新農(nóng)村合作醫(yī)療制度監(jiān)督管理中的博弈

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摘要：在新農(nóng)合的運行中，地方政府監(jiān)管機構(gòu)的設(shè)置主要針對其日常工作中資金使用（如參合農(nóng)民的就醫(yī)報銷）、定點醫(yī)院為參合農(nóng)民提供的醫(yī)療服務(wù)等進行監(jiān)管。這個過程中存在著地方政府、參合農(nóng)民、定點醫(yī)院三方的利益博弈。為追求利益最大化，三方會選擇最利于自己的策略。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合醫(yī)療制度;監(jiān)督管理;利益博弈

定點醫(yī)院、參合農(nóng)民與地方政府之間的博弈是以前兩者使用新農(nóng)合的基金進行博弈，二者利益一致，定點醫(yī)院與參合農(nóng)民為利益會合謀新農(nóng)合的基金。在新農(nóng)合中，政府是付費方，為防止醫(yī)患合謀侵蝕新農(nóng)合基金，地方政府要對新農(nóng)合的日常運行進行監(jiān)督與管理。

一、博弈分析框架

假設(shè)一三方靜態(tài)博弈，參與人1是地方政府，參與人2是定點醫(yī)院，參與人3是參合農(nóng)民（如圖1所示）。地方政府在同定點醫(yī)院、參合農(nóng)民三者的利益博弈中，預(yù)期收益由當?shù)匦罗r(nóng)合基金出資帶來的收益Zi、監(jiān)管時對定點醫(yī)院違規(guī)行醫(yī)的罰款收入c‘I‘（I‘為定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)成本，c’為發(fā)生的概率）和違規(guī)就醫(yī)參合農(nóng)民的罰款收入cI（I為參合農(nóng)民的違規(guī)成本，c為發(fā)生的概率）三部分組成:其預(yù)期成本分別由政府為新農(nóng)合基金出資ZN和為新農(nóng)合運行監(jiān)管費用出資Zl兩部分組成。在整個博弈中，地方政府可以選擇的行動集為（監(jiān)管，不監(jiān)管）。定點醫(yī)院的預(yù)期收益是由向參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)的合理收費Y1與違規(guī)收費部分△Y1（即超額收益）組成；其預(yù)期成本為醫(yī)療成本L與對參合農(nóng)民進行不合理收費時被查處的違規(guī)罰款支出為c’I‘。定點醫(yī)療機構(gòu)可以選擇的行動集為為（合理收費，違規(guī)收費）。參合農(nóng)民的預(yù)期收益由獲得醫(yī)療服務(wù)aNi與按比例獲得的醫(yī)療費用補償a-bY組成；預(yù)期成本由農(nóng)民參合所需繳費為NN、就醫(yī)醫(yī)療費用為aY、不誠實就醫(yī)在受到的處罰cI。農(nóng)民得大病概率為a（a<1），參合后就醫(yī)獲得補償比例為b（b小于定點醫(yī)院的收費總和）。參合農(nóng)民的行動可以選擇的行動集為（誠實就醫(yī)，違規(guī)就醫(yī)）。

二、博弈分析

（一）地方政府的行為選擇

如圖1矩陣A，當?shù)胤秸畬π罗r(nóng)合運行不進行監(jiān)管，不用付出監(jiān)管費用，此時其預(yù)期凈收益為Zi-ZN；如圖1矩陣B所示，地方政府對新農(nóng)合的運行進行監(jiān)管，其預(yù)期凈收益最大為Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘。將上述兩種情況下的凈收益進行對比，在cI與c‘I‘兩類違規(guī)罰款收入在數(shù)值上非常小時，且不足以彌補地方政府為新農(nóng)合監(jiān)管所付出的成本Zl，他此時的預(yù)期凈收益Zi-ZN-Zl+cI+c‘I‘遠小于地方政府不監(jiān)管的凈收益ZiN-ZN，所以地方政府會選擇對新農(nóng)合不監(jiān)管。

（二）參合農(nóng)民的行為選擇

當?shù)胤秸畬π罗r(nóng)合中參合農(nóng)民與定點醫(yī)院的行為不進行監(jiān)管時，此時的博弈是在此二者之間進行。參合農(nóng)民作為一個利益集團同定點醫(yī)院這個集團相比，處于弱勢地位，他們沒有能力改變定點醫(yī)院的選擇，而是被動接受不合理醫(yī)療服務(wù)，致使超額付費。此時參合農(nóng)民想要提高預(yù)期凈收益，只有通過不違規(guī)就醫(yī)才能額外獲得收益，此時三方的博弈均衡是c使下，參合農(nóng)民也易產(chǎn)生道德風險。參合農(nóng)民人數(shù)眾多，政府在獲得參合農(nóng)民的信息成本巨大，因此增加了政府對新農(nóng)合日常運行監(jiān)管的難度。要付出高昂的監(jiān)管成本會使地方政府弱化對參合農(nóng)民就醫(yī)行為的約束，農(nóng)民參合后就可以憑借信息優(yōu)勢發(fā)生違規(guī)就醫(yī)行為。

（三）定點醫(yī)院的行為選擇

地方政府對新農(nóng)合運行不進行監(jiān)管時，利益博弈是在定點醫(yī)院與參合農(nóng)民之間進行。如圖1矩陣A所示，定點醫(yī)院在同參合農(nóng)民的博弈中，預(yù)期凈收益最大發(fā)行在對參合農(nóng)民進行不合理收費時，定點醫(yī)院會選擇不合理收費。地方政府對新農(nóng)合運行進行監(jiān)管時，此時是三方進行博弈，只要超額收益△Y1大于被查處的違規(guī)罰款支出c‘I‘，定點醫(yī)院就會選擇不合理收費。在新農(nóng)合運行中，政府是新農(nóng)合基金的出資者，此時，定點醫(yī)院與參合農(nóng)民在利益上具有一致性，定點醫(yī)院也會主動與參合農(nóng)民進行合謀，來降低定點醫(yī)院不合理收費被查處的概率c‘，而使c‘I‘變得更小，更利于定點醫(yī)院進行違規(guī)收費。如果地方政府有能力提高概率c‘，并且加大違規(guī)成本I‘，使定點醫(yī)院的違規(guī)罰款支出c‘I‘大于其超額收益△Y1，定點醫(yī)院才不會選擇違規(guī)收費。但是，定點醫(yī)院在確認專業(yè)技術(shù)的優(yōu)勢下，他們不認為地方政府進行監(jiān)管就能提高概率c‘，因此，他們即使監(jiān)管也影響不大。信息不對稱使定點醫(yī)院對參合農(nóng)民的不合理收費不易識別，因此，不論在同地方政府進行博弈還是同參合農(nóng)民進行博弈,定點醫(yī)院都會傾向于對參合農(nóng)民的不合理收費。專業(yè)知識形成專業(yè)技術(shù)壁壘，加大專業(yè)與非專業(yè)的信息不對稱，使地方政府、參合農(nóng)民難以分辨定點醫(yī)院所提供醫(yī)療服務(wù)的合理性，地方政府與參合農(nóng)民束手無策，所以定點醫(yī)院可以大肆對參合農(nóng)民提供過度醫(yī)療服務(wù)，從而獲得高額收益。

（四）博弈結(jié)論

在當前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下，有四點原因致使地方政府沒有動力對新農(nóng)合的運行進行監(jiān)管。首先是中央政府在制度設(shè)計方面，并沒有表明地方政府的政績考核與其對新農(nóng)合運行的監(jiān)管效果有關(guān)，即地方政府對新農(nóng)合運行的監(jiān)管效果對地方政府在博弈中的預(yù)期收益的增減沒有產(chǎn)生太大影響；其次，無論中央政府或是地方政府為新農(nóng)合基金出資后，如果該項資金由于定點醫(yī)院或參合農(nóng)民的違規(guī)而造成流失都屬于沉沒成本，流失基金再追回也要歸入新農(nóng)合原有基金，對于當?shù)卣湎乱荒甑某鲑Y額也不會減少，不會影響對地方政府預(yù)期收益的增減，因此不存在利益驅(qū)動；第三，地方政府監(jiān)管成本Zl是一筆巨額開支，是由當?shù)卣斦袚?，嚴令不允許從當?shù)匦罗r(nóng)合的基金中支出，如果地方政府對新農(nóng)合日常進行監(jiān)管，這筆巨額開支會大大降低地方政府的預(yù)期收益；第四，醫(yī)患合謀、信息不對稱的存在，地方政府要獲得更多更準確的關(guān)于定點醫(yī)院與參合農(nóng)民的信息，勢必要加大對其進行監(jiān)管的成本，這無疑對其財政方面又是雪上加霜。地方政府在新農(nóng)合的運行中，收益與付出不對等，責權(quán)利不統(tǒng)一，所以地方政府對新農(nóng)合運行的監(jiān)管沒有積極性。中央政府明令要地方政府對新農(nóng)合運行進行監(jiān)管，必須設(shè)置地方監(jiān)督與管理機構(gòu)，因此地方政府就必須照做。在與定點醫(yī)院、參合農(nóng)民的博弈中，地方政府會選擇對自己最有利的策略。地方政府既想要保證一定的預(yù)期凈收益又想保證對新農(nóng)合運行有監(jiān)管，在當?shù)刎斦Y金不足時，最有利的辦法是削減新農(nóng)合監(jiān)管經(jīng)費開支。這樣做的結(jié)果是對新農(nóng)合監(jiān)管的資金不足就會造成監(jiān)管技術(shù)落后，人員安排不足，致使監(jiān)管力度不夠、監(jiān)管缺位。

三、建議

（一）加強監(jiān)管隊伍和監(jiān)管機制的建設(shè)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中，地方政府安排的監(jiān)管人員素質(zhì)不高，直接導致監(jiān)管能力不足。首先要提高新農(nóng)合管理人員素質(zhì)。當務(wù)之急是加大對新農(nóng)合管理人員的專業(yè)培訓，提高他們的整體素質(zhì)。其次，要建立使用新農(nóng)合基金制度與條例。對于地方政府，把新農(nóng)合的資金流失與政府績效、利益相聯(lián)系，例如，對追回新農(nóng)合流失基金的行為要給予獎勵，否則任其流失要予以懲罰，對于查處定點醫(yī)院與參合農(nóng)民違規(guī)使用新農(nóng)合基金行為，要嚴懲；建立完善的定點醫(yī)院準入與退出制度，政府指定的定點醫(yī)院不能一家獨大，應(yīng)存在競爭，提高參合農(nóng)民就醫(yī)的滿意度；另外還要對醫(yī)生處方和病歷設(shè)置審查制度。

（二）加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督與管理

首先，建立方便快捷的信息化系統(tǒng)。信息化系統(tǒng)應(yīng)用到新農(nóng)合日常運行的監(jiān)管工作中，對定點醫(yī)院的服務(wù)、參合農(nóng)民就醫(yī)報銷進行記錄，有效地對新農(nóng)合資金使用進行動態(tài)監(jiān)控。其次，加大對定點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療服務(wù)行為的約束，實行全方位的監(jiān)督與控制，尤其是監(jiān)管技術(shù)的提高，遏制醫(yī)藥費用的過快增長；對定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)人員進行道德教育，并建立監(jiān)督舉報制度，防止醫(yī)患合謀。

（三）加強參合農(nóng)民就醫(yī)與報銷的監(jiān)管

參合農(nóng)民作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，是政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障對象，新農(nóng)合是否能夠持續(xù)發(fā)展，參合農(nóng)民就醫(yī)是新農(nóng)合順利運行的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。農(nóng)民的問題是在新農(nóng)合中發(fā)生道德風險，違規(guī)就醫(yī)，因此對參合農(nóng)民的監(jiān)管是重中之重。建立新農(nóng)合參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，對參合農(nóng)民就醫(yī)過程進行監(jiān)控。利用計算機網(wǎng)絡(luò)對參合農(nóng)民就醫(yī)進行全程動態(tài)監(jiān)控；對參合農(nóng)民進行道德教育，引導他們進行合理的醫(yī)療服務(wù)消費，對參合農(nóng)民就醫(yī)的違規(guī)進行嚴懲，促使其規(guī)范就醫(yī)。

參考文獻：

[1]崔偉燕,陳岱云.論政府與農(nóng)民博弈下的新型農(nóng)村合作醫(yī)療[J].勝利油田黨校學報,2007(11).

[2]朱俊生.農(nóng)村健康保障制度中的主體行為研究[D].首都經(jīng)濟貿(mào)易大學,2006.

作者：李文澤