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1國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置與改革現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)藥院校人才培養(yǎng)模式幾乎全部采用該統(tǒng)的“三段式”培養(yǎng)模式,即由基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課、臨床實(shí)習(xí)3個(gè)階段組成。美國(guó)自20世紀(jì)60年代起率先掀起醫(yī)學(xué)課程改革的浪潮,其醫(yī)學(xué)教育模式在近30年發(fā)生了很大變化。目前,已由過(guò)去的“三段式”普遍改為“二段式”,即基礎(chǔ)和實(shí)習(xí)兩段,普遍取消了臨床課講授階段,改為在臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)中教學(xué)。我國(guó)在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)實(shí)行“三段式”教學(xué)與招生對(duì)象及學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)定位有關(guān),也與我國(guó)國(guó)情有關(guān)。因?yàn)槲覈?guó)醫(yī)學(xué)院校的招生人數(shù)是美國(guó)的幾倍,需要的教學(xué)醫(yī)院也多,而教學(xué)醫(yī)院的師資力量、辦學(xué)條件不可能承擔(dān)兩年的臨床專業(yè)課教學(xué)。因此,我們只能讓學(xué)生在最后一年到教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。國(guó)外醫(yī)學(xué)教育模式的變化提示我們,讓學(xué)生早接觸臨床勢(shì)在必行。因此我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校在這方面也正進(jìn)行積極的探索,如山東泰山醫(yī)學(xué)院、濰坊醫(yī)學(xué)院等在維持“三段式”結(jié)構(gòu)和以學(xué)科為中心的課程模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改革。首先,在第二學(xué)年開設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課,同時(shí)在基礎(chǔ)課階段,引入以病例為基礎(chǔ)的討論課,使基礎(chǔ)課與臨床學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合。我國(guó)現(xiàn)行的三年制醫(yī)學(xué)高職教育“2+1”模式是在20世紀(jì)80年代與五年制醫(yī)學(xué)本科教育“4+1”模式同期產(chǎn)生的,學(xué)生在校學(xué)習(xí)2年,醫(yī)院實(shí)習(xí)1年,課程體系采用的是本科醫(yī)學(xué)教育的壓縮版,教學(xué)計(jì)劃的安排基本上是“老三段”(一年基礎(chǔ)、一年臨床、一年實(shí)習(xí)),人才培養(yǎng)主要以學(xué)科為中心,以傳授知識(shí)為宗旨。
課程設(shè)置與專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)脫節(jié),教學(xué)內(nèi)容重理論、輕實(shí)踐,重治療、輕預(yù)防,崗位職業(yè)能力的培養(yǎng)針對(duì)性不強(qiáng)。學(xué)生在上崗位后缺乏與病人溝通的技巧以及疾病預(yù)防、康復(fù)、衛(wèi)生保健、宣教方面的知識(shí)和技能,不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展需求[1]。但近年來(lái)一些高職院校在人才培養(yǎng)模式及課程體系建設(shè)上也在進(jìn)行積極的改革與探索,如九江醫(yī)學(xué)專科學(xué)校,將原來(lái)的“三一制”(一年基礎(chǔ)、一年臨床、一年實(shí)習(xí))改為“二段式”———兩個(gè)一年半的教學(xué)模式;而首都醫(yī)科大學(xué)在三年制??频恼n程體系上進(jìn)行了改革,在第一學(xué)期開設(shè)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課,使學(xué)生早接觸臨床,同時(shí)增加了人文及實(shí)踐課的比例等[2~3]。《教育部、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》(教高[2009]4號(hào))指出,醫(yī)學(xué)院校要根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展要求,改革人才培養(yǎng)模式,適時(shí)修訂各類人才培養(yǎng)目標(biāo)和規(guī)格。在教改方面,積極進(jìn)行課程體系改革,構(gòu)建人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)、自然科學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合的使學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的課程體系。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的廣泛推行,政府對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件資源的投入不斷加大,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施得到明顯改善,就診人數(shù)明顯增加。然而,制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的關(guān)鍵因素是人才的匱乏。如何培養(yǎng)適合農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院崗位需求的高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才,是高等衛(wèi)生職業(yè)院校亟需解決的問(wèn)題。近年來(lái),我校根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人才職業(yè)崗位能力的需求和自身辦學(xué)特色,在如何突出學(xué)生實(shí)踐技能培養(yǎng)上進(jìn)行了研究與探討,構(gòu)建了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)以就業(yè)為導(dǎo)向、以能力培養(yǎng)為核心、以工學(xué)結(jié)合為主線,培養(yǎng)適合面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型衛(wèi)生人才的模塊化課程體系。
2模塊化課程體系的構(gòu)成
模塊化課程體系改變了傳統(tǒng)的“老三段”課程體系,以能力培養(yǎng)為本位,以“基本理論夠用,基本技能過(guò)硬,治療與預(yù)防、保健、康復(fù)、人文精神培養(yǎng)并重”為原則,以鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)生崗位能力需求為依據(jù),整合課程,構(gòu)建模塊化課程體系。該體系包括職業(yè)基本素質(zhì)模塊、職業(yè)崗位基礎(chǔ)能力模塊、職業(yè)核心能力模塊、個(gè)性化職業(yè)崗位能力發(fā)展4個(gè)模塊。職業(yè)核心能力模塊由預(yù)防、治療、保健、康復(fù)和常用技術(shù)5個(gè)子模塊組成。同時(shí)結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療崗位需求及學(xué)生個(gè)性化需求增設(shè)個(gè)性化職業(yè)崗位能力需求方向模塊,如全科醫(yī)學(xué)方向模塊、婦幼衛(wèi)方向模塊、保健與康復(fù)方向模塊等。
3模塊化課程體系的特征
3.1突出了對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)
在時(shí)間安排上,基礎(chǔ):臨床:實(shí)習(xí)=1:1:1;在教學(xué)模式上,由“2(第一、二學(xué)年在學(xué)校)+1(第三學(xué)年在醫(yī)院)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?(第一學(xué)年在學(xué)校)+2(第二、三學(xué)年臨床課在醫(yī)院上)”;在學(xué)時(shí)安排上,專業(yè)基礎(chǔ)課由理論:實(shí)驗(yàn)=1:0.37轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚摚簩?shí)驗(yàn)=1:0.52,專業(yè)課由理論:見習(xí)=1:0.28轉(zhuǎn)變?yōu)槔碚摚阂娏?xí)=1:1。新的課程體系為學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)生物—心理—社會(huì)俱全的臨床氛圍,構(gòu)建了工學(xué)交替的教學(xué)模式,使學(xué)生在為病人服務(wù)的過(guò)程中,在與護(hù)士、醫(yī)生的交流、合作、相互學(xué)習(xí)中,不斷獲取知識(shí),培養(yǎng)能力,提高素質(zhì),解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的理論與實(shí)踐、教師和學(xué)生、課堂與臨床、學(xué)校與社會(huì)脫節(jié)的問(wèn)題。
(1)模塊化課程體系縮短了理論與實(shí)踐、課堂與臨床的距離。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中,面對(duì)的不只是教師和書本,還有大量的病人,直觀的病種資料等,主動(dòng)參與的診療處理有助于增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的理解。
(2)模塊化課程體系縮短了教師與學(xué)生的距離。進(jìn)行床邊教學(xué)時(shí),以10~20人的大組課、3~5人的小組課和病例討論為主,教學(xué)針對(duì)性強(qiáng),形式靈活,學(xué)生的主體作用得到充分發(fā)揮,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的因材施教。
(3)模塊化課程體系縮短了學(xué)校與社會(huì)的距離。醫(yī)學(xué)有別于其他專業(yè),要求學(xué)生知識(shí)面廣,社會(huì)生活經(jīng)驗(yàn)豐富,個(gè)人成熟度高。學(xué)生在為病人服務(wù)的過(guò)程中,在參與初級(jí)衛(wèi)生保健的過(guò)程中,提高了與人溝通交流的能力,增長(zhǎng)了社會(huì)閱歷。這樣不僅增加了學(xué)生實(shí)踐鍛煉的機(jī)會(huì),有利于培養(yǎng)學(xué)生“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)觀念,而且建立了院校與用人單位直接溝通的渠道,使我們能夠根據(jù)臨床實(shí)際工作和人才需求,及時(shí)調(diào)整培養(yǎng)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容。
3.2突出面向農(nóng)村、基層的培養(yǎng)目標(biāo)
(1)第一學(xué)期開設(shè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育課,組織學(xué)生到農(nóng)村基層單位觀摩,了解農(nóng)村醫(yī)療狀況。第四學(xué)期末(實(shí)習(xí)前)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院見習(xí)一周,明確崗位對(duì)職業(yè)能力的需求和自己未來(lái)的使命。
(2)根據(jù)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能,我們?cè)鲈O(shè)了醫(yī)學(xué)心理學(xué)、傳染病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、急救醫(yī)學(xué)和常用社區(qū)護(hù)理技術(shù),減少了部分基礎(chǔ)課的學(xué)時(shí)。
(3)實(shí)習(xí)階段除了安排學(xué)生在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)、外、婦、兒科的實(shí)習(xí)外,還安排了1個(gè)月的時(shí)間到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)習(xí),縮短了職業(yè)能力與崗位的距離,將農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育貫穿在教學(xué)的全過(guò)程中,轉(zhuǎn)變學(xué)生的就業(yè)觀念。
3.3優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,改革教學(xué)方法,增強(qiáng)教學(xué)的針對(duì)性
對(duì)原課程采取精簡(jiǎn)、整合、重組及增設(shè)等方式,重新修訂教學(xué)大綱。教學(xué)改革的重點(diǎn)放在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和強(qiáng)化技能培養(yǎng)3個(gè)方面。結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病,優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容,增強(qiáng)教學(xué)內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性。如針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病在教學(xué)內(nèi)容組織上增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病、多發(fā)病的教學(xué)課時(shí),針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)代化大型醫(yī)療設(shè)備缺乏的現(xiàn)狀,強(qiáng)化胸穿、腰穿、腹穿等鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常用診療技術(shù)的訓(xùn)練。如對(duì)內(nèi)科學(xué)課程內(nèi)容的改革,結(jié)合崗位需求,打破原《內(nèi)科學(xué)》教材的章節(jié)順序,對(duì)原課程內(nèi)容刪減、整合、重組、優(yōu)化后,編寫出《基層內(nèi)科常見病診療及預(yù)防》教材,在第一篇“鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)常見病診療及預(yù)防”中增加了對(duì)疾病的預(yù)防措施,體現(xiàn)了疾病治療與預(yù)防并重的原則。同時(shí),在編寫中還注重課程間教學(xué)內(nèi)容的聯(lián)系與銜接?!痘鶎觾?nèi)科常見病診療及預(yù)防》這本教材較統(tǒng)編《內(nèi)科學(xué)》教材更貼近崗位、貼近實(shí)際,增強(qiáng)了教學(xué)內(nèi)容的針對(duì)性和實(shí)用性。依此類推,其他課程內(nèi)容的優(yōu)化改革也同步進(jìn)行。在教學(xué)方法的改革上,根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容采取不同的教學(xué)方法,如案例教學(xué)、情景教學(xué)、床邊教學(xué)、社區(qū)實(shí)踐教學(xué)等。
3.4突出實(shí)踐教學(xué),建立相對(duì)獨(dú)立的實(shí)踐課程體系
改變過(guò)去實(shí)踐課學(xué)時(shí)少,依附于理論教學(xué),演示性、驗(yàn)證性實(shí)訓(xùn)課多的弊端,將“組織胚胎學(xué)”和“病理學(xué)”的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合為“形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)”,在第一、二學(xué)期開課;將“生理學(xué)”、“病理生理學(xué)”和“藥理學(xué)”的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合為“機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)”,在第二學(xué)期開課;將臨床各科實(shí)訓(xùn)課整合為“綜合臨床實(shí)踐技能實(shí)訓(xùn)”,除專項(xiàng)技能訓(xùn)練外,增加社區(qū)急救綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目、社區(qū)常用診療技術(shù)等,在第四學(xué)期開課。整合后的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程減少了演示性、驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn),增加了綜合性實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目,在課程體系中設(shè)置為獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)課程,按照學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律,在相應(yīng)的學(xué)期開課。形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)、機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)行授課中過(guò)程考核和期終結(jié)業(yè)考核相結(jié)合的方式,各占該門課程總成績(jī)的50%,總成績(jī)按百分制計(jì)入學(xué)籍檔案。綜合臨床實(shí)踐技能實(shí)訓(xùn)課程考核按照國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行“三站式”考核(第一站:筆試,病史采集及病例分析,著重考核學(xué)生的基本理論及綜合臨床思維能力;第二站:面試,實(shí)踐技能操作及體格檢查,著重考核學(xué)生的基本實(shí)踐技能;第三站:計(jì)算機(jī)考核,著重考核學(xué)生的職業(yè)綜合素質(zhì)能力,考核學(xué)生利用各種化驗(yàn)檢查、心電圖、X線等綜合分析診斷疾病的能力),實(shí)行實(shí)習(xí)前結(jié)業(yè)考核和畢業(yè)考試科目考核,按百分制計(jì)入學(xué)籍檔案。改革后的實(shí)踐課程體系,使實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)既相對(duì)獨(dú)立又緊密聯(lián)系,突出了對(duì)學(xué)生實(shí)踐技能的培養(yǎng)。
3.5與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)接軌
(1)在課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容上,參考執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱,開設(shè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的全部科目。
(2)除普通基礎(chǔ)課外,部分生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床醫(yī)學(xué)課的考試采用與助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相同的“三站式”考核模式與考試題型。
(3)增加診斷學(xué)見習(xí)學(xué)時(shí),并進(jìn)行臨床醫(yī)師基本操作技能的規(guī)范化培訓(xùn)及考核。
3.6注重人文精神培養(yǎng)
在必修課中增設(shè)醫(yī)學(xué)心理學(xué),在必選課中增設(shè)人際溝通學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生法規(guī)等,而且將人文教育貫穿始終。改革前人文課程占總學(xué)時(shí)的5%,改革后占總學(xué)時(shí)的12%,并強(qiáng)調(diào)在專業(yè)課程培養(yǎng)過(guò)程中滲透人文素質(zhì)培養(yǎng),提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。
4體會(huì)
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)模塊化課程體系及教學(xué)模式,改變了傳統(tǒng)的“老三段”課程設(shè)置與教學(xué)模式,突出了對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng),早期接觸臨床,將農(nóng)村醫(yī)學(xué)教育貫穿始終。通過(guò)近年的實(shí)踐證明,學(xué)生的實(shí)踐能力較傳統(tǒng)課程體系及教學(xué)模式明顯提高,是培養(yǎng)面向基層的高素質(zhì)應(yīng)用型人才的新型高職醫(yī)學(xué)教育模式。但是,模塊化課程體系在實(shí)踐中還存在一些問(wèn)題,如由于三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)制短,在課程整合過(guò)程中很難兼顧課程的完整性與系統(tǒng)性,增加了教師的教學(xué)難度與學(xué)生的學(xué)習(xí)難度。因此,必須盡快組織編寫適宜的教材,加強(qiáng)整合課程的師資隊(duì)伍培養(yǎng),摒棄以學(xué)科為中心的知識(shí)傳授觀,樹立以能力為本位的能力培養(yǎng)觀。校院雙方還需進(jìn)一步完善教學(xué)管理與運(yùn)行機(jī)制,需要進(jìn)一步改善教學(xué)環(huán)境,理順關(guān)系,使高職醫(yī)學(xué)教育步入可持續(xù)發(fā)展的良性循環(huán)軌道,不斷提高教學(xué)質(zhì)量。