shù)前檢查仍不容忽視。術(shù)前需重視檢查結(jié)果的分析,尤其是血常規(guī)及凝血系列存在異常的患兒,應引起足夠重視。本組1例患兒術(shù)后反復多次遲發(fā)性出血,最后檢查證明系凝血系統(tǒng)異常,然而術(shù)前其凝血系列檢查正常。有文獻報道腭咽成形術(shù)時患者可出現(xiàn)一過性的血小板數(shù)量降低,導致術(shù)后切口廣泛滲血,應予以重視[13]。也有研究認為,患者雖然術(shù)前肝功能及凝血功能正常,但是術(shù)后因疼痛,口腔黏膜水腫而無法正常進食,繼而可能影響了凝血功能,導致術(shù)后容易發(fā)生出血[14]。因此對于術(shù)后出血的患者除了對癥治療外,尚應復查血常規(guī)及凝血功能,排除凝血障礙導致出血的可能,提高治療效果,并防止反復多次的出血。
對于不同程度的出血所需采取的常規(guī)治療措施,包括靜脈應用止血藥物,局部壓迫、封閉或縫扎,必要時采用介入治療或頸外動脈結(jié)扎治療。值得強調(diào)的是,對于某些年齡較小的患兒,出血時因為對治療的恐懼,無法配合張口檢查,往往將活動性出血咽下,嚴重時會在一次大量嘔出咽下的血后出現(xiàn)失血性休克。因此對于無法配合檢查,且可觀察到吞咽動作的患兒應早期行全麻探查止血,避免出現(xiàn)不良后果,必要時及時輸血。
Belloso等[15]認為,遲發(fā)性出血與感染有關(guān),由于疼痛、不愿活動咽部肌肉導致食物殘渣滯留在扁桃體窩內(nèi),導致感染。Back等[16]也認為,遲發(fā)性出血是扁桃體窩感染的結(jié)果。國內(nèi)有學者[17]認為,扁桃體窩感染導致手術(shù)創(chuàng)面愈合不良,炎性反應也使局部血管擴張,血管通透性相應增加,出血概率升高。上呼吸道感染引起患兒咳嗽,咳嗽劇烈時會導致血管或組織裂開出血。因此術(shù)后抗感染治療非常重要,漱口對于預防扁桃體窩感染也具有重要意義。另外建議患者不宜過早或過度進行運動,劇烈的運動可能會引發(fā)術(shù)后出血口[18]。對于飲食,尤其是出院后的飲食,不可過早食用粗糙的食物。國外有研究發(fā)現(xiàn),過早的恢復正常飲食是成人易發(fā)生術(shù)后出血的原因之一[19]。粗糙的食物除了直接損傷黏膜起出血,還可能造成繼發(fā)感染而引起出血。總之,術(shù)前完善檢查,術(shù)中充分止血,及術(shù)后及時有效的治療是減少術(shù)后出血的關(guān)鍵。